Trójkątowe zwężenie krtani: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Bliznowatych zwężenie krtani - jest jednym z najczęściej spotykanych komplikacji w nieswoistych i specyficznych chorób zakaźnych, że (ropnie, ropowica, Gunma tuberkuloidy, toczeń, itd.), Jak również jej uszkodzenie (uszkodzenie tępy uraz, oparzenia), co prowadzi do blizny niedrożność krtani i rozwój zespół przewlekłego zapalenia dróg funkcji niewydolność krtani.

[1], [2], [3], [4]

Co powoduje zwężenie bliznowaciejące krtani?

Przyczyny zwężenia bliznowaciejącego krtani można podzielić na trzy kategorie:

1. pourazowe, powstałe w wyniku wypadku i pooperacyjne (jatrogenne);
2. przewlekłe zapalne procesy wrzodziejące-martwicze;
3. ostre procesy zapalne.

Zwężenie krtani może być spowodowane urazem i obrażeniami, zwłaszcza gdy chrząstka krtani i fragmenty tworzące szkielet są uszkodzone i przesunięte. Wtórne perihondrity i chondryty, w wyniku czego otwarte rany krtani lub krtani uszkodzeń korozyjnych cieczy często kończy się martwicę provalivaniem krtani ścianę i jego zwężenie bliznowate. Praktyka kliniczna pokazuje, że nawet na czas stosowanie złożonego leczenia, w tym najnowocześniejszych antybiotyków, nie zawsze udaje się zapobiec powikłaniom pourazowym prowadzącym do zwężenia bliznowaciejących krtani.

Inną równie częstą przyczyną bliznowatego zwężeniem krtani to operacja na nim. Tak więc, laryngofisura (laringofissura) prowadzono przez hordektomii krtaniowego porażenie nerwów, lub raka in situ fałdu głosowego, częściowe krtani może rozwiązać Rubtsov krtani zwężenie, zwłaszcza u pacjenta predyspozycji do tworzenia się keloidów.

Interwencje chirurgiczne przeprowadzono w sposób dostarczania zamartwicy alarmowego (tracheotomii konikotomiya i in.), może prowadzić do poważnych zwężeń krtani i tchawicy, co zapobiega decannulation. Według Ch.Dzheksona, 75% zwężenie krtani i tchawicy w konsekwencji istnieje pilna operacja na krtani i tchawicy. Zwężenie powodu bliznowate krtani i uszkodzeniem może mieć miejsce w momencie intubacji, jeżeli rurka dotchawicza jest krtani i tchawicy dłużej niż w ciągu 24-48 godzin. Promuje takie zwężenia ostre choroby zakaźne objawiające krtani zmianę (przeciw błonicy, szczepionkę przeciw odrze, płonicę, czerwonkę gerpangina et al. ), w których szczególnie głębokie odleżyny wystąpić wcześnie w krtani z klęsce ochrzęstnej. Komplikacje te występują najczęściej u dzieci, krtani, które są bardzo wąskie dla długoterminowego obecności w nim rurki wewnątrztchawicznej.

Często tracheotomię rury, nawet jeśli tracheotomii powstał lege artis może powodować odleżyny, owrzodzenia, granulatów, zwłaszcza tak zwanych nadkanyulyarnoy ostrogi, który powstaje na skutek ciśnienia rury do przedniej ścianki tchawicy, co jest bliżej tylnej ścianki tchawicy, powodując zwężenie światła tego ostatniego.

W niektórych przypadkach formy granulacji w tym obszarze, które całkowicie pokrywają światło tchawicy powyżej rurki tracheotomijnej. Pojawienie się tych granulek jest często przyczyną niedostatecznie cennej pielęgnacji tracheostomii i kaniul, które nie są wymieniane w odpowiednim czasie i systematycznie nie czyszczone. Zastosowanie podłużnej kaniuli może wywołać ankilozę stawów, a u dzieci - opóźnienie w rozwoju krtani.

