Zwężenie blizny krtani: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Bliznowate zwężenie krtani jest jednym z częstych powikłań nieswoistych i swoistych chorób zakaźnych krtani (ropnie, ropowice, gumma, gruźlice, toczeń itp.), a także jej urazów (rany, tępe urazy, oparzenia), które prowadzą do bliznowatej niedrożności krtani i rozwoju zespołu przewlekłej niewydolności oddechowej krtani.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Jakie są przyczyny bliznowaciejącego zwężenia krtani?

Przyczyny bliznowatego zwężenia krtani można podzielić na trzy kategorie:

1. pourazowe, będące następstwem wypadku, i pooperacyjne (jatrogenne);
2. przewlekłe procesy zapalne, wrzodziejąco-martwicze;
3. ostre procesy zapalne.

Bliznowate zwężenie krtani może wystąpić w wyniku jej urazu i uszkodzenia, zwłaszcza gdy chrząstki krtaniowe i ich fragmenty tworzące jej szkielet są uszkodzone i przemieszczone. Wtórne zapalenie ochrzęstne i zapalenie chrząstki, które występują przy otwartych ranach krtani lub uszkodzeniu krtani przez żrące płyny, często kończą się martwicą, zapadnięciem się ścian krtani i jej bliznowatym zwężeniem. Jak pokazuje praktyka kliniczna, nawet terminowe zastosowanie złożonego leczenia, w tym najnowocześniejszych antybiotyków, nie zawsze zapobiega powikłaniom pourazowym, które prowadzą do bliznowatego zwężenia krtani.

Inną nie mniej powszechną przyczyną bliznowatego zwężenia krtani są zabiegi chirurgiczne na niej. Tak więc tyreotomia (szczelina krtani), wykonywana w przypadku kordektomii w przypadku porażenia nerwu wstecznego lub raka in situ fałdu głosowego, lub częściowa laryngektomia, mogą zakończyć się bliznowatym zwężeniem krtani, zwłaszcza jeśli pacjent ma predyspozycje do powstawania bliznowców.

Zabiegi chirurgiczne wykonywane jako doraźna pomoc w przypadku asfiksji (tracheotomia, konikotomia itp.) mogą prowadzić do poważnego zwężenia krtani i tchawicy, uniemożliwiając dekaniulację. Według C. Jacksona 75% zwężeń krtani i tchawicy występuje w ten sposób w wyniku pilnych interwencji chirurgicznych na krtani i tchawicy. Bliznowate zwężenie krtani może być również spowodowane uszkodzeniem, do którego dochodzi podczas intubacji tchawicy, jeśli rurka intubacyjna znajduje się w krtani i tchawicy przez dłużej niż 24-48 godzin. Ostre choroby zakaźne, które powodują uszkodzenie krtani (błonica, odra, szkarlatyna, opryszczka itp.) przyczyniają się do takiego zwężenia, w którym szczególnie wcześnie występują głębokie odleżyny w krtani z uszkodzeniem ochrzęstnej. Powikłania te są szczególnie częste u dzieci, których krtań jest na tyle wąska, że przez długi czas nie jest w stanie utrzymać rurki intubacyjnej.

Często rurka tracheostomijna, nawet jeśli tracheotomia została wykonana lege artis, może być przyczyną powstawania odleżyn, owrzodzeń, ziarniniaków, zwłaszcza tzw. ostrogi nadkłykciowej, która powstaje na skutek ucisku rurki na przednią ścianę tchawicy, która zbliżając się do tylnej ściany tchawicy powoduje zwężenie jej światła.

W niektórych przypadkach w tym obszarze tworzą się ziarniny, całkowicie blokując światło tchawicy powyżej rurki tracheostomijnej. Występowanie tych ziarnin jest często przyczyną niewystarczającej pielęgnacji tracheostomii i kaniuli, które nie są wymieniane w odpowiednim czasie i nie są systematycznie czyszczone. Stosowanie przedłużonej kaniuli może wywołać zesztywnienie stawów pierścienno-nalewkowych, a u dzieci - opóźniony rozwój krtani.

