Urazy i uszkodzenia nerek

Nerki, ze względu na swoje położenie anatomiczne, są w pewnym stopniu chronione przed wpływami zewnętrznymi. Często jednak ulegają uszkodzeniom wskutek urazów jamy brzusznej, lędźwiowej i otrzewnej, a do 70-80% ich urazów łączy się z urazami innych narządów i układów. W urologii spotyka się głównie urazy izolowane i uszkodzenia nerek.

Ofiary obrażeń mieszanych częściej kierowane są na oddziały chirurgii ogólnej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia uszkodzeń nerek

Rany postrzałowe nerek występują również przeważnie w czasie wojny. Według doświadczeń Wielkiej Wojny Ojczyźnianej stanowiły one 12,1% wszystkich ran narządów moczowo-płciowych. W późniejszych konfliktach zbrojnych odnotowano 2-3-krotny wzrost liczby ran nerek, co najwyraźniej wynika ze zmiany charakteru broni palnej. Główną cechą współczesnych ran postrzałowych jest powstawanie jamy wzdłuż kanału rany, znacznie przekraczającej średnicę raniącego pocisku z rozległą strefą zniszczeń i martwicy, podczas gdy częstość łączonych obrażeń przekracza 90%.

Wśród pacjentów szpitali urologicznych w czasie pokoju odsetek chorych z zamkniętym uszkodzeniem nerek wynosi 0,2-0,3%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Jakie są przyczyny uszkodzenia nerek?

Zamknięte urazy nerek

Mechanizm uszkodzenia nerek może być różny. Ważne są siła i kierunek uderzenia, miejsce jego przyłożenia, anatomiczne położenie nerki i jej topograficzne powiązanie z 11. i 12. żebrem, kręgosłupem, właściwościami fizycznymi nerki, rozwojem mięśni, podskórnej warstwy tłuszczu i tkanki okołonerkowej, stopniem wypełnienia jelit, wielkością ciśnienia wewnątrzbrzusznego i zaotrzewnowego itp. Pęknięcie nerki następuje albo w wyniku bezpośredniego urazu (stłuczenie odcinka lędźwiowego, upadek na twardy przedmiot, ściśnięcie ciała), albo w wyniku pośredniego uderzenia (upadek z wysokości, stłuczenia całego ciała, skok). Interakcja tych czynników może powodować ściśnięcie nerki między żebrami i wyrostkami poprzecznymi kręgów lędźwiowych, a także uderzenie hydrodynamiczne spowodowane zwiększonym ciśnieniem płynu (krew, mocz) w nerce.

W przypadku występowania zmian patologicznych w nerce poprzedzających uraz (wodo- i pionefroza, anomalie rozwoju nerek), przy niewielkich uderzeniach dochodzi do uszkodzenia narządu - tzw. samoistnego pęknięcia nerki, najczęściej spowodowanego urazem brzucha lub okolicy lędźwiowej.

Szczególnym rodzajem zamkniętego uszkodzenia nerek są przypadkowe uszkodzenia podczas instrumentalnego badania górnych dróg moczowych: perforacja miedniczki nerkowej, kielicha z przebiciem cewnika moczowodowego, pętli i innych narzędzi do miąższu nerki, tkanki okołonerkowej: pęknięcie błony śluzowej kielicha w okolicy sklepień na skutek wprowadzenia do miedniczki nerkowej nadmiernej ilości płynu pod wysokim ciśnieniem podczas wstecznej pielouretrografii.

Rozwój i wdrażanie nowych technologii w praktyce klinicznej urologii przyczyniły się do powstania szczególnego rodzaju zamkniętego uszkodzenia nerek, do którego zalicza się radioterapię falą uderzeniową (EBRT).

Mechanizm uszkodzenia jest spowodowany krótkotrwałym narażeniem nerki na wysokie ciśnienie dodatnie (ponad 1000 atm.) i niskie ciśnienie ujemne (-50 atm.). W zależności od stanu początkowego nerki (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, skurczona nerka, zmniejszona funkcja nerek i inne cechy), uszkodzenie narządów może wystąpić nawet przy niskich energiach fal uderzeniowych. Przy stosowaniu wysokich energii, ciężkość uszkodzenia jest wprost proporcjonalna do liczby impulsów fal uderzeniowych na nerkę. Przy stosowaniu optymalnych parametrów DLT, można ją przyrównać pod względem ciężkości uszkodzenia do stłuczenia nerki bez uszkodzenia torebki i struktur komórkowych nerki. Jednocześnie, w pewnych warunkach (rozogniskowanie elektrod w 1 ognisku, skurczona nerka, ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek itp.), mogą wystąpić krwiaki wewnątrznerkowe, podtorebkowe i paranefrologiczne, co wskazuje na poważne uszkodzenie pourazowe. Anatomia patologiczna

Zmiany anatomiczne w uszkodzonej nerce mogą obejmować od drobnych krwotoków w miąższu do jego całkowitego zniszczenia. Gdy pęka torebka włóknista, krew wylewa się do tkanki okołonerkowej, wchłaniając ją, a następnie tworząc krwiaka. W przypadkach, gdy pęknięcia i pęknięcia w miąższu nerkowym docierają do kielichów i miedniczki nerkowej, tworzy się urohematoma. Rozwija się również, gdy miąższ i torebka włóknista zostają uszkodzone bez uszkodzenia kielichów lub miedniczki nerkowej.

Podział uszkodzeń nerek na powyższe grupy nie wyczerpuje wszystkich możliwych wariantów.

W praktyce najczęściej obserwuje się stosunkowo łagodne obrażenia. Całkowite zmiażdżenie nerki jest rzadkie; uszkodzenie szypuły naczyniowej nerki w przypadku zamkniętego urazu jest niezwykle rzadką obserwacją kliniczną. Izolowane uszkodzenie nerki, według NG Zaitseva (1966), wystąpiło u 77,6% ofiar. Pozostali mieli połączenie uszkodzenia nerki z uszkodzeniem innych narządów: żeber, wyrostków poprzecznych kręgów, narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej.

Uszkodzenie nerki w wyniku urazu może również wystąpić bez widocznego uszkodzenia integralności narządu. W takich przypadkach badanie histologiczne ujawnia morfologiczne objawy zaburzeń krążenia i zmiany dystroficzne w miąższu. Zaburzenia czynnościowe przy takim uszkodzeniu nerki mogą być wyrażone w jeszcze większym stopniu niż przy widocznych pęknięciach.