Zwężenie blizn krtani może wystąpić w wyniku planowanych zabiegów chirurgicznych na krtani lub zastosowania chemicznego lub diatermicznego kauteryzacji krtani. Zwężenie to jest szczególnie częste po wyniszczeniu brodawczaków krtani u małych dzieci. Należy zauważyć, że zastosowanie chirurgii laserowej endoskopowej jest bardziej korzystne w przypadku rany pooperacyjnej. Zastosowanie masywnych dawek napromieniania krtani w nowotworach złośliwych, powodujących nabłonek promieniowania, jest często komplikowane przez tworzenie bliznowatych zwężeń krtani. Przewlekłe procesy wrzodziejące-proliferacyjne krtani występują obecnie rzadko i nieczęsto powodują zwężenie bliznowaciejące krtani. Jednak jeśli te procesy I wystąpią, po sobie pozostawiają głębokie zmiany z ogromnym bliznami krtani i pojawieniem się rozległych zwężeń. Najważniejszym czynnikiem w występowaniu zwężenia bliznowaciejącego krtani jest proces gumowaty w trzeciorzędowym okresie kiły. Wrzody wrzodziejące po gojeniu pozostawiają głębokie blizny uformowane w przeddzień krtani lub w przestrzeni podszewkowej. Zmiany anologiczne powodują zarówno produktywne, jak i wrzodziejące-proliferacyjne formy gruźlicy krtani. Jednakże krtań krtani pozostawia blizny głównie w obszarze nagłośni, podczas gdy zwężenia jamy krtani występują bardzo rzadko. Przyczyną zwężenia bliznowaciejącego krtani jest skleroma.

Częstymi przyczynami zwężenia bliznowaciejącego krtani są banalne procesy zapalne, którym towarzyszy porażka warstwy podśluzowej i okołopłucnej.

W rzadkich przypadkach, bliznowate zwężenie krtani występują powikłania krtani objawy pewnych chorób zakaźnych (błonicę, dur plamisty dur brzuszny, grypa, szkarlatyna, itd.) Były istotnie częściej w okresie przed antybiotyki.

Anatomia patologiczna zwężenia bliznowaciejącego krtani

Scarry zwężenie krtani zazwyczaj występuje w najwęższych częściach ciała, szczególnie na poziomie strun głosowych i przestrzeń podskladochnom i najczęściej u dzieci. Najczęściej blizny zwężenie krtani występuje w wyniku procesów związanych z proliferacją, które prowadzą do rozwoju tkanki łącznej przekształca się tkanki włóknistej, mają tendencję w procesie rozwoju, aby zmniejszyć do włókien i skurcz otaczających struktur anatomicznych. Jeśli stosuje się proces przestrajający chrząstek krtani, a następnie są odkształcone i opuszczanie światła krtani w celu utworzenia szczególnie silne i masywne blizn. W łagodniejszych form blizny zwężeniem krtani na poziomie strun głosowych jest ich unieruchomienie, a także w przypadkach krtani powstaje ich połączenia zesztywnienie, funkcja oddechowa może pozostać w dobrym stanie, ale to ogromnie cierpi fonacji.

Po ustąpieniu procesu zapalnego (owrzodzenia, granulacji, swoistych ziarniniaków) w miejscu zapalenia, procesy reparacyjne powstają w wyniku pojawienia się fibroblastów i tworzenia gęstej tkanki bliznowatej. Nasilenie procesu blizn zależy bezpośrednio od głębokości zmiany krtani. Szczególnie wyraźne zwężenie bliznowate krtani powstaje po przeniesieniu chondroperichozapłonu. W niektórych przypadkach przewlekłe procesy zapalne w krtani mogą powodować rozwój jej zwężających się zwężeń bez wcześniejszego owrzodzenia. Typowym tego przykładem jest sklerak krtani, którego nacieki zlokalizowane są głównie w przestrzeni podciśnieniowej. W rzadkich przypadkach może dojść do całkowitego zwężenia krtani wraz z tworzeniem nieczułej "zatyczki", która całkowicie wypełnia światło krtani i początkową część tchawicy.

Objawy zwężenia węzłów chłonnych krtani

Tworzenie blizn niewielkie w nagłośni lub przedsionku krtani mogą powodować objawy takie bliznowatych zwężenie krtani jak okresowa chrypka, dławienie, niekiedy uczucie mrowienia surowości i napadowy powoduje występowanie kaszlu. Jeśli istnieje ograniczenie ruchomości strun głosowych, gdy niektóre wskazywaniu, funkcja oddechowa niewydolność krtani mogą być pokazane w trakcie ćwiczeń (duszności). Przy znacznym zwężeniem blizny krtani trwały stan awarii powstaje krtani układu oddechowego, w których ciężkość określony przez stopień zwężenia i szybkości jego rozwoju. Im wolniej rozwijających się zwężenie krtani, lepiej dopasowuje się do pacjenta powstającego na brak tlenu, i vice versa. Traheotomirovannogo czy u pacjenta wystąpią objawy niewydolności oddechowej, większość przypadków jest to spowodowane przez zwężenie światła rurki węzłowych suszenie wydzielin. Należy pamiętać, że w obecności zwężeń bliznowaciejący kompensowane krtani powszechne występowanie ostrego zapalenia krtani może prowadzić do ciężkiego zwężenia krtani z nieprzewidywalnymi konsekwencjami.

