Tętnicze owrzodzenia troficzne

Owrzodzenia troficzne tętnic stanowią 8-12% ogólnej liczby pacjentów z patologią kończyn dolnych. Przewlekłe choroby zarostowe tętnic kończyn dolnych dotyczą 2-3% populacji świata. Znaczna część tych pacjentów ma specyficzne zaburzenia skóry, którym towarzyszy ciężki stopień niedokrwienia, grożący amputacją nóg. Występują w 90% przypadków na tle zarostowej miażdżycy naczyń kończyn dolnych i tylko w 10% przypadków - na tle zarostowego zapalenia naczyń lub innych przyczyn. Owrzodzenia troficzne tętnic wykrywa się głównie u mężczyzn powyżej 45 roku życia.

Głównym objawem klinicznym przewlekłych chorób zarostowych tętnic kończyn dolnych jest „chromanie przestankowe” i brak tętnienia w tętnicach stóp. Owrzodzenia troficzne tętnic występują na stopie lub goleni po drobnych urazach (otarciach, zadrapaniach, otarciach itp.), operacjach nóg lub samoistnie.

Powstawanie tętniczych owrzodzeń troficznych jest jednym z najcięższych objawów niedokrwiennego uszkodzenia kończyny. Typowa lokalizacja to dystalne części palców, przestrzenie międzypalcowe, grzbiet stopy, okolica pięty, zewnętrzna i tylna powierzchnia nogi. Charakterystycznymi cechami są martwica tkanek suchych i silny zespół bólowy. W obecności objawów krytycznego niedokrwienia tętnicze owrzodzenia troficzne nie mają wyraźnych granic, są otoczone obrzękłymi tkankami siniczymi i mają skłonność do progresji wraz z rozszerzaniem się i pogłębianiem ubytku rany. Wraz z dalszym rozwojem procesu niedokrwiennego obserwuje się martwicę części nogi z rozwojem gangreny.

Owrzodzenia troficzne tętnic występują na tle krytycznej niewydolności krążenia, która jest definiowana jako niewydolność naczyniowa kończyny, spowodowana okluzyjnym uszkodzeniem naczyń w końcowych stadiach jej rozwoju. Zakłada się, że bez terminowego przywrócenia przepływu krwi, dalszy postęp niedokrwienia doprowadzi do konieczności amputacji wysokiej. Definicja krytycznego niedokrwienia obejmuje następujące objawy kliniczne:

• ból niedokrwienny w spoczynku trwający ponad dwa tygodnie, przy ciśnieniu skurczowym w tętnicach podudzia <50 mm Hg;
• obecność wrzodziejących ubytków lub gangreny palców u stóp przy skurczowym ciśnieniu w tętnicach podudzia <50 mm Hg. U chorych na cukrzycę za niedokrwienie krytyczne uważa się przypadki, gdy skurczowe ciśnienie w palcach wynosi <30 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Jak leczy się owrzodzenia troficzne tętnic?

Za główne metody chirurgiczne eliminowania krytycznego niedokrwienia uważa się stosowanie operacji rekonstrukcyjnych na naczyniach (aorto-udowych, udowo-podkolanowych, udowo-piszczelowych i innych typów pomostowania), przezskórnej angioplastyki balonowej, stentowania tętnic itp. Możliwość rewaskularyzacji, objętość i charakter interwencji chirurgicznej określa się po kompleksowej ocenie stanu naczyń kończyn dolnych za pomocą angioskanowania dupleksowego i aortoarteriografii. Izolowana sympatektomia lędźwiowa nie jest uzasadniona patogenetycznie i nie wpływa na gojenie się wrzodziejących ubytków.

W przypadku rozległych tętniczych owrzodzeń troficznych stopy lub goleni zwykle dochodzi do głębokich i masywnych zmian martwiczych w otaczających tkankach, w wyniku których nawet udana rewaskularyzacja kończyny nie przynosi oczekiwanego rezultatu. Zespół bólowy utrzymuje się, a rozległe ognisko gangrenowo-niedokrwienne stanowi źródło silnego zatrucia, co prowadzi do konieczności wykonania wysokiej amputacji na poziomie goleni lub uda.