Otwarte urazy nerek

Przyczyny i stany otwartych urazów nerek są różne. Szczególnie ciężkie urazy nerek obserwuje się, gdy są one ranne przez nowoczesną broń palną. Wynika to ze złożonej struktury kanału rany, rozległości strefy uszkodzenia tkanki w pobliżu kanału rany, częstych łączonych uszkodzeń kilku sąsiednich obszarów i często licznych urazów (do 90%). Takie urazy są często powikłane wstrząsem pourazowym (około 60%) i znaczną utratą krwi. Zwiększona energia kinetyczna pocisków raniących, zwłaszcza z broni minowo-wybuchowej, doprowadziła do wzrostu częstości pośrednich urazów nerek, gdy uszkodzone zostają pobliskie narządy.

Badając obrażenia nerek w konfliktach zbrojnych z użyciem nowoczesnej broni palnej, określono częstość występowania różnych rodzajów ran: rany penetrujące – 31,8%, zmiażdżenia nerki – 27%, stłuczenia – 23%, rany szypuły naczyniowej – 9,5%, rany styczne – 16,8%, rany ślepe – 0,8%.

Anatomia patologiczna. W ranach postrzałowych nerek z nowoczesnej broni wokół kanału rany tworzy się strefa krwotoków, małych pęknięć i rozległej martwicy, której szerokość znacznie przekracza średnicę pocisku. Jama kanału rany wypełniona jest szczątkami rany, skrzepami krwi i ciałami obcymi. Większość ran postrzałowych nerek można słusznie zakwalifikować jako ciężkie. Dość często (27%) dochodzi do całkowitego zmiażdżenia narządu lub ciężkich stłuczeń nerek (23%). Rany od strzelby są szczególnie ciężkie. Gdy układ kielichowo-miedniczkowy jest uszkodzony, krew i mocz przepływają przez kanał rany do otaczających tkanek, jamy brzusznej i (rzadziej) klatki piersiowej, a także na zewnątrz. Oderwanie nerki od szypuły naczyniowej nie zawsze prowadzi do śmiertelnego krwawienia, ponieważ wewnętrzna wyściółka tętnicy jest skręcona do światła naczynia.

Rany nożowe często mają postać liniowych nacięć, które mogą być zlokalizowane zarówno promieniowo, jak i poprzecznie w stosunku do naczyń nerkowych. Ta ostatnia okoliczność ma pewne znaczenie dla wyboru objętości i charakteru interwencji chirurgicznej. Im bliżej rany znajduje się szypuła nerkowa, tym większe ryzyko uszkodzenia dużych naczyń i tym większa strefa zawału z późniejszym ropieniem i roztopieniem. W przypadku uszkodzenia miednicy, kielichów, moczowodu, jeśli nie zostanie przeprowadzona interwencja chirurgiczna, dochodzi do naciekania moczu z rozwojem ropowicy tkanki zaotrzewnowej, a w przypadku ran penetrujących jamę brzuszną - zapalenia otrzewnej. Przy korzystnym przebiegu, zwłaszcza po terminowej operacji, w ciągu następnych 4-5 dni wyraźnie widać już granice obszarów martwicy, następuje proliferacja komórek mezenchymalnych i rozwija się młoda tkanka łączna. Dojrzewanie tej ostatniej prowadzi do powstania włóknistej blizny. W niektórych przypadkach tworzy się przetoka moczowa, która przy braku przeszkód utrudniających naturalny odpływ moczu, może z czasem samoistnie ulec zamknięciu.

Objawy uszkodzenia nerek

Zamknięte urazy nerek - objawy

Uszkodzenia narządów moczowych charakteryzują się ciężkim stanem zdrowia poszkodowanego, obfitym krwawieniem, silnym bólem, częstym wydalaniem moczu do okolicznych tkanek, zaburzeniami oddawania moczu i dysfunkcją narządów wewnętrznych, co często przyczynia się do rozwoju wczesnych i późnych powikłań.

Objawy kliniczne uszkodzenia nerek są zróżnicowane i zależą od rodzaju i ciężkości urazu. Uszkodzenie nerek charakteryzuje się triadą objawów klinicznych: bólem w okolicy lędźwiowej, obrzękiem i krwiomoczem.

Ból w odcinku lędźwiowym występuje u 95% pacjentów z izolowanymi urazami i u wszystkich ofiar urazów łączonych. Ból występuje w wyniku uszkodzenia tkanek i narządów otaczających nerkę, rozciągnięcia torebki włóknistej nerki, niedokrwienia jej miąższu, ucisku na otrzewną ścienną przez narastający krwiak, zablokowania moczowodu przez skrzepy krwi. Charakter bólu może być tępy, ostry, kolkowy z napromieniowaniem do okolicy pachwiny. Nudności, wymioty, wzdęcia, objawy podrażnienia otrzewnej i wzrost temperatury ciała często powodują błąd diagnostyczny.

Obrzęk w okolicy lędźwiowej lub podżebrowej jest spowodowany nagromadzeniem się krwi (krwiak) lub krwi z moczem (urohematoma) w tkance okołonerkowej lub zaotrzewnowej. Zwykle obserwuje się go u nie więcej niż 10% ofiar. Jednak niektórzy lekarze zauważają obecność obrzęku w okolicy lędźwiowej u 43,3% obserwowanych pacjentów. Duże krwiaki lub urohematoma mogą rozprzestrzeniać się z przepony do miednicy wzdłuż tkanki zaotrzewnowej, a po 2-3 tygodniach można je nawet wykryć w mosznie i udzie.

Najbardziej znaczącym, charakterystycznym i częstym objawem uszkodzenia nerek jest krwiomocz.

W 50-80% przypadków zamkniętych urazów nerek w czasie Wielkiej Wojny Ojczyźnianej odnotowano dużą krwiomocz, w nowoczesnych konfliktach zbrojnych krwiomocz występował w 74% przypadków. Mikrohematurię wykrywa się u prawie wszystkich pacjentów: może być nieobecna w łagodnych urazach i odwrotnie, w wyjątkowo ciężkich, w szczególności, gdy nerka jest oderwana od naczyń i moczowodu. Czas trwania krwiomoczu i jego nasilenie mogą być różne. Zwykle trwa 4-5 dni, a w niektórych przypadkach do 2-3 tygodni lub dłużej. Wtórna krwiomocz, obserwowana u 2-3% pacjentów i pojawiająca się 1-2 tygodnie lub dłużej po urazie, jest spowodowana ropnym roztopieniem skrzepów i odrzuceniem zawałów nerek.

