Wrzody troficzne w zapaleniu kości i szpiku

Owrzodzenia troficzne w osteomyelitis są odmianą owrzodzeń pourazowych. Stanowią głęboki ubytek skóry i tkanek miękkich, etiologicznie związany z ogniskiem ropnego zniszczenia kości. W wywiadzie takich pacjentów zwykle znajdują się dane dotyczące złamań kości, operacji kości. U niektórych pacjentów owrzodzenia troficzne w osteomyelitis występują na tle przewlekłej krwiopochodnej postaci choroby.

Owrzodzenia troficzne w osteomyelitis są zazwyczaj zlokalizowane bezpośrednio nad miejscem zniszczenia, niewielkie, o nierównych brzegach, z okołoogniskowym zapaleniem i obfitym wyciekiem ropnym. Dno stanowi dotknięta kość, która ujawnia się podczas rewizji rany za pomocą zacisku. W ponad 90% przypadków owrzodzenia troficzne w osteomyelitis występują w dolnej 1/3 piszczeli i na stopie.

Diagnostyka owrzodzeń troficznych w zapaleniu kości i szpiku

Diagnozę potwierdza się badaniem rentgenowskim kości w dwóch projekcjach, które określa oznaki uszkodzenia kości niszczącego. Fistulografia pozwala na dokładniejszą identyfikację lokalizacji i zakresu uszkodzenia tkanki kostnej, przecieków i obecności sekwestrów. W złożonych przypadkach diagnostycznych wykonuje się TK lub MRI. Badanie ultrasonograficzne pomaga zidentyfikować lokalizację i częstość występowania ropnych przecieków i obecność sekwestrów kostnych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Leczenie owrzodzeń troficznych w zapaleniu kości i szpiku

Owrzodzenia troficzne w zapaleniu kości i szpiku leczy się wyłącznie metodami chirurgicznymi. W niektórych przypadkach możliwe jest samoistne wygojenie się ubytku po usunięciu swobodnie leżących sekwestrów kostnych. W innych przypadkach konieczne jest zaplanowanie interwencji chirurgicznej, której powodzenie w całości zależy od możliwości radykalnego leczenia operacyjnego ropnego ogniska kostnego. Objętość usunięcia tkanki kostnej ustalana jest indywidualnie, w zależności od wielkości uszkodzenia kości i cech procesu patologicznego. Może ona polegać zarówno na prostej sekwestrektomii, jak i resekcji dość dużych obszarów kostnych. W przypadku rozległych ropno-martwiczych uszkodzeń kości i tkanek miękkich, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku i w podeszłym wieku z objawami ciężkiej niewydolności tętniczej kończyny, rozstrzyga się kwestię amputacji kończyny.

W zależności od konkretnej sytuacji klinicznej jamę kostną drenuje się silikonową rurką do aktywnej aspiracji lub wykonuje się mioplastykę. W przypadku segmentowych ubytków kostnych wykonuje się kompresyjno-dystrakcyjną osteosyntezę w aparacie Ilizarowa, a w rzadszych przypadkach wykonuje się plastykę ubytku kostnego z wolnym przeszczepem kostnym na mikronaczyniowych zespoleniach.

Oprócz radykalnego leczenia chirurgicznego ropnego ogniska kostnego, ropne ognisko tkanek miękkich leczy się poprzez ostrożne otwieranie i drenaż wycieków ropnych, wycięcie wszystkich martwych tkanek. Zaleca się odroczenie przeszczepu skóry owrzodzenia lub ubytku rany do drugiego etapu po trwałym ustąpieniu ostrych zmian zapalnych. Do zamykania ubytków tkanek miękkich stosuje się autodermoplastykę, miejscowy przeszczep tkanek, w tym rotacyjne płaty powięziowo-skórne, włoski przeszczep skóry i łączone techniki przeszczepu skóry. W przypadku rozległych głębokich ubytków, dobre efekty przynosi wolny przeszczep płatów powięziowo-skórnych, mięśniowo-skórnych i innych rodzajów płatów na mikronaczyniowych zespoleniach anastomozowych.

Owrzodzenia szpikowe stopy najczęściej wykrywa się u pacjentów z neuropatyczną lub mieszaną postacią zespołu stopy cukrzycowej. Dotknięte są głównie kości śródstopia i paliczki palców. W przypadku zapalenia kości i szpiku kości śródstopia leczenie chirurgiczne obejmuje wyłuszczenie odpowiedniego palca, resekcję kości śródstopia w obrębie zdrowych krwawiących tkanek, wycięcie owrzodzenia, szerokie otwarcie i wycięcie ogniska ropnego w tkankach miękkich stopy. W niektórych przypadkach, przy miejscowym uszkodzeniu głowy kości śródstopia lub ropnej chorobie zwyrodnieniowej stawów, możliwa jest resekcja stawu śródstopno-paliczkowego z wycięciem wrzodziejącego ubytku stopy i zachowaniem palca. Owrzodzenia troficzne w zapaleniu kości i szpiku paliczków palców leczy się amputacją palca lub wyłuszczeniem palca z resekcją głowy odpowiedniej kości śródstopia.

Rokowanie w przypadku owrzodzeń troficznych w zapaleniu kości i szpiku

Perspektywy wyleczenia owrzodzeń troficznych w zapaleniu kości i szpiku oraz zapobiegania nawrotom zależą wyłącznie od radykalności leczenia operacyjnego ogniska ropnego kości i tkanek miękkich oraz prawidłowości zaplanowanego przeszczepu kości i skóry.