Urazy i uszkodzenia moczowodów

Ze względu na położenie, wielkość i ruchomość moczowodów, urazy i uszkodzenia moczowodów spowodowane siłą zewnętrzną zdarzają się stosunkowo rzadko. W szczególności wynika to z faktu, że narząd ten jest elastyczny, łatwo przemieszczalny i chroniony przez silne mięśnie, żebra i kości biodrowe. Szczególnie interesujące z praktycznego punktu widzenia są jatrogenne urazy moczowodu, które występują podczas zabiegów terapeutycznych i diagnostycznych (np. cewnikowanie moczowodów, kontaktowa ureterolitotrypsja), a także podczas operacji (zwykle na narządach miednicy).

Kod ICD-10

S37.1. Uraz moczowodu.

[ 1 ], [ 2 ]

Jakie są przyczyny uszkodzeń moczowodu?

Moczowód jest najrzadziej uszkadzany przez uraz zewnętrzny. Izolowane obrażenia postrzałowe moczowodów są rzadkie: na 100 takich ran jest tylko 8 pojedynczych urazów. Z reguły są one łączone z urazami innych narządów (w zamkniętych urazach moczowodu - do 33%, w otwartych - do 95% wszystkich przypadków). Według różnych danych urazy moczowodu stanowią zaledwie 1-4% urazów narządów moczowo-płciowych.

Urazy moczowodów postrzałowe stanowią 3,3-3,5% wszystkich urazów układu moczowo-płciowego w czasie współczesnych operacji wojskowych. Przeważają urazy dolnej trzeciej części moczowodów, co wiąże się ze stosowaniem środków ochrony osobistej.

W nowoczesnych lokalnych konfliktach zbrojnych obrażenia moczowodu występują u 5,8% rannych. Urazy moczowodu podczas Wielkiej Wojny Ojczyźnianej wystąpiły u około 10%, a podczas lokalnego konfliktu w Afganistanie - u 32% wszystkich urazów narządów moczowo-płciowych.

Urazy moczowodu mogą być spowodowane zarówno przez bezpośrednie (uszkodzenie błony śluzowej, ucisk moczowodu przez szew, całkowite częściowe rozwarstwienie typu Z, zmiażdżenie, wyrwanie lub pęknięcie), jak i pośrednie (dewaskularyzacja podczas elektrokoagulacji lub zbyt dokładne rozwarstwienie, późna martwica moczowodu po narażeniu na promieniowanie itp.). Otwarte urazy moczowodu występują prawie zawsze w przypadku ran postrzałowych i we wszystkich przypadkach są to urazy mieszane.

Największe badanie statystyczne dotyczące urazów moczowodu przeprowadzili Z. Dobrowolski i in. w Polsce w latach 1995-1999. Według tych badań 75% urazów moczowodu ma charakter jatrogenny, 18% jest wynikiem urazu tępego, a 7% urazu penetrującego. Z kolei jatrogenne urazy moczowodu występują w 73% przypadków podczas operacji ginekologicznych, a w 14% - urologicznych i ogólnych. Według Dobrowolskiego i Dorairajana urazy moczowodu podczas operacji ginekologicznych występują w 0,12-0,16% przypadków.

W przypadku operacji laparoskopowych (głównie przezpochwowej histerektomii wspomaganej laparoskopowo) prawdopodobieństwo uszkodzenia moczowodu wynosi mniej niż 2%. W tym przypadku czynnikiem uszkadzającym prowadzącym do uszkodzenia moczowodu jest elektrokoagulacja.

Endoskopowe technologie diagnostyki i leczenia kamieni moczowodowych, obliteracji i zwężeń cewki moczowej, guzów nabłonka przejściowego mogą być powikłane jatrogennym uszkodzeniem moczowodu (2-20% przypadków). Uszkodzenie moczowodu podczas ureteroskopii dotyczy głównie błony śluzowej lub może być niewielkim uszkodzeniem jej ściany. Potencjalne powikłania operacji endoskopowych obejmują perforację, zwężenie moczowodu, fałszywe przejście moczowodu, pęknięcie moczowodu, prowadzące do krwawienia o różnym nasileniu, powikłań infekcyjnych i zapalnych, aż do sepsy.

Do perforacji i fałszywego przejścia moczowodu może dojść podczas zakładania stentu lub prowadnika moczowodu, zwłaszcza jeśli moczowód jest zablokowany, np. przez kamień, lub gdy przebieg moczowodu jest kręty.

Jatrogenne uszkodzenia moczowodu są głównie związane z nieprzestrzeganiem pewnych zasad wykonywania manipulacji endoskopowych. Jeśli opór jest nie do pokonania podczas wprowadzania stentu lub prowadnika, należy wykonać wsteczną pielografię w celu wyjaśnienia anatomii moczowodu. Podczas stosowania ureteroskopów małego kalibru (mniej niż 10 Fr), ureteroskopów giętkich i tymczasowych stentów moczowodowych, perforacja moczowodu występuje w 1,7% przypadków, zwężenia - 0,7% przypadków.

Pęknięcie balonu rozszerzającego podczas endoskopowego rozszerzania zwężenia moczowodu na skutek gwałtownego wzrostu ciśnienia w balonie może również prowadzić do uszkodzenia jatrogennego.

Pęknięcie moczowodu jest rzadkim (0,6%), ale najpoważniejszym powikłaniem ureteroskopii. Zwykle występuje w proksymalnej trzeciej części moczowodu podczas usuwania dużego kamienia z koszyczkiem bez jego wstępnego rozdrobnienia. Jeśli doszło do pęknięcia moczowodu, wskazany jest drenaż dróg moczowych (przezskórna nefrostomia) z późniejszym przywróceniem integralności moczowodu.

Głównymi przyczynami jatrogennego uszkodzenia środkowej trzeciej części moczowodu, oprócz manipulacji endoskopowych, są interwencje chirurgiczne na naczyniach biodrowych zewnętrznych, limfadenektomia i szycie tylnego płatka otrzewnej ściennej.

Penetrujące niejatrogenne uszkodzenia moczowodów występują głównie u ludzi młodych (średni wiek 28 lat), są z reguły jednostronne i zawsze towarzyszą im uszkodzenia innych narządów.