Oprócz wymienionych objawów, przy uszkodzeniu nerki można zaobserwować również nietypowe objawy, które mają znaczenie dla rozpoznania: bolesne oddawanie moczu aż do całkowitego zatrzymania moczu z powodu tamponady pęcherza moczowego spowodowanej skrzepami krwi, bóle w podbrzuszu, objawy podrażnienia otrzewnej, zaburzenia czynności przewodu pokarmowego, objawy krwawienia wewnętrznego, gorączkę jako skutek rozwoju odmiedniczkowego zapalenia nerek pourazowego i ropienia krwiaka moczowego.

Intensywność objawów klinicznych zamkniętego uszkodzenia nerek pozwala na podział ich na 3 stopnie ciężkości, co jest istotne dla sporządzenia prawidłowego planu badania i leczenia.

Stopień zaburzeń morfo-czynnościowych miąższu nerkowego po urazach zamkniętych i ranach postrzałowych określają warunki zewnętrzne w chwili ich otrzymania (charakter działań wojennych, warunki naturalne), rodzaj i energia pocisku raniącego, czas i zakres opieki medycznej. Stopień dysfunkcji uszkodzonej nerki odpowiada stopniowi nasilenia zmian morfologicznych w całym okresie pourazowym. Zmiany morfo-czynnościowe w nerkach kończą się po 4-6 miesiącach okresu pourazowego. W przypadku łagodnych urazów uszkodzone struktury nerki przywracają się z utratą 1-15% funkcjonującego miąższu. Umiarkowane uszkodzenie nerek pociąga za sobą utratę do 30% funkcjonalnie czynnego miąższu. Ciężkiemu uszkodzeniu nerek towarzyszą nieodwracalne zmiany zwyrodnieniowo-dystroficzne w zakresie do 65% miąższu.

Za łagodne uszkodzenie nerki uważa się takie, gdy ogólny stan ofiary jest lekko upośledzony, występuje umiarkowany ból w dolnej części pleców, krótkotrwała niewielka makro- lub mikrohematuria, nie występuje krwiak okołonerkowy i nie ma oznak podrażnienia otrzewnej. Ten rodzaj uszkodzenia określa się jako stłuczenie nerki.

Trudniej jest klinicznie odróżnić umiarkowane uszkodzenie nerek. U ofiar o umiarkowanym nasileniu ogólny stan zmienia się z zadowalającego na umiarkowany stosunkowo szybko.

Jednocześnie tętno przyspiesza, ciśnienie tętnicze spada, krwiomocz jest wyraźny i nadal wzrasta. Gromadzenie się skrzepów krwi w pęcherzu może zaburzyć oddawanie moczu, aż do ostrego zatrzymania moczu.

U niektórych pacjentów krwiak jest wyraźnie widoczny pod skórą w miejscu otarć. Ból w miejscu urazu jest nieznaczny, u większości ofiar promieniuje do dolnej części brzucha, okolicy pachwinowej i narządów płciowych. Niedrożność moczowodu przez skrzepy krwi może powodować kolkę nerkową po stronie urazu. Urazy brzucha i nerek, krwiak okołonerkowy (urohematoma) powodują ochronne napięcie mięśni przedniej ściany brzucha, objawy podrażnienia otrzewnej, wzdęcia jelitowe i objawy.

W ciągu następnych 1-3 dni pojawia się wyraźny obraz rozwoju choroby w kierunku poprawy, pogorszenia lub względnie stabilnego przebiegu. Poprawa charakteryzuje się zmianą stanu ogólnego z umiarkowanego na zadowalający. przywrócenie stabilnego tętna i ciśnienia krwi, postępujące zmniejszenie krwiomoczu, krwiak okołonerkowy nie powiększa się, ustępuje wzdęcie jelit i objawy podrażnienia otrzewnej. Wraz z pogorszeniem przebiegu klinicznego pojawiają się objawy charakterystyczne dla ciężkiego uszkodzenia nerek.

W przypadku poważnych urazów na pierwszy plan wysuwają się omdlenia i szok, występuje silny ból w dolnej części pleców, obfity i długotrwały krwiomocz; nasilają się objawy urohematoma w odcinku lędźwiowym i krwawienia wewnętrznego. Często dochodzi do jednoczesnego uszkodzenia nerek i narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej oraz uszkodzeń szkieletu (złamania żeber, kręgosłupa i miednicy).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Otwarte urazy nerek - objawy

Otwarte urazy nerek (rany) są podobne do zamkniętych pod wieloma względami w swoich objawach klinicznych, zasadach diagnostyki i leczenia. Głównymi objawami urazów nerek są ból w okolicy rany, krwiomocz, urohematoma, lokalizacja rany i kierunek kanału rany oraz wyciek moczu z rany. Ostatni objaw, choć najbardziej wiarygodny, rzadko występuje we wczesnych stadiach po urazie (w 2,2% przypadków). Jeśli podejrzewa się uraz nerek, można zastosować technikę odczynnika Nesslera w celu określenia moczu w krwistej wydzielinie z rany. Urohematoma jest obserwowana rzadziej w urazach nerek, ponieważ w urazach mieszanych krew i mocz dostają się do jamy brzusznej i opłucnej.

Ból w odcinku lędźwiowym może mieć różną intensywność i zależy od stanu osoby poszkodowanej oraz stopnia uszkodzenia nie tylko nerek, ale także innych narządów. Ból powoduje napięcie obronne mięśni brzucha, a im wcześniej się pojawi i im jest bardziej nasilony, tym więcej jest podstaw, aby podejrzewać równoczesne uszkodzenie narządów jamy brzusznej.

Krwiomocz, podobnie jak w przypadku urazów zamkniętych, jest wiodącym i najczęstszym objawem uszkodzenia nerek. Według różnych autorów obserwuje się go w 78,6-94,0% przypadków. Krew w moczu pojawia się dość szybko po urazie; już podczas pierwszego oddawania moczu lub podczas cewnikowania pęcherza moczowego mocz zawiera dużą liczbę skrzepów krwi, co może prowadzić do tamponady pęcherza i zatrzymania moczu. Stopień krwiomoczu nie może być wykorzystany do oceny rodzaju i stopnia zniszczenia uszkodzonej nerki. Przeciwnie, najcięższe urazy okolicy wnęki nerkowej mogą w ogóle nie towarzyszyć pojawieniu się krwi w moczu z powodu pęknięcia naczyń szypuły nerkowej, a drobne pęknięcia miąższu nerkowego czasami prowadzą do obfitego krwiomoczu.

