Urazy krtani: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Urazy krtani należą do urazów najbardziej zagrażających życiu i jeśli nie są śmiertelne, to najczęściej skazują ofiarę na stałe korzystanie z wenflonu, niepełnosprawność i znaczne pogorszenie jakości życia.

Urazy krtani, zwłaszcza rany penetrujące, nasilają się w wyniku bliskości dużych naczyń krwionośnych, których uszkodzenie w większości przypadków prowadzi do szybkiej śmierci ofiary. Obecność dużych pni nerwowych w pobliżu jest również czynnikiem znacznie pogarszającym przebieg kliniczny urazów krtani, ponieważ ich uszkodzenie prowadzi do ciężkich stanów wstrząsowych z wyraźną dysfunkcją żywotnych ośrodków nerwowych. Łączone urazy krtani, gardła dolnego i przełyku szyjnego powodują występowanie zaburzeń odżywiania w sposób naturalny, co wymaga szeregu trudnych środków w celu zapewnienia tej żywotnej funkcji. Tak więc urazy krtani mogą pociągać za sobą albo zmiany w całym organizmie, które są niezgodne z życiem (uduszenie, krwawienie, wstrząs), albo stany wymagające natychmiastowej pomocy lekarskiej ze wskazań życiowych, której nie zawsze i nie wszędzie można podjąć. Jeżeli poszkodowanego uda się uratować, pojawiają się kolejne problemy, jak zapewnienie mu prawidłowego oddychania, akceptowalnego sposobu odżywiania, zapobieganie zakażeniom i pourazowemu zwężeniu krtani, a następnie szereg długoterminowych działań rehabilitacyjnych, mających na celu przywrócenie naturalnych funkcji uszkodzonych narządów (krtani, przełyku, pni nerwowych).

Urazy krtani dzielą się na zewnętrzne i wewnętrzne. Urazy zewnętrzne obejmują urazy tępe i rany, urazy wewnętrzne obejmują oparzenia termiczne i chemiczne, rany wewnętrzne krtani z przebijającymi i tnącymi ciałami obcymi oraz same ciała obce, które powodują, oprócz niedrożności, odleżyny, martwicę i wtórne zakażenie. Urazy wewnętrzne obejmują również skutki długotrwałej intubacji tchawicy (ziarniniaki intubacyjne, torbiele, odleżyny) oraz urazy jatrogenne (wymuszone lub przypadkowo występujące podczas jednej lub drugiej interwencji chirurgicznej wewnątrzkrtaniowej).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogeneza i anatomia patologiczna urazów krtani

Tępe zewnętrzne urazy krtani mogą powodować siniaki, stłuczenia, pęknięcia tkanek miękkich, złamania i różnego stopnia zmiażdżenia chrząstek krtaniowych, zwichnięcia w stawach, a także łączone urazy struktur anatomicznych otaczających krtań. Siniaki wywołują stan szoku, natomiast stłuczenia, złamania, zwichnięcia, zmiażdżenia zaburzają morfologiczną i anatomiczną strukturę oraz integralność krtani, powodując krwawienia i uszkodzenia jej aparatu nerwowego. Zwichnięcia w stawach i pęknięcia ich torebek, krwotoki zaburzają ruchomość nagłośni, chrząstek nalewkowatych, w wyniku czego cierpią funkcje obturatorowe, oddechowe i głosowe, a obecność krwawienia prowadzi do zachłyśnięcia krwią i, w zależności od jej nasilenia, do różnych powikłań - od zachłystowego zapalenia płuc do uduszenia. W okresie bezpośrednio po urazie występuje obrzęk śródmiąższowy krtani, szczególnie wyraźny w okolicy fałdów nalewkowo-nagłośniowych i chrząstek nalewkowatych. Z reguły zwichnięcia w stawach krtaniowych łączą się ze złamaniami jej chrząstek, a w postaci izolowanej są niezwykle rzadkie. U dzieci i młodzieży, gdy proces wapnienia chrząstek jeszcze się nie rozpoczął, ze względu na ich elastyczność i ruchomość krtani względem kręgosłupa, urazy te zdarzają się rzadziej niż u osób po 40-50 roku życia.

Chrząstka tarczowata najczęściej ulega złamaniom, przy czym zniszczenie następuje wzdłuż linii środkowej łączącej płytki boczne; często występują również złamania rogów chrząstki tarczowatej. W zwisie najczęściej występują złamania górnych rogów i kości gnykowej. Złamanie chrząstki pierścieniowatej występuje w okolicy jej łuku lub bliżej płytki przed stawem pierścienno-nalewkowym, z reguły w połączeniu ze złamaniem dolnych rogów chrząstki tarczowatej i zerwaniem górnego i dolnego więzadła pierścienno-nalewkowego. Jednocześnie z tymi urazami występują również zwichnięcia chrząstek nalewkowatych w stawach pierścienno-nalewkowych.

Charakter złamań chrząstki zależy od punktu przyłożenia, kierunku i wielkości siły urazowej. Mogą być otwarte (z naruszeniem integralności błony śluzowej) i zamknięte - bez tej ostatniej. Przemieszczone fragmenty chrząstki uszkadzają błonę śluzową, perforują ją, co powoduje krwawienie wewnętrzne (zagrożenie uduszeniem zachłystowym) i rozedmę przestrzeni międzytkankowych otaczających krtań (zagrożenie uduszeniem uciskowym). Najbardziej masywne rozedmy płuc występują, gdy uszkodzenie szkieletu chrzęstnego i błony śluzowej zlokalizowane jest w przestrzeni podgłośniowej, ponieważ w tym przypadku powstaje swoista zastawka, której mechanizm polega na tym, że wydychane powietrze, napotykając przeszkodę na poziomie głośni, zamkniętej w wyniku upośledzonej ruchomości chrząstek nalewkowatych, pod ciśnieniem przedostaje się przez pęknięcia błony śluzowej do otaczających tkanek, podczas gdy nie ma powrotu z powodu mechanizmu zastawkowego utworzonego przez pływające części rozerwanej błony śluzowej. Przy takich urazowych uszkodzeniach krtani rozedma płuc może dotrzeć do śródpiersia, uniemożliwiając rozkurcz serca. Z powikłań wtórnych należy odnotować ropnie i ropowicę, zapalenie ochrzęstne, bliznowate deformacje krtani, zapalenie śródpiersia, posocznicę.

W ranach penetrujących krtani (kłutych, ciętych, postrzałowych) jama krtaniowa może być otwarta w różnych kierunkach, komunikując się z przełykiem, śródpiersiem, przestrzenią przedkręgową, a w szczególnie ciężkich przypadkach - z dużymi żyłami i tętnicami szyi. Rany cięte, których pochodzenie jest spowodowane próbą zabójstwa lub samobójstwa, mają kierunek poprzeczny, znajdują się powyżej przedniej krawędzi chrząstki tarczowatej, obejmują więzadła tarczowe pośrodkowe i gnykowo-nagłośniowe, a także nagłośnię. Gdy zostaną przecięte mięśnie mocujące krtań do kości gnykowej, w szczególności mięsień tarczowo-gnykowy, krtań pod działaniem mięśni mostkowo-tarczowych przesuwa się w dół i do przodu, co sprawia, że jej jama jest widoczna przez otwór rany. Taka konfiguracja rany zapewnia ofierze stosunkowo swobodne oddychanie przez ranę i pomoc doraźną na miejscu zdarzenia poprzez rozchylenie jej krawędzi w celu swobodnego dostępu powietrza. Jeśli przedmiot tnący (nóż, brzytwa) uderzy w gęstą chrząstkę tarczowatą, zsuwa się w dół i przecina więzadło pierścienno-tarczowe (błonę), które zaczyna się od łuku chrząstki pierścieniowatej i przyczepia się do dolnej krawędzi chrząstki tarczowatej. W takim przypadku jama krtani staje się widoczna od dołu, a początkowe odcinki tchawicy - od góry. Okoliczność ta pozwala również na podjęcie środków doraźnych w celu zapewnienia oddychania, na przykład poprzez wprowadzenie kaniuli tracheostomijnej do tchawicy przez kanał rany.

W ranach zlokalizowanych między chrząstką pierścieniowatą a tchawicą, całkowicie je rozdzielając, tchawica zapada się do śródpiersia; jednocześnie dochodzi do silnego krwawienia z uszkodzonej tarczycy. Ze względu na to, że duże naczynia pokrywają silne mięśnie mostkowo-obojczykowo-sutkowe, a także ze względu na to, że zwykle przy zadaniu urazu głowa odruchowo odchyla się do tyłu, a wraz z nią duże naczynia szyi są przesunięte do tyłu, te ostatnie rzadko ulegają urazom, co z reguły ratuje życie poszkodowanego.

Rany postrzałowe krtani są najpoważniejsze i często nie dają szans na przeżycie z powodu uszkodzenia sąsiednich ważnych organów (tętnic szyjnych, rdzenia kręgowego, dużych nerwów). Przedmiotami uszkadzającymi w tych ranach są odłamki (granaty, miny, pociski itp.), kule i wtórne przedmioty uszkadzające (kamienie, szkło itp.). Najpoważniejsze uszkodzenia krtani występują w przypadku ran odłamkowych, ponieważ strefa zniszczenia znacznie wykracza poza samą krtań.

W przypadku urazów zewnętrznych nerwy krtani mogą również zostać uszkodzone, albo bezpośrednio od narzędzia raniącego, albo wtórnie - od ucisku obrzękiem, krwiakiem lub fragmentem chrząstki. Tak więc uszkodzenie nerwu wstecznego przez powyższe czynniki prowadzi do jego porażenia i sprowadzenia fałdu głosowego do linii przyśrodkowej, co znacznie pogarsza funkcję oddechową krtani, biorąc pod uwagę szybko rozwijający się obrzęk śródmiąższowy.

Urazy zewnętrzne krtani

Krtanię, ze względu na jej topograficzne położenie anatomiczne, można uznać za narząd dość dobrze chroniony przed zewnętrznymi uderzeniami mechanicznymi. Jest ona chroniona od góry i z przodu przez żuchwę i tarczycę, od dołu i z przodu przez rękojeść mostka, z boków przez silne mięśnie mostkowo-obojczykowo-sutkowe, a od tyłu przez trzony kręgów szyjnych. Ponadto krtań jest narządem ruchomym, który łatwo pochłania uderzenia mechaniczne (uderzenie, nacisk) i porusza się zarówno masowo, jak i częściowo dzięki swojemu aparatowi stawowemu. Jednak przy nadmiernej sile mechanicznej (uraz tępy) lub przy ranach kłutych i ciętych postrzałowych stopień uszkodzenia krtani może się wahać od łagodnego do ciężkiego, a nawet nie do zniesienia.