Bliznowate zwężenie krtani może wystąpić w wyniku planowanych interwencji chirurgicznych na krtani lub stosowania chemicznej lub diatermicznej kauteryzacji. Zwężenie to jest szczególnie powszechne po usunięciu brodawczaków krtaniowych u małych dzieci. Zauważono, że zastosowanie chirurgii laserowej wewnątrzkrtaniowej ma korzystniejszy wpływ na proces gojenia się rany pooperacyjnej. Stosowanie masywnych dawek napromieniowania krtani w nowotworach złośliwych, powodujące popromienne zapalenie nabłonka, jest często powikłane powstawaniem bliznowatego zwężenia krtani. Przewlekłe procesy wrzodziejąco-proliferacyjne w krtani są obecnie rzadkie i nie powodują tak często bliznowatego zwężenia krtani. Jeśli jednak procesy te wystąpią, pozostawiają głębokie zmiany z masywnym bliznowaceniem krtani i występowaniem rozległego zwężenia. Najistotniejszym czynnikiem w występowaniu bliznowatego zwężenia krtani jest proces gummatowy w okresie trzeciorzędowym kiły. Wrzodziejące gummy po wygojeniu pozostawiają głębokie blizny, które tworzą się w przedsionku krtani lub w przestrzeni podgłośniowej. Podobne zmiany powodują zarówno produktywne, jak i wrzodziejąco-rozrostowe formy gruźlicy krtani. Jednak toczeń krtani pozostawia blizny głównie w okolicy nagłośni, podczas gdy zwężenie jamy krtaniowej występuje bardzo rzadko. Przyczyną bliznowatego zwężenia krtani jest twardzina.

Częstą przyczyną bliznowaciejącego zwężenia krtani są pospolite procesy zapalne, którym towarzyszy uszkodzenie warstwy podśluzówkowej i ochrzęstnej.

W rzadkich przypadkach bliznowaciejące zwężenie krtani występuje jako powikłanie krtaniowych objawów niektórych chorób zakaźnych (błonicy, duru plamistego i brzusznego, grypy, szkarlatyny itp.), które znacznie częściej obserwowano w okresie przedantybiotykowym.

Anatomia patologiczna bliznowaciejącego zwężenia krtani

Zwykle bliznowaciejące zwężenie krtani występuje w najwęższych częściach tego narządu, szczególnie na poziomie fałdów głosowych i w przestrzeni podgłośniowej, a najczęściej u dzieci. Najczęściej bliznowaciejące zwężenie krtani występuje w wyniku procesów proliferacyjnych, w wyniku których rozwija się tkanka łączna, która przekształca się w tkankę włóknistą, która w procesie swojego rozwoju ma tendencję do kurczenia się włókien i kurczenia otaczających struktur anatomicznych. Jeśli proces alteracyjny dotyczy również chrząstek krtani, to ulegają one deformacji i zapadają się do światła krtani, tworząc szczególnie silne i masywne blizny. W łagodniejszych postaciach bliznowaciejącego zwężenia krtani na poziomie fałdów głosowych są one unieruchomione, a w przypadkach uszkodzenia stawów krtani dochodzi do ich zesztywnienia, podczas gdy funkcja oddechowa może pozostać w stanie zadowalającym, ale tworzenie głosu jest ostro upośledzone.

Po ustąpieniu procesu zapalnego (owrzodzenia, ziarninowania, specyficznych ziarniniaków) w miejscu zapalenia zachodzą procesy naprawcze, spowodowane pojawieniem się fibroblastów i utworzeniem gęstej tkanki bliznowatej. Nasilenie procesu bliznowacenia zależy bezpośrednio od głębokości uszkodzenia krtani. Szczególnie wyraźne bliznowate zwężenie krtani występuje po chondroperichondritis. W niektórych przypadkach przewlekłe procesy zapalne w krtani mogą powodować rozwój jej bliznowatego zwężenia bez wcześniejszego owrzodzenia. Typowym przykładem tego jest twardzina krtani, której nacieki lokalizują się głównie w przestrzeni podgłośniowej. W rzadkich przypadkach może wystąpić całkowite zwężenie krtani z utworzeniem zrogowaciałego „czopu”, który całkowicie wypełnia światło krtani i początkowy odcinek tchawicy.