Rozległe zniszczenie narządów i znaczna utrata krwi prowadzą do ciężkiego (31%) i skrajnie ciężkiego (38%) stanu rannych, z rozwojem wstrząsu (81,4%).

Podział rannych ze względu na ciężkość obrażeń jest inny niż w przypadku zamkniętych urazów nerek: ciężkie i umiarkowane urazy nerek stanowią około 90%.

Powikłania różnych urazów nerek

Objawy kliniczne zależą od ciężkości urazu i rodzaju towarzyszących powikłań, które obserwuje się u połowy chorych w tej grupie.

Wszystkie powikłania uszkodzenia nerek dzielą się na wczesne i późne, a odstęp między nimi wynosi 1 miesiąc.

Do wczesnych powikłań zalicza się wstrząs, krwawienie wewnętrzne, w tym wtórne, krwiak zaotrzewnowy, wycieki moczu, ropień okołonerkowy i inne procesy zakaźne, zapalenie otrzewnej (pierwotne lub wczesne), zapalenie płuc, posocznicę, przetokę moczową, nadciśnienie tętnicze, urinoma.

Wycieki moczu występują przy zamkniętych urazach nerek, gdy przestrzeń zaotrzewnowa komunikuje się z drogami moczowymi. W miejscach, w których integralność górnych dróg moczowych jest naruszona, mocz wraz z krwią (urohematoma) przenika do tkanki tłuszczowej okołonerkowej lub okołomoczowodowej i gromadzi się w tych miejscach, tworząc jamy o różnych rozmiarach. Przy uszkodzeniu układu kielichowo-miedniczkowego i tkanki nerkowej, może stosunkowo szybko utworzyć się okołonerkowy urohematoma, osiągając znaczne rozmiary. Niewielkie uszkodzenie naczyń prowadzi do obfitego nasycenia krwią tkanki tłuszczowej okołonerkowej i powstawania krwiaków. Tkanka tłuszczowa zaotrzewnowa nasiąknięta moczem i krwią często staje się ropna, co prowadzi do rozwoju izolowanych ognisk ropnych (rzadko) lub, przy znacznej martwicy i roztopieniu tkanki tłuszczowej, do ropowicy moczowej, zapalenia otrzewnej (wtórne), urosepsy (częściej).

Do późnych powikłań zalicza się zakażenia, krwawienia wtórne, powstawanie przetok tętniczo-żylnych, wodonercze, nadciśnienie tętnicze, odmiedniczkowe zapalenie nerek i zapalenie przynerczyc, przetoki nerkowe w drogach moczowych, kamienie w drogach moczowych, ucisk moczowodu, pourazowe torbiele nerek oraz roponercze.

Niewydolność nerek jest poważnym powikłaniem uszkodzenia nerek, może rozwinąć się zarówno wcześnie, jak i późno po urazie. Może być spowodowana uszkodzeniem nie tylko obu nerek, ale także jednej (w tym jedynej), zablokowaniem lub zewnętrznym uciskiem moczowodów, ostrym obustronnym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, a także jednostronnym odmiedniczkowym zapaleniem nerek powikłanym wstrząsem bakteryjnym, głębokimi i rozległymi procesami ropno-zapalnymi w tkance zaotrzewnowej.

Prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań urologicznych przy różnym stopniu uszkodzenia nerek wynosi: łagodne - 0-15%, umiarkowane - 38-43% i ciężkie - 100%.

Częstość występowania nadciśnienia tętniczego po uszkodzeniu nerek wynosi 5-12%. We wczesnych stadiach nadciśnienie jest spowodowane krwiakiem okołonerkowym, który uciska miąższ nerki. Nadciśnienie tętnicze rozwija się zwykle 2-3 dni po uszkodzeniu i ustępuje samoistnie w ciągu 7-50 dni (średnio 29 dni). Jeśli nadciśnienie nie ustępuje po kilku miesiącach, jego przyczyną jest najprawdopodobniej obecność stale niedokrwionego obszaru miąższu.

W późniejszych stadiach nadciśnienie może być spowodowane przetokami tętniczo-żylnymi. Wtórne krwawienie nerkowe jest zwykle obserwowane w ciągu 21 dni po urazie.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Klasyfikacja uszkodzeń nerek

Wyniki leczenia urazów narządów moczowych w dużej mierze zależą od skuteczności wczesnej diagnostyki i prawidłowo dobranych metod leczenia. Udzielając pomocy ofiarom urazów nerek, ważne jest, aby mieć jednolite zrozumienie natury powstałego procesu patologicznego, jednolitą taktykę w wyborze metody leczenia i sposobów jej realizacji. W wielu przypadkach wdrożenie tej jedności jest ułatwione dzięki klasyfikacji urazów nerek.

Mechaniczne uszkodzenia nerek dzielimy na dwie grupy ze względu na rodzaj: zamknięte (tępe lub podskórne) i otwarte (penetrujące lub rany). Wśród tych ostatnich znajdują się postrzały, odłamki, kłucia, cięcia itp. W zależności od charakteru uszkodzenia mogą być one izolowane lub łączone, a w zależności od liczby urazów - pojedyncze lub mnogie. Nerka jest narządem parzystym, dlatego w przypadku urazu konieczne jest zaznaczenie strony urazu: lewej, prawej i obustronnej. Konieczne jest również wskazanie obszaru uszkodzenia nerki - górnego lub dolnego segmentu, trzonu, szypuły naczyniowej. Uszkodzenia, w zależności od stopnia nasilenia, mogą być łagodne, umiarkowane lub ciężkie, z powikłaniami lub bez.

Ze względu na rodzaj uszkodzenia nerek, urazy zamknięte dzielą się na stłuczenia bez przerwania torebki włóknistej; pęknięcia miąższu nerkowego niedochodzące do kielichów i miedniczki nerkowej; pęknięcia miąższu nerkowego przenikające do kielichów i miedniczki nerkowej; zmiażdżenie nerki; uszkodzenie szypuły naczyniowej lub oderwanie nerki od naczyń i moczowodu.