Najczęstszymi przyczynami zewnętrznych urazów krtani są:

1. uderzenia przednią powierzchnią szyi w wystające twarde przedmioty (kierownicę lub kierownicę motocykla, roweru, poręcz schodów, oparcie krzesła, krawędź stołu, naciągnięty kabel lub drut itp.);
2. bezpośrednie uderzenia w krtań (dłonią, pięścią, stopą, kopytem końskim, sprzętem sportowym, przedmiotem rzuconym lub oderwanym podczas obrotu jednostki itp.);
3. próby samobójcze przez powieszenie;
4. rany kłute, rany cięte, rany postrzałowe i odłamki.

Urazy zewnętrzne krtani można klasyfikować według kryteriów, które mają pewne znaczenie praktyczne zarówno dla postawienia właściwego rozpoznania morfologiczno-anatomicznego, jak i określenia ciężkości urazu oraz podjęcia właściwej decyzji o udzieleniu pomocy poszkodowanemu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klasyfikacja zewnętrznych urazów krtani

Kryteria sytuacyjne

1. gospodarstwo domowe:
   1. w wyniku wypadku;
   2. do zabijania;
   3. do samobójstwa.
2. produkcja:
   1. w wyniku wypadku;
   2. w wyniku nieprzestrzegania przepisów bezpieczeństwa.
   3. Obrażenia wojenne.

Według stopnia nasilenia

1. Łagodne (niepenetrujące) – urazy w postaci stłuczeń lub ran stycznych, nienaruszające integralności ścian krtani i jej budowy anatomicznej, niepowodujące natychmiastowego zaburzenia jej funkcji.
2. Umiarkowane (penetrujące) – obrażenia w postaci złamań chrząstki krtaniowej lub ran penetrujących o charakterze stycznym, bez istotnego zniszczenia i rozerwania poszczególnych struktur anatomicznych krtani, z natychmiastowym, łagodnym upośledzeniem jej funkcji, nie wymagające interwencji doraźnej ze wskazań życiowych.
3. Ciężkie i wyjątkowo ciężkie - rozległe złamania i zmiażdżenia chrząstek krtaniowych, rany cięte lub postrzałowe całkowicie blokujące jej funkcje oddechowe i fonacyjne, nie dające się pogodzić (ciężkie) i połączone (nie dające się pogodzić z życiem) z uszkodzeniem głównych tętnic szyjnych.

Według kryteriów anatomicznych i topograficzno-anatomicznych

Pojedyncze urazy krtani.

• W przypadku urazu tępego:
  • pęknięcie błony śluzowej, krwotok podśluzówkowy wewnętrzny bez uszkodzenia chrząstki i zwichnięcia stawów;
  • złamanie jednej lub więcej chrząstek krtaniowych bez ich zwichnięcia i uszkodzenia integralności stawów;
  • złamania i pęknięcia (rozerwania) jednej lub więcej chrząstek krtani z pęknięciami torebek stawowych i zwichnięciami stawów.
• W przypadku ran postrzałowych:
  • uszkodzenie styczne jednej lub więcej chrząstek krtani bez penetracji do jej jamy lub do którejś z jej części anatomicznych (przedsionek, głośnia, przestrzeń podgłośniowa) bez istotnego upośledzenia funkcji oddechowych;
  • penetrujące rany na wylot lub na wylot krtani, powodujące w różnym stopniu upośledzenie funkcji oddechowych i głosowych, bez towarzyszącego uszkodzenia otaczających struktur anatomicznych;
  • penetrujące rany na wylot lub na wylot krtani z różnym stopniem upośledzenia funkcji oddechowych i głosowych przy obecności uszkodzeń otaczających struktur anatomicznych (przełyku, pęczka naczyniowo-nerwowego, kręgosłupa itp.).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Urazy wewnętrzne krtani

Urazy krtani wewnętrznej są mniej traumatycznymi urazami krtani w porównaniu z urazami zewnętrznymi. Mogą ograniczać się do uszkodzenia błony śluzowej, ale mogą być głębsze, uszkadzając warstwę podśluzówkową, a nawet ochrzęstną, w zależności od przyczyny urazu. Ważną przyczyną wikłającą urazy krtani wewnętrznej jest zakażenie wtórne, które może wywołać występowanie ropni, ropowicy i zapalenia chrzęstno-ochrzęstnego z następowym bliznowatym zwężeniem krtani w różnym stopniu.

Klasyfikacja urazów krtani wewnętrznych

Ostre urazy krtani:

• jatrogenne: intubacja; w wyniku zabiegów inwazyjnych (galwanokauteryzacja, diatermoagulacja, interwencje chirurgiczne wewnątrzkrtaniowe tradycyjne i laserowe);
• uszkodzenia spowodowane ciałami obcymi (przebicie, przecięcie);
• oparzenia krtani (termiczne, chemiczne).

Przewlekłe urazy krtani:

• odleżyny powstałe na skutek długotrwałej intubacji tchawicy lub obecności ciała obcego;
• ziarniniaki intubacyjne.

Kryteria klasyfikacji zewnętrznych urazów krtani można w pewnym stopniu zastosować także do tej klasyfikacji.

Przewlekłe urazy krtani występują najczęściej u osób osłabionych długotrwałymi chorobami lub ostrymi infekcjami (dur brzuszny, tyfus itp.), u których spada ogólna odporność i uaktywnia się saprofityczna mikrobiota. Ostre urazy krtani mogą wystąpić podczas ezofagoskopii, a przewlekłe - podczas długiego przebywania sondy w przełyku (podczas karmienia pacjenta przez sondę). Podczas znieczulenia intubacyjnego często występuje obrzęk krtani, szczególnie często w przestrzeni podgłośniowej u dzieci. W niektórych przypadkach ostre wewnętrzne urazy krtani występują podczas wymuszonego krzyku, śpiewania, kaszlu, kichania, a przewlekłe - podczas długotrwałego obciążenia zawodowego głosem (guzki śpiewacze, wypadanie komór krtani, ziarniniak kontaktowy).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Objawy urazów krtani

Objawy urazu krtani zależą od wielu czynników: rodzaju urazu (stłuczenie, ucisk, uraz) i jego ciężkości. Głównymi i pierwszymi objawami zewnętrznego urazu mechanicznego są wstrząs, niedrożność dróg oddechowych i uduszenie, a także krwawienie - zewnętrzne lub wewnętrzne, w zależności od uszkodzonych naczyń. W przypadku krwawienia wewnętrznego, mechanicznej niedrożności dróg oddechowych towarzyszy uduszenie zachłystowe.

Stłuczenia krtani

W przypadku stłuczeń krtani, nawet jeśli nie stwierdza się zewnętrznych oznak uszkodzenia, występuje wyraźny stan wstrząsu, który może doprowadzić do szybkiej odruchowej śmierci poszkodowanego z powodu zatrzymania oddechu i dysfunkcji serca. Punktami wyjścia tego śmiertelnego odruchu są zakończenia nerwów czuciowych nerwów krtaniowych, zatoka szyjna i sploty okołonaczyniowe nerwu błędnego. Stanowi wstrząsu zwykle towarzyszy utrata przytomności; po wybudzeniu z tego stanu pacjent odczuwa ból w krtani, który nasila się przy próbie połykania i mówienia, promieniując do ucha (uszu) i okolicy potylicznej.

Brelok

Szczególnym przypadkiem klinicznym jest powieszenie, czyli ściśnięcie szyi pętlą pod ciężarem własnego ciała, co prowadzi do mechanicznego uduszenia i z reguły do śmierci. Bezpośrednią przyczyną zgonu może być samo uduszenie, udar mózgu spowodowany uciskiem żył szyjnych i tętnic szyjnych, zatrzymanie akcji serca spowodowane uciskiem nerwu błędnego i nerwu krtaniowego górnego z powodu ich ucisku, uszkodzenie rdzenia przedłużonego przez ząb drugiego kręgu szyjnego podczas jego zwichnięcia. Powieszenie może powodować urazy krtani różnego rodzaju i lokalizacji, w zależności od położenia narzędzia duszącego. Najczęściej są to złamania chrząstki krtaniowej i zwichnięcia stawów, których objawy kliniczne wykrywa się dopiero po terminowym uratowaniu ofiary, nawet w przypadkach śmierci klinicznej, ale bez późniejszego zespołu dekortykacji.

Urazy krtani

Rany krtani, jak wspomniano powyżej, dzielą się na rany cięte, kłute i postrzałowe. Najczęstsze są rany cięte przedniej powierzchni szyi, wśród których są rany z uszkodzeniem błony tarczowo-gnykowej, chrząstki tarczowatej, rany zlokalizowane powyżej i poniżej chrząstki pierścieniowatej, rany transcricoidalne i krtaniowe tchawicze. Ponadto rany na przedniej powierzchni szyi dzielą się na rany bez uszkodzenia chrząstek krtaniowych, z ich uszkodzeniem (penetrujące i niepenetrujące) oraz rany łączone krtani i gardła, krtani i pęczka naczyniowo-nerwowego, krtani i trzonów kręgów szyjnych. Według AI Yuniny (1972) rany krtani, zgodnie z kliniczną i anatomiczną zasadnością, należy podzielić na:

• do ran okolicy nad- i podjęzykowej;
• obszary fałdów przedsionkowych i głosowych;
• przestrzeń podgłośniowa i tchawica z uszkodzeniem przełyku lub bez.

W pierwszej grupie urazów nieuchronnie dochodzi do uszkodzenia gardła i krtani, co znacznie pogarsza uraz, komplikuje interwencję chirurgiczną i znacznie wydłuża okres pooperacyjny. Uraz chrząstki tarczowatej nieodmiennie prowadzi do uszkodzeń fałdów głosowych, zatok gruszkowatych i często chrząstek nalewkowatych. Ten typ urazu najczęściej prowadzi do niedrożności krtani i wystąpienia uduszenia. Te same zjawiska występują przy urazach przestrzeni podgłośniowej.

Urazy krtani spowodowane ranami ciętymi

Uszkodzenia krtani od ran ciętych mogą mieć różny stopień nasilenia - od ledwie penetrujących do całkowitego przecięcia krtani z uszkodzeniem przełyku, a nawet kręgosłupa. Uszkodzenie tarczycy prowadzi do trudnego do zatamowania krwawienia miąższowego, a uszkodzenie dużych naczyń, które jest znacznie mniej powszechne z wyżej wymienionych powodów, często prowadzi do obfitego krwawienia, które, jeśli nie spowoduje natychmiastowej śmierci ofiary z powodu utraty krwi i niedotlenienia mózgu, niesie ze sobą niebezpieczeństwo śmierci pacjenta z powodu uduszenia spowodowanego napływem krwi do dróg oddechowych i tworzeniem się skrzepów w tchawicy i oskrzelach.

Ciężkość i rozległość urazu krtani nie zawsze odpowiadają rozmiarowi rany zewnętrznej, zwłaszcza w przypadku ran kłutych i ran postrzałowych. Stosunkowo niewielkie zmiany skórne mogą ukrywać głęboko penetrujące rany krtani, w połączeniu z ranami przełyku, pęczka naczyniowo-nerwowego i trzonów kręgowych.

Przenikliwa rana cięta, kłuta lub postrzałowa ma charakterystyczny wygląd: podczas wydechu powietrze unosi się z krwawą pianą, a podczas wdechu powietrze jest zasysane do rany z charakterystycznym syczącym dźwiękiem. Obserwuje się bezgłos i napady kaszlu, nasilające rozedmę szyi, która zaczyna się „na naszych oczach”, rozprzestrzeniając się na klatkę piersiową i twarz. Niewydolność oddechowa może być spowodowana zarówno napływem krwi do tchawicy i oskrzeli, jak i zjawiskami destrukcyjnymi w samej krtani.

Ofiara z urazem krtani może znajdować się w stanie szoku pourazowego w stanie półmroku lub z całkowitą utratą przytomności. W tym przypadku dynamika stanu ogólnego może nabrać tendencji do przechodzenia w stan terminalny z naruszeniem rytmu cykli oddechowych i skurczów serca. Patologiczne oddychanie objawia się zmianą jego głębokości, częstotliwości i rytmu.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Niewydolność oddechowa

Przyspieszona częstość oddechów (tachypnea) i zwolniona częstość oddechów (bradypnea) występują, gdy pobudliwość ośrodka oddechowego jest upośledzona. Po wymuszonym oddychaniu, bezdech lub przedłużony brak ruchów oddechowych, może wystąpić z powodu osłabionego pobudzenia ośrodka oddechowego spowodowanego spadkiem zawartości dwutlenku węgla w powietrzu pęcherzykowym i krwi. Przy ostrym obniżeniu ośrodka oddechowego, przy ciężkiej obturacyjnej lub restrykcyjnej niewydolności oddechowej obserwuje się oligopnea - rzadki płytki oddech. Okresowe typy patologicznego oddychania, które występują z powodu braku równowagi między pobudzeniem i hamowaniem w ośrodkowym układzie nerwowym, obejmują okresowe oddychanie Cheyne'a-Stokesa, oddychanie Biota i Kussmaula. Przy płytkim oddychaniu Cheyne'a-Stokesa, powierzchowne i rzadkie ruchy oddechowe stają się częstsze i głębsze, a po osiągnięciu pewnego maksimum ponownie słabną i stają się rzadsze, następnie następuje przerwa trwająca 10-30 s, a oddychanie wznawia się w tej samej kolejności. Ten typ oddychania obserwuje się w ciężkich procesach patologicznych: udarach mózgu, urazach mózgu, różnych chorobach mózgu z uszkodzeniem ośrodka oddechowego, różnych zatruciach itp. Oddech Biota występuje przy zmniejszeniu wrażliwości ośrodka oddechowego - naprzemienność głębokich oddechów z głębokimi przerwami trwającymi do 2 minut. Jest typowy dla stanów terminalnych, często poprzedza zatrzymanie oddechu i czynność serca. Występuje w zapaleniu opon mózgowych, guzach mózgu i krwotokach w nim, a także w mocznicy i śpiączce cukrzycowej. Duży oddech Kussmaula (objaw Kussmaula) - podmuchy drgawkowych, głębokich oddechów, słyszalne z daleka - występuje w stanach śpiączkowych, w szczególności w śpiączce cukrzycowej, niewydolności nerek.

Zaszokować

Wstrząs jest ciężkim uogólnionym zespołem objawów, który rozwija się gwałtownie na skutek działania na organizm wyjątkowo silnych czynników chorobotwórczych (ciężki uraz mechaniczny, rozległe oparzenia, wstrząs anafilaktyczny itp.).

Głównym mechanizmem patogenetycznym jest ostre zaburzenie krążenia i niedotlenienie narządów i tkanek organizmu, przede wszystkim ośrodkowego układu nerwowego, a także wtórne zaburzenia metaboliczne w wyniku zaburzenia nerwowej i humoralnej regulacji ośrodków życiowych. Spośród wielu rodzajów wstrząsu wywołanego różnymi czynnikami chorobotwórczymi (oparzenia, zawał mięśnia sercowego, przetoczenie niezgodnej krwi, zakażenie, zatrucie itp.) najczęstszy jest wstrząs pourazowy, który występuje przy rozległych ranach, złamaniach z uszkodzeniem nerwów i tkanki mózgowej. Najbardziej typowy stan wstrząsowy w swoim obrazie klinicznym występuje przy urazie krtani, który może łączyć cztery główne czynniki wstrząsogenne: ból spowodowany uszkodzeniem wrażliwych nerwów krtaniowych, brak koordynacji regulacji autonomicznej z powodu uszkodzenia nerwu błędnego i jego gałęzi, niedrożność dróg oddechowych i utrata krwi. Połączenie tych czynników znacznie zwiększa ryzyko ciężkiego wstrząsu pourazowego, często prowadzącego do śmierci na miejscu zdarzenia.

Główne wzorce i objawy wstrząsu pourazowego to początkowe uogólnione pobudzenie układu nerwowego spowodowane uwolnieniem katecholamin i kortykosteroidów do krwi w wyniku reakcji stresowej, co prowadzi do pewnego wzrostu rzutu serca, skurczu naczyń, niedotlenienia tkanek i pojawienia się tzw. długu tlenowego. Okres ten nazywany jest fazą erekcji. Jest krótkotrwały i nie zawsze można go zaobserwować u ofiary. Charakteryzuje się pobudzeniem, czasami krzykiem, niepokojem ruchowym, zwiększonym ciśnieniem krwi, zwiększoną częstością akcji serca i oddechem. Po fazie erekcji następuje faza ospałości spowodowana pogarszającym się niedotlenieniem, pojawieniem się ognisk zahamowania w ośrodkowym układzie nerwowym, zwłaszcza w podkorowych obszarach mózgu. Obserwuje się zaburzenia krążenia i zaburzenia metaboliczne; część krwi odkłada się w naczyniach żylnych, zmniejsza się dopływ krwi do większości narządów i tkanek, rozwijają się charakterystyczne zmiany w mikrokrążeniu, zmniejsza się pojemność tlenowa krwi, rozwija się kwasica i inne zmiany w organizmie. Objawy kliniczne fazy letargu objawiają się zahamowaniem u ofiary, ograniczeniem ruchomości, osłabioną reakcją na bodźce zewnętrzne i wewnętrzne lub brakiem tych reakcji, znacznym obniżeniem ciśnienia krwi, przyspieszonym tętnem i płytkim oddechem typu Cheyne'a-Stokesa, bladością lub sinicą skóry i błon śluzowych, skąpomoczem, hipotermią. Zaburzenia te, w miarę rozwoju wstrząsu, zwłaszcza przy braku środków terapeutycznych, stopniowo, a w ciężkim wstrząsie dość szybko, nasilają się i prowadzą do śmierci organizmu.

Istnieją trzy stopnie wstrząsu pourazowego: stopień I (wstrząs łagodny), stopień II (wstrząs umiarkowany) i stopień III (wstrząs ciężki). W stopniu I (w stadium otępienia) świadomość jest zachowana, ale zamglona, ofiara odpowiada na pytania monosylabami, stłumionym głosem (w przypadku urazu krtani, który doprowadził nawet do łagodnej postaci wstrząsu, komunikacja głosowa z pacjentem jest wykluczona), tętno wynosi 90-100 uderzeń/min, ciśnienie krwi (100-90)/60 mm Hg. Wstrząs stopnia II ma zaburzoną świadomość, jest ospały, skóra jest zimna, blada, tętno wynosi 10-130 uderzeń/min, ciśnienie krwi (85-75)/50 mm Hg, oddech jest szybki, występuje zmniejszenie oddawania moczu, źrenice są umiarkowanie rozszerzone i ospale reagują na światło. Wstrząs III stopnia - zaburzenia świadomości, brak reakcji na bodźce, źrenice rozszerzone i nie reagujące na światło, bladość i sinica skóry pokrytej zimnym, lepkim potem, częsty płytki, arytmiczny oddech, nitkowate tętno 120-150 uderzeń/min, ciśnienie tętnicze 70/30 mm Hg i niższe, gwałtowne zmniejszenie oddawania moczu aż do bezmoczu.

W łagodnym szoku, pod wpływem reakcji adaptacyjnych organizmu, a w umiarkowanym szoku, dodatkowo pod wpływem środków terapeutycznych, obserwuje się stopniową normalizację funkcji i późniejsze wychodzenie ze wstrząsu. Ciężki wstrząs, nawet przy najbardziej intensywnym leczeniu, często staje się nieodwracalny i kończy się śmiercią.

Diagnostyka urazów krtani

Diagnoza zewnętrznych urazów krtani nie jest tak prosta, jak mogłoby się wydawać na pierwszy rzut oka: dość łatwo jest ustalić fakt urazu krtani i jego rodzaj, ale bardzo trudno jest na początku ocenić ciężkość i ustalić charakter urazów wewnętrznych zarówno w przypadku ran, jak i urazów tępych. Przede wszystkim na miejscu zdarzenia pracownik służby zdrowia ocenia żywotność funkcji oddechowej krtani i wyklucza obecność krwawienia. W pierwszym przypadku zwraca się uwagę na częstotliwość, rytm i głębokość ruchów oddechowych i ruchów klatki piersiowej, a także na objawy, jeśli występują, duszności wydechowej lub wdechowej, objawiające się odpowiednio wypukłością lub cofnięciem elastycznych powierzchni klatki piersiowej, sinicą, upośledzoną czynnością serca i niepokojem poszkodowanego, a także narastającą rozedmą płuc, wskazującą na pęknięcie błony śluzowej i powstanie niedrożności krtani, uniemożliwiającej wydech. W drugim przypadku krwawienie zewnętrzne jest łatwo wykrywalne, w przeciwieństwie do krwawienia wewnątrzkrtaniowego, które może być ukryte, ale ujawnia się kaszlem i rozpryskami szkarłatnej krwi uwalnianej wraz ze strumieniem powietrza przez usta. Penetrujące uszkodzenie krtani objawia się głośnym wydechem przez otwór rany i krwawą pianą uwalnianą przez nią wraz z powietrzem. We wszystkich przypadkach urazów krtani występują takie objawy, jak niewydolność oddechowa, dys- lub afonia, a bardzo często dysfagia, szczególnie przy uszkodzeniu górnych części krtani i gardła dolnego. Złamania chrząstki określa się poprzez palpację przedniej powierzchni krtani (trzeszczenie, zwichnięcie).

Na miejscu zdarzenia „pilna” diagnostyka urazów krtani ma na celu ustalenie wskazań do natychmiastowej pomocy medycznej w przypadku wskazań życiowych, polegających na zapewnieniu oddychania, zatamowaniu krwawienia i zwalczaniu wstrząsu (patrz poniżej). W warunkach szpitalnych poszkodowany przechodzi szczegółowe badanie w celu oceny ogólnego stanu i określenia charakteru urazu. Z reguły poszkodowani z ciężkimi urazami krtani są umieszczani na oddziale intensywnej terapii lub bezpośrednio na sali operacyjnej w celu uzyskania doraźnej opieki chirurgicznej (ostateczne zatamowanie krwawienia poprzez podwiązanie naczyń krwionośnych, założenie tracheostomii i, jeśli to możliwe, zapewnienie specjalistycznej lub wykwalifikowanej opieki chirurgicznej). Jeśli stan poszkodowanego na to pozwala, wykonuje się badanie rentgenowskie krtani, które ujawnia fragmenty chrząstki, zwichnięcia części krtani, zwichnięcia stawów i inne oznaki uszkodzenia jej integralności, obecność krwiaków i rozedmy płuc. Badanie rentgenowskie powinno obejmować również kość gnykową, tchawicę, płuca i klatkę piersiową. W przypadku podejrzenia uszkodzenia przełyku wykonuje się także badanie fibroskopowe i zdjęcie rentgenowskie z kontrastem.

Badanie endoskopowe krtani zaleca się wykonać bezpośrednio po prześwietleniu, co daje wyobrażenie o charakterze urazu krtani. Przeprowadza się głównie mikrolaryngoskopię bezpośrednią, która umożliwia szczegółowe badanie uszkodzonych obszarów krtani i określenie ich lokalizacji i częstości występowania.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Leczenie urazów krtani

W przypadku zewnętrznych obrażeń krtani, rodzaj i zakres pierwszej pomocy oraz dalszego leczenia, a także wskazania do transportu poszkodowanego ustala się według jego stanu ogólnego (brak wstrząsu, obecność wstrząsu skompensowanego lub zdekompensowanego), charakteru urazu (stłuczenie, złamanie chrząstki, rana cięta, kłuta lub postrzałowa, rana łączona itp.), występowania stanów zagrażających życiu (niedrożność dróg oddechowych, krwawienie) itp.

Pierwsza pomoc w przypadku wszystkich rodzajów zewnętrznych urazów krtani polega na zapewnieniu doraźnej odpowiedniej objętości oddechowej poprzez intubację tchawicy lub poprzez użycie kanału rany łączącego się ze światłem tchawicy, lub poprzez konikotomię lub tracheotomię. Specjalistyczny zespół chirurgów ratunkowych zazwyczaj wykonuje te procedury na miejscu zdarzenia. Aby wprowadzić rurkę tracheostomijną lub gumową o odpowiedniej średnicy do rany, można użyć wziernika nosowego Killiana (z długimi odgałęzieniami), ponieważ długość odgałęzień rozszerzacza Trousseau wchodzącego w skład zestawu do tracheotomii może być niewystarczająca do przebicia światła krtani lub tchawicy. W takim przypadku w celu stłumienia odruchu kaszlu i zespołu bólowego, ofierze podaje się promedol z atropiną i difenhydraminą. Lista priorytetowych środków zapewniających ofierze opiekę doraźną obejmuje również zwalczanie wstrząsu, a leczenie powinno być kompleksowe i przeprowadzane na oddziale intensywnej terapii lub oddziale intensywnej terapii po udzieleniu opieki doraźnej w celu zapobiegania uduszeniu lub krwawieniu lub jednocześnie z nim. W przypadku wstrząsu pourazowego przepisuje się leki przeciwnadciśnieniowe (dopamina, adrenalina), glikokortykosteroidy (betametazon, hydrokortyzon, deksametazon itp.), metabolity, substytuty osocza i inne substytuty krwi, inhibitory fibrynolizy (aprotynina, Gordox), neuroleptyki (droperydol), środki do żywienia pozajelitowego i dojelitowego (albumina), enzymy i antyenzymy (aprotynina). Każdy z powyższych leków przepisuje się zgodnie z odpowiednimi wskazaniami w porozumieniu z lekarzem reanimacyjnym.