Podczas badania endoskopowego krtani, zwykle rozpoznaje się różne aspekty zwężenia bliznowaciejącego krtani; często z lustrzaną laryngoskopią, nie jest możliwe wykrycie światła, przez które odbywa się oddychanie. Wraz z naruszeniem funkcji oddechowej krtani, często naruszeniem funkcji latarni w różnym stopniu - od okresowo pojawiającej się chrypki głosu do całkowitej niemożności wymówienia dźwięku w jakimkolwiek kluczu. W takich przypadkach możliwa jest tylko mowa szeptana.

Rozpoznanie zwężenia bliznowatego krtani

Diagnoza bliznowatego zwężenie krtani, jako takie, nie jest trudne (historia, laryngoskopii - pośrednie i bezpośrednie), trudności mogą powstać tylko w ustalaniu przyczyny braku wyraźnego historii medycyny. Jeśli wykryte są takie same jak w krtani, zmiany w nosogardzieli i gardła, należy przyjąć, że zidentyfikowane zjawiska spowodowane bliznowate syfilityczne, toczeń lub proces skleromnym. W takim przypadku zastosuj serologiczne metody diagnozy i biopsji.

W obecności bliznowatego zwężeniem krtani dowolnej etiologii we wszystkich przypadkach narządy klatki piersiowej rentgenowskie, rentgenowskie krtani oraz bezpośredni laryngo tracheoscopy. Pod pewnym świadectwem i zbadać przełyk w celu uniknięcia jego choroby, które mogą mieć niekorzystny wpływ na gardle. Jeśli pacjent już zostało zrobione tracheotomii, badanie endoskopowe krtani nie powoduje komplikacji. Jeśli laryngoskopia jest na tle niewydolności dróg oddechowych, w tym samym pomieszczeniu, musi być zdolny do prowadzenia awaryjnego tracheotomii od krtani zwężenie dekompensirovainyh endoskopowego manipulacji może spowodować pioruna rozwój niedrożności krtani (skurcze, obrzęk rury zderzanie endoskopu) i ostrą zamartwicy. W traheotomirovannyh pacjenci mogą być dokonywane za pośrednictwem tracheostomijnej wstecznym laryngoskopii użyciu nosogardłowym lustro lub fibrolaringoskopa. Ta metoda może być zainstalowany tkaniny znaków bliznowaciejącymi, jego długość, obecność pływających „bodziec” i inne. Najtrudniejsze wizualizowane bliznowate zwężenia podskladochnogo miejsca. W tym przypadku stosuje się tomografię i tomografię komputerową.

Diagnostyka różnicowa zwężenia bliznowaciejącego krtani opiera się na danych wywiadu, laryngoskopii, dodatkowych metodach badawczych, w tym laboratoryjnych, w przypadku podejrzenia obecności określonych chorób.

[5], [6], [7], [8]

Leczenie zwężenia bliznowaciejącego krtani

Leczenie blizn zwężeniem krtani - jednym z najtrudniejszych zadań w otorynolaryngologii, ze względu na dużą skłonność do zwężenia krtani tkanek blizny nawet w najbardziej oszczędnym chirurgii rekonstrukcyjnej. W pewnym stopniu powstawanie blizn zwężenia krtani można zapobiegać lub zmniejszać za pomocą kortykosteroidów terminowe bańki lokalnych procesów zapalnych, takich jak martwicze wulgarne specyfika, skutecznego leczenia ogólnych chorób zakaźnych przejawia zmiany krtani. Jeśli procedura udzielania pierwszej pomocy do pacjenta powstał konikotomiya lub górną tracheotomii, w najbliższej przyszłości konieczne jest, aby dolny tracheotomii zapewniając nieskomplikowanych gojenia ran „interkrikotireoidnoy” (konikotomiya) lub górną tracheotomii. We wszystkich przypadkach, zapewnienie świadczeń medycznych w ramach zwężeniem bliznowatego krtani należy szukać tak wcześnie jak to możliwe, naturalnego oddechu, ponieważ nie tylko zapobiega powstawaniu blizn, ale także zapewnia dzieciom prawidłowy rozwój funkcji krtani i głosowych.

Dopuszczalne zachowanie tracheotomii zapobiegawcze u pacjentów z przewlekłym zwężeniem bliznowatego krtani i słabej funkcji oddechowej, bo prędzej czy później będzie interwencja natychmiastowa nadal nie przechodzi tego pacjenta, ale zostaną wykonane w pośpiechu ze względów zdrowotnych. Z drugiej strony, ponieważ takie zwężenia często wykazują planową interwencję chirurgiczną w celu przywrócenia światła krtani, obecność tracheostomii jest warunkiem koniecznym do przeprowadzenia tej interwencji.