W 95% przypadków powstają w wyniku ran postrzałowych, znacznie rzadziej są spowodowane przez broń białą i najrzadziej występują podczas wypadków samochodowych. Gdy moczowody są uszkodzone siłą zewnętrzną, najczęściej uszkodzeniu ulega górna 1/3, znacznie rzadziej część dalsza.

Ogólnie rzecz biorąc, dolna trzecia część moczowodu jest uszkodzona w 74%, a górna i środkowa w 13%. Należy zauważyć, że takiemu uszkodzeniu moczowodu często towarzyszą również uszkodzenia narządów wewnętrznych: jelita cienkiego - w 39-65%, jelita grubego - w 28-33%, nerek 10-28%. pęcherza moczowego - w 5% przypadków. Śmiertelność przy takich kombinacjach uszkodzeń wynosi do 33%.

Objawy uszkodzenia moczowodu

Objawy urazów i uszkodzeń moczowodu są niezwykle skąpe, nie ma też objawów patognomonicznych. Pacjent może odczuwać ból zlokalizowany w okolicy lędźwiowej, biodrowej lub podżebrzu. Ważnym objawem pozwalającym podejrzewać uszkodzenie moczowodu jest krwiomocz. Według różnych źródeł krwiomocz występuje tylko w 53-70% przypadków uszkodzenia moczowodu.

Ciężkość stanu poszkodowanego i brak charakterystycznego obrazu klinicznego sprawiają, że u 80% rannych uraz moczowodu nie jest diagnozowany na wczesnych etapach udzielania pomocy chirurgicznej, a następnie wykrywany dopiero na etapie powikłań. Po zarówno połączonym, jak i izolowanym urazie moczowodu rozwija się przetoka moczowodowo-skórna. Wyciek moczu do tkanki okołomoczowodowej prowadzi do rozwoju nacieku i ropnia, co ostatecznie prowadzi do powstania bliznowatej tkanki włóknistej w ścianie moczowodu i wokół niego.

W ciężkich urazach łączonych, którym towarzyszą uszkodzenia o charakterze ogniskowym, w obrazie klinicznym dominują objawy uszkodzenia narządów jamy brzusznej, nerek, a także objawy wstrząsu, krwawienia wewnętrznego; rozwijającemu się zaotrzewnowemu urohematoma towarzyszą objawy podrażnienia otrzewnej, niedowład jelit.

Objawy zamkniętego uszkodzenia moczowodu

Do zamkniętych uszkodzeń moczowodu dochodzi najczęściej w wyniku urazu jatrogennego podczas interwencji instrumentalnych na moczowodzie, a także operacji chirurgicznych i ginekologicznych narządów miednicy mniejszej i przestrzeni zaotrzewnowej (według źródeł literaturowych od 5 do 30% interwencji chirurgicznych w obrębie miednicy mniejszej towarzyszy uraz moczowodów); do zamkniętych uszkodzeń moczowodu zalicza się również uszkodzenie śródściennej części moczowodu podczas przezcewkowej resekcji pęcherza moczowego.

Uszkodzenie moczowodu z pęknięciem ściany lub jej całkowitym przerwaniem powoduje przedostawanie się moczu do tkanki okołomoczowodowej. Przy niewielkich pęknięciach ściany moczowodu mocz przedostający się do przestrzeni zaotrzewnowej stopniowo i w małych ilościach nasiąka tkanką i przyczynia się do rozwoju cofania się moczu i naciekania moczu. Tkanka tłuszczowa zaotrzewnowa nasączona moczem i krwią następnie często ropieje, co prowadzi do rozwoju izolowanych ognisk ropnych lub, przy znacznej martwicy i roztopieniu tkanki tłuszczowej, do ropowicy moczowej, wtórnego zapalenia otrzewnej, ale częściej do urosepsy.

[ 3 ], [ 4 ]

Objawy otwartych urazów (ran) moczowodów

W zdecydowanej większości przypadków urazy moczowodu występują wraz z ciężkim, łączonym urazem narządów klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy. Stopień i charakter urazu są określane przez energię kinetyczną i kształt pocisku raniącego, lokalizację urazu i efekt hydrodynamiczny. W wielu obserwacjach siniaki i pęknięcia tkanek występują z powodu bocznego efektu fali uderzeniowej pocisku lecącego w pobliżu.

Ogólny stan ofiar jest poważny, większość z nich jest w szoku. Jest to spowodowane zarówno urazem moczowodu, jak i połączonymi uszkodzeniami nerek, narządów jamy brzusznej, miednicy, klatki piersiowej i kręgosłupa.

Urazy moczowodów spowodowane strzałami i kłuciem mogą początkowo nie ujawniać się klinicznie. Głównymi objawami urazu moczowodu są ból rany, krwiak zaotrzewnowy lub urohematoma i krwiomocz. Najważniejszym objawem urazu moczowodu jest wydalanie moczu z rany.

Umiarkowany krwiomocz, który obserwuje się tylko raz w przypadku całkowitego pęknięcia moczowodu, obserwuje się u około połowy rannych. Wyciek moczu z kanału rany (przetoka moczowa) zwykle nie występuje w pierwszych dniach, rozpoczyna się zwykle w 4-12 dniu po uszkodzeniu moczowodów. W przypadku stycznego uszkodzenia moczowodu przetoka moczowa ma charakter przerywany, co tłumaczy się czasowym przywróceniem drożności moczowodu. W przypadku uszkodzenia otrzewnej mocz przedostaje się do jamy brzusznej, a wiodącymi objawami klinicznymi w tym przypadku są objawy podrażnienia otrzewnej; rozwija się zapalenie otrzewnej. W przypadku utrudnienia odpływu moczu i nie przedostaje się on do jamy brzusznej, nasiąka tkanką tłuszczową, rozwija się urohematoma, wycieki moczu, zatrucie moczowe, ropowica moczowa i urosepsa.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klasyfikacja urazów moczowodu

Urazy mechaniczne moczowodów dzielimy na dwie grupy ze względu na rodzaj: urazy zamknięte (podskórne) i otwarte moczowodów. Wśród urazów otwartych wyróżnia się rany postrzałowe, odłamkowe, kłujące, tnące i inne. W zależności od charakteru urazu mogą być one izolowane lub łączone, a w zależności od liczby urazów - pojedyncze lub mnogie.