Transport pacjenta z miejsca zdarzenia odbywa się dopiero po tymczasowym zatrzymaniu krwawienia (podwiązanie naczynia w ranie, ucisk dużego naczynia palcem itp.) i przywróceniu oddechu (intubacja tchawicy, konikotomia). Poszkodowanego transportuje się w pozycji półsiedzącej, jednocześnie podając mu tlen lub karbogen. Podczas transportu nieprzytomnego poszkodowanego należy podjąć środki zapobiegające zapadaniu się języka poprzez unieruchomienie go poza jamą ustną.

W oddziale chirurgicznym dokładnie bada się urazowe uszkodzenia krtani i innych narządów oddechowych, aby ustalić priorytetowe środki zaradcze i leczenie poszkodowanego. Gdy tchawica jest rozdarta, jej dolny koniec zostaje przemieszczony do klatki piersiowej. W takich przypadkach do dystalnej części tchawicy wprowadza się bronchoskop, przez który odsysa się krew, która dostała się do tchawicy, i wykonuje się sztuczną wentylację.

Każdy praktykujący lekarz dowolnej specjalności medycznej powinien być zaznajomiony z metodami sztucznej wentylacji, nawet tymi najprostszymi. Sztuczna wentylacja to technika terapeutyczna mająca na celu utrzymanie wymiany gazowej przy braku lub silnym zahamowaniu własnego oddechu. Sztuczna wentylacja jest częścią kompleksu działań reanimacyjnych w przypadku zatrzymania krążenia i oddychania, depresji oddechowej spowodowanej różnymi chorobami, zatruciem, utratą krwi, urazami itp. Podczas udzielania pierwszej pomocy najczęściej stosuje się tzw. sztuczną wentylację wydechową, taką jak usta-usta lub usta-nos. Przed rozpoczęciem sztucznej wentylacji konieczne jest przywrócenie drożności dróg oddechowych. W tym celu zapadnięty język wyciąga się szpatułką do obniżania języka i mocuje szwami poza jamą ustną lub kładzie się poszkodowanego na plecach, odrzuca głowę do tyłu, jedną rękę umieszcza się pod szyją, a drugą na czole. W tej pozycji nasada języka oddala się od tylnej ściany gardła, a powietrze ma zapewniony swobodny dostęp do krtani i tchawicy. Aby przywrócić drożność dróg oddechowych, można użyć rurki w kształcie litery S lub intubacyjnej. Jeśli nie można przywrócić drożności zewnętrznych dróg oddechowych, wykonuje się tracheotomię.

Technika sztucznej wentylacji dróg oddechowych poszkodowanego jest następująca. W powyższej pozycji poszkodowanego osoba udzielająca pomocy ściska nos palcami, bierze głęboki oddech i szczelnie zakrywając usta poszkodowanego swoimi wargami, wykonuje energiczny wydech, wdmuchując powietrze do płuc; po tym żuchwa poszkodowanego zostaje pociągnięta w dół, usta otwierają się i następuje spontaniczny wydech dzięki elastyczności klatki piersiowej. Podczas pierwszego i drugiego etapu sztucznej wentylacji osoba udzielająca pomocy monitoruje ruch klatki piersiowej - jej unoszenie się podczas wdmuchiwania powietrza i opadanie podczas biernego wydechu. Jeśli powietrze zostało wdmuchnięte przez nos poszkodowanego, to w celu ułatwienia wydechu usta powinny być lekko otwarte. Aby uniknąć dotykania ust lub nosa poszkodowanego ustami, można położyć na nich gazę lub chusteczkę. Najwygodniej jest wprowadzić kaniulę nosowo-gardłową lub gumową rurkę przez nozdrze na głębokość 6-8 cm i wdmuchiwać przez nią powietrze, trzymając usta i drugie nozdrze poszkodowanego.

Częstotliwość wdechów uzależniona jest od szybkości biernego wydechu powietrza i u osoby dorosłej powinna wynosić 10-20 w ciągu 1 minuty, a objętość wdechowego powietrza jednorazowo powinna wynosić 0,5-1 l.

Intensywna wentylacja sztuczna jest kontynuowana aż do ustąpienia sinicy i rozpoczęcia przez pacjenta prawidłowego oddychania. Jeśli serce przestaje bić, wentylacja sztuczna jest naprzemiennie z pośrednim masażem serca.

Gdy poszkodowany wybudzi się ze stanu szoku, chirurg klatki piersiowej udziela pacjentowi pomocy chirurgicznej mającej na celu przywrócenie integralności tchawicy.

W przypadku zamkniętych złamań chrząstek krtaniowych z ich przemieszczeniem, położenie przywraca się za pomocą rurki tracheoskopowej i utrwala tamponadą wokół rurki intubacyjnej wprowadzonej do krtani. W przypadku otwartych złamań krtani wskazana jest laryngotomia i repozycja jej żywych fragmentów za pomocą gumowej rurki. Usuwa się wolne fragmenty chrząstki, których nie można wykorzystać do plastycznej rekonstrukcji światła krtani.

W celu zapobiegania pourazowemu zwężeniu krtani stosuje się wczesne udrożnienie jej światła.

Jakie są rokowania w przypadku urazów krtani?

Rokowanie w przypadku urazów krtani jest bardzo poważne, gdyż życie poszkodowanego zagrożone jest wstrząsem, uduszeniem, krwawieniem i wtórnymi powikłaniami ropnymi.