Wśród lekarzy najpowszechniejszą klasyfikacją jest ta NA Lopatkina (1986). Dzieli on zamknięte urazy nerek na 7 grup w zależności od charakteru i istniejących zmian pourazowych w nerce i otaczającej tkance przynerkowej.

Do pierwszej grupy zalicza się szczególny rodzaj urazu, który występuje dość często: stłuczenie nerki, w którym obserwuje się liczne krwotoki w miąższu nerki przy braku makroskopowego pęknięcia i krwiaka podtorebkowego.

Druga grupa charakteryzuje się uszkodzeniem tkanki tłuszczowej otaczającej nerkę i pęknięciami torebki włóknistej, którym mogą towarzyszyć drobne pęknięcia kory nerkowej. W tkance przynerkowej krwiak znajduje się w kielichu w postaci wchłonięcia krwi.

Trzecia grupa urazów obejmuje pęknięcie miąższu podtorebkowego, które nie przenika miedniczki nerkowej i kielichów. Zwykle występuje duży krwiak podtorebkowy. W miąższu w pobliżu miejsca pęknięcia wykrywa się liczne krwotoki i mikroinfarkty.

Czwarta grupa składa się z poważniejszych urazów, które charakteryzują się pęknięciami torebki włóknistej i miąższu nerkowego z rozprzestrzenianiem się na miedniczkę lub kielichy. Takie masywne uszkodzenia prowadzą do krwotoku i wycieku moczu do tkanki okołonerkowej z utworzeniem urohematoma. Klinicznie takie urazy charakteryzują się obfitym krwiomoczem.

Piąta grupa urazów nerek to wyjątkowo ciężkie obrażenia charakteryzujące się zmiażdżeniem narządu, w wyniku którego często ulegają uszkodzeniu inne narządy, w szczególności narządy jamy brzusznej.

Do szóstej grupy zalicza się odwarstwienie nerki od szypuły nerkowej, a także izolowane uszkodzenia naczyń nerkowych przy zachowaniu integralności samej nerki, czemu towarzyszy intensywne krwawienie i może doprowadzić do śmierci poszkodowanego.

Siódmą grupę stanowią stłuczenia nerek, do których dochodzi w trakcie DLT i innych rodzajów urazów.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Klasyfikacja urazów otwartych (ran)

• Według typu pocisku:
  • postrzał (kula, odłamek, uszkodzenie nerek na skutek wybuchu miny);
  • nie będące bronią palną.
• Wzdłuż kanału rany:
  • ślepy:
  • Poprzez;
  • styczne.
• Ze względu na charakter uszkodzenia:
  • obrażenia;
  • rana;
  • zmiażdżona nerka;
  • uszkodzenie szypuły naczyniowej.

W 1993 roku Komisja ds. Klasyfikacji Urazów Narządów Amerykańskiego Stowarzyszenia Chirurgii Urazowej zaproponowała klasyfikację urazów nerek, zgodnie z którą obrażenia podzielono na 5 stopni.

Klasyfikacja ta opiera się na danych z tomografii komputerowej lub bezpośrednim badaniu narządu podczas operacji. Zagraniczne badania i publikacje ostatnich lat wykorzystują tę klasyfikację jako podstawę. Jej zaletą jest możliwość dokładniejszego określenia potrzeby interwencji chirurgicznej (nefrektomii lub rekonstrukcji).

Amerykańskie Stowarzyszenie Chirurgii Urazowej Klasyfikacja Urazów Nerek

Stopień	Typ uszkodzenia	Opis zmian patologicznych
I	Potrząsnąć	Krwiomocz mikroskopowy lub makroskopowy, wyniki badania urologicznego są prawidłowe
	Krwiak	Podtorebkowe, nieproliferacyjne, bez pęknięcia miąższu
II	Krwiak	Ograniczone do przestrzeni zaotrzewnowej
	Rozstanie	Pęknięcie warstwy miąższu korowego na długości mniejszej niż 1 cm bez wycieku moczu
III	Rozstanie	Pęknięcie bez połączenia z układem zbiorczym nerek i/lub pęknięcie >1 cm bez wycieku moczu
IV	Rozstanie	Pęknięcie miąższu korowo-rdzeniowego, komunikacja z układem zbiorczym
	Naczyniowy	Pęknięcie tętnicy lub żyły segmentowej z ograniczonym krwiakiem, pęknięcie nerki, zakrzepica naczyniowa
V	Rozstanie	Całkowicie zmiażdżona nerka
	Naczyniowy	Oderwanie szypuły nerkowej lub dewaskularyzacja nerki

Należy ustalić obecność chorób przedchorobowych (wodonercze, kamica nerkowa, torbielowate i nowotworowe choroby nerek), w których uszkodzenie nerek występuje łatwiej i jest poważniejsze. Znanym eksperymentem było pobranie nerki ze zwłok i zrzucenie jej z wysokości 1,5 m, z którą nic się nie stało. Jeśli miedniczka nerkowa była wypełniona płynem, moczowód był podwiązywany, a nerka była rzucana z tej samej wysokości, obserwowano wielokrotne pęknięcia miąższu. Eksperyment ten wyraźnie pokazuje większą podatność nerki wodonerczowej na uszkodzenia.

[ 20 ], [ 21 ]

Rozpoznanie uszkodzenia nerek

Badania laboratoryjne powinny obejmować hematokryt i analizę moczu. Ponieważ nasilenie krwiomoczu nie koreluje z ciężkością uszkodzenia nerek, często stosuje się tomografię komputerową z kontrastem, aby określić zakres uszkodzenia nerek i zidentyfikować towarzyszące urazy wewnątrzbrzuszne i powikłania, w tym krwiaki zaotrzewnowe i wycieki moczu. Pacjenci z mikroskopijną krwiomoczem mogą mieć stłuczenia nerek lub drobne rany cięte z tępym urazem, ale prawie nigdy nie wymagają one obrazowania i leczenia chirurgicznego. Tomografia komputerowa jest obowiązkowa w następujących sytuacjach:

• upadek z wysokości;
• wypadek samochodowy;
• makrohematuria;
• mikrohematuria z niedociśnieniem tętniczym;
• krwiak bocznej części brzucha.

