Urazy i uszkodzenie nerek

Nerki w związku z ich anatomiczną pozycją w pewnym stopniu są chronione przed wpływem zewnętrznym. Są one jednak często uszkodzone w przypadku urazów brzucha, lędźwi i jamy brzusznej, a do 70-80% ich urazów łączy się z uszkodzeniem innych narządów i układów. W urologii głównie izolowane urazy i uszkodzenia nerek.

Ofiary z połączonymi obrażeniami są częściej określane jako ogólne oddziały chirurgiczne.

[1], [2], [3],

Epidemiologia urazu nerek

Urazy spowodowane ranami (urazami) nerek występują głównie w czasie wojny. Zgodnie z doświadczeniem Wielkiej Wojny Ojczyźnianej stanowiły one 12,1% wszystkich urazów narządów moczowo-płciowych. W kolejnych konfliktach zbrojnych nastąpił 2-3-krotny wzrost liczby urazów nerek, co najwyraźniej związane jest ze zmianą charakteru broni palnej. Główną cechą współczesnych uszkodzeń strzałowych jest formowanie się wnęki wzdłuż kanału rany, znacznie przekraczającej średnicę pocisku zranienia z obszerną strefą zniszczenia i martwicy, a częstotliwość połączonych uszkodzeń przekracza 90%.

Wśród pacjentów z urologicznymi szpitalami w czasie pokoju udział pacjentów z zamkniętym uszkodzeniem nerek wynosi 0,2-0,3%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Co powoduje uraz nerek?

Zamknięte uszkodzenie nerek

Mechanizm uszkodzenia nerek może być inny. Znaczenia siły i kierunku uderzenia, miejsca stosowania, lokalizacji anatomicznej nerki oraz jego topograficznej związek z XI i XII żeber, kręgosłupa, właściwości fizyczne nerki, rozwoju mięśni podskórnego tłuszczu i okołonerkowego tłuszczu, stopień jelita napełnienia dootrzewnowe zaotrzewnowego ciśnienia i itp. Niewydolność nerek występuje zarówno z powodu bezpośredniego urazu (stłuczenie schabu, przypadającym twardym przedmiotem, kompresja ciała) lub efekty pośrednie (upadku z wysokości, cały siniaki na ciele, skoki). Wzajemne oddziaływanie tych czynników może powodować nerek ściskając pomiędzy żebrami i poprzecznych kręgów lędźwiowych i efektu hydrodynamicznej poprzez zwiększenie ciśnienia płynu (krwi, moczu) w nerkach.

W obecności uszkodzenia poprzedniej zmiany patologiczne w nerkach (woda, Roponercze, zaburzenia czynności nerek) uszkodzenia narządów występuje przy małych uderzeniami wytrzymałości - tak zwanej spontanicznej nerek pęknięcie, często jest spowodowane urazem brzucha lub obszaru lędźwiowego.

Szczególny rodzaj zamkniętej uszkodzenia nerek obejmuje losowo uszkadzania ich podczas badań instrumentalnych górnych dróg oddechowych: perforacja miedniczek nerkowych, przenikanie kubek moczowodu cewnika, zawiasy i inne narzędzia miąższu nerek okołonerkowy tłuszcz: łzy śluzowej puchar forniksov ze względu na wprowadzenie miednicy nadmiar płynu z podłogi pod wysokim ciśnieniem podczas wykonywania wstecznej pyelouretrografii.

Opracowanie i wprowadzenie nowych technologii do klinicznej praktyki urologicznej doprowadziło do pojawienia się szczególnego rodzaju zamkniętych uszkodzeń nerek, do których należy część radioterapii falą uderzeniową.

Mechanizm urazu wynika z krótkotrwałej ekspozycji na nerki o wysokim dodatnim (powyżej 1000 atm.) I niskim ujemnym (-50 atm.) Ciśnieniu. W zależności od początkowego stanu nerek (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, pomarszczona nerka, zmniejszona czynność nerek i inne cechy), uszkodzenie narządów może wystąpić nawet przy niskich energiach fal uderzeniowych. Gdy używana jest wysoka energia, nasilenie uszkodzeń jest wprost proporcjonalne do ilości impulsów fali uderzeniowej w nerce. Korzystając z optymalnych parametrów DLT, można go zrównać z ciężkością urazu nerek bez uszkodzenia kapsułki i struktur komórkowych nerki. Jednocześnie, w pewnych warunkach (rozogniskowanie elektrod przy ognisku 1, pomarszczona nerka, ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek i inne) może wystąpić znieczulenie śródczaszkowe. Podtorebkowe i pozanaczyniowe krwiaki. Co wskazuje na ciężkie urazy. Anatomia patologiczna

Anatomiczne zmiany w uszkodzonej nerce mogą być spowodowane drobnymi krwotokami w miąższu do momentu całkowitego zniszczenia. Kiedy pęka włóknista kapsułka, krew wlewa się do tkanki osierdzia, pożerając ją z późniejszym tworzeniem się krwiaka. W przypadkach, w których pęknięcia i bruzdy miąższu nerkowego docierają do kielicha i miednicy, powstaje urojakooma. Rozwija się również, gdy miąższ i włóknista kapsułka są uszkodzone bez uszkadzania kielicha nerek lub miednicy.

Podział uszkodzeń nerek na powyższe grupy nie wyczerpuje wszystkich możliwych wariantów.

W praktyce obserwuje się stosunkowo łatwe uszkodzenie. Rzadkie zmiażdżenie nerki jest rzadkie; uszkodzenie szypuły naczyniowej nerek z zamkniętym urazem jest niezwykle rzadką obserwacją kliniczną. Izolowany uraz nerki, według NG. Zaitseva (1966). Objęto nim 77,6% ofiar. Reszta odnotowała połączenie uszkodzenia nerek z uszkodzeniem innych narządów: żeber, procesów poprzecznych kręgów, narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej.

Urazowe uszkodzenie nerki może również nastąpić bez wyraźnego naruszenia integralności narządu. W tych przypadkach badanie histologiczne ujawnia morfologiczne objawy zaburzeń krążenia i zmiany dystroficzne w miąższu. Zaburzenia czynnościowe z takim uszkodzeniem nerek można wyrazić nawet bardziej niż przy oczywistych wybuchach.

Otwarte uszkodzenie nerek

Przyczyny i warunki wystąpienia otwartego uszkodzenia nerek są różne. Szczególnie ciężkie obrażenia nerek obserwuje się, gdy są one ranione nowoczesną bronią palną. Jest to spowodowane złożoną strukturą kanału rany, ogromem strefy zmiany tkanki w pobliżu kanału rany, częstymi połączonymi uszkodzeniami kilku sąsiadujących obszarów i często wielokrotnością zmian (do 90%). Takie rany są często komplikowane przez traumatyczny wstrząs (około 60%) i masywną utratę krwi. Zwiększona energia kinetyczna zranionych pocisków, szczególnie z broni wybuchowej min, doprowadziła do zwiększenia częstotliwości pośredniego uszkodzenia nerek w zranieniu pobliskich narządów.

W badaniu uszkodzenia nerek w konfliktów zbrojnych nowoczesnych broni określonej częstotliwości, różne typy ran, rany perforujące: - 31,8% zgniatanie Uraz - 27% nerki, starty - 23% zamknięcia rany przeznasadowe - 9,5%, styczne rany - 16, 8%, rany ślepe - 0,8%

Anatomia patologiczna. Rany postrzałowe nerki z nowoczesną bronią wokół kanału rany, której szerokość znacznie przekracza średnicę pocisku, strefę krwotoków, małe pęknięcia i rozległą postać martwicy. Wnęka kanału rany wypełniona jest detrytusem z rany, skrzepami krwi i ciałami obcymi. Większość rany postrzałowej nerek z dobrego powodu można przypisać poważnym. Dość często (27%) występuje całkowite zmiażdżenie narządu lub silne siniaczenie nerek (23%). Szczególnie ciężkie są rany od strzelby. Jeśli układ krwotoczny jest uszkodzony, krew i mocz przepływają przez kanał rany do otaczających tkanek, jamy brzusznej i (rzadko) jamy klatki piersiowej, a także na zewnątrz. Oderwanie nerki od łodygi naczyniowej nie zawsze prowadzi do śmiertelnego krwawienia, ponieważ wewnętrzna powłoka tętnicy jest wkręcona w światło naczynia.

Rany na nożach to często nacięcia liniowe, które mogą być umieszczone zarówno promieniowo, jak i poprzecznie w stosunku do naczyń nerkowych. Ta ostatnia okoliczność ma określoną wartość dla wyboru zakresu i charakteru interwencji chirurgicznej. Im bliżej rany szypuły nerkowej, tym większe ryzyko uszkodzenia dużych naczyń i im większa strefa zawału, a następnie ropienie i topnienie. Jeśli uszkodzone miednicy, kielichem, moczowód w niezgodności z korzyści operacyjnych pochodzi urecchysis z rozwojem tkanki tłuszczowej cellulit zaotrzewnowej, a rany, które przenikają jamy brzusznej - otrzewnej. W korzystnym kursie, szczególnie po szybkiej operacji, w ciągu 4-5 dni wyraźnie widać obszary martwicy, następuje proliferacja komórek mezenchymalnych i rozwija się młoda tkanka łączna. Dojrzewanie tego ostatniego prowadzi do powstania włóknistej blizny. W niektórych przypadkach powstaje przetoka moczowa, która w przypadku braku przeszkód w odpływie moczu może naturalnie zamknąć się z czasem.