Objawy bliznowatego zwężenia krtani

Niewielkie bliznowate formacje w nagłośni lub przedsionku krtani mogą powodować objawy bliznowatego zwężenia krtani, takie jak okresowa chrypka, duszenie się, niekiedy uczucie podrażnienia i parestezje, powodujące napadowy kaszel. Jeśli występuje ograniczenie ruchomości fałdów głosowych z pewnym przywodzeniem, wówczas niewydolność oddechowa krtani może ujawnić się podczas wysiłku fizycznego (duszność). Przy znacznym bliznowatym zwężeniu krtani występuje stan ciągłej niewydolności oddechowej krtani, którego nasilenie zależy od stopnia zwężenia i szybkości jego rozwoju. Im wolniej rozwija się zwężenie krtani, tym lepiej pacjent adaptuje się do wynikającego z tego niedoboru tlenu i odwrotnie. Jeśli u pacjenta po tracheotomii wystąpią objawy niewydolności oddechowej, to w przeważającej większości przypadków jest to spowodowane zwężeniem światła rurki wprowadzającej przez wysychanie wydzieliny. Należy pamiętać, że w przypadku występowania skompensowanego bliznowatego zwężenia krtani, wystąpienie ostrego banalnego zapalenia krtani może doprowadzić do ostrego zwężenia krtani z nieprzewidywalnymi konsekwencjami.

Badanie endoskopowe krtani zwykle ujawnia różne aspekty bliznowatego zwężenia krtani; często laryngoskopia lustrzana nie ujawnia światła, przez które odbywa się oddychanie. Wraz z upośledzeniem funkcji oddechowej krtani często obserwuje się upośledzenie funkcji fonacyjnej o różnym stopniu nasilenia - od okresowo występującej chrypki głosu do całkowitej niemożności wymówienia dźwięku w jakiejkolwiek tonacji. W takich przypadkach możliwa jest tylko mowa szeptana.

Diagnostyka bliznowatego zwężenia krtani

Rozpoznanie bliznowatego zwężenia krtani, samo w sobie, nie nastręcza trudności (wywiad, laryngoskopia - pośrednia i bezpośrednia), trudności mogą pojawić się jedynie w ustaleniu ich przyczyn przy braku jednoznacznych danych anamnesicznych. Jeżeli w nosogardzieli i gardle stwierdza się takie same zmiany jak w krtani, to należy założyć, że zidentyfikowane zjawiska bliznowaciejące są spowodowane procesem kiłowym, toczniowym lub twardzinowym. W takim przypadku stosuje się metody diagnostyki serologicznej i biopsję.

W przypadku bliznowatego zwężenia krtani o dowolnej etiologii, we wszystkich przypadkach wykonuje się badanie rentgenowskie narządów klatki piersiowej, prześwietlenie krtani, bezpośrednią laryngo- i tracheoskopię. Przy pewnych wskazaniach bada się również przełyk, aby wykluczyć jego choroby, które mogą mieć niekorzystny wpływ na krtań. Jeśli pacjent przeszedł już tracheotomię, wówczas endoskopowe badanie krtani nie powoduje powikłań. Jeśli laryngoskopia jest wykonywana na tle niewydolności oddechowej, wówczas to samo pomieszczenie musi zapewniać możliwość wykonania tracheotomii ratunkowej, ponieważ w zdekompensowanym zwężeniu krtani manipulacje endoskopowe mogą powodować błyskawicznie rozwijającą się niedrożność krtani (skurcz, obrzęk, zaklinowanie rurki endoskopu) i ostrą asfiksję. U pacjentów po tracheotomii wsteczną laryngoskopię można wykonać przez tracheostomię za pomocą lusterka nosowo-gardłowego lub fibrolaryngoskopu. Metodę tę można wykorzystać do ustalenia charakteru zwężonej tkanki, jej rozległości, obecności pływającej „ostrogi” itp. Zwężenie bliznowaciejące przestrzeni podgłośniowej jest najtrudniejsze do uwidocznienia. W tym przypadku stosuje się badanie tomograficzne i TK.