W przypadku urazów penetrujących TK jest wskazana u wszystkich pacjentów z krwiomoczem, niezależnie od jego nasilenia. W wybranych przypadkach angiografia jest wskazana w celu oceny uporczywego lub przedłużonego krwawienia, z selektywną embolizacją tętnicy, jeśli jest to konieczne.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Zamknięte urazy nerek - diagnoza

Na podstawie skarg pacjenta, wywiadu i objawów klinicznych zwykle ustala się fakt uszkodzenia nerek. Jednocześnie określenie rodzaju i charakteru uszkodzenia często nastręcza pewnych trudności i jest możliwe dopiero po szczegółowym badaniu urologicznym. W każdym przypadku stosuje się różne metody badania pacjenta w zależności od wskazań i konkretnych możliwości placówki medycznej.

[ 29 ], [ 30 ]

Otwarte Urazy Nerek - Diagnoza

Ogólne zasady badania pacjenta z podejrzeniem uszkodzenia nerek są takie same jak w przypadku zamkniętych urazów tego narządu.

Należy jedynie pamiętać, że ciężkość stanu rannego nie pozwala na zastosowanie wielu metod diagnostycznych: urografii dożylnej we wszystkich jej odmianach, chromocystoskopii. Metody radioizotopowe są mało przydatne u rannych w stanie szoku. Wszelka diagnostyka przezcewkowa jest generalnie przeciwwskazana u rannego w takim stanie.

Diagnostyka kliniczna uszkodzeń nerek

Jak w przypadku wszystkich innych urazów pourazowych, przede wszystkim konieczne jest określenie parametrów hemodynamicznych. W przypadkach, gdy hemodynamika jest niestabilna, wskazana jest interwencja chirurgiczna. Przy stabilnych parametrach hemodynamicznych możliwe jest pełne badanie pacjenta.

O uszkodzeniu nerek może świadczyć krwiomocz (makroskopowy lub mikroskopowy), ból w dolnej części pleców, w bocznej części brzucha i dolnej części klatki piersiowej, obrzęk (klasyczna triada) i krwotok, a także napięcie mięśni brzucha, złamania żeber, mieszane obrażenia narządów jamy brzusznej, obecność ran postrzałowych lub kłutych w dolnej części klatki piersiowej, górnej części brzucha lub dolnej części pleców, złamania wyrostków kolczystych kręgów.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Diagnostyka laboratoryjna uszkodzeń nerek

W przypadku umiarkowanego uszkodzenia nerek, krwiomocz jest wykrywany w 98% przypadków. Jednak nawet w przypadku poważnego uszkodzenia, może on być nieobecny w 4% przypadków, a w 25% krwiomocz może być mikroskopowy. Dlatego w przypadku braku widocznego krwiomoczu konieczne jest wykonanie mikroskopowej lub ekspresowej analizy moczu w celu wykrycia mikrohematurii (obecność 5 lub więcej czerwonych krwinek w polu widzenia przy dużym powiększeniu).

Oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi w pierwszych godzinach po urazie nie daje żadnych informacji o wystąpieniu uszkodzeń, natomiast jej podwyższony poziom może świadczyć o występowaniu przedchorobowej choroby nerek.

Dynamiczne monitorowanie wartości hematokrytu pozwala na wykrycie ukrytego krwawienia. Jeśli hematokryt spada, konieczne jest wykluczenie innych źródeł utraty krwi, zwłaszcza jeśli istnieje podejrzenie urazu łączonego.

Po DLT, gdy możliwe jest traumatyczne oddziaływanie fali uderzeniowej na mięśnie szkieletowe i wątrobę, w ciągu pierwszych 24 godzin po zabiegu mogą wzrosnąć poziomy bilirubiny, dehydrogenazy mleczanowej, glutamylotransferazy w surowicy i fosfokinazy kreatyniny. Spadek tych parametrów obserwuje się po 3-7 dniach, a całkowitą normalizację po 3 miesiącach. Metody instrumentalne

Zaleca się, aby wszyscy pacjenci z zamkniętymi urazami jamy brzusznej, lędźwiowej lub klatki piersiowej, u których występuje krwiomocz lub mikrohematuria z niedociśnieniem, poddali się badaniom obrazowym. U dorosłych pacjentów z krwiomoczem bez niedociśnienia prawdopodobieństwo umiarkowanego do ciężkiego uszkodzenia nerek jest znikome (0,2%), co sprawia, że wykorzystanie badań obrazowych jest nieodpowiednie.

To stwierdzenie nie dotyczy pacjentów pediatrycznych, urazów penetrujących lub podejrzenia urazu łączonego. W takich przypadkach wskazane jest badanie radiologiczne. W przypadku urazów będących wynikiem upadku z wysokości, jeśli za wskazanie do badania radiologicznego uznamy jedynie obecność makrohematurii lub wstrząsu, możemy przeoczyć do 29% umiarkowanych i ciężkich urazów nerek. Dlatego w takich przypadkach obecność mikrohematurii i/lub krwotoku w odcinku lędźwiowym jest dodatkową podstawą do przeprowadzenia takich badań.

Urografia wydalnicza

Badania specjalistyczne zazwyczaj rozpoczynają się od ogólnego zdjęcia rentgenowskiego okolicy nerek i urografii wydalniczej, gdy jest to wskazane - w przypadku modyfikacji wysokodawkowych i infuzyjnych. Oprócz konwencjonalnych zdjęć rentgenowskich, 7, 15 i 25 minut po wprowadzeniu środka kontrastowego do żyły, przydatne jest w przypadku braku funkcji uszkodzonej nerki wykonanie opóźnionych obrazów (po 1, 3, 6 godzinach lub dłużej).

Obecnie opinie badaczy na temat wykorzystania urografii wydalniczej w diagnostyce uszkodzenia nerek są bardzo różne. Rozpoznanie uszkodzenia nerek polega na dokładnym określeniu ciężkości urazu zgodnie z klasyfikacją Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Urazowej, co najlepiej ujawnia tomografia komputerowa z kontrastem, co jest możliwe u pacjentów ze stabilną hemodynamiką. Urografia wydalnicza często nie daje możliwości określenia zakresu uszkodzeń i informacji o ich kombinacjach. Urografia wydalnicza może dać fałszywy obraz braku funkcji nerek („cicha nerka”), nawet jeśli nie ma uszkodzeń naczyń nerkowych. Urografia wydalnicza wymaga dużo czasu. Istnieje opinia, że urografia wydalnicza jest bardziej informacyjna w diagnostyce ciężkich urazów. Istnieją jednak również dane wskazujące, że w urazach penetrujących badanie to może dać fałszywie pozytywne informacje w 20% przypadków, a w 80% nie daje możliwości ustalenia prawidłowej diagnozy. Z tego powodu urografii wydalniczej nie można uważać za pełnoprawną metodę diagnostyczną i nie ma ona dużego znaczenia przy podejmowaniu decyzji o konieczności interwencji chirurgicznej.