Objawy uszkodzenia nerek

Zamknięte uszkodzenie nerek - Objawy

Za uszkodzenia narządów moczowych charakteryzuje się ciężkim stanie dotkniętego, ciężkie krwawienia, ciężkiego bólu, często mocz do otaczających tkanek, bolesne oddawanie moczu oraz naruszenie funkcji narządów wewnętrznych, co często przyczynia się do rozwoju zarówno powikłań wczesnych i późnych.

Objawy kliniczne uszkodzenia nerek są zróżnicowane i zależą od rodzaju i ciężkości. Do uszkodzenia nerek charakteryzuje się triada objawów klinicznych: ból w okolicy lędźwiowej, obrzęk, krwiomocz.

Ból w okolicy lędźwiowej obserwuje się u 95% pacjentów z izolowanymi zmianami i u wszystkich, którzy doznali urazów połączonych. Wyniki ból od urazu do otaczających tkanek i narządów nerki rozciągające włóknistej kapsuły nerek, niedokrwienie ciśnienie jego miąższu na okładzinowych otrzewnej zwiększa krwiak moczowodu zatkania się skrzepów krwi. Z natury ból może być tępy, ostry, zakrzywiony napromienianiem w pachwinę. Nudności, wymioty, wzdęcia, objawy podrażnienia otrzewnej, wzrost temperatury ciała często powoduje błąd diagnostyczny.

Obrzęk w odcinku lędźwiowym lub podrobernoy powodu nagromadzenia krwi (krwiak) lub krwi w moczu (urogematoma) w okołonerkowego i zaotrzewnowego tłuszczu występuje zwykle w ciągu nie więcej niż 10% ofiar. Jednocześnie niektórzy klinicyści zauważają obecność obrzęku w okolicy lędźwiowej u 43,3% obserwowanych pacjentów. Duże krwiaki lub urogematomy może rozciągać się od przepony do miednicy tkanki retroperitoneanoy, a po 2-3 tygodniach można je zidentyfikować nawet w mosznie i udo.

Najbardziej znaczącym, charakterystycznym i częstym objawem uszkodzenia nerek jest krwiomocz.

Główną hematurię odnotowano z zamkniętymi uszkodzeniami nerek podczas Wielkiej Wojny Ojczyźnianej w 50-80% przypadków, we współczesnych konfliktach zbrojnych krwiomocz wystąpił w 74% przypadków. Mikrogymaturia jest wykrywana pocztą u wszystkich pacjentów: może być nieobecna przy łagodnych obrażeniach i, odwrotnie, w szczególnie ciężkich, w szczególności, nerkach z naczyń i moczowodzie. Czas trwania krwiomoczu i jego intensywność mogą być różne. Zwykle trwa 4-5 dni, aw niektórych przypadkach nawet 2-3 tygodnie lub więcej. Wtórny krwiomocz, obserwowany u 2-3% pacjentów i pojawiający się po 1-2 tygodniach lub dłużej po urazie, jest spowodowany ropnym stopieniem się skrzepów krwi i odrzuceniem zawałów mięśnia sercowego.

Oprócz tych objawów, uszkodzone nerki można zobaczyć niezwykłe, ale ważne dla podniesienia znaki Diagnoza: bolesne oddawanie moczu aż do całkowitego zatrzymania moczu z powodu tamponady pęcherza skrzepów krwi, bóle brzucha, objawy podrażnienia otrzewnej, zaburzenia czynności przewodu pokarmowego, objawy krwawienia wewnętrznego, gorączka rozwój pourazowego odmiedniczkowego zapalenia nerek i ropienie urogematomów.

Intensywność objawów klinicznych zamkniętych urazów nerek pozwala na podzielenie ich na 3 stopnie ciężkości, co jest ważne dla opracowania właściwego planu badania i leczenia.

Nasilenie choroby morfologicznych i funkcjonalnych miąższu nerek po zamkniętych urazów i ranami zależy od warunków zewnętrznych, w czasie ich wytwarzania (na charakter gaszenia, naturalnych warunkach), wygląd i energii raniąc pocisku, czasu i objętości opieki. Stopień zakłócenia funkcji uszkodzonej nerki odpowiada nasileniu zmian morfologicznych w całym okresie pourazowym. Morpho-funkcjonalne zmiany w nerkach są zakończone po 4-6 miesiącach okresu pourazowego. Przy uszkodzeniach o łagodnym stopniu uszkodzone struktury nerkowe zostają przywrócone z utratą 1-15% czynnego miąższu. Uszkodzenie nerek o umiarkowanym nasileniu prowadzi do utraty nawet do 30% funkcjonalnie czynnego miąższu. Ciężkie stopień uszkodzenia nerek towarzyszy nieodwracalnych zmian degeneracyjnych, dystroficzne do 65% miąższu.

Na łagodnym uszkodzenia nerek powinny być klasyfikowane jako ogólny stan ofiary nie jest naruszone na tyle, że są łagodne ból, drobne krótkoterminowy makro lub mikroskopijne krwiomocz, krwiak okołonerkowy jest nieobecny, nie ma żadnych oznak podrażnienia otrzewnej. Tego rodzaju uszkodzenia są określane jako uszkodzenie nerek.

Trudniej jest klinicznie wyizolować uszkodzenie nerek o umiarkowanym nasileniu. U pacjentów o średniej ostrości nasilenia, ogólny stan zadowalającego stosunkowo szybko zmienia się w stan umiarkowanego nasilenia.

W tym przypadku puls staje się częstszy, ciśnienie krwi spada, krwiomocz jest wyrażany i nadal rośnie. Nagromadzenie zakrzepów krwi w pęcherzu może zakłócić oddawanie moczu, aż do ostrego opóźnienia.

Pod skórą w miejscach otarć pewna część pacjentów wyraźnie ma krwiak. Ból w miejscu urazu jest znikomy, większość ofiar napromieniowuje podbrzusze, pachwinę, narządy płciowe. Obturacja moczowodu z zakrzepami krwi może powodować kolkę nerkową po stronie zmiany. Uszkodzenie jamy brzusznej i nerek, krwiak bliski omijający (urogematoma) powoduje ochronne napięcie mięśni w przedniej ścianie brzucha, objawy podrażnienia otrzewnej, wzdęcia jelitowe, objawy.

W ciągu następnych 1-3 dni wyraźny obraz rozwoju choroby pojawia się w kierunku poprawy, pogorszenia lub względnie stabilnego przebiegu, dla poprawy charakterystyczna jest zmiana ogólnego stanu umiarkowanego nasilenia na zadowalający. Przywrócenie stabilnego tętna i ciśnienia tętniczego, postępująca redukcja krwiomoczu, krwiak obwodowy nie powiększa się, dochodzi do wzdęcia z jelita i zanikają objawy podrażnienia jamy otrzewnowej. Jeśli pogarsza się przebieg kliniczny, pojawiają się objawy charakterystyczne dla uszkodzenia nerek w stopniu ciężkim.

W przypadku ciężkich obrażeń, na pierwszy plan wysuwają się zapaść i wstrząsy, obserwuje się silne bóle w dolnej części pleców, obfite i przedłużone makrohematuria; urogematoma w obszarze lędźwiowym krwawienie wewnętrzne i symptomy mają tendencję do nakładania a nie są rzadkie połączenie uszkodzenia nerek z narządów jamy klatki piersiowej i brzucha, szkielet (złamania żeber, kręgosłupa, miednicy).

[10], [11], [12]

Otwarte uszkodzenie nerek - objawy

Otwarte urazy (urazy) nerek z powodu objawów klinicznych, zasady diagnozy i leczenia są pod wieloma względami podobne do zamkniętych. Główne objawy urazów nerek to ból w okolicy rany, krwiomocz, urogematoma, lokalizacja rany i kierunek kanału rany, wypływ moczu z rany. Ostatni objaw, choć najbardziej wiarygodny, występuje rzadko we wczesnych stadiach po urazie (w 2,2% przypadków). Jeśli podejrzewasz uszkodzenie nerek, możesz użyć techniki odczynnika Nesslera do określenia moczu w krwawym wyładowaniu z rany. Urohematom z uszkodzeniami nerek obserwuje się rzadziej, ponieważ z połączonymi ranami krew i mocz wchodzą do jamy brzusznej i jamy opłucnej.

Ból w okolicy lędźwiowej ma różną intensywność i zależy od stanu zranienia oraz stopnia uszkodzenia nie tylko nerek, ale także innych narządów. Ból określa napięcie ochronne mięśni brzucha, a im wcześniej się pojawi i tym wyraźniejsze, tym bardziej należy podejrzewać równoczesne uszkodzenie narządów jamy brzusznej.

Krwiomocz, jak również z zamkniętymi obrażeniami, jest wiodącym i najczęstszym objawem uszkodzenia nerek. Jest to obserwowane, według różnych autorów. W 78,6-94,0% przypadków. Krew w moczu pojawia się dość szybko po kontuzji; już przy pierwszym oddawaniu moczu lub z pęcherzem moczowym cewnikowanie w moczu zawiera dużą liczbę zakrzepów krwi, co może prowadzić do tamponady pęcherza i zatrzymania moczu. Według stopnia krwiomoczu nie można ocenić rodzaju i objętości zniszczenia zranionej nerki. Wręcz przeciwnie, najpoważniej rannych obszar hilar nie mogą towarzyszyć pojawienie się krwi w moczu ze względu na pęknięcie naczyń krwionośnych szypuły nerkowej i małych łzami miąższu nerek czasami prowadzić do obfity krwiomocz.

Rozległe zniszczenie narządów, znacząca utrata krwi prowadzi do ciężkich (31%) i bardzo ciężkich (38%) rannych osób z rozwojem szoku (81,4%).

Rozkład rannych w zależności od stopnia nasilenia zmian jest inny niż w przypadku zamkniętych urazów nerek: ciężkie i umiarkowane nasilenie uszkodzenia nerek wynosi około 90%.

Powikłania różnych uszkodzeń nerek

Objawy kliniczne zależą od ciężkości uszkodzenia i charakteru obserwowanych powikłań, które obserwuje się u połowy pacjentów w tej grupie.

Wszystkie powikłania uszkodzenia nerek są podzielone na wczesne i późne, przedział czasu, który wynosi 1 miesiąc

Wczesne powikłania to wstrząsy, krwawienie wewnętrzne, obejmujący wtórny, zaotrzewnowego krwiaka, nietrzymanie smug okołonerkowego ropnia i innych procesów zakaźnego zapalenia otrzewnej (podstawowej lub na początku), zapalenie płuc, posocznicę, nietrzymania przetoki, nadciśnienie tętnicze, moczu.

Nietrzymanie zatoki tworzą zamkniętych urazów nerek u przestrzeni pozaotrzewnowej komunikuje się z dróg oddechowych. W miejscach niszczenie integralności górnego przewodu moczowego z moczem krwi (urogematoma) przenika do lub około okołonerkowy tkanki tłuszczowej i gromadzi się w tych części tworzących wnęk o różnych rozmiarach. Jeśli system uszkodzenia pyelocaliceal i tkanek Kidney okołonerkowy urogematoma może występować stosunkowo szybko, osiągając znaczne rozmiary. Niewielkie uszkodzenie naczyń krwionośnych, co prowadzi do gęstym impregnacji krwi okołonerkowy tkanki tłuszczowej oraz powstawanie wylewów. Impregnowane mocz i krew tkanka tłuszczowa zaotrzewnowa w następnym wrzody często, co prowadzi do rozwoju septycznego ognisk samodzielnie (rzadko) lub znaczną martwicę i tłuszczu topnienia - nietrzymania ropowicy, zapalenie otrzewnej (średnia), urosepsis (częściej).

Wśród powikłań infekcyjnych zauważyć, średnie krwawienie, tworzenie się przetok, tętniczo wodonerczu, nadciśnienie, urazowe i pielo- paranephritis nerkowego przetoki moczowych, kamienie dróg moczowych, ściskając moczowodu, torbieli i urazowe Roponercze.

Niewydolność nerek groźne powikłanie uszkodzenia nerek, może rozwijać się zarówno wcześnie i późno w czasie po urazie. Jego powodu mogą zostać uszkodzone, nie tylko obie nerki, ale także audio (tylko jedną), nerek, niedrożności lub ściskania zewnętrznej moczowodów, ostre dwustronnej odmiedniczkowe zapalenie nerek i jednostronne odmiedniczkowe zapalenie nerek, powikłaną bakteriemicheskogo prądem, następuje głębokie i rozległe procesy pyo przeciwzapalny w tłuszczu zaotrzewnowego .

Prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań urologicznych przy różnym stopniu nasilenia uszkodzenia nerek jest następujące: stopień lekkości - 0-15%, średnio -38-43% i ciężki-100%.

Częstość występowania nadciśnienia tętniczego po uszkodzeniu nerek wynosi 5-12%. We wczesnych stadiach nadciśnienia jest spowodowany krwiakiem krocza, który ściska miąższ nerek. Zwykle nadciśnienie tętnicze rozwija się 2-3 dni po urazie i niezależnie przechodzi przez 7-50 dni (średnio 29 dni). W przypadku, gdy po kilku miesiącach nadciśnienie nie przejdzie, jego przyczyną jest widocznie uporczywe niedokrwienne miejsce miąższu

Później przyczyną nadciśnienia może być przetoka tętniczo-żylna. Wtórne krwawienie z nerek obserwuje się zwykle w ciągu 21 dni po urazie.

[13], [14], [15], [16]

Klasyfikacja urazów nerek

Wyniki leczenia urazów narządów moczowych w dużej mierze decydują o skuteczności wczesnego rozpoznania i właściwych metod leczenia. Udzielając pomocy ofiarom urazów nerek, ważne jest, aby mieć jednolite zrozumienie istoty patologicznego procesu, który się pojawił, wspólnej taktyki przy wyborze metody leczenia i sposobów jej wdrożenia. Pod wieloma względami, realizacja tej jedności jest wspomagana przez klasyfikację uszkodzenia nerek.

Mechaniczne uszkodzenie nerek według ich rodzaju dzieli się na dwie grupy: zamkniętą (tępą lub podskórną) i otwartą (penetrującą lub ranną). Wśród tych ostatnich znajdują się pociski, fragmentacje, przebicia, cięcia itp. W zależności od rodzaju uszkodzenia, można je wyizolować lub połączyć, a także z liczbą obrażeń - pojedynczą lub wielokrotną. Nerka jest połączonym narządem, więc gdy pojawia się uraz, konieczne jest odróżnienie strony zmiany: lewostronnej, prawostronnej i obustronnej. Konieczne jest również wskazanie obszaru uszkodzenia nerek, górnego lub dolnego segmentu, ciała, łodygi naczyniowej. Uszkodzenia, w zależności od ciężkości, mogą być łagodne, umiarkowane lub ciężkie, z powikłaniami i bez nich.

Ze względu na rodzaj uszkodzenia nerek, zamknięte obrażenia są podzielone na stłuczenia bez naruszania włóknistej kapsułki; pęknięcia miąższu nerki, nie osiągając miseczek i miednicy nerkowej; pęknięcia miąższu nerki, wnikające w kielich i miedniczkę nerkową; zmiażdżenie nerki; uszkodzenie szypuły naczyniowej lub nerek ze statków i moczowodów.

Wśród lekarzy najczęstsza jest klasyfikacja HA Lopatkin (1986). Zamknięte uszkodzenie nerek dzieli się na 7 grup, w zależności od charakteru i istniejących traumatycznych zmian w nerce i otaczającej paranfrynie.

Pierwsza grupa obejmuje specjalny typ uszkodzenia, który występuje dość często - uszkodzenie nerek, w którym obserwuje się liczne krwotoki w miąższu nerek pod nieobecność pęknięcia makroskopowego i krwiaka podtorebkowego.

Druga grupa charakteryzuje się uszkodzeniem otaczającej nerki tkanki tłuszczowej i pęknięciem włóknistej kapsułki, której mogą towarzyszyć małe łzy kory nerki. W tkance okołoporodowej znajduje się krwiak w postaci krwiopijnej.

Trzecia grupa zmian obejmuje podtorebkowe pęknięcie miąższu, które nie wnika w miednicę i kielich. Zwykle występuje duży krwiak podtorebkowy. W pobliżu miejsca pęknięcia w miąższu ujawniają się liczne krwotoki i mikroinfekcje.

Czwarta grupa składa się z poważniejszych urazów, które charakteryzują się pęknięciem włóknistej torebki i miąższu nerki z rozprzestrzenianiem się na miednicę lub kielich. Takie ogromne uszkodzenia prowadzą do krwotoku i pocenia się moczu w błonie nadtwardówkowej z utworzeniem urohematemata. Klinicznie, takie zmiany chorobowe charakteryzują się obfitym krwiomoczem.

Piąta grupa zmian nerek to bardzo poważne obrażenia, charakteryzujące się zmiażdżeniem narządu, w którym często dochodzi do uszkodzenia innych narządów, w szczególności narządów jamy brzusznej.

Szósta grupa obejmuje odłączenie nerki od szypuły nerkowej, a także izolowane uszkodzenia nerek z zachowaniem integralności samej nerki, czemu towarzyszy intensywne krwawienie i może prowadzić do śmierci ofiary.

Siódma grupa składa się z urazów nerek, powstałych w wyniku EBT i innych rodzajów urazów.

[17], [18], [19]

Klasyfikacja zmian otwartych (rany)

• Według rodzaju pocisku zranienia:
  • wystrzał (pocisk, fragmentacja, uszkodzenie nerek w przypadku urazu wywołanego przez minę);
  • nie ognioodporny.
• W trakcie kanału rany:
  • niewidome:
  • przekrojowe;
  • styczne.
• Ze względu na rodzaj uszkodzenia:
  • siniak;
  • obrażenia;
  • zmiażdżenie nerki;
  • rana szypuły naczyniowej.

Komitet Klasyfikacji uszkodzeń ciała w Amerykańskim Stowarzyszeniu Chirurgii Urazowej zaproponował w 1993 r. Klasyfikację uszkodzenia nerek, zgodnie z którą urazy dzieli się na 5 stopni.

Klasyfikacja ta opiera się na CT lub bezpośrednim badaniu narządu podczas operacji. W zagranicznych badaniach i publikacjach z ostatnich lat ta klasyfikacja jest podstawą. Jego zaletą jest możliwość dokładniejszego określenia potrzeby interwencji chirurgicznej (nefrektomia lub rekonstrukcja).

Klasyfikacja uszkodzeń nerek przez American Association of Trauma Surgery

Stopień	Rodzaj uszkodzenia	Opis zmian patologicznych
Ja	Wstrząs	Mikroskopijne lub ciężkie krwiomocz, normalne dane z badania urologicznego
	Krwiak	Podtorebkowe, nie rosnące, nie dochodzi do zerwania miąższu
II	Krwiak	Ograniczone do przestrzeni zaotrzewnowej
	Luka	Pęknięcie warstwy korowej miąższu wynosi mniej niż 1 cm bez wynaczynienia moczu
III	Luka	Pęknięcie bez komunikacji z systemem gromadzenia nerek i / lub pęknięciem> 1 cm bez wynaczynienia moczu
IV	Luka	Pęknięcie kortykalne parenchymy, komunikacja z systemem zbierania
	Naczyniowe	Pęknięcie tętnicy tętniczej lub żyły z ograniczonym krwiakiem, pęknięcie zakrzepicy naczyń nerkowych
V	Luka	W pełni zmiażdżona nerka
	Naczyniowe	Oderwanie szypuły nerkowej lub deuaskularyzacji nerek

Konieczne jest wyjaśnienie występowania chorób przedwczesnych (kamica nerkowa wodonercza, choroby nerek i guzów nerkowych), w których uszkodzenie nerek występuje łatwiej i jest trudniejsze. Dobrze znany eksperyment, kiedy wzięto martwą nerkę i wyrzucono ją z wysokości 1,5 mi nic się nie stało. Jeśli miednica była wypełniona płynem, moczowód był zabandażowany, a nerkę wyrzucano z tej samej wysokości - obserwowano liczne pęknięcia miąższu. Eksperyment ten wyraźnie wskazuje na większą podatność na uszkodzenie zmienionej hydrosko-graficznie nerki.

[20], [21]

Rozpoznanie urazu nerek

Testy laboratoryjne powinny zawierać definicję hematokrytu i ogólnej analizy moczu. Ponieważ nasilenie krwiomoczu nie koreluje z nasileniem uszkodzenia nerek, często w celu określenia stopnia uszkodzenia nerek i jednoczesnego wykrywania i powikłań wewnątrz obrażenia, w tym nietrzymania zaotrzewnowej krwiaka i smug, z wykorzystaniem CT wzmocnienia kontrastowego. W przypadku tępego urazu pacjenci z mikrohematurią mogą mieć siniaki lub minimalne pęknięcia, ale prawie nigdy nie wymagają wizualizacji i leczenia chirurgicznego. Wykonanie CT jest obowiązkowe w następujących przypadkach:

• spada z wysokości;
• auto-trauma;
• makrogamaturia;
• mikrohematuria z niedociśnieniem tętniczym;
• krwiak w bocznym odwłoku.

W przypadku urazu penetrującego, CT jest pokazany wszystkim pacjentom z krwiomoczem, niezależnie od jego stopnia. W niektórych przypadkach angiografia jest wskazana do oceny uporczywego lub długotrwałego krwawienia z, jeśli to konieczne, selektywną embolizacją tętniczą.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Zamknięte uszkodzenie nerek - Diagnoza

W oparciu o skargi pacjenta, anamnezę i objawy kliniczne zwykle stwierdza się uszkodzenie nerek. Jednocześnie definicja rodzaju i charakteru szkody często przedstawia znane trudności i jest możliwa dopiero po szczegółowym badaniu urologicznym. W każdym przypadku stosuje się różne metody badania pacjenta w zależności od wskazań i specyficznych możliwości placówki medycznej.

[29], [30],

Otwarte uszkodzenie nerek - Diagnoza

Ogólne zasady badania pacjenta z podejrzeniem uszkodzenia nerek są takie same jak w przypadku zamkniętych urazów tego narządu.

Trzeba tylko pamiętać, że ciężkość zranienia nie pozwala na zastosowanie wielu metod diagnostycznych: urografii dożylnej we wszystkich jej odmianach, chromosymetroskopii. Metody radioizotopowe są słabo pouczające dla rannych w stanie szoku. Każda diagnoza przezcewkowa jest przeciwwskazana w takim stanie.

Diagnostyka kliniczna urazów nerek

Podobnie jak w przypadku wszystkich innych urazów traumatycznych, konieczne jest określenie parametrów hemodynamicznych. W przypadkach, gdy hemodynamika jest niestabilna. Pokazano operacyjną interwencję. Dzięki stabilnym parametrom hemodynamicznym możliwe jest pełne badanie pacjenta.

Obecność uszkodzeniem nerek może wskazywać krwiomocz (makroskopowe lub mikroskopowe), ból kręgosłupa lędźwiowego, strony brzucha i dolnej części klatki piersiowej, obrzęk (klasyczny triady) i krwotokiem i napięcie mięśni brzucha, złamania żeber, połączonych urazami jamy brzusznej wystrzale obecność lub kłute rany w dolnej części klatki piersiowej lub brzucha, górnym pasie, złamania kręgów wyrostków kolczystych.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Diagnostyka laboratoryjna urazów nerek

Przy uszkodzeniu nerki o umiarkowanym nasileniu, krwiomocz wykryto w 98% przypadków. Jednak nawet przy ciężkich urazach w 4% przypadków może być nieobecny, aw 25% - krwiomocz może być mikroskopijny. Dlatego przy braku widocznego krwiomoczu konieczne jest wykonanie mikroskopowej lub szybkiej analizy moczu w celu wykrycia mikrohematurii (obecność 5 lub więcej czerwonych krwinek w polu widzenia przy dużym powiększeniu).

Określenie poziomu kreatyniny w surowicy w pierwszych godzinach po urazie nie daje żadnych informacji o obecności uszkodzenia, ale jego podwyższony poziom może wskazywać na obecność chorób przewlekłych chorób nerek.

Kontrola wskaźników hematokrytu w dynamice pozwala wykryć ukryte krwawienie. Podczas zmniejszania hematokrytu należy wykluczyć inne źródła utraty krwi, szczególnie jeśli istnieje podejrzenie łącznego urazu.

Po DLT jeżeli to możliwe, urazowe oddziaływania fali uderzeniowej na mięśnie szkieletowe i wątrobie, w ciągu pierwszych 24 godzin po zabiegu może zwiększyć poziom bilirubiny w surowicy, dehydrogenazy mleczanowej glutamylo transaminazy i fosfokinazy kreatyniny. Obniżenie tych parametrów obserwuje się po 3-7 dniach i całkowitej normalizacji - po 3 miesiącach. Metody instrumentalne

Wszyscy pacjenci z zamkniętymi urazami jamy brzusznej, lędźwiowymi lub klatki piersiowej, które mają makrogermeemię lub mikroematurię w połączeniu z niedociśnieniem, są sygnalizowane przez diagnostykę radiologiczną. U pacjentów dorosłych z mikroematuracją bez niedociśnienia prawdopodobieństwo wystąpienia umiarkowanego i ciężkiego uszkodzenia nerek jest znikome (0,2%), a zatem stosowanie metod radioterapii jest niepraktyczne.

To stwierdzenie nie ma zastosowania do dzieci w wieku dziecięcym, z urazami penetrującymi, a także z podejrzeniem współtowarzyszenia. W takich przypadkach badanie przeprowadza się metodami ray. W przypadku uszkodzenia. Otrzymane w wyniku upadku z wysokości, jeśli weźmiemy pod uwagę jedynie obecność makroematurii lub wstrząsu jako wskazania do badań metodami radiacyjnymi, możliwe jest pominięcie do 29% uszkodzeń nerek o średnim i ciężkim stopniu. Dlatego w takich przypadkach obecność mikroematurii i / lub krwotoku w okolicy lędźwiowej jest dodatkowym powodem takich badań.

Urografia wydalnicza

Specjalne badania zwykle rozpoczynają się od przeglądu RTG okolicy nerek i urografii wydalniczej ze wskazaniami - w dużych dawkach i modyfikacjach wlewu. Oprócz zwykłych zdjęć rentgenowskich, po 7, 15 i 25 minutach od wstrzyknięcia środka kontrastowego do żyły, przydatne jest również wykonywanie opóźnionych ujęć przy braku funkcji uszkodzonej nerki (po 1,3,6 godziny lub więcej).

Obecnie opinia badaczy na temat stosowania urografii wydalniczej w celu diagnozowania uszkodzeń nerek ostro się rozbieżności. Rozpoznanie uszkodzenia nerek implikuje precyzyjne określenie ciężkości urazu zgodnie z klasyfikacją American Association for Trauma Surgery, która jest najlepiej widoczna w CT z kontrastem, co jest możliwe u pacjentów ze stabilną hemodynamiką. Urografia wydalnicza często nie daje możliwości określenia stopnia uszkodzenia i informacji o ich kombinacjach. Urografia wydalnicza może dać fałszywy obraz braku czynności nerek ("niema nerka"), nawet jeśli nie ma uszkodzeń naczyń nerkowych. Dużo czasu zajmuje urografia wydalnicza. Istnieje opinia, że urografia wydalnicza jest bardziej pouczająca w diagnozowaniu poważnych urazów. Istnieją jednak dane, które to mówią. że w przypadku zmian penetrujących to badanie w 20% przypadków może dawać fałszywie pozytywne informacje, aw 80% - nie pozwala na ustalenie prawidłowej diagnozy. Z tego powodu urografii wydalniczej nie można uznać za pełną metodę diagnostyczną i nie ma to znaczenia przy podejmowaniu decyzji o potrzebie operacji.

Absolutnie inne informacje dotyczące urografii wydalniczej z iniekcją środka kontrastowego w bolusie w ilości 2 ml / kg. Który jest stosowany u pacjentów z niestabilną hemodynamiką lub podczas interwencji chirurgicznej w przypadku innych obrażeń. Wykonano jeden zastrzyk IVP. U większości ofiar umożliwia to identyfikację "dużych" uszkodzeń nerek, szczególnie w przypadku urazów w projekcji nerek i / lub makrohematurii. W ciężkim uszkodzeniu nerek urografia wydalnicza może wykryć zmiany w 90% przypadków.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Diagnostyka ultrasonograficzna urazów nerek

Obecnie większość badanie kliniczne pacjenta z podejrzeniem uszkodzenia nerek zaczyna ultradźwięków i docenić uzyskanych wyników, wielu autorów nie bierze pod uwagę pełną diagnostyczną metody ultradźwiękowej do oceny uszkodzenia nerek, a także normalne dane ultrasonograficzne nie wyklucza obecności uszkodzeń. Z tego powodu ultradźwięki powinny być uzupełnione innymi metodami badania. Ultradźwięki są zwykle stosowane do wstępnej oceny pacjentów z wielokrotnym urazem, co sprawia, że możliwe jest wykrycie płynu w jamie brzusznej i zaotrzewnowej, nerki podtorebkowe krwiak. Ultradźwięki są bardziej skuteczne w diagnozowaniu zmian umiarkowanych i ciężkich, w których zmiany są wykrywane w 60% przypadków, ultradźwięki są również stosowane u pacjentów z rekonwalescencją do celów dynamicznej obserwacji. Wykrywane ultrasonograficznie krwiaki po sesji DLT obserwowane są w 0,6% przypadków.

W niektórych przypadkach, a zwłaszcza w diagnostyce tętniaków urazowych i niekompletnych urazów naczyń głównych, przydatne jest badanie dopplerowskie z mapowaniem kolorów.

Pomimo powyższych faktów w literaturze istnieją dowody na to, że USG może ustalić prawidłową diagnozę w 80%. Wydalanie moczu - w 72% przypadków i przy ich wspólnym zastosowaniu możliwa jest prawidłowa diagnoza z 98% czułością i 99% specyficznością. Dlatego też, jeśli istnieje podejrzenie uszkodzenia nerek, badanie ultrasonograficzne jest podstawowym badaniem przesiewowym, które jest uzupełniane urografią wydalniczą z krwiomoczem.

Jeśli te badania nie pomogą w diagnozie, stosuje się chromocystoskopię. Zgodnie z zaleceniami, należy zastosować renografię radioizotopową lub dynamiczną nefroskopię, CT, MRI, jeśli to konieczne - do angiografii nerkowej jako najbardziej informatywnej metody.

Tomografia komputerowa

Obecnie, dla rozpoznania uszkodzenia nerek u pacjentów ze stabilnymi parametrami hemodynamicznymi, CT jest uznanym "złotym standardem". Musi być wykonany z poprawą kontrastu zarówno w fazach nefrograficznych, jak i urograficznych. Aby wykryć połykanie moczu, zaleca się dożylną iniekcję 100 ml środka kontrastowego o szybkości 2 ml / ok. Skanowanie wykonuje się 60 sekund po wprowadzeniu kontrastu. Badanie CT umożliwia określenie ciężkości zmiany w 95,6-100% przypadków.

Za pomocą CT angio-stroke można wykryć zmiany naczyniowe z częstością do 93. Rezonans magnetyczny. MRI jest alternatywną metodą skanowania CT. W porównaniu z CT, jest bardziej czuły na wykrycie pęknięcia nerek, jego nieżywotnego fragmentu, a także krwiaka o różnych lokalizacjach, ale nie jest odpowiedni do wykrywania wynaczynienia moczu.

[44], [45], [46]

Diagnostyka MRI urazów nerek

MRI stosuje się jako badanie uzupełniające, jeśli CT jest niemożliwe lub występuje nadwrażliwość na środki kontrastowe. Bezpośrednio po sesji DLT w nerce i otaczającej tkance mogą pojawić się krwotoki i obrzęki. W przypadku stosowania litotryptorów pierwszej generacji w 63-85% przypadków wykryto różne formy uszkodzenia nerek w badaniu RM i skanowaniu radionuklidów.

Angiografia

Zastosowany do diagnozy uszkodzenia segmentowych lub głównych naczyń, jeśli opiera się na innych badaniach, powstało podejrzenie. Angiografia umożliwia wykrycie takiej szkody produkowane jednocześnie tymczasowe selektywne lub uszkodzone gałęzie superselective embolizacji tętnic krwawiące naczynie, aby zatrzymać krwawienie, ale z niekompletnym pęknięcie głównego gniazda - wewnątrznaczyniowych stentów. Jeśli CT z kontrastowaniem nie wykazuje kontrastu w nerkach, wówczas pokazano angiografię, aby wyjaśnić obecność uszkodzenia naczyń. Jest to szczególnie ważne, jeśli uszkodzenie jest spowodowane przez mechanizm "nagłego hamowania" i / lub występuje krwiak w nerkach. Angiografia jest również wskazana, gdy pulsacyjny krwiak zostaje wykryty po wykryciu ultrasonografii Dopplera.

Cewnikowanie moczowodów zachowuje wartość diagnostyczną za pomocą wstecznej pyeloureterografii. Metodę tę stosuje się najczęściej w końcowej fazie diagnostyki i ciężkich urazów bezpośrednio przed operacją.

Jeśli zatem charakter uszkodzenia nerek po wykonaniu USG i wydalania moczu wydalniczego jest niejasny, należy preferować CT MRT za pomocą metod badań radioizotopowych, a w niektórych przypadkach również za pomocą angiografii. Przy długich nie gojących się pooperacyjnych przetokach nerkowych wykazano fistulografię.

Najbardziej charakterystyczne radiograficzne oznaki uszkodzenia nerek: Przegląd radiografii i testów - jednorodne rozmytych granicach cienia oraz braku kontur mięśnia lędźwiowego z boku rzekomego uszkodzenia, skrzywienie kręgosłupa na skutek skurczu mięśni ochronnej; dożylnego urograms - słabe i koniec napełniania środka kontrastowego miedniczek nerkowych, moczowodu oraz podtorebkowe i extrarenal zatoki środka kontrastowego do poważnego uszkodzenia - brak funkcji dotkniętego chorobą nerek. Te same oznaki są wyraźniej widoczne w przypadku dużej objętości lub wlewu urografii, a także w retrospade pyeloureterogramów.

Podejrzeniem jatrogenne uszkodzenie nerek podczas manipulacji narzędziem, w celu wprowadzenia środka kontrastowego moczowodu cewnika, stent albo cewnik pętli wykrywa lokalizację i dystrybucję uszkodzenia zatokov ułatwiający odpowiednim czasie diagnozy takiego uszkodzenia i zapewnić prawidłowe odpowiedniej podpory.

Wszystkie badania instrumentalne wykonywane są na tle antybiotykoterapii. Antybiotyki można podawać zarówno pozajelitowo, jak i ze środkiem kontrastowym.

Wyjaśnienia i mechanizmu uszkodzenia, ocena pacjenta, wyniki fizyczne, laboratorium instrumentalnej radiologicznej oraz innych rodzajów badań pozwala wiarygodnie ustalić kierunek uszkodzenia, charakteru i lokalizacji uszkodzeń nerek lub moczowodu, funkcjonalny funkcji nerek, charakter przetok moczowych i powody, które je obsługują, następnie opracuj plan leczenia pacjenta.

[47], [48], [49]

Otworzyć obrażenia

Nasilenie ogólnego stanu rannych i potrzeba nagłych interwencji chirurgicznych minimalizują liczbę badań koniecznych do ustalenia dokładnej diagnozy. Jednakże, przed operacją zawsze po oszacowaniu ilości a utrata krwi, jeżeli jest to możliwe, aby wykonać zwykły folii i wydalniczy urogram nerek (korzystnie wielo-) do jednoczesnego wykrywania uszkodzeń kości do wykrywania ciał obcych i ich lokalizacją. Wyjaśnienie rodzaju uszkodzenia nerek przeprowadza się już na stole operacyjnym.

Jeśli pozwala na to stan rannego, konieczne jest wykonanie USG i badanie radioizotopowe, w niektórych przypadkach - arteriografia nerkowa. Selektywną angiografię nerkową uważa się za najlepszą metodę diagnozy uszkodzenia nerek, nawet u pacjentów będących w szoku, gdy inne metody badań są mało przydatne. Embolizacja uszkodzonych tętnic, po angiografii, zapewnia zatrzymanie krwawienia, umożliwia skuteczniejsze radzenie sobie z wstrząsem, przeprowadzenie bardziej szczegółowej analizy rannych i rozpoczęcie operacji w optymalnych warunkach.

Leczenie urazu nerek

Pacjent jest hospitalizowany w najbliższym oddziale chirurgicznym placówki medycznej. Bez skrajnej potrzeby przełożenia go na szpital urologiczny nie należy zapewniać spokoju i eliminować niebezpieczeństwo długotrwałego transportu. W celu konsultacji lub udziału w operacji wskazane jest zaproszenie urologa.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Zachowawcze leczenie urazu nerek

Zamknięte uszkodzenie nerek

Większość urologów przestrzega konserwatywnej metody leczenia zamkniętych urazów nerek, którą można ogólnie wykonać w 87% przypadków.

Kiedy izolowane zamkniętych urazów nerki łagodne do umiarkowanego, jeśli istnieje stabilne parametry hemodynamiczne i nie istnieją inne wskazania do leczenia chirurgicznego, jest możliwe, aby ograniczyć dynamiczną obserwację lub leczenie zachowawcze, a dla łagodnego leczenia niewydolności nerek może być często ogranicza się do monitorowania ofiar.

W szczególności, zachowawcze leczenie izolowanych urazów nerek przeprowadza się, gdy ogólny stan ofiary jest zadowalający, nie ma obfitej krwiomoczu, objawów wewnętrznego krwawienia, objawów zwiększającego się krwiaka i naciekania dróg moczowych. Wymaga to ustanowienia ścisłego odpoczynku w łóżku przez 10-15 dni, kontroli hemodynamiki i hematokrytu, prewencyjnego pozajelitowego podawania antybiotyków i uroanteztyków. Stosowanie środków przeciwbólowych, hemostatycznych, zapobiegających powstawaniu dużych blizn i zrostów preparatów hialuronidaza (lidaza), glukokortykoidy). Takie leczenie przeprowadza się aż do zniknięcia krwiomoczu; odnosi sukcesy u 98% pacjentów.

Ciągły nadzór medyczny pozwala monitorować przebieg leczenia, tak aby w razie potrzeby można było natychmiast przeprowadzić otwartą procedurę chirurgiczną. Należy pamiętać o możliwości "dwufazowego" pęknięcia nerek.

Jednocześnie w ciągu ostatniego dziesięciolecia zaobserwowano tendencję do aktywności operacyjnej z równoczesnym rozszerzeniem wskazań do operacji zachowawczych narządów. Z połączonymi uszkodzeniami nerek wszyscy urologowie są zgodni co do tego, że:. Co do zasady wskazane jest leczenie chirurgiczne.

Przy zamkniętych uszkodzeniach nerek, które występują podczas instrumentalnej manipulacji, najpierw wykonaj leczenie zachowawcze. Gdy miednica perforacji ściany i / lub kubka zatrzymania dalszej analizy pacjenta, podawanej przez cewnik i cewnika roztworu antybiotyku odzyskano. Pacjent został przepisany leżenia w łóżku, hemostatyczne, antybiotyki, leki na zimno, w odcinku lędźwiowym lub żołądka wzdłuż moczowodu, a następnego dnia - ciepła. W przypadku gwałtownego wzrostu krwiaka (urogematomy) w odcinku lędźwiowym lub brzucha uszkodzenia bocznej intensywnym krwiomocz brutto pokazano ogólny stan pogorszenia pacjenta lumbotomy uszkodzonymi nerkami z rewizji lub innego zabiegu, aby odsłonić zaotrzewnowej.

Badania pokazują, że przy izolowanym uszkodzeniu nerek o umiarkowanym nasileniu początkowo leczenie zachowawcze prowadzi do mniejszej utraty narządów i konieczności przetoczenia krwi niż leczenie chirurgiczne. Prawdopodobieństwo wystąpienia nadciśnienia pourazowego jest takie samo w obu przypadkach.

Wykrywalny CT okołonerkowego zbierania płynu (krwi), związane ze zdalnym fali uderzeniowej litotrypsja może zniknąć samoistnie w ciągu kilku dni do tygodni, podtorebkowe krwiak - od 6 tygodni do 6 miesięcy. Czasowe zmniejszenie czynności nerek obserwuje się w 30% przypadków po litotrypsji, czemu można zapobiec, stosując nifedypinę i allopurinol.

Otwarte uszkodzenie nerek

Leczenie zachowawcze jest dopuszczalne tylko w pojedynczych przypadkach: z odizolowanymi ranami z zimną bronią, bez znacznego zniszczenia tkanek, z umiarkowanym i krótkotrwałym krwiomoczem oraz zadowalającym stanem rannych. Leczenie tych ofiar odbywa się według tego samego planu, co przy zamkniętych uszkodzeniach nerek.

[56], [57]

Leczenie operacyjne urazu nerek

Minimalnie inwazyjne interwencje

Przezskórne drenaż krwiaka lub urohematemii jest wykonywany pod ścisłymi wskazaniami i jest wykonywany pod kontrolą USG lub CT.

Celem tej manipulacji jest ewakuacja krwiaka, skrócenie czasu leczenia i zmniejszenie ryzyka wczesnych i późnych powikłań.

Endoskopowy drenaż nerki za pomocą wewnętrznego stentu wykonuje się z umiarkowanymi nasileniami, których celem jest ograniczenie wynaczynienia moczu i / lub wyeliminowanie odpływu moczu. Zwykle stent usuwa się po 4 tygodniach. U pacjentów ze stabilną hemodynamiką, jeśli tętnica odcinka jest uszkodzona i / lub nadal trwa intensywna hematuria, można wykonać embolizację naczynia krwionośnego pod kontrolą angiograficzną. Najlepsze wyniki uzyskano za pomocą tej techniki u pacjentów z penetracją ran spowodowanych przez zimną broń (82%). Opisano przypadki stentowania wewnątrznaczyniowego z częściowym uszkodzeniem tętnicy nerkowej.

Bezwzględne wskazania do leczenia chirurgicznego zamkniętych i otwartych zmian nerek:

• niestabilne parametry hemodynamiczne;
• zwiększający się lub pulsujący krwiak.

Wskazania względne:

• Nieokreślony stopień obrażeń;
• wynaczynienie moczu w dużych ilościach;
• obecność dużego obszaru nieżywotnej tkanki nerkowej;
• poważne obrażenia (stopień V);
• Połączone urazy wymagające leczenia chirurgicznego;
• przedwczesne lub przypadkowe choroby uszkodzonej nerki;
• niezadowalający efekt leczenia zachowawczego lub interwencji minimalnie inwazyjnej.

Zamknięte uszkodzenie nerek

Leczenie operacyjne prowadzi się, aby zapobiec powikłaniom i / lub ich eliminacji. Leczenie operacyjne uszkodzenia nerek wykonuje się w około 7,7% przypadków. Częstotliwość leczenia operacyjnego uszkodzenia nerek o różnym nasileniu jest następująca: światło - 0-15%. średnia wynosi 76-78%. Ciężki -93%. W przypadku zamkniętych szkód liczba ta wynosi 2,4%. Z ranami penetrującymi za pomocą broni zimnej - 45% i ran postrzałowych - 76%.

Praktyka kliniczna przekonuje. że w niektórych przypadkach, przy zamkniętych urazach nerek, leczenie operacyjne powinno być stosowane w nagłych wypadkach. Głównymi wskazaniami - wzrost objawów krwawienia wewnętrznego, rozprzestrzenianie okołonerkowego urogematomy, intensywne i długotrwałe krwiomocz dotkniętego gdy pogorszenie stanu ogólnego, a także kombinacje tych oznak uszkodzenia nerek i innych narządów wewnętrznych.

Przed operacją, z wyraźną anemizacją, wskazana jest transfuzja krwi (masa erytrocytów) lub wlew roztworów krwiopochodnych. Kontynuacja w trakcie operacji, często w okresie pooperacyjnym. Bardzo ważne transfuzja krwi w połączeniu masywne uszkodzenia nerek, narządów wewnętrznych i kości miednicy, gdy ofiara traci znaczną ilość krwi przepływa do jamy brzusznej, przestrzeni zaotrzewnowej i tkanek miednicy. Obsługuj pacjentów bez zatrzymywania aktywnej terapii przeciwwstrząsowej, a znieczulenie jest ogólnie ogólne.

Przy operacjach z powodu urazowych uszkodzeń nerek możliwe są różne możliwości dostępu. Większość urologów z uszkodzeniem nerek z podejrzeniem równoczesnego uszkodzenia narządów jamy brzusznej powoduje laparotomię, zwykle medianę, tj. Preferują dostęp przezbrzuszny. Pozwala to na równoczesny audyt narządów jamy brzusznej, ponieważ prawdopodobieństwo połączenia urazów z uszkodzeniem nerek jest wysokie. W tym samym czasie najpierw wyciąć liść otrzewnej otrzewnej w kierunku aorty lekko przyśrodkowej do krezki. Po ewakuacji krwiaka staje się możliwe odizolowanie naczyń nerkowych i przeniesienie ich do kołowrotków gumowych w celu wyciśnięcia, jeśli to konieczne. Po osiągnięciu kontroli naczyń wykonuje się dodatkowe cięcie otrzewnej i powięzi Geroty bocznej do jelita grubego w celu odsłonięcia nerek. Dzięki tej taktyce poziom nefrektomii zmniejsza się z 56% do 18%. Pomimo podanych danych nie wszyscy autorzy uważają wstępny monitoring naczyniowy za niezbędny środek. Istnieje nawet opinia, że taka taktyka tylko zwiększa czas operacji i zwiększa prawdopodobieństwo potrzeby przetoczenia krwi lub jej składników.

Przy odizolowanym pęknięciu nerki często stosuje się nacięcie pozazębowe lędźwiowe, najlepiej z wycięciem XII i jeśli to konieczne, żeberkiem XI lub w przestrzeni międzyżebrowej XI lub X. Taki dostęp pozwala rozszerzyć zakres interwencji o wskazania przed usunięciem kanalików piersiowych. Po zbadaniu uszkodzonej nerki, urolog określa zakres i charakter interwencji na nim.

Podczas przeprowadzania operacji, przywrócenie integralności nerek, nawet z ciężkim uszkodzeniem, wynosi 88,7%.
Przywrócenie nerki oznacza jej mobilizację, usunięcie nieżywotnych tkanek, hemostazę, hermetyczne zszywanie systemu gromadzenia i eliminację ubytku miąższu poprzez zbliżanie krawędzi rany. Jeśli przywrócenie pęknięcia nerki nie jest możliwe, wykonuje się zabieg resekcji. Wada miąższu może być pokryta klapą epiluna na łodydze lub specjalnymi preparatami zawierającymi gąbkę hemostatyczną.

Należy zauważyć, że po operacyjnym wyzdrowieniu nerek cierpią nieznacznie. Na scyntygrafii w odległym okresie pooperacyjnym średnio wynoszą 36%. Przy operacyjnym leczeniu uszkodzenia nerek ogólny odsetek powikłań wynosi około 9,9%. To. Nie towarzyszy temu jednak utrata ciała.

Po urazie w miejscu tkanki nerkowej rozwija się łagodna dystrofia.

Leczenie chirurgiczne uszkodzenia nerek naczyniowych obejmuje nefrektomię lub naprawę naczyń. Operacyjna odbudowa uszkodzonej żyły nerkowej w 25% przypadków pozwala na uratowanie nerki. Jednak po przywróceniu tętnicy nerkowej często pojawiają się wczesne lub późne powikłania. Najgorsze rokowanie to także poważne uszkodzenie nerek. Późna diagnoza (ponad 4 godziny po urazie) i duży rozmiar tkanki niedokrwiennej również pogarszają rokowanie. W literaturze znajdują się następujące dane dotyczące częstości leczenia niewydolności uszkodzenia naczyń różnymi metodami: nefrektomii - 32%, rewaskularyzacji - 11%, leczenie zachowawcze - 57%, 6%, a już po konserwatywnych częstości leczenia nadciśnienia. W przypadku zmian o umiarkowanym nasileniu z rozerwaniem gałęzi nerek po rewaskularyzacji w badaniu scyntygraficznym upośledzenie funkcji nerek wynosi średnio 20%. Dość częstym powikłaniem takiego uszkodzenia nerek jest "niemowa nerka" bez nadciśnienia. Biorąc pod uwagę powyższe fakty, niektórzy autorzy uważają, że niewłaściwe jest zachowanie nerki ze znacznym uszkodzeniem tętnicy nerkowej, jeśli występuje całkowita przeciwna nerka.

Wskazania do wczesnej nefrektomii: wielokrotne głębokie pęknięcia nerki, których nie można przywrócić; nieżywotność większej części miąższu, zgniecenia nerki; uszkodzenie szypuły naczyniowej to ogólny ciężki stan pacjenta i obecność znaczących połączonych urazów, które stanowią bezpośrednie zagrożenie dla życia pacjenta. W przypadku zmian o stopniu łatwym nefrektomia zwykle nie jest wykonywana, średnio 3-16.6%. Na ciężkim - 86-90,8% przypadków. W 77% przypadków nefrektomia jest wykonywana w przypadku niereagujących zmian miąższowych lub naczyniowych, au 23% - w oparciu o wskazania dotyczące życia, chociaż istnieje potencjalna możliwość przywrócenia nerki. Poziom nefrektomii jest wysoki w ranach postrzałowych, zwłaszcza w warunkach militarnych. Łączny wynik nefrektomii do operacyjnego leczenia uszkodzenia nerek wynosi 11,3-35,0%.

Wskazania do zabiegów narządowych: pęknięcia lub oderwania jednego z końców nerek; pojedyncze pęknięcia i pęknięcia nerki, a także jej włóknista kapsułka; uszkodzenie pojedynczej nerki; uszkodzenie jednej z nerek z inną patologicznie zmienioną; równoczesne uszkodzenie obu nerek.

Powściągliwe leczenie zachowawcze narządów przez urologów wyjaśnia obawy przed powtarzającym się krwawieniem i rozwojem procesów ropnych w uszkodzonej nerce i otaczającej tkance.

Poniższy operacja ablacyjne jest najczęściej używany: tamponade i zszywającego rany nerek, resekcja górnych i dolnych odcinków lub nakładających się pielo- nefrostomii. Aby wykonać takie operacje na nerce, szczególnie ważny jest problem hemostazy. W ostatnich latach większość urologów tamponiruyut rany autotkanyu nerkę (mięśnie, tłuszcz, sieci większej) lub produktów krwiopochodnych (hemostazy gąbka, folia fibryny). Szwy na uszkodzenia nerek stosuje się zgodnie z określonymi regułami: a przebijak podwiązaniu umieszczony okołonerkowy tkanek, lub rozcięgna powięzi; katgut nakładania nici dotykowe lub nici syntetycznych wchłanialny dostatecznie głęboki (z kory padaczkowego lub rdzenia kręgowego), bez zaostrzenia szczelnego gwintu uniknięcia silnego ściskania miąższu, co z kolei powoduje martwicę jego części i występowanie wtórnego krwotoku. Z płytkimi ranami nerki. Nie wnikając w miednicy i kielicha, po zamknięciu rany nakładania pielo- i można uniknąć rury nefrostomii.

Zerwania miednicy, ujawnione podczas operacji, są zszywane za pomocą sferoidalnego katgutu lub syntetycznych szwów wchłanialnych. Operacja na nerce jest zakończona przez zastosowanie nefro- lub pyelostoma.

Pod koniec operacji na nerce, rana w okolicy lędźwiowej, bez względu na charakter operacji, jest starannie osuszana i zszywana. Czy operacja jest wykonywana na uszkodzonym nerki przez jamę brzuszną na lędźwiowej nakładania wystarczająco szeroki kontrapperturu, tylny arkusz otrzewnej na operowanej nerki zaszywano i jamę brzuszną przyszytej mocno. W okresie pooperacyjnym cały zespół konserwatywnych środków mających na celu zapobieganie powikłaniom trwa.

Otwarte uszkodzenie nerek

W tych przypadkach, w których „przeznaczenia” uszkodzone nerki muszą zostać uwzględnione w przypadku braku danych ultradźwiękowe, narzędzia i badań radiologicznych, należy pamiętać, że rzadko (0,1%) w stanie zaspokoić rany lub podkowy nerek. Dlatego zanim usuniesz nerkę, musisz upewnić się o dostępności i funkcjonalnej użyteczności drugiej.

Pierwsza pomoc w warunkach voєnno wzbudzonych z uszkodzeniem nerek trimeperilinom przeciwbólowo (Promedolum) lub analog rurki strzykawki dając wewnątrz antybiotyki o szerokim spektrum działania, unieruchomienia w przypadku podejrzenia złamania kręgosłupa lub miednicy na rany - nałożenie aseptycznych opatrunków.

Pierwsza pomoc medyczna jest powtarzane stosowanie leków przeciwbólowych korygowania braki transportowej unieruchomienie w przypadku urazów - opatrunków kontrolnych z podbintovyvaniem, natomiast wskazania zewnętrzna zatrzymanie krwawienia (klip nakładki, ligacji statek w ranie), wprowadzenie tężcowym.

Zgodnie z istotnymi wskazaniami pacjentów z penetrującymi ranami kawitacyjnymi, a także tych, którzy mają oznaki ciągłego wewnętrznego krwawienia, operują.

Pilne operacje pierwszego etapu obejmują chirurgiczne leczenie ran zanieczyszczonych radioaktywnymi i trującymi substancjami lub obficie zanieczyszczonych przez ziemię. Ta sama grupa obejmuje obrażenia i urazy nerek z zatrzymanym krwawieniem.

Dostęp do chirurgicznego leczenia ran i interwencji nerek lepiej jest stosować typowo, niezależnie od kierunku kanału rany. Kiedy pojedyncze rany stosować jedną z odmian nacięcia lędźwiowych w połączeniu - dostęp zależy od charakteru uszkodzenia narządów jamy brzusznej, klatki piersiowej i miednicy, ale mają tendencję do używania typowy thoraco-, lyumbo- laparotomii oraz ich różne kombinacje. Większość urologów z połączonymi uszkodzeniami nerek i narządów jamy brzusznej woli stosować medianę laparotomii. Gdy interwencje w ciałach rannych zalecić określonej kolejności: po pierwsze, podejmują wszelkie środki, aby powstrzymać silne krwawienie, którego źródłem jest najczęściej - miąższu narządów i naczynia krezki: następnie wykonać interwencji na narządach głowy (żołądka, jelita cienkiego i jelita grubego), najmniej leczyć rany układ moczowy (moczowód, pęcherz moczowy).

Jeśli źródłem krwawienia - nerek, niezależnie od kontroli dostępu pierwszego obszaru jego nasady i włożyła miękki zacisku naczyniowego. Uważa się, że mocowanie naczyń nerkowych do 20 minut, w zależności od innych badaczy i 40 minut nie powoduje dużo uszkodzeń nerek. Po wyschnięciu przestrzeni osierdzonej z krwawiącej krwi, należy określić stopień anatomicznego zniszczenia narządu i nadal robić to samo. Jak przy zamkniętym uszkodzeniu nerek. Nefrektomia jest najczęstszym (62,8%) rodzajem interwencji z otwartymi uszkodzeniami nerek. Wskazania do wczesnej nefrektomii w obecności innej funkcjonującej nerki: masywne zgniecie miąższu nerkowego; wielokrotne i głębokie pęknięcia i rany ciała nerki docierające do bramek organów; uszkodzenie głównych naczyń nerkowych. W innych przypadkach zaleca się przeprowadzenie ablacyjne operację, której główne rany szewne i nerki tamponady autotkanyu, resekcja górnego lub dolnego segmentu nerki z nefrostomijny lub pyelitis szwów, miednicy lub ureterokutaneo- ureteroneocystostomy i innych. Podczas wykrywania urazów nerek dostatecznie głęboko pokazano nakładki nefro- lub pielostomy, przy czym rura nie jest pożądane wyjście przez ranę nerek, a obok niego, za pomocą cienkiej warstwy na jedną z miąższu lub średnich niższych kubków, a dopiero potem produkcji szycie tamponady i nerek urazów.

Potrzebne zalety elementów operacyjnych, gdy są otwarte (w szczególności postrzałowe) rany - oczyszczania rany (ran), zawierające, oprócz hemostazy, rozwarstwienie aorty niezdolna do życia tkanek ran kanału, usunięcie ciał obcych, rany czyszczenia z brudem, wprowadzenie do niego i wokół niej roztwór antybiotyków .

Po interwencji na uszkodzoną nerkę i leczenie chirurgiczne rany (rany) zapewniają niezawodne odwodnienie przestrzeni wokół kości ramiennej lub zbliżonej do komórki, w tym przez nałożenie przeciwwskazań.

Zapewniając wyspecjalizowaną opiekę urologiczną, dalsze leczenie ran odbywa się zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami urologii, powtarzane są zabiegi chirurgiczne, ze wskazaniami - nefrektomia lub interwencja nerkowa z elementami chirurgii odtwórczej.

[58], [59]

Łączone uszkodzenie nerek

Przy zamkniętych uszkodzeniach nerek, łączone urazy występują z częstością 10,3%, z ranami penetrującymi - 61-94%. W przypadkach umiarkowanego uszkodzenia poziom występowania połączonych zmian wynosi około 80%.

Baczna uszkodzeń nerek, uszkodzeniem w połączeniu z narządów jamy brzusznej oraz fragment żywej tkanki nerek, prowadzi do znaczącego wzrostu śmiertelności u tych pacjentów, w porównaniu z pierwotnym zabiegu chirurgicznym (odpowiednio 85 i 23%). Podczas interwencji chirurgicznej w przypadku urazów połączonych i niestabilnych parametrów hemodynamicznych pierwszeństwo mają uszkodzenia najbardziej zagrażające życiu pacjenta.

Połączone uszkodzenia narządów miąższowych jamy brzusznej można leczyć jednocześnie bez zwiększania ryzyka zgonu. Połączonych urazów okrężnicy i trzustki nie można uznać za powód odmowy przywrócenia nerki.

[60], [61], [62]

Poprzedzenie lub przypadkowe choroby

Wcześniejsze choroby uszkodzonej nerki są rzadkie (3,5-19%). Połączenie uszkodzenia nerek z wrodzonymi wadami obserwuje się w 3,5%, z kamicą moczową w 8,4%. Z dużymi torbielami nerki - w 0,35% guzy - w 0,15%, z anomaliami LMS - w 5,5% przypadków. Łączone uszkodzenia wiążą się z większym ryzykiem powikłań. W takim przypadku uszkodzenie narządów występuje przy mniej intensywnych efektach niż zwykle.

W przypadku chorób z przewlekłą chorobą, leczenie zachowawcze można wykonać tylko z niewielkimi uszkodzeniami nerek, a leczenie chirurgiczne powinno być ukierunkowane na zachowanie nerki.

Pomimo faktu, że przy uszkodzeniach nerek o ciężkim nasileniu ze stabilnymi parametrami hemodynamicznymi, niektórzy autorzy opisują przypadki zachowawczego leczenia z bezpiecznym wynikiem, metoda wyboru do leczenia takich zmian jest sprawna.

Obecność dużego nieżywotnego segmentu nerki

Jak pokazują badania, z uszkodzeniem nerek, obecność nieżywotnej tkanki może prowadzić do powikłań i konieczności opóźnionego zabiegu chirurgicznego, zwłaszcza w przypadku współistniejących uszkodzeń naczyń krwionośnych. Celem interwencji chirurgicznej jest usunięcie nieżywotnej tkanki i przywrócenie uszkodzonej nerki.

Leczenie powikłań urazu nerek

Preferowane są konserwatywne i / lub małoinwazyjne metody leczenia powikłań pourazowych. Wtórne krwawienie, przetoki tętniczo-żylne i sztuczne tętniaki można z powodzeniem wyeliminować metodą embolizacji wewnątrznaczyniowej. Eliminacja wynaczynienia moczu i moczowodów często osiąga się przez ustanowienie wewnętrznego stentu i przezskórnego drenażu przestrzeni z lobeli, który może być również stosowany do leczenia ropnia w okolicy przedsionkowej. Jeśli konserwatywne i minimalnie inwazyjne środki są nieskuteczne, wskazane jest leczenie chirurgiczne. Głównym celem operacji jest zachowanie nerki. Prawdopodobieństwo wystąpienia przetrwałego nadciśnienia tętniczego po uszkodzeniu nerek jest niewielkie, wynosi 2,3-3,8%, ale jego rozwój wymaga poważnego, często chirurgicznego leczenia (rekonstrukcja naczynia, nefrektomia).

Bardzo ważnym czynnikiem w rehabilitacji pacjentów jest leczenie i obserwacja pooperacyjna przez określony czas.

Dalsze zarządzanie

Ponowne badanie jest pokazane wszystkim hospitalizowanym pacjentom ze znacznym urazem nerek po 2 4 dniach po otrzymaniu urazu. Jest również zalecany w przypadku rozwoju gorączki, pojawienia się bólu w okolicy lędźwiowej lub ze zmniejszeniem hematokrytu.

Przed wypisem (10-12 dni po urazie) zaleca się badanie radionuklidów w celu oceny czynności nerek.

Po znacznym urazie nerek obserwacja obejmuje:

• badanie fizykalne;
• analiza moczu;
• spersonalizowane badania nad promieniowaniem;
• kontrola ciśnienia krwi;
• kontrola stężenia kreatyniny we krwi.

Obserwacja długoterminowa ustalana jest indywidualnie; przynajmniej konieczne jest kontrolowanie ciśnienia krwi.

Rokowanie urazu nerek

Prognozy dotyczące zamkniętych zmian nerkowych o łagodnym i umiarkowanym nasileniu bez rozwiniętych powikłań są korzystne. Ciężkie obrażenia i poważne komplikacje mogą wymagać wykonania nefrektomii i prowadzić do niepełnosprawności.

Rokowanie w przypadku otwartych urazów nerek zależy od ciężkości urazu. Rodzaj i rodzaj uszkodzenia tych narządów, obecność powikłań, urazy innych narządów w połączeniu ran, terminowość i objętość świadczonej opieki.

U pacjentów po urazie nerek, niezależnie od zastosowanych metod leczenia (zachowawczy lub operacyjny) istnieje wysokie ryzyko późnych powikłań. Nawet po usunięciu uszkodzonej nerki połowa pacjentów z przeciwległej nerki rozwija się po pewnym okresie (choroby chroniczne odmiedniczkowe, kamienie, gruźlica). Wszystko to dyktuje potrzebę długoterminowej obserwacji pacjentów, którzy doznali urazu nerek.

Podsumowując powyższe, można wyróżnić następujące punkty.

• Obecnie nie ma jednolitej klasyfikacji uszkodzeń nerek na świecie. W krajach europejskich powszechnie stosowana klasyfikacja American Association of Trauma Surgery jest powszechnie akceptowana, a urologowie stosują klasyfikację Lopatkin HA.
• Uważa się, że rozpoznanie urazowych uszkodzeń nerek powinno być oparte na danych KT, aw niektórych przypadkach (zmianach naczyniowych) uzupełnionych angiografią. W nagłych sytuacjach i / lub u pacjentów z niestabilnymi parametrami hemodynamicznymi, należy wykonać jednootworową urografię wydalniczą w postaci wlewu infuzyjnego (jeden lVP).
• Ustalenie stopnia obrażeń ma kluczowe znaczenie przy wyborze taktyki leczenia. Prawidłowa diagnoza umożliwia w większości przypadków skuteczne leczenie zachowawcze nawet w przypadku zmian o wysokim nasileniu.
• Minimalnie inwazyjne metody leczenia powinny znaleźć częstsze zastosowanie w uszkodzeniach nerek.
• Jest to konieczne z wielką ostrożnością w leczeniu ran przenikania z broni o wysokim kul prędkością, łączy się i uszkodzeniu naczyń, obecność szerokich segmentów niewykonalna premorbid chorób nerek i urazów niedokładnie podano nasileniu.
• Należy pamiętać, że powyższe okoliczności, a także powikłania pourazowe, nie mogą same w sobie stanowić wskazania do nefrektomii, a pragnieniem urologa powinno zawsze być zachowanie narządu.