Diagnostyka różnicowa bliznowaciejącego zwężenia krtani opiera się na danych z wywiadu, laryngoskopii, dodatkowych metodach badawczych, w tym laboratoryjnych, jeśli istnieje podejrzenie obecności określonych chorób.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Leczenie bliznowatego zwężenia krtani

Leczenie bliznowatego zwężenia krtani jest jednym z najtrudniejszych zadań w otolaryngologii, co wynika z wysokiej skłonności tkanek krtani do tworzenia bliznowatego zwężenia nawet przy najdelikatniejszych operacjach rekonstrukcyjnych. W pewnym stopniu powstawaniu bliznowatego zwężenia krtani można zapobiegać lub je ograniczać za pomocą kortykosteroidów, terminowego łagodzenia lokalnych procesów zapalno-martwiczych zarówno o charakterze wulgarnym, jak i specyficznym, skutecznego leczenia uogólnionych chorób zakaźnych objawiających się uszkodzeniem krtani. Jeśli w ramach opieki doraźnej u pacjenta wykonano konikotomię lub górną tracheotomię, to w niedalekiej przyszłości konieczne jest wykonanie dolnej tracheotomii, zapewniającej niepowikłane gojenie się rany „międzytarczycowej” (konikotomia) lub górnej tracheostomii. We wszystkich przypadkach leczenia bliznowaciejącego zwężenia krtani konieczne jest jak najwcześniejsze przywrócenie naturalnego oddychania, gdyż zapobiega to nie tylko tworzeniu się blizn, ale także zapewnia prawidłowy rozwój krtani i funkcji mowy u dzieci.

Profilaktyczna tracheotomia jest dopuszczalna u pacjentów z przewlekłym bliznowatym zwężeniem krtani i niezadowalającą funkcją oddechową, ponieważ prędzej czy później ta interwencja chirurgiczna nie ominie tego pacjenta, ale zostanie wykonana w pośpiechu ze wskazań życiowych. Z drugiej strony, ponieważ takie zwężenia często wymagają planowej interwencji chirurgicznej w celu przywrócenia światła krtani, obecność tracheostomii jest warunkiem koniecznym do tej interwencji.

Zrosty lub błony bliznowate znajdujące się między fałdami głosowymi poddawane są diatermokoagulacji lub usuwaniu za pomocą lasera chirurgicznego. W większości przypadków po tej operacji konieczne jest natychmiastowe rozdzielenie fałdów głosowych za pomocą specjalnego rozszerzacza, na przykład rozszerzacza Iljaczenki, składającego się z rurki tracheostomijnej i przymocowanego do niej nadmuchiwanego balonu, wprowadzonego do krtani między fałdy głosowe na kilka dni.

Bougie krtaniowe są lite i puste. Niektóre z nich są stosowane w połączeniu z rurkami tracheostomijnymi. Najprostszym rodzajem prostej bougie krtaniowej, stosowanej bez kaniuli tracheostomijnej, jest tampon z gazy bawełnianej w formie walca o odpowiedniej średnicy i długości; tampon jest wprowadzany do zwężonej części krtani powyżej tracheostomii. Puste gumowe bougie Schroettera lub metalowe bougie o różnych średnicach są stosowane do rozszerzania krtani bez wstępnej szczeliny krtaniowej lub tracheotomii. Ze względu na swoją długość i kształt bougie te są łatwe do wprowadzenia i mogą pozostawać w świetle krtani od 2 do 60 minut, przy czym pacjenci sami trzymają je palcami przy wejściu do ust. Podczas laryngostomii zaleca się stosowanie trójników gumowych AF Ivanov w celu rozszerzenia lub uformowania światła krtani, które zapewniają oddychanie zarówno przez nos i usta, jak i przez rurkę.

Sztywne bougie połączone z rurką tracheostomijną (Tost, Bruggemann itp.) służą jedynie jako rozszerzacz, natomiast puste ("rurki dymne" N.A. Pautova), podobne do komina pieca, lub kompozytowe kaniule gumowe I.Yu. Laskova itp., dodatkowo umożliwiają oddychanie przez usta i nos. W zwężeniach bliznowaciejących sięgających górnych części tchawicy stosuje się rozszerzone rurki tracheostomijne. Przy blokowaniu krtani znieczulenie jest obowiązkowe tylko podczas pierwszych sesji tego zabiegu; później, gdy pacjent przyzwyczai się do blokady, znieczulenie może nie być stosowane.

W przypadkach rozległego bliznowatego zwężenia krtani wykonuje się laryngotomię z późniejszym usunięciem tkanki bliznowatej, a krwawiące powierzchnie pokrywa się wolnymi płatami naskórkowymi, unieruchomionymi w krtani za pomocą odpowiednich gumowych stabilizatorów (modeli). BS Krylov (1965) zaproponował wykonanie operacji plastycznej krtani z niewolnym płatem błony śluzowej zmobilizowanym z obszaru krtaniowo-gardłowego, który unieruchamia się nadmuchiwanym balonem gumowym, którego ciśnienie reguluje się manometrem (zapobieganie martwicy płata od nadmiernego ciśnienia).

Leczenie bliznowatego zwężenia krtani jest niezwykle trudne, niewdzięczne i długotrwałe, wymagające ogromnej cierpliwości zarówno od lekarza, jak i pacjenta. Często potrzeba wielu miesięcy, a często lat, aby osiągnąć przynajmniej zadowalający wynik. A wynikiem, do którego należy dążyć, jest zapewnienie pacjentowi oddychania krtaniowego i zamknięcie tracheostomii. Aby to zrobić, konieczne jest posiadanie nie tylko filigranowej techniki chirurgicznej mikrochirurgii wewnątrzkrtaniowej, ale także nowoczesnych środków endoskopowych i endoskopowych narzędzi chirurgicznych. Leczenie chirurgiczne powinno być uzupełnione o staranną opiekę pooperacyjną, środki zapobiegające powikłaniom ropnym, a po wygojeniu się powierzchni rany i nabłonkowaniu wewnętrznych powierzchni krtani - oraz odpowiednie środki rehabilitacji foniatrycznej.

Jakie jest rokowanie w przypadku bliznowaciejącego zwężenia krtani?

Bliznowate zwężenie krtani ma różne rokowanie. Zależy ono od stopnia zwężenia, szybkości jego rozwoju, wieku pacjenta i oczywiście przyczyny jego wystąpienia. Jeśli bliznowate zwężenie krtani jest spowodowane przez konkretny proces zakaźny lub masywny uraz krtani, to rokowanie dotyczące przywrócenia funkcji oddechowej krtani jest determinowane przez chorobę podstawową i skuteczność jej leczenia. Jeśli chodzi o przywrócenie funkcji oddechowej krtani, najpoważniejsze rokowanie dotyczy całkowitego, cewkowego zwężenia i bliznowatego zwężenia krtani spowodowanego rozległym chondroperichondritis krtani. Często przy takich zwężeniach pacjenci są skazani na dożywotnią tracheostomię. Rokowanie u dzieci jest skomplikowane przez trudności w leczeniu, a jeśli to ostatnie jest wystarczająco długie, przez opóźnienia w rozwoju krtani i funkcji mowy.