Urografia wydalnicza z bolusowym wstrzyknięciem środka kontrastowego w ilości 2 ml/kg ma zupełnie inną treść informacyjną. Stosuje się ją u pacjentów z niestabilną hemodynamiką lub podczas operacji innych urazów. Wykonuje się jedno zdjęcie (one shot IVP). U większości ofiar umożliwia to identyfikację „dużych” uszkodzeń nerek, zwłaszcza przy urazach w projekcji nerki i/lub makrohematurii. W przypadku ciężkiego uszkodzenia nerek urografia wydalnicza może wykryć zmiany w 90% przypadków.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Diagnostyka ultrasonograficzna uszkodzeń nerek

Obecnie większość lekarzy rozpoczyna badanie pacjenta z podejrzeniem uszkodzenia nerek od badania ultrasonograficznego i wysoko ceni uzyskane wyniki, wielu autorów nie uważa badania ultrasonograficznego za pełnoprawną metodę diagnostyczną oceny uszkodzenia nerek, ponieważ prawidłowe dane ultrasonograficzne nie wykluczają obecności uszkodzenia. Z tego powodu badanie ultrasonograficzne należy uzupełnić innymi metodami badawczymi. Zazwyczaj badanie ultrasonograficzne stosuje się do podstawowego badania pacjentów z wieloma urazami, co umożliwia wykrycie płynu w jamie brzusznej lub w przestrzeni zaotrzewnowej, podtorebkowego krwiaka nerki. Badanie ultrasonograficzne jest bardziej skuteczne w diagnozowaniu umiarkowanych i ciężkich urazów, w których zmiany wykrywa się w 60% przypadków. Badanie ultrasonograficzne stosuje się również u pacjentów w okresie rekonwalescencji w celu dynamicznej obserwacji. Wykryte ultrasonograficznie krwiaki po sesji DLT obserwuje się w 0,6% przypadków.

W niektórych przypadkach, a zwłaszcza w diagnostyce tętniaków pourazowych i niepełnych uszkodzeń głównych naczyń, przydatne jest badanie Dopplera z mapowaniem kolorów.

Pomimo podanych faktów, w literaturze istnieją dane, że USG pozwala na postawienie prawidłowej diagnozy w 80% przypadków, urografia wydalnicza - w 72% przypadków, a gdy są stosowane łącznie, prawidłowa diagnoza jest możliwa z 98% czułością i 99% swoistością. Dlatego też, jeśli podejrzewa się uszkodzenie nerek, USG jest podstawowym badaniem przesiewowym, które w przypadku krwiomoczu jest uzupełniane przez urografię wydalniczą.

Jeśli te badania nie pomogą w diagnozie, stosuje się chromocystoskopię. W zależności od wskazań stosuje się radioizotopową renografię lub dynamiczną nefroscyntografię, TK, MRI, w razie potrzeby - angiografię nerkową jako najbardziej informatywną metodę.

Tomografia komputerowa

Obecnie TK jest uznanym „złotym standardem” w diagnostyce uszkodzeń nerek u pacjentów ze stabilnymi parametrami hemodynamicznymi. Badanie powinno być wykonywane z kontrastem zarówno w fazie nefrograficznej, jak i urograficznej. W celu wykrycia wycieku moczu należy dożylnie podać 100 ml środka kontrastowego z szybkością 2 ml/ok. Skanowanie wykonuje się 60 s po podaniu kontrastu. TK umożliwia określenie stopnia uszkodzenia w 95,6-100% przypadków.

Angiografia CT może wykryć uszkodzenia naczyń z częstotliwością do 93. Rezonans magnetyczny. MRI jest alternatywą dla CT. W porównaniu z CT jest bardziej czuły w wykrywaniu pęknięcia nerki, jej nieżywego fragmentu i krwiaków o różnych lokalizacjach, ale nie nadaje się do wykrywania wynaczynienia moczu.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Diagnostyka MRI uszkodzeń nerek

MRI jest stosowane jako badanie zapasowe, jeśli CT jest niemożliwe lub występuje nadwrażliwość na środki kontrastowe. Bezpośrednio po sesji DLT w nerce i otaczającej tkance mogą rozwinąć się krwotoki i obrzęki. Podczas stosowania litotryptorów pierwszej generacji różne formy uszkodzenia nerek wykryto w 63-85% przypadków podczas MRI i skanowania radionuklidowego.

Angiografia

Stosowana w celu diagnozy uszkodzeń naczyń segmentowych lub głównych, jeśli inne badania wzbudziły takie podejrzenie. Angiografia umożliwia, gdy takie uszkodzenie zostanie wykryte, jednoczesne wykonanie czasowej selektywnej lub superselektywnej embolizacji uszkodzonej gałęzi tętniczej krwawiącego naczynia w celu zatrzymania krwawienia, a w przypadku niepełnego pęknięcia głównego naczynia - stentowania wewnątrznaczyniowego. Jeśli TK z kontrastem nie wykaże kontrastu w nerce, angiografia jest wskazana w celu wyjaśnienia obecności uszkodzenia naczyniowego. Jest to szczególnie ważne, jeśli uszkodzenie nastąpiło w mechanizmie „ostrego hamowania” i/lub występuje krwiak we wnęce nerkowej. Angiografia jest również wskazana, gdy tętniący krwiak zostanie wykryty za pomocą USG Dopplera.

Cewnikowanie moczowodu z wsteczną pyeloureterografią zachowuje swoją wartość diagnostyczną. Metodę tę stosuje się najczęściej w końcowym etapie diagnostyki oraz w przypadkach ciężkich urazów bezpośrednio przed operacją.

Tak więc, jeśli charakter uszkodzenia nerek jest niejasny po wykonaniu USG i urografii wydalniczej, należy preferować metody badania radioizotopowego CT MRI, a w niektórych przypadkach angiografię. W przypadku długotrwałych, niegojących się pooperacyjnych przetok nerkowych wskazana jest fistulografia.