Łagodzenie niedokrwienia za pomocą leków jest najskuteczniejsze przy stosowaniu złożonej terapii prostanoidami (alprostadil), lekami przeciwpłytkowymi (pentoksyfilina w dawce 1200 mg/dobę), antykoagulantami (niefrakcjonowana heparyna sodowa, enoksaparyna sodowa, nadroparyna wapniowa, dalteparyna sodowa), lekami przeciwhipoksantowymi (actovegin 1000-2000 mg/dobę) i przeciwutleniaczami (mexidol, azoximer itp.). Należy zauważyć, że konserwatywna terapia krytycznego niedokrwienia bez rewaskularyzacji nóg jest nieskuteczna lub pozytywny efekt jest tymczasowy.

Większość niedokrwiennych ubytków owrzodzeń jest klasyfikowana jako rany „czarne”. W leczeniu tętniczych owrzodzeń troficznych kończyny o etiologii naczyniowej, najpierw konieczne jest uzyskanie farmakologicznej lub chirurgicznej korekty zdekompensowanego przepływu krwi. Do czasu miejscowego złagodzenia krytycznego niedokrwienia, wskazane jest stosowanie opatrunków osuszających na mokro z roztworami antyseptycznymi, przede wszystkim jodoforami (1% roztwór jodu powidonowego, jodopiron itp.), które przyczyniają się do wysuszenia martwicy, co jest uzasadnione na tym etapie leczenia, i zapobiegają rozwojowi zakażenia rany.

Dopiero po trwałym wyeliminowaniu krytycznych zjawisk niedokrwienia rozpoczyna się leczenie tętniczych owrzodzeń troficznych za pomocą hydrożeli, które są uważane za jeden z najskuteczniejszych sposobów rehydratacji tkanek. Głównym celem leczenia wrzodziejąco-niedokrwiennych zmian skóry nóg jest odrzucenie martwych tkanek i stworzenie warunków do późniejszego gojenia się ziarninującej rany. Jeśli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne lub w obecności dużego zakresu utrwalonej martwicy, stosuje się nekrektomię.

Konieczne jest staranne monitorowanie dynamiki procesu gojenia się rany, codzienne zmiany opatrunków, stosowanie ogólnoustrojowej terapii przeciwbakteryjnej oraz leków poprawiających właściwości reologiczne krwi.

Przy korzystnym przebiegu procesu gojenia rany następuje odrzucenie tkanki martwiczej. Następuje stopniowe przekształcenie się rany „czarnej” w „żółtą”, a następnie w „czerwoną”. Po osiągnięciu stadium rany „czerwonej” możliwe jest dalsze stosowanie hydrożeli lub przejście do leczenia rany pod opatrunkami biodegradowalnymi zawierającymi kolagen („Digispon”, „Collahit” itp.), alginian, hydrokoloid i inne opatrunki.

Perspektywa stabilnego wyleczenia takich defektów jak tętnicze owrzodzenia troficzne i możliwość ich nawrotu zależą od charakteru choroby podstawowej, możliwości odpowiedniej i terminowej rewaskularyzacji kończyny oraz równowagi terapii farmakologicznej. Konieczne jest rzucenie palenia, ostrożna pielęgnacja stóp i dobór odpowiedniego obuwia. Przy wskaźniku kostka-ramię poniżej 0,45-0,5 nabłonkowanie zwykle nie występuje. U pacjentów z wskaźnikiem kostka-ramię powyżej 0,5 perspektywa wyleczenia ubytku owrzodzenia jest znacznie wyższa. Należy wziąć pod uwagę, że wszystkie przewlekłe zacierające choroby tętnic nóg są chorobami postępującymi z częstą koniecznością amputacji kończyny w IV stadium przewlekłej niewydolności naczyniowej zarówno w grupie pacjentów poddanych rewaskularyzacji, jak i w grupie pacjentów, którzy otrzymali tylko leczenie zachowawcze. Wraz z rozwojem krytycznego niedokrwienia kończyny około połowa pacjentów traci kończynę w ciągu następnych 6-12 miesięcy, nawet po udanej rekonstrukcji naczyniowej.