Kolce lub bliznowce znajdujące się między fałdami głosowymi są poddawane diatermocoagulacji lub usuwaniu za pomocą lasera chirurgicznego. W większości przypadków, po tej operacji, niezwłocznie po operacji wokalu fałdy rozcieńczenia specjalnym rozwieracza, na przykład za pomocą Ilyachenko rozszerzacz składających się z rurką tchawicy i przymocowanymi do niego nadmuchiwany balon wprowadzonego do gardła pomiędzy fałdami głosowych przez kilka dni.

Laryngalne buge są ciągłe i puste. Niektóre z nich są używane w połączeniu z rurkami tracheotomijnymi. Najprostszą postać prostego zgłębnik przekazywane krtani stosowane bez rurki intubacyjnej jest bawełnianej gazy tampon w odpowiedniej średnicy cylindra i długości tamponu wprowadza się zwężona część krtani powyżej tracheotomii. Aby przedłużyć krtani bez wstępnego laryngo-szczelin lub tracheotomii, stosując puste zgłębnik gumy Shrettera zgłębnik lub metalu o różnych średnicach. Ze względu na długość i kształt tych zgłębnik łatwo wprowadzane i mogą pozostać w świetle krtani od 2 do 60 misji, sami pacjenci stosować się do nich przy wejściu palcami usta. Kiedy laringostomii rozszerzania lub generując światło krtani zalecają stosowanie tee gumowych A.F.Ivanova które zapewniają zarówno wdech przez nos i usta lub przez rurkę.

Stałe bougies podłączone do intubacji (bougies tosty, Bruggeman i wsp.), Działają tylko jako rozcieńczalnika i pustej rurki ( „dym” N.A.Pautova) pieca analog kominowych lub kompozytowego kauczuku i kaniuli I.Yu.Laskova Inni dodatkowo zapewniają oddychanie przez jamę ustną i nos. W bliznowatych zwężenia rozchodzących się na górnych odcinkach tchawicy, stosuje się wydłużoną rurkę z tchawicy. Podczas blokowania krtani znieczulenie jest obowiązkowe tylko podczas pierwszych sesji tej procedury; W przyszłości, gdy pacjent przyzwyczaja się do blokowania, można uniknąć znieczulenia.

Wysuniętej bliznowatych zwężenie krtani spożywczego thyroidotomy następnie przez usunięcie tkanki bliznowatej i krwawienie swobodna powierzchnia pokryta przeszczepów naskórka, która może być mocowana w odpowiednim uchwyty gumowe krtani (obojętne). B.S.Krylov (1965) zaproponowano tworzywa sztucznego krtani posiadać utrzymywanych śluzówki klapy mobilizacji z obszaru gardła, która jest zamocowana za pomocą gumowego nadmuchiwany balon, którego ciśnienie jest regulowane przez manometr (FLAP zapobiegania nadciśnieniu martwicy).

Leczenie zwężenia bliznowaciejącego krtani jest niezwykle trudne, niewdzięczne i długotrwałe, wymagające dużej cierpliwości zarówno lekarza, jak i pacjenta. Często, aby osiągnąć nawet zadowalający wynik, potrzeba wielu miesięcy, a często nawet lat. Rezultatem, do którego należy dążyć, jest dostarczenie pacjentowi gardłowego oddechu i zamknięcia tracheostomii. W tym celu konieczne jest posiadanie nie tylko filigranowej mikrochirurgicznej mikrochirurgicznej endoskopii, ale także nowoczesnych środków endoskopowych i endoskopowych narzędzi chirurgicznych. Leczenie chirurgiczne powinno być uzupełnione przez staranne opieki pooperacyjnej, w profilaktyce powikłań septycznych i po gojenie nabłonka powierzchni rany i wewnętrznych powierzchniach gardle - i odpowiednie działania naprawcze foniatricheskimi.

Jakie są prognozy dotyczące zwężenia bliznowaciejącego krtani?

Zwężenie węzłów chłonnych krtani ma inne rokowanie. Zależy to od stopnia zwężenia, tempa jego rozwoju, wieku pacjenta i oczywiście od przyczyny jego wystąpienia. Jeżeli zwężenie węzłowe krtani spowodowane jest specyficznym procesem zakaźnym lub masywnym urazem krtani, rokowanie w celu przywrócenia funkcji oddechowej krtani zależy od choroby podstawowej i skuteczności jej leczenia. W odniesieniu do przywracania funkcji oddechowej krtani najpoważniejsze jest rokowanie w odniesieniu do całkowitych zwężonych rurkowatych i bliznowaciejących krtani spowodowanych rozległym chondropionowym zapaleniem krtani. Często z takimi zwężeniami pacjenci są skazani na dożywotnie noszenie tracheostomii. Rokowanie u dzieci jest skomplikowane z powodu trudności leczenia i z wystarczającym czasem trwania tych ostatnich - opóźnieniem w rozwoju funkcji krtani i mowy.