Moczowód jest narządem parzystym, dlatego w przypadku jego uszkodzenia należy wyróżnić stronę uszkodzenia: lewostronną, prawostronną i obustronną.

Obowiązująca do dziś w Rosji klasyfikacja zamkniętych i otwartych uszkodzeń moczowodu dzieli je w następujący sposób:

Według lokalizacji (górna, środkowa lub dolna 1/3 moczowodu).

Według rodzaju uszkodzenia:

• obrażenia;
• niepełne pęknięcie po stronie błony śluzowej;
• niepełne pęknięcie zewnętrznych warstw moczowodu;
• całkowite pęknięcie (uszkodzenie) ściany moczowodu;
• przerwanie moczowodu z rozbieżnością jego brzegów;
• przypadkowe podwiązanie moczowodu w czasie operacji.

Zamknięte urazy moczowodu zdarzają się rzadko. Mała średnica, dobra ruchomość, elastyczność i głębokość moczowodów sprawiają, że trudno jest uzyskać do nich dostęp w przypadku tego typu urazu. W rzadkich przypadkach może dojść do całkowitego lub częściowego zniszczenia ściany moczowodu lub jej zmiażdżenia, co prowadzi do martwicy ściany i wycieków moczu lub powstania zwężenia moczowodu.

Zamknięte uszkodzenia moczowodów dzielą się na stłuczenia, niepełne pęknięcia ściany moczowodu (jego światło nie komunikuje się z otaczającymi tkankami), całkowite pęknięcia ściany moczowodu (jego światło komunikuje się z otaczającymi tkankami), przerwanie moczowodu (z rozejściem się jego końców).

Otwarte uszkodzenia moczowodu dzielą się na stłuczenia, styczne uszkodzenia moczowodów bez uszkodzenia wszystkich warstw ściany moczowodu; pęknięcia moczowodu; przypadkowe uszkodzenie lub podwiązanie moczowodu podczas badania instrumentalnego lub operacji laparoskopowych.

Obecnie Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne zaproponowało klasyfikację uszkodzeń moczowodu, która nie znalazła jeszcze szerokiego zastosowania w krajowej literaturze specjalistycznej. Uważa się jednak, że jej wykorzystanie ma duże znaczenie dla wyboru właściwej metody leczenia i ujednolicenia standardów obserwacji klinicznej.

Klasyfikacja urazów moczowodu Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego

Stopień uszkodzenia	Charakterystyka traumy
I	Krwotok (krwiak) ściany moczowodu
II	Pęknięcie ściany moczowodu mniejsze niż 50% obwodu moczowodu
III	Pęknięcie ściany moczowodu na obszarze większym niż 50% obwodu moczowodu
IV	Całkowite pęknięcie moczowodu z dewaskularyzacją jego ściany na odcinku mniejszym niż 2 cm
V	Całkowite pęknięcie moczowodu z dewaskularyzacją jego ściany na ponad 2 cm

Diagnostyka urazu moczowodu

Diagnostyka uszkodzeń i urazów moczowodu opiera się na analizie okoliczności i mechanizmu uszkodzenia, objawów klinicznych oraz danych uzyskanych za pomocą specjalistycznych metod badawczych.

Diagnostyka urazu moczowodu obejmuje trzy etapy: kliniczny, radiologiczny i chirurgiczny.

[ 9 ]

Diagnostyka kliniczna urazu moczowodu

Rozpoznanie kliniczne urazów moczowodu opiera się na istnieniu odpowiednich podejrzeń (np. lokalizacja rany i kierunek kanału rany, ocena moczu i wydzieliny z rany). Podejrzenia takie powstają przede wszystkim w przypadku penetrujących, często postrzałowych ran brzucha, jeśli projekcja kanału rany odpowiada lokalizacji moczowodu lub jeśli po histerektomii pojawiają się bóle lędźwiowe, wydzielina z pochwy i inne odpowiednie objawy. Aby wyjaśnić lokalizację i charakter uszkodzenia oraz wybrać taktykę leczenia, bardzo ważne jest zbadanie moczu zebranego podczas pierwszego oddawania moczu po urazie.

Chociaż wczesna diagnoza urazów moczowodu jest uważana za podstawę uzyskania dobrych wyników leczenia, statystyki pokazują, że jest to raczej wyjątek niż reguła. Nawet w przypadku jatrogennych urazów moczowodu, rozpoznanie ustala się śródoperacyjnie jedynie w 20-30% przypadków.

Izolowane jatrogenne uszkodzenie moczowodu można łatwo przeoczyć. Po zabiegach ginekologicznych obejmujących uszkodzenie moczowodu pacjenci odczuwają ból dolnej części pleców, wyciek moczu z pochwy i stany septyczne. Jeśli podejrzewa się uszkodzenie moczowodu podczas zabiegu, zaleca się dożylne podanie roztworu indygo karminu lub błękitu metylenowego w celu wykrycia uszkodzonego obszaru moczowodu, co jest szczególnie ważne w przypadku wykrywania częściowego uszkodzenia moczowodu. Cewnikowanie moczowodu jest również proponowane jako metoda zapobiegania i śródoperacyjnej diagnostyki uszkodzenia moczowodu.

W przypadku urazu zamkniętego pęknięcie połączenia moczowodowego, bardziej typowe dla dzieci, zawsze wiąże się z nagłym mechanizmem hamowania. Takie urazy mogą nie zostać rozpoznane, ponieważ nawet podczas operacji wykonywanych z innych wskazań, są prawie niemożliwe do wykrycia przez przezbrzuszne badanie palpacyjne okolicy moczowodu. W związku z tym w przypadku urazów, które powstały z powodu nagłego mechanizmu hamowania, wskazana jest urografia wydalnicza o dużej objętości z jednym zastrzykiem (one shot IVP), a w przypadku stabilnych parametrów hemodynamicznych TK z podaniem bolusa RVC. Brak kontrastu w dystalnym odcinku moczowodu wskazuje na jego całkowite pęknięcie. Takie nietypowe wyniki, jak złamanie wyrostków poprzecznych lub kolczystych kręgów lędźwiowych, mogą wskazywać na prawdopodobne uszkodzenie moczowodów w wyniku uderzenia siły zewnętrznej.