Najbardziej typowymi objawami radiograficznymi uszkodzenia nerek są: na zwykłych zdjęciach rentgenowskich i tomografiach - jednorodny cień o rozmytych granicach i brak zarysu mięśnia lędźwiowego po domniemanej stronie urazu, skrzywienie kręgosłupa z powodu ochronnego skurczu mięśni; na urografiach dożylnych - słabe i opóźnione wypełnienie miedniczki nerkowej i moczowodu środkiem kontrastowym, podtorebkowe i pozanerkowe przecieki środka kontrastowego, w ciężkich urazach - brak funkcji dotkniętej nerki. Te same objawy są wyraźniej widoczne w urografii wysokoobjętościowej lub infuzyjnej, a także w wstecznych pyeloureterografiach.

W przypadku podejrzenia jatrogennego uszkodzenia nerek, czas manipulacji instrumentalnych mających na celu wprowadzenie środka kontrastowego przez cewnik moczowodowy, stent lub cewnik pętlowy pozwala na ujawnienie miejsca uszkodzenia i rozprzestrzeniania się przecieków, co ułatwia terminowe rozpoznanie takiego uszkodzenia i zapewnienie właściwej opieki.

Wszystkie badania instrumentalne przeprowadzane są na tle terapii antybiotykowej. Antybiotyki można podawać zarówno pozajelitowo, jak i razem ze środkiem kontrastowym.

Wyjaśnienie okoliczności i mechanizmu powstania urazu, ocena stanu pacjenta, wyników badań fizykalnych, laboratoryjnych, instrumentalnych, radiologicznych i innych pozwalają na wiarygodne ustalenie strony urazu, charakteru i lokalizacji uszkodzenia nerki lub moczowodu, wydolności czynnościowej nerek, charakteru przetok moczowych i przyczyn je wywołujących, a następnie opracowanie planu leczenia pacjenta.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Otwarte obrażenia

Ciężkość ogólnego stanu poszkodowanego i konieczność pilnej interwencji chirurgicznej ograniczają do minimum liczbę badań niezbędnych do postawienia dokładnej diagnozy. Jednak przed operacją zawsze należy, po ocenie objętości utraty krwi, wykonać, jeśli to możliwe, ogólne zdjęcie rentgenowskie i urografię wydalniczą nerek (najlepiej w kilku projekcjach), aby jednocześnie zidentyfikować uszkodzenia kości, wykryć ciała obce i ich lokalizację. Rodzaj uszkodzenia nerek wyjaśnia się już na stole operacyjnym.

Jeśli stan pacjenta na to pozwala, należy wykonać badanie ultrasonograficzne i radioizotopowe, a w niektórych przypadkach arteriografię nerkową. Selektywna angiografia nerkowa jest uważana za najlepszą metodę diagnostyczną uszkodzenia nerek, nawet u pacjentów w stanie wstrząsu, gdy inne metody badania są mało informatywne. Embolizacja uszkodzonych tętnic po angiografii zapewnia zatrzymanie krwawienia, umożliwia skuteczniejsze leczenie wstrząsu, dokładniejsze badanie pacjenta i rozpoczęcie operacji w optymalnych warunkach.

Leczenie uszkodzenia nerek

Pacjent jest hospitalizowany w najbliższym oddziale chirurgicznym placówki medycznej. O ile nie jest to absolutnie konieczne, nie powinien być przenoszony do szpitala urologicznego, aby zapewnić spokój i wyeliminować niebezpieczeństwo długotrwałego transportu. Wskazane jest zaproszenie urologa na konsultację lub udział w operacji.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Leczenie konserwatywne uszkodzenia nerek

Zamknięte urazy nerek

Większość urologów stosuje konserwatywną metodę leczenia zamkniętych uszkodzeń nerek, która jest możliwa do zastosowania w 87% przypadków.

W przypadku izolowanych zamkniętych urazów nerek o nasileniu łagodnym do umiarkowanego, jeżeli parametry hemodynamiczne są stabilne i nie ma innych wskazań do leczenia operacyjnego, wystarczająca może okazać się obserwacja dynamiczna lub leczenie zachowawcze, a w przypadku łagodnego urazu nerek leczenie często można ograniczyć do monitorowania poszkodowanego.

W szczególności leczenie zachowawcze izolowanych urazów nerek przeprowadza się, gdy stan ogólny poszkodowanego jest zadowalający, nie występuje obfity krwiomocz, objawy krwawienia wewnętrznego, objawy narastającego krwiaka i nacieku moczowego. Polega ono na ścisłym leżeniu w łóżku przez 10-15 dni, monitorowaniu parametrów hemodynamicznych i hematokrytu, profilaktycznym pozajelitowym podawaniu antybiotyków i uroantyseptyków. Stosowanie leków przeciwbólowych, leków hemostatycznych, leków zapobiegających powstawaniu grubych blizn i zrostów | hialuronidaza (lidaza), glikokortykosteroidy]. Takie leczenie prowadzi się do zaniku krwiomoczu; jest ono skuteczne u 98% pacjentów.

Stały nadzór medyczny pozwala na monitorowanie przebiegu leczenia, aby w razie konieczności można było natychmiast przeprowadzić operację otwartą. Należy pamiętać o możliwości wystąpienia „dwufazowego” pęknięcia nerek.

Jednocześnie w ostatniej dekadzie nastąpiła tendencja do aktywności chirurgicznej przy jednoczesnym rozszerzeniu wskazań do operacji oszczędzających narząd. W przypadku połączonych urazów nerek wszyscy urolodzy są jednomyślni w swojej opinii, że z reguły wskazane jest leczenie chirurgiczne.

W przypadku zamkniętych urazów nerek spowodowanych manipulacjami instrumentalnymi początkowo stosuje się leczenie zachowawcze. W przypadku perforacji ściany miedniczki nerkowej i/lub kielicha dalsze badanie pacjenta zostaje przerwane, podaje się roztwór antybiotyku przez cewnik i cewnik zostaje usunięty. Pacjentowi przepisuje się leżenie w łóżku, leki hemostatyczne, antybiotyki, zimno na okolicę lędźwiową lub na brzuch wzdłuż moczowodu, a w kolejnych dniach - ciepło. W przypadku szybkiego powiększania się krwiaka (urohematoma) w okolicy lędźwiowej lub na brzuchu po stronie urazu z nasiloną makrohematurią, z pogorszeniem ogólnego stanu pacjenta wskazane są lumbotomia z rewizją uszkodzonej nerki lub inne operacje mające na celu odsłonięcie przestrzeni zaotrzewnowej.

Badania pokazują, że w przypadku izolowanego umiarkowanego uszkodzenia nerek początkowo leczenie zachowawcze skutkuje niższymi wskaźnikami utