Szczepienie przeciwko ospie wietrznej

Ospa wietrzna jest wywoływana przez wirus z grupy wirusów opryszczki. Zakażenie jest niezwykle zaraźliwe. Zmniejszenie sieci żłobków i przedszkoli doprowadziło do wzrostu warstwy nieimmunologicznej (w Anglii i USA - 4-20% osób w wieku 20-25 lat), przez co ospa wietrzna (varicella) u dzieci, młodzieży i dorosłych stała się powszechna i ma u nich cięższy przebieg. Szczepienie przeciwko ospie wietrznej znacznie zmniejszyło zapadalność na ospę wietrzną.

Po pierwotnym zakażeniu wirus ospy wietrznej i półpaśca pozostaje w zwojach nerwowych i reaktywuje się jako półpasiec, gdy układ odpornościowy jest osłabiony (immunosupresja, podeszły wiek). W postaci uogólnionej zakażenie występuje w niedoborach odporności i immunosupresji. Częstotliwość występowania powikłań ilustrują dane z Wielkiej Brytanii i Irlandii, gdzie wykryto 112 przypadków rocznie (częstość 0,82 na 100 000 dzieci): 40 dzieci miało wstrząs septyczny lub toksyczny, 30 miało zapalenie płuc, 26 miało ataksję, 25 miało zapalenie mózgu, 7 miało martwicze zapalenie powięzi, 8 miało zespół DIC, 9 miało piorunującą ospę wietrzną. 5 dzieci zmarło, 40% wypisano ze szpitala z objawami resztkowymi (zwykle z ataksją i bliznami skórnymi). Ospa wietrzna jest przyczyną ponad połowy przypadków martwiczego zapalenia powięzi paciorkowcowego u dzieci.

W Rosji co roku na ospę wietrzną choruje 0,5-0,8 mln dzieci i nastolatków (wskaźnik zapadalności 300-800 na 100 000), szkody w postaci kwarantanny i dni niezdolności do pracy dla rodziców są znaczne. Zakażenie zabiera życie wielu dzieciom na immunosupresji. Obliczenia strat ekonomicznych spowodowanych ospą wietrzną wykazały, że są one drugą co do wielkości chorobą zakaźną.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cele szczepienia przeciwko ospie wietrznej

Masowe szczepienia przeciwko ospie wietrznej są wpisane do kalendarza szczepień kilku krajów (Japonii, USA, Kanady, Niemiec itd.), gdzie udowodniono ich opłacalność. WHO zaleca przede wszystkim wprowadzenie selektywnych szczepień grup ryzyka – pacjentów z białaczką w remisji oraz tych, którzy nie przeszli choroby lub oczekujących na przeszczep. Zalecenie to można wdrożyć w Rosji, ponieważ zarejestrowano szczepionkę Varilrix.

Kwestię celowości wprowadzenia szczepień przeciwko ospie wietrznej rozważała grupa ekspertów z krajów Europy Wschodniej. Eksperci zauważyli, że ospa wietrzna jest problemem dotkliwym, także w aspekcie ekonomicznym. Pojawienie się w arsenale systemów opieki zdrowotnej żywej atenuowanej szczepionki na bazie szczepu Oka otwiera nowe możliwości w zakresie profilaktyki ospy wietrznej.

Zgromadzone na świecie doświadczenia w stosowaniu szczepionek zapobiegawczych przeciwko ospie wietrznej pozwalają na zastosowanie 3 strategii profilaktycznych:

• Selektywne szczepienie pacjentów narażonych na ryzyko powikłanej ospy wietrznej, przedstawicieli grup zawodowych, środowiska rodzinnego pacjentów z obniżoną odpornością i kobiet w ciąży. Ta strategia ochroni najbardziej narażone grupy pacjentów, nie wpływając na ogólną częstość występowania i kształtowanie się odporności zbiorowej, nie zmniejszy obciążenia ekonomicznego zakażenia.
• Szczepienie osób mających kontakt z ogniskiem pozwoli na kontrolowanie ognisk, przede wszystkim w placówkach przedszkolnych i szkołach. Ta strategia nie wpłynie również na rozwój procesu epidemicznego i obciążenie ekonomiczne zakażenia.
• Powszechne szczepienie dwudawkowe wszystkich dzieci od 12. miesiąca życia w perspektywie strategicznej może przynieść korzyści ekonomiczne nie tylko poszczególnym pacjentom, ale także całej populacji.

Odporność i skuteczność szczepionki przeciwko ospie wietrznej

Podanie jednej dawki szczepionki Varilrix zapewnia 95% serokonwersję, u osób powyżej 12 roku życia – tylko w 78-82% przypadków, dwóch dawek – w 99%, co uzasadnia podanie 2 dawek. U dzieci szczepionych raz, przy kontakcie, nadal zdarzają się przypadki choroby „przełomowej”, która zwykle przebiega łagodnie. Gdy podano ją jednocześnie z Priorix, obserwowano wysoki poziom serokonwersji (95,7%) z taką samą częstością gorączki i wysypki. OkaVax zapewnia 98% serokonwersję po 1 dawce, u 90% czas trwania odporności wynosi 20 lat lub więcej, skuteczność epidemiologiczna w 1. roku wynosi 100%, w ciągu kolejnych 7 lat choruje 0,2-1,9% osób rocznie przy kontakcie, co jest 5-15 razy mniej niż u osób niezaszczepionych. Varivax zapobiega chorobie w 83-86%, umiarkowanej i ciężkiej - w 100%. Podnoszona jest kwestia podwójnego szczepienia, podobnie jak w przypadku innych szczepionek z żywym wirusem; w krajach, które włączyły szczepienia do kalendarza, przeprowadza się je dwukrotnie. Masowe szczepienia w USA zmniejszyły zapadalność od 1995 do 2000 roku o 80%, najbardziej w grupie dzieci w wieku 0-4 lat. Jednoczesny spadek zapadalności w starszym wieku wskazuje na tworzenie się odporności zbiorowiskowej. Częstotliwość hospitalizacji spadła, a śmiertelność (na 1 milion ludności) spadła o 66% - z 0,41 w latach 1990-1994 do 0,14 w latach 1999-2001, a u dzieci w wieku 1-4 lat zmniejszyła się o 92%.

Istnieją obawy, że spadek zachorowań na ospę wietrzną może prowadzić do wzrostu zachorowań na półpasiec z powodu zmniejszenia naturalnej odporności u osób, które miały ospę wietrzną. Obawy te nie zostały jednak potwierdzone. Udowodniono możliwość szczepienia przeciwko półpaścowi u osób starszych. W Stanach Zjednoczonych od 2007 r. szczepionka Zostavax (Merck & Co.) została włączona do kalendarza szczepień dla osób powyżej 60. roku życia; badania nad szczepionką wykazały spadek zachorowań na półpasiec o 51% (z 11,1 do 5,4 na 1000) i neuralgię postherpetyczną o 67% (z 1,4 do 0,5 na 1000).

Szczepienie dzieci chorych na białaczkę chroni je podczas terapii immunosupresyjnej. Szczepienie wykonuje się w okresie remisji trwającej 1 rok na tle terapii podtrzymującej (przy liczbie limfocytów > 700 i płytek krwi > 100 000). Wskaźnik serokonwersji jest wyższy niż 92%, skuteczność epidemiologiczna wynosi 86%, 14% pacjentów zwykle przechodzi ospę wietrzną bez powikłań. U pacjentów z białaczką, którzy przeszli ospę wietrzną, szczepionka zmniejsza częstość występowania półpaśca.

Szczepienie przeciwko ospie wietrznej: Charakterystyka szczepionki

Szczepionki przeciwko ospie wietrznej zarejestrowane w Rosji

Szczepionka	Mieszanina
Varilrix - Żywa szczepionka - Glaxo SmithKline, Anglia	Przygotowany ze szczepu wirusa Oka zmodyfikowanego przez 38 pasaży w hodowlach komórkowych; zawiera ślady neomycyny, bez żelatyny. Dawka 0,5 ml podawana jest podskórnie lub domięśniowo, począwszy od 1 roku życia, zwykle podawana z innymi żywymi szczepionkami wirusowymi. Przechowywać w temperaturze 2-8° przez 2 lata.
Varivax® - żywa szczepionka ze szczepu Oka/Merck (Merck, Sharp and Dome, Holandia - przygotowywana do rejestracji)
Okavax to żywa szczepionka ze szczepu Oka (Biken Institute, Japonia, wyłączny dystrybutor w Europie - Sanofi Pasteur - przygotowuje się do rejestracji). Nie zawiera żelatyny.

Reakcje i przeciwwskazania do szczepienia przeciwko ospie wietrznej

Reaktogenność szczepionek jest niska, w ciągu 1 miesiąca po podaniu Varilrixu wysypki plamisto-grudkowe obserwuje się u 2-3%, a wysypki pęcherzykowe u 1%. Podczas stosowania szczepionki OkaVax u zdrowych pacjentów wzrost temperatury ciała obserwowano u 2,8%, wysypkę u 1,7%, a reakcje miejscowe u 3,2% przypadków. U osób z różnymi patologiami reakcje odnotowano odpowiednio u 3,5%, 3,5% i 0,9% przypadków.

U pacjentów z białaczką, elementy wysypki, często izolowane, występują u 24%. Wirus szczepionkowy można wykryć w pęcherzykach tylko u 1%. Temperaturę >38,5° obserwuje się u 4-5% zaszczepionych pacjentów, a ból i zaczerwienienie w miejscu wstrzyknięcia występują u 20-30% dzieci. Półpasiec rzadko jest wykrywany po szczepieniu.

Przeciwwskazania są takie same jak w przypadku innych żywych szczepionek, a także immunosupresja ze spadkiem liczby leukocytów poniżej 700 na µl. Nie zaleca się przyjmowania aspiryny przez 4 tygodnie po szczepieniu (ryzyko zespołu Reye'a). Wirus szczepionkowy nie powoduje uogólnionej krostkowicy u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry.

Profilaktyka poekspozycyjna ospy wietrznej

Gdy szczepionka Varilrix jest podawana w ciągu pierwszych 96 godzin od kontaktu, osiąga się 90% efekt ochronny. W przypadkach ciężkiej immunosupresji kontaktom podaje się immunoglobulinę ludzką do podawania dożylnego i przepisuje się acyklowir.