Na podstawie skarg ofiary, wywiadu i objawów klinicznych zwykle ustala się fakt uszkodzenia moczowodu. Jednocześnie konieczne jest bardziej szczegółowe badanie instrumentalne w celu ustalenia rodzaju i charakteru uszkodzenia moczowodu. W zależności od wskazań i konkretnych możliwości placówki medycznej w każdym przypadku stosuje się różne metody badania ofiary.

[ 10 ]

Diagnostyka instrumentalna urazów moczowodu

Badanie poszkodowanego rozpoczyna się od USG narządów jamy brzusznej i przestrzeni otrzewnowej. Badania specjalistyczne rozpoczynają się zazwyczaj od przeglądu rentgenowskiego nerek i dróg moczowych oraz urografii wydalniczej. W razie wskazań urografia infuzyjna z opóźnionymi zdjęciami rentgenowskimi (po 1, 3, 6 godzinach lub więcej), TK. Chromocystoskopia i cewnikowanie moczowodów z wsteczną uretero- i pielografią mają wysoką wartość diagnostyczną. Metody instrumentalne są najczęściej stosowane w końcowym etapie diagnostyki oraz w ciężkich urazach bezpośrednio przed operacją.

W przypadku podejrzenia uszkodzenia moczowodu, w tym jatrogennego, do którego dochodzi podczas manipulacji instrumentalnych, wprowadzenie środka kontrastowego przez cewnik moczowodowy, stent lub cewnik pętlowy pomaga ustalić miejsce uszkodzenia i częstość występowania przecieków, co przyczynia się do terminowego rozpoznania takiego uszkodzenia i prawidłowego udzielenia odpowiedniej pomocy.

Ogólne zasady badania poszkodowanego z podejrzeniem uszkodzenia moczowodu są takie same jak w przypadku zamkniętych urazów tego narządu.

Ważne jest, aby pamiętać, że ciężkość stanu rannego nie pozwala na zastosowanie wielu metod diagnostycznych. Tak więc urografia dożylna we wszystkich jej odmianach, chromocystoskopia, metody radioizotopowe są mało informatywne u rannych w szoku. Jakakolwiek diagnostyka przezcewkowa jest generalnie przeciwwskazana u rannego w takim stanie. Jeśli stan rannego na to pozwala, to najbardziej informatywne wyniki to USG i TK.

Stwierdzenie podczas badania USG obecności płynu w tkance zaotrzewnowej (urohematoma) pozwala podejrzewać uszkodzenie dróg moczowych.

Rozpoznanie świeżych urazów moczowodu (postrzał, kłucie) może być szczególnie trudne. Ciężkie towarzyszące urazy zazwyczaj najpierw przyciągają uwagę chirurga, w wyniku czego uraz moczowodu jest często pomijany. Analiza takich obserwacji pokazuje, że uraz moczowodu prawie zawsze nie jest diagnozowany nawet podczas początkowego leczenia chirurgicznego rany i jest wykrywany dopiero kilka dni po nim.

Urografia wydalnicza może być z powodzeniem stosowana do diagnozowania uszkodzeń moczowodu, która przy wystarczającej funkcji nerek pokazuje stan i stopień drożności moczowodu, stopień jego uszkodzenia i wyciek środka kontrastowego do otaczających tkanek. Chromocystoskopia, oprócz oceny stanu pęcherza, dostarcza informacji o drożności moczowodu; dożylnie podany indygokarmin można również wykryć w moczu wydalanym z kanału rany.

Jeśli jest to wskazane, wykonuje się cewnikowanie moczowodu i wsteczną pielouretrografię, w razie konieczności uzupełnione fistulografią.

Powyższe odnosi się również w całości do diagnostyki jatrogennego (sztucznego) uszkodzenia moczowodów.

[ 11 ], [ 12 ]

Możliwości diagnostyczne metod diagnostyki radiacyjnej

W większości sytuacji klinicznych zwykłe prześwietlenie jamy brzusznej i urografia wydalnicza pozwalają ocenić zakres uszkodzeń i zaplanować taktykę leczenia. Wskazania do urografii obejmują krwiomocz i urohematoma. W przypadku wstrząsu lub krwawienia zagrażającego życiu urografię należy wykonać po ustabilizowaniu stanu lub podczas operacji.

W niejasnych sytuacjach wykonuje się wsteczną ureteropielografię lub TK, które są najbardziej informatywnym badaniem. Jeśli stan pacjenta jest niestabilny, badanie skraca się do infuzji lub urografii wysokoobjętościowej, a ostateczną diagnozę stawia się podczas operacji.

Uszkodzenie moczowodu może objawiać się niedrożnością górnych dróg moczowych, ale najbardziej wiarygodnym objawem radiograficznym uszkodzenia jest wyciek moczu z moczowodu poza jego granice.

Aby to wykryć, wykonuje się urografię wydalniczą z dożylnym podaniem RCA w ilości 2 ml/kg. Obecnie zamiast urografii wydalniczej częściej wykonuje się TK z bolusowym podaniem RCA, co pozwala na wykrycie współistniejących uszkodzeń. Jeśli badania te są mało informatywne, zaleca się wykonanie przeglądu rentgenowskiego układu moczowego 30 minut po podaniu podwójnej dawki środka kontrastowego. Jeśli nawet po tym nie można całkowicie wykluczyć uszkodzenia moczowodów, a podejrzenie pozostaje, wykonuje się wsteczną ureteropielografię, która w takich sytuacjach jest uważana za „złoty standard” diagnostyki.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostyka śródoperacyjna urazów moczowodu

Najskuteczniejszą metodą diagnozowania uszkodzenia moczowodu jest bezpośrednia wizualizacja uszkodzonego obszaru, ponieważ jest to zazwyczaj możliwe w 20% przypadków przy użyciu zarówno badań przedoperacyjnych, jak i śródoperacyjnych! Dlatego podczas rewizji brzusznej przy najmniejszym podejrzeniu uszkodzenia moczowodu należy również wykonać rewizję przestrzeni zaotrzewnowej, zwłaszcza jeśli występuje tam krwiak.

