Urazy oka u dzieci: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

W krajach rozwiniętych poważne urazy oczu u dzieci zdarzają się średnio 12 przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie.

Zwykle uraz jest jednostronny, ale w rzadkich przypadkach, z odstępem czasu, możliwy jest uraz lub choroba drugiego oka. Uraz oka może spowodować wyraźny defekt kosmetyczny i ograniczyć przyszły wybór zawodowy. Urazowe uszkodzenie narządu wzroku najczęściej występuje w młodym wieku, zwłaszcza u chłopców, a także w grupach społecznie upośledzonych, ze zmniejszonym nadzorem rodzicielskim i brakiem wykształcenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uraz powieki

Możliwa jest kombinacja z urazem twarzy, ale możliwa jest również natura izolowana. W przypadku ugryzień psów i innych zwierząt często występuje jednoczesne uszkodzenie kanałów łzowych.

Uszkodzenie kanałów łzowych wymaga uszczelnienia rany szwami i drenażu kanału rany za pomocą drenażu rurowego. W przypadku niepowikłanego uszkodzenia kanałów łzowych wykonuje się mikrochirurgiczne rozwarstwienie, a następnie intubację układu nosowo-łzowego przez górne i dolne kanały łzowe.

Krwotoki podspojówkowe

Ważne jest, aby pamiętać, że krwotoki podspojówkowe mogą maskować ukryte penetrujące uszkodzenia lub urazy torebki twardówkowej gałki ocznej. Same krwotoki nie są niebezpieczne i szybko ustępują bez konieczności leczenia.

Urazy rogówki

Otarcia rogówki występują, gdy rogówka zostaje uszkodzona przez ostre przedmioty, takie jak nóż, pręt itp. Krople fluoresceiny służą do określenia stopnia uszkodzenia. Jeśli obecne są ciała obce, są one usuwane. Do jamy spojówkowej wprowadza się maść antybiotykową i wkrapla się środki przeciwbólowe. Cykloplegia pomaga uniknąć reakcji ze strony ciała rzęskowego.

Pęknięcie torebki oka

Z reguły lokalizują się w okolicy rogówkowo-twardówkowej lub w przednich częściach torebki twardówki gałki ocznej. Tego typu urazom koniecznie towarzyszą uszkodzenia wewnątrzgałkowe, z wyjątkiem przypadków perforacji oka przez bardzo małe przedmioty, takie jak igła.

Badania

1. Przeprowadza się badanie drugiego oka, w tym oftalmoskopię z rozszerzoną źrenicą.
2. Aby ocenić skalę uszkodzeń, konieczne jest badanie lampą szczelinową, gdyż niektóre części ciała mogą być pokryte krwotokami.
3. Jeśli to możliwe, zmierz ciśnienie śródgałkowe. W przypadku rany penetrującej gałkę oczną ciśnienie zostanie obniżone.
4. Aby ocenić zaangażowanie tylnego odcinka w proces i wykluczyć obecność ciała obcego wewnątrzgałkowego, wskazane jest badanie ultrasonograficzne, zwłaszcza w przypadku krwotoków w przednim odcinku oka i zaćmy. Tomografia komputerowa (TK) pomaga wykluczyć obecność ciał obcych wewnątrzgałkowych oczodołu i pęknięć jego ścian, a także krwotoków pozagałkowych. Rezonans magnetyczny (MRI) wykonuje się w przypadku podejrzenia obecności metalicznego ciała obcego.

Taktyka zarządzania

Prawie wszystkie małe dzieci wymagają łagodzenia bólu, zwłaszcza jeśli uraz sięga gałki ocznej. Należy unikać depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie. Rana jest uszczelniana za pomocą odpowiedniego wchłanialnego lub niewchłanialnego materiału szewnego. Niewchłanialne szwy rogówki u dzieci są usuwane tak szybko, jak to możliwe, zwłaszcza gdy szwy są luźne lub się rozwiązują. Hyphema jest chirurgicznie usuwana jednocześnie z następującymi interwencjami chirurgicznymi:

1. urazowi towarzyszy uszkodzenie soczewki z jej początkowym zmętnieniem. Wykonuje się lensektomię i jeśli tylna torebka soczewki jest nienaruszona, interwencję chirurgiczną uzupełnia się pierwotnym lub wtórnym wszczepieniem soczewki wewnątrzgałkowej;
2. Urazowi towarzyszą krwotoki do ciała szklistego i inne uszkodzenia tylnego odcinka gałki ocznej. Interwencja chirurgiczna jest uzupełniana przez witrektomię lub operację siatkówki.

Urazy penetrujące i niepenetrujące gałki ocznej

Leczenie tych pacjentów nie różni się od leczenia innych urazów oka, z wyjątkiem przypadków powikłanych obecnością ciała obcego wewnątrzgałkowego lub pozagałkowego. Podejście zależy od rodzaju ciała obcego. Większość ciał obcych usuwa się za pomocą mikrochirurgicznej pęsety wewnątrzgałkowej. Metalowe ciała obce usuwa się za pomocą dużego magnesu, ale wraz z wprowadzeniem technik mikrochirurgicznych ta metoda stała się mniej powszechna. Ciała obce oczodołu, które nie są toksyczne, nie zawsze wymagają usunięcia i chociaż obecne wytyczne zalecają usuwanie wszelkich ciał obcych, małe kawałki szkła mogą pozostać na miejscu.

Tępy uraz oka

Urazy tępe mogą być przyczyną wielu chorób wewnątrzgałkowych.

1. Krwiomocz.
2. Zwichnięcie soczewki i zaćma.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hyphema w dzieciństwie

Powody

• Obrażenia.
• Guzy:
  • młodzieńczy ziarniniak żółtawy;
  • białaczka;
  • histiocytoza Langerhansa;
  • nabłoniak rdzeniowy;
  • siatkówczak.
• Rubeoza:
  • dysplazja siatkówki;
  • przetrwała hiperplazja pierwotnego ciała szklistego (PHV);
  • retinopatia wcześniacza (ROP);
  • niedokrwistość sierpowatokrwinkowa.
• Wady naczyń tęczówki.
• Rozszczep tęczówki.
• Zapalenie tęczówki i rubeoza tęczówki.
• Zaburzenia krzepnięcia krwi, szkorbut, plamica.
• Pobieranie GPS-u.
• Czerniak tęczówki.

Taktyka zarządzania

1. Bezpośrednio po wystąpieniu objawu stwierdza się współistniejące zaburzenia wewnątrzgałkowe.
2. Następnie przeprowadza się badanie tak szczegółowe, na jakie pozwala wiek dziecka.
3. Monitoruj ciśnienie śródgałkowe.
4. Unikaj przepisywania aspiryny i niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
5. Wydzielina z komory przedniej zostaje wypłukana, jeżeli w ciągu 3 dni nie występuje tendencja do resorpcji lub jeżeli występuje znaczny wzrost ciśnienia śródgałkowego.

Długoterminowe taktyki zarządzania

Wykryto możliwe cofnięcie się kąta komory przedniej, zwichnięcie soczewki i uszkodzenie tylnego odcinka. W przypadku cofnięcia się kąta konieczna jest długoterminowa (czasem dożywotnia) obserwacja ze względu na możliwość wystąpienia jaskry.

1. Uszkodzenie tęczówki i recesja kąta komory przedniej.
2. Odwarstwienie siatkówki.
3. stłuczenie siatkówki:
   • srebrzysty połysk siatkówki spowodowany jej obrzękiem;
   • gdy w proces ten zaangażowany jest obszar plamki żółtej, widzenie ulega pogorszeniu;
   • ogólnie prognozy są dobre;
   • czasami dochodzi do długotrwałej utraty wzroku;
   • Może dojść do pęknięcia warstw lub całej grubości siatkówki.
4. Pęknięcie naczyniówki (patrz poniżej)
5. Choroba Purtschera:
   • urazowi towarzyszy wzrost ciśnienia w żyle środkowej siatkówki;
   • objawy przypominają zator powietrzny lub tłuszczowy siatkówki;
   • rozległe niedokrwienie siatkówki i krwotok;
   • Rokowanie dotyczące stanu wzroku jest niejasne.
6. Krwotoki siatkówkowe:
   • może być zlokalizowany w dowolnej warstwie, przy czym dominującą lokalizacją jest lokalizacja nadsiatkówkowa;
   • w połączeniu z innymi urazami wewnątrzgałkowymi;
   • występują łącznie z rozdarciami siatkówki.
7. Odwarstwienie siatkówki – możliwe w połączeniu z rozdarciem siatkówki.

Rana penetrująca zewnętrznej powłoki gałki ocznej

Urazy penetrujące występują, gdy twardówka ulega rozwarstwieniu z powodu urazu niepenetrującego. Urazy te są często zlokalizowane wokół tarczy nerwu wzrokowego. Czynnikami urazowymi powodującymi pęknięcia twardówki mogą być różne przedmioty - piłki, patyki, a nawet pięść.

• Przy każdym tępym urazie istnieje ryzyko pęknięcia.
• Ciśnienie śródgałkowe spada.
• Badanie ultrasonograficzne ujawnia krwotoki w ciele szklistym, a czasem deformację torebki twardówki w tylnym odcinku.
• Pęknięcie twardówki może towarzyszyć złamaniu wybuchowemu (znanemu również jako złamanie rozrywające).

W przypadku pęknięć twardówki w odcinku przednim, jak również innych ran penetrujących torebkę oka, wskazana jest interwencja chirurgiczna. Technicznie rzecz biorąc, chirurgiczne leczenie pęknięć twardówki w odcinku tylnym jest niezwykle trudne.

Zapobieganie urazom oka

• Zwiększony nadzór ze strony rodziców, szkół i placówek opieki nad dziećmi.
• Rozmowy rodziców z dziećmi na temat zagrożeń związanych z urazami oka i okolicznościami im towarzyszącymi.
• Stosowanie okularów ochronnych, zwłaszcza przez osoby posiadające tylko jedno oko, w sytuacjach, gdy istnieje ryzyko urazu oka - podczas gier sportowych
  z użyciem małych piłek oraz przy pracy z metalem lub kamieniem.

Uraz oczodołu

Tępe urazy ścian oczodołu powodują złamania z przemieszczeniem lub bez przemieszczenia odłamów kości. Przemieszczone złamania zazwyczaj wymagają nastawienia, podczas gdy nieprzemieszczone złamania nie wymagają leczenia.

Komplikacje

• Zespół Browna.
• Ciężkie ubytki kostne w tylnej części oczodołu mogą powodować enoftalmos.

Wybuchowe pęknięcie

Rzadko spotykane w dzieciństwie;

Złamanie wybuchowe charakteryzuje się:

1. złamanie ściany dolnej lub przyśrodkowej z naruszeniem zawartości oczodołu;
2. enoftalmos;
3. odchylenie od pierwotnej pozycji;
4. zaburzenie ruchów pionowych gałki ocznej, zwłaszcza ku górze;
5. towarzyszące uszkodzenie wewnątrzgałkowe;

Leczenie:

• w łagodnych złamaniach pękających leczenie nie jest wymagane, z wyjątkiem przypadków ciężkiego enoftalmii i znacznego ograniczenia ruchomości gałki ocznej;
• W przypadku uszkodzenia dna oczodołu wskazane jest zastosowanie implantów syntetycznych.

Urazy nerwów czaszkowych

Uszkodzenie III, IV i VI pary nerwów czaszkowych jest powszechne w urazach głowy. Zwykle poprawa następuje bez stosowania specjalnego leczenia. Czasami, szczególnie w porażeniach i niedowładach VI pary nerwów czaszkowych, toksyna botulinowa jest z powodzeniem stosowana w ostrej fazie choroby. W przypadku podwójnego widzenia zaleca się okluzje i okulary pryzmatyczne, które należy pozostawić na co najmniej 6 miesięcy po ustabilizowaniu zeza, przed jakąkolwiek interwencją chirurgiczną. Wykonuje się okluzję nieuszkodzonego oka, starając się zachować ruchy gałek ocznych w obecności niedowładu, a tym samym uniknąć późniejszego przykurczu mięśni prostych oka.

Neuropatia nerwu wzrokowego pourazowa

Może być spowodowane oderwaniem nerwu wzrokowego od gałki ocznej, uszkodzeniem nerwu wzrokowego z powodu złamań oczodołu, niedokrwiennym uszkodzeniem z powodu zaburzeń naczyniowych lub krwotokiem do osłonki nerwu wzrokowego. Diagnozę stawia się na podstawie badania ultrasonograficznego lub obrazowania badań neurologicznych, objawów źrenicowych i badania dna oka. Skuteczna może być terapia sterydami w dużych dawkach i dekompresja kanału wzrokowego.

Obrażenia domowe związane z przemocą

• To staje się coraz powszechniejsze.
• Najczęściej obserwuje się je u bardzo małych dzieci.
• Dzieje się tak z różnych powodów, często w wyniku wstrząsu mózgu.
• Złe zaplecze psychologiczne - młodzi rodzice - stresująca sytuacja społeczna lub zawodowa - znęcanie się nad dzieckiem, np. ze strony współmałżonka, przemoc itp.

[ 11 ], [ 12 ]

Krwotoki siatkówkowe

Krwotoki siatkówkowe nie są objawem patognomonicznym przemocy domowej, ale pod względem zakresu i ciężkości przebiegu klinicznego często przewyższają krwotoki występujące przy zwykłych urazach. Istnieją dwa mechanizmy powstawania krwotoków:

1. wzrost ciśnienia dożylnego i śródgałkowego;
2. intensywne potrząsanie, a następnie hamowanie.

Spotykane są krwotoki wszelkiego typu:

• krwotoki do ciała szklistego o lokalizacji przedsiatkówkowej;
• krwotoki nadsiatkówkowe;
• krwotoki o różnym czasie trwania;
• fałdy okołoplamkowe z krwotokami siatkówkowymi, objawiające się uniesionymi fałdami siatkówki i naczyniówki w kształcie łuku (objaw charakterystyczny dla urazu związanego z przemocą);
• krwotoki w dowolnej warstwie siatkówki.

Inne urazy gałki ocznej

• Krwiak okołogałkowy.
• Zaćma.
• Zwichnięcie soczewki.
• Urazowe rozszerzenie źrenic.
• Przypalenia papierosowe na policzkach lub powiekach (zwykle liczne).
• Odwarstwienie siatkówki.
• Rozwarstwienie siatkówki w warstwach siatkówki.