Istnieją wskazania bezwzględne i względne do rewizji przestrzeni zaotrzewnowej.

• Wskazania bezwzględne: trwające krwawienie lub pulsujący krwiak okołonerkowy świadczący o znacznym uszkodzeniu.
• Wskazania względne: wynaczynienie moczu i niemożność określenia rozległości uszkodzeń ze względu na konieczność pilnej interwencji z powodu skojarzonego uszkodzenia narządów jamy brzusznej (takie podejście pozwala uniknąć zbędnej rewizji przestrzeni zaotrzewnowej).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostyka różnicowa urazów moczowodu

W celu diagnostyki różnicowej urazów moczowodu i pęcherza moczowego stosuje się metodę wypełniania pęcherza kolorowym płynem (błękit metylenowy, indygokarmin). W przypadku urazu pęcherza moczowego z przetoki moczowej uwalnia się kolorowy płyn; w przypadku urazu moczowodu z przetoki nadal uwalnia się bezbarwny mocz.

[ 19 ], [ 20 ]

Leczenie urazów moczowodu

Wskazania do hospitalizacji

Podejrzenie uszkodzenia moczowodu jest wskazaniem do pilnej hospitalizacji pacjenta.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Leczenie urazów moczowodu: zasady ogólne

Wybór metody leczenia uszkodzenia moczowodu zależy zarówno od jego charakteru, jak i momentu rozpoznania. W przypadku późnego rozpoznania jatrogennego uszkodzenia moczowodu w wyniku operacji urologicznych i nieurologicznych, potrzeba dodatkowych interwencji wynosi odpowiednio 1,8 i 1,6, podczas gdy w przypadku rozpoznania śródoperacyjnego liczba ta wynosi tylko 1,2 dodatkowych interwencji na pacjenta.

Pierwsza pomoc w warunkach polowych w przypadku urazu moczowodu obejmuje łagodzenie bólu za pomocą trimeperydyny (promedolu) podawanej strzykawką lub jej analogiem, proste środki przeciwwstrząsowe, doustne podawanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, unieruchomienie w przypadku podejrzenia złamania kręgosłupa lub miednicy, a w przypadku obrażeń - założenie opatrunku aseptycznego i ewakuację na noszach w pozycji leżącej na brzuchu.

Pierwsza pomoc polega na wielokrotnym stosowaniu środków przeciwbólowych, eliminowaniu niedoborów unieruchomienia transportowego, podawaniu antybiotyków i toksoidu tężcowego w przypadku urazów otwartych oraz cewnikowaniu pęcherza moczowego zgodnie ze wskazaniami. W przypadku urazów moczowodu kontrola opatrunku odbywa się poprzez bandażowanie, a jeśli jest to wskazane, czasowe lub ostateczne zatrzymanie krwawienia zewnętrznego (założenie zacisku, podwiązanie naczynia w ranie), podejmowane są środki przeciwwstrząsowe.

Ze wskazań życiowych operację przeprowadza się u ofiar z ranami penetrującymi, jak również u tych, u których występują oznaki ciągłego krwawienia wewnętrznego.

Opieka specjalistyczna jest świadczona w oddziałach urologicznych. Polega ona na wyprowadzaniu ofiar ze stanu szoku, dalszym leczeniu ran zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami urologii, wykonywaniu powtarzalnych zabiegów chirurgicznych lub interwencji chirurgicznych na moczowodzie z elementami chirurgii rekonstrukcyjnej. Obejmuje ona wykonywanie odroczonych interwencji chirurgicznych w przypadku uszkodzenia moczowodu, leczenie powikłań (ropienie, przetoka, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zwężenie dróg moczowych), wykonywanie operacji konstrukcyjno-naprawczych.

Leczenie chirurgiczne urazu moczowodu

W przypadku niewielkiego uszkodzenia moczowodu (najpoważniejsze jest częściowe pęknięcie jego ściany) wystarczająca może być nefrostomia lub stentowanie moczowodu (to drugie jest lepsze). Stentowanie może być wykonywane zarówno wstecznie, jak i anterogradalnie pod kontrolą telewizji rentgenowskiej i kontrastowej ureteropielografii, przy użyciu giętkiego prowadnika. Oprócz stentowania wykonuje się również cewnikowanie pęcherza moczowego w celu zapobiegania refluksowi. Stent usuwa się po średnio 3 tygodniach. W celu wyjaśnienia przewodnictwa moczowodu wykonuje się urografię wydalniczą lub dynamiczną nefroscyntygrafię po 3-6 miesiącach.

Leczenie urazów moczowodu jest głównie chirurgiczne. Każda interwencja chirurgiczna w przypadku urazu moczowodu powinna być zakończona drenażem przestrzeni zaotrzewnowej, założeniem nefrostomii lub drenażem CPS za pomocą drenażu wewnętrznego lub zewnętrznego za pomocą cewników typu stent.

Jeżeli podczas zabiegu chirurgicznego dojdzie do uszkodzenia moczowodów, pierwszym krokiem jest przywrócenie integralności moczowodu za pomocą stentu moczowodowego i zewnętrznego, nieaktywnego drenażu obszaru operacyjnego.

Podejścia chirurgiczne zależą od charakteru uszkodzenia. W przypadku izolowanego uszkodzenia moczowodu preferowane jest wykonanie lumbotomii, lędźwiowego nacięcia zewnątrzotrzewnowego w jedenastej przestrzeni międzyżebrowej lub nacięcia pararektalnego, a w przypadku uszkodzenia dolnej trzeciej części moczowodu lub przy obecności objawów łącznego uszkodzenia narządów jamy brzusznej - laparotomii, zwykle pośrodkowej.

W przypadku całkowitego pęknięcia moczowodu jedyną dopuszczalną metodą leczenia jest chirurgiczne przywrócenie jego ciągłości.

Zasady rekonstrukcji moczowodu nie różnią się od zasad innych interwencji rekonstrukcyjnych układu moczowego. Aby osiągnąć sukces, konieczne jest zapewnienie dobrego odżywienia naczyń, całkowitego wycięcia dotkniętych tkanek, szerokiej mobilizacji moczowodu, aby zapewnić nałożenie hermetycznego (wodoszczelnego) zespolenia bez napięcia i dobrego drenażu rany. Pożądane jest również pokrycie zespolenia siecią na szypułce odżywczej.

W zależności od stopnia rekonstrukcji moczowodu przeprowadza się różne zabiegi.

• górna 1/3 - ureteroureterostomia, transureteroureterostomia, ureterokalikostomia;
• środkowa trzecia część moczowodu, przezcewnikowa, zabieg Boariego;
• dolna trzecia różne typy ureterocystostomii;
• cały moczowód, zastąpienie moczowodu jelitem krętym, autotransplantacja nerki.

W przypadku uszkodzenia moczowodu powyżej pierścienia miednicznego należy ekonomicznie wyciąć jego brzegi i zszyć końce na rurce intubacyjnej, wykonać nefrostomię i drenaż tkanki zaotrzewnowej.

W przypadku większego ubytku moczowodu nerka jest przesuwana i unieruchamiana poniżej swojego zwykłego miejsca. W przypadku uszkodzenia dolnej trzeciej części moczowodu jest ona podwiązywana i zakładana jest nefrostomia. Operacje rekonstrukcyjne i naprawcze (operacje Boari, Demel) są wykonywane po ustąpieniu procesu zapalnego.

Istnieje tylko jedna sytuacja, w której wskazana jest natychmiastowa nefrektomia, gdy uraz moczowodu jest połączony z tętniakiem aorty lub dużymi zmianami naczyniowymi wymagającymi wymiany protezy. Pomaga to uniknąć wynaczynienia moczu, powstania urinoma i zakażenia protezy.

[ 25 ]

Leczenie zamkniętych uszkodzeń moczowodu

Leczenie zachowawcze uszkodzeń moczowodu podczas manipulacji instrumentalnych i urazów podskórnych jest dopuszczalne tylko w przypadkach siniaków i pęknięć ściany moczowodu bez naruszenia integralności wszystkich jej warstw. Leczenie polega na przepisywaniu leków przeciwzapalnych, zabiegach termicznych, bougienage moczowodu zgodnie ze wskazaniami oraz leczeniu mającym na celu zapobieganie rozwojowi zapalenia okołomoczowodowego i zwężeń.

Praktyka kliniczna przekonuje nas, że w przypadku zamkniętego urazu moczowodu leczenie chirurgiczne może być stosowane jako pomoc doraźna. Głównymi wskazaniami są nasilające się krwawienie wewnętrzne, szybkie powiększanie się okołomoczowodowego krwiaka, intensywny i długotrwały krwiomocz z pogorszeniem ogólnego stanu poszkodowanego, a także objawy połączenia urazu moczowodu z uszkodzeniem innych narządów wewnętrznych. Preferowane jest znieczulenie ogólne.

Do jatrogennych uszkodzeń moczowodów dochodzi nie tyle z przyczyn technicznych, ile wskutek zmian topograficznych i anatomicznych w polu operacyjnym, anomalii rozwojowych narządów moczowych oraz dążenia urologów do maksymalnego radykalizmu przy operacjach narządów miednicy mniejszej.

W przypadku jatrogennego uszkodzenia moczowodu podczas zabiegów endoureteralnych (np. ureteroskopia, ureterolitotrypsja, ekstrakcja kamienia, usunięcie guza endoureteralnego), gdy uszkodzone są wszystkie warstwy i występują przecieki do tkanki okołomoczowodowej, a także gdy istnieje podejrzenie uszkodzenia otrzewnej ściennej, zawsze wskazane jest leczenie operacyjne. Głównym środkiem zapobiegającym ewentualnemu jatrogennemu uszkodzeniu moczowodu podczas zabiegów chirurgicznych różnych chorób jamy brzusznej i miednicy jest badanie górnych dróg moczowych w okresie pooperacyjnym. Dość obiecującą metodą zapobiegania uszkodzeniom śródoperacyjnym jest fluorescencyjna wizualizacja moczowodów w trakcie operacji, którą wykonuje się przy użyciu dożylnej fluoresceiny sodowej. W efekcie następuje luminescencyjne świecenie moczowodu, co umożliwia wizualną kontrolę ich położenia bez szkieletyzacji. Skutecznym sposobem zapobiegania jatrogennemu uszkodzeniu moczowodu jest stosowanie konwencjonalnych lub specjalnych świecących cewników. umożliwiających kontrolę położenia moczowodów w trakcie operacji.

Uszkodzony moczowód zidentyfikowany podczas operacji zszywa się jedną z powszechnie akceptowanych metod po ekonomicznym wycięciu brzegów, próbując przekształcić pęknięcie poprzeczne w skośne. Uszkodzony moczowód intubuje się stentem lub rurką drenażową.

Rana pooperacyjna w odcinku lędźwiowym, niezależnie od charakteru interwencji chirurgicznej na moczowodzie, jest dokładnie sprawdzana pod kątem hemostazy i ciał obcych, drenowana i zszywana. Jeśli interwencja chirurgiczna na uszkodzonym moczowodzie była wykonywana przez jamę brzuszną, wykonuje się przeciwrozwarcie w odcinku lędźwiowym lub biodrowym, zszywa się tylny płatek otrzewnej w projekcji uszkodzonego moczowodu, a jamę brzuszną szczelnie zszywa się. W okresie bezpośrednio pooperacyjnym kontynuuje się cały zakres środków zachowawczych mających na celu zapobieganie powikłaniom.

Leczenie otwartych urazów moczowodu

W przypadku otwartych urazów (ran) moczowodów najczęściej stosuje się leczenie operacyjne (do 95%).

Leczenie zachowawcze urazów moczowodu jest dopuszczalne tylko w przypadkach odosobnionych, przy pojedynczych ranach od broni białej, bez znacznego zniszczenia tkanek, przy umiarkowanej i krótkotrwałej hematurii oraz zadowalającym stanie rannego. Leczenie w tych przypadkach odbywa się według takiego samego planu, jak w przypadku zamkniętych urazów moczowodu.

W przypadku izolowanych urazów moczowodu stosuje się jeden z rodzajów nacięć lędźwiowych lub dostęp pararektalny; w przypadku urazów łączonych dostęp zależy od rodzaju uszkodzenia narządów jamy brzusznej, klatki piersiowej i miednicy, ale starają się stosować typowe torakotomię, lumbo- i laparotomię w różnych kombinacjach. Większość urologów preferuje laparotomię linii środkowej w przypadku łączonych urazów moczowodów i narządów jamy brzusznej. Podczas wykonywania zabiegów na uszkodzonych narządach zaleca się przestrzeganie określonej kolejności: najpierw podejmuje się wszelkie środki w celu zatrzymania silnego krwawienia, którego źródłem są najczęściej narządy miąższowe i naczynia krezkowe; następnie wykonuje się niezbędne zabiegi na narządach pustych (żołądek, jelito cienkie i grube); na końcu leczy się rany dróg moczowych (moczowód, pęcherz). Jeśli moczowód jest zniszczony na dużym obszarze, wykonuje się nefrostomię i intubuje moczowód.

W przypadku urazów moczowodu, zszycie jego końców po wycięciu jest dopuszczalne, jeśli rozejście nie przekracza 5-6 cm; jego końce dystalne i proksymalne muszą zostać najpierw zmobilizowane. Możliwe są następujące interwencje, aby zapobiec późniejszemu zwężeniu w miejscu zespolenia: podczas resekcji uszkodzonego odcinka moczowodu jego końce proksymalne i dystalne krzyżuje się ukośnie i zespala szwami w kształcie litery U: zespolenie koniec do boku wykonuje się po podwiązaniu końca dystalnego; zespolenie bok do boku wykonuje się po podwiązaniu końca dystalnego i proksymalnego. Jest to możliwe tylko wtedy, gdy moczowód jest wystarczająco długi. Po zszyciu rany moczowodu lub jej wycięciu z następowym zespoleniem wykonuje się ureteropielonefrostomię (w przypadku uszkodzenia moczowodu w górnej 1/3) lub ureterocystotomię (w przypadku uszkodzenia moczowodu w środkowej lub dolnej 1/3).

Duży wkład w rozwój operacji plastycznych górnych dróg moczowych, ukierunkowanych na wyczuwanie funkcji nerek, wnieśli zarówno krajowi, jak i zagraniczni urolodzy. Istotne trudności techniczne pojawiają się w diagnostyce nawracającego wodonercza, specyficznych zmian górnych dróg moczowych, następstw urazów pourazowych, w tym jatrogennych, przetok moczowodowo-skórnych z rozległymi, skomplikowanymi zwężeniami bliższego odcinka moczowodu. Spośród wielu rozwiązań technicznych proponowanych w praktyce klinicznej, w takich przypadkach stosuje się operacje według metod NA Lopatkina, Calp-de-Wirda, Neuwerta, wymianę moczowodów na jelito i autotransplantację nerki. Moczowodowa plastyka jelit jest wskazana w przypadku obustronnego moczowodowo-wodonercza, wodonercza jednej nerki, przetok moczowodowych, długich i nawracających zwężeń moczowodu, w tym pourazowych i powikłanych, i może być uważana za alternatywę dla nefroureterektomii.

Te zabiegi chirurgiczne są klasyfikowane jako wysoce złożone i nie zawsze kończą się sukcesem, dlatego często podejmuje się decyzję o dożywotnim drenażu nefrostomii lub o nefrektomii. W przypadku jednej nerki takie taktyki skazują pacjenta na dożywotnią egzystencję z drenażem nefrostomii. BK Komyakov i BG Guliyev (2003) w przypadku rozległych ubytków proksymalnego moczowodu zaproponowali oryginalną metodę interwencji chirurgicznej - przemieszczenie w górę odcinka miednicznego moczowodu poprzez wycięcie płata z pęcherza wraz z odpowiadającą połową trójkąta Lieto i ujściem.

Technika działania

Korzystając z dostępu pararektalnego od łuku żebrowego do spojenia łonowego, szeroko otwiera się przestrzeń zaotrzewnową i resekcję patologicznie zmienionego odcinka moczowodu. Następnie mobilizuje się obwodowy koniec resekcji moczowodu (do ujścia) i boczną ścianę pęcherza bez uszkadzania otrzewnej i górnych naczyń pęcherzowych. Korzystając z owalnego nacięcia, które obejmuje odpowiadającą połowę trójkąta pęcherza, wycina się szeroki płat z jego bocznej ściany wraz z otworem, który jest przemieszczony w kierunku czaszkowym. Integralność ujścia i moczowodu w tym obszarze nie jest naruszona, dzięki czemu zachowuje się ich ukrwienie dzięki naczyniom pęcherza. Dystalny odcinek moczowodu, tak przemieszczony, zszywa się z jego odcinkiem okołomiedniczkowym lub miednicą.

Są one zszywane z ich okołomiednicowym odcinkiem lub miednicą. Powstały ubytek w pęcherzu moczowym jest zszywany węzłowym szwem wikrylowym, cewnik Foleya jest instalowany wzdłuż cewki moczowej. Nefrostomia jest zachowana lub utworzona. Intubator jest wprowadzany do proksymalnego odcinka moczowodu lub instalowany przez nefrostomię i zespolenie. Przestrzenie przynerkowe i przypęcherzowe są drenowane za pomocą silikonowych rurek, rana jest zszywana.

W przypadku rozległych ubytków postrzałowych moczowodu, martwicy moczowodu u pacjentów z przeszczepioną nerką, jatrogennych rozległych urazów moczowodu, licznych przetok moczowodowych, jedną z metod leczenia jest drenaż nerki przez przezskórną punkcję nefrostomii lub autotransplantacja nerki. Jeśli moczowód jest wystarczająco długi, możliwe jest przeprowadzenie operacji w celu utworzenia nowego zespolenia moczowodu z pęcherzem moczowym. Leczenie pacjentów z całkowitym ubytkiem moczowodu jest złożonym problemem. W przypadku braku pełnoprawnego moczowodu główną metodą leczenia jest utworzenie zespolenia między płatem z pęcherza moczowego (operacja typu Boari) u pacjentów po przeszczepie nerki auto- lub dawcy. DV Perlin i in. (2003). R.Kh. Galeev i in. (2003) udowodnili kliniczną obserwację możliwości całkowitej wymiany moczowodu metodą pielocystoanastomozy.

Na podstawie danych kompleksowego badania, w tym radiologii rentgenowskiej, można jedynie wstępnie ocenić szczegóły zmian morfologicznych w ścianie moczowodu. Wizualna rewizja moczowodu podczas operacji cierpi na subiektywność. Identyfikacja zmian strukturalnych i ich zakresu w ścianie moczowodu podczas operacji nie daje jasnego obrazu. Według oceny wizualnej granice kurczącej się części moczowodu są o 10-20 mm mniejsze niż według wskaźników EMG wykonanych podczas operacji na odsłoniętym moczowodzie. Tylko w odległości 40-60 mm ujawniają się potencjały elektryczne w ścianie moczowodu zbliżone do prawidłowych. Oznacza to, że bezpośrednią ureterocystoneostomię można wykonać przy zmienionych tkankach. W rezultacie drożność dróg moczowych nie jest wystarczająco przywrócona, a sama interwencja chirurgiczna nie może być sklasyfikowana jako radykalna.

Obowiązkowym elementem interwencji chirurgicznej w przypadku otwartych (zwłaszcza postrzałowych) urazów moczowodów jest chirurgiczne leczenie rany (ran), które obejmuje, oprócz zatamowania krwawienia, wycięcie martwej tkanki, rozcięcie kanału rany, usunięcie ciał obcych, oczyszczenie rany z brudu oraz wprowadzenie do niej i wokół niej roztworów antybiotyków.

Po interwencji na uszkodzonym moczowodzie i chirurgicznym zaopatrzeniu rany (ran) zapewniony jest niezawodny drenaż przestrzeni okołomoczowodowej, m.in. poprzez zastosowanie przeciwotworów.

Według Z. Dobrowolskiego i wsp. różne rodzaje operacji w przypadku uszkodzeń moczowodu wykonywane są z różną częstością: ureteroneocystostomia - 47%, operacja Boariego - 25%, zespolenie koniec do końca - 20%, substytucja moczowodu jelitem krętym - 7% i autotransplantacja nerki - 1%. D. Medina i wsp. wykonali odbudowę moczowodu ze stentowaniem u 12 z 17 pacjentów ze wcześnie zdiagnozowanymi uszkodzeniami moczowodu, bez stentowania u jednego i poprzez ureterocystoneostomię u czterech.

Jeśli chodzi o możliwe wyniki późnej diagnozy urazów moczowodu, różni autorzy podają całkowicie sprzeczne dane. Tak więc DM McGinty i in. u 9 pacjentów z późną diagnozą urazów moczowodu odnotowali głównie niekorzystny wynik z wysokim wskaźnikiem nefrektomii, podczas gdy D. Medina i in. u 3 podobnych pacjentów przeprowadzili naprawę z korzystnym wynikiem.

Obecnie trwają poszukiwania alternatywnych metod leczenia urazów moczowodu, które mogłyby zmniejszyć inwazyjność interwencji i/lub poprawić jakość życia. Do takich interwencji należy endoskopowa metoda rozcinania zwężeń dolnej trzeciej części moczowodu do 1 cm przy użyciu techniki „cut-to-the-light” i alkalicznego lasera tytanylofosforanowego, co prowadzi do długotrwałego stabilnego wyniku. Powikłania

Istnieją wczesne i późne powikłania uszkodzenia moczowodu. Wczesne powikłania obejmują wycieki moczu, rozwój urohematoma i różne powikłania zakaźne i zapalne (odmiedniczkowe zapalenie nerek, ropowica zaotrzewnowa, zapalenie otrzewnej moczowej, posocznica). Późne powikłania obejmują zwężenie i obliterację moczowodu, ureterohydronephrosis i przetoki moczowe.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Rokowanie w przypadku uszkodzenia moczowodu

Rokowanie w przypadku otwartych i zamkniętych urazów moczowodu zależy od stopnia urazu, charakteru i rodzaju uszkodzenia tego narządu, powikłań, uszkodzenia innych narządów w przypadku urazów łączonych oraz terminowości i zakresu świadczonej opieki. Pacjenci, u których wystąpił uraz moczowodu, pozostają w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia późnych powikłań.

Doświadczenie wielu urologów w wykonywaniu różnego rodzaju operacji rekonstrukcyjnych w obrębie układu moczowego, w tym również tych, którym towarzyszy znaczny uraz moczowodu, zmusza ich do indywidualnego podejścia do kwestii przywrócenia drożności moczowodu w każdym konkretnym przypadku.

Podsumowując, należy zauważyć, że wszystkie publikacje na temat leczenia i taktyki diagnostycznej urazów moczowodu mają charakter retrospektywny. Oznacza to, że ich wiarygodność sięga jedynie stopnia III lub niższego. Naturalnie fakt ten implikuje potrzebę poważnych badań w celu uzyskania bardziej wiarygodnych wyników, ale mimo to niektóre tezy można już zarysować.

• Większość urazów moczowodu jest jatrogenna i powstaje w wyniku operacji ginekologicznych. Takie urazy często dotyczą dolnej trzeciej części moczowodu. Skuteczną metodą diagnostyczną w tym przypadku jest śródoperacja, preferowaną metodą leczenia jest reimplantacja moczowodu do pęcherza.
• W przypadku urazów moczowodów spowodowanych siłą zewnętrzną, dotknięta zostaje głównie górna trzecia część moczowodów. Prawie zawsze towarzyszą im współistniejące urazy innych narządów. Główną przyczyną są penetrujące urazy postrzałowe moczowodów. W warunkach stabilnej hemodynamiki preferowaną metodą diagnostyczną jest TK z kontrastem. W przypadku ran postrzałowych mogą one wystąpić z powodu reaktywnego wstrząsu mózgu i dewaskularyzacji warstwy przydankowej, dlatego podczas leczenia operacyjnego konieczne jest szerokie odświeżenie jej brzegów przed rekonstrukcją.
• Zamknięte uszkodzenia moczowodu występują głównie u dzieci, obejmują połączenie moczowodu i są związane z nagłym mechanizmem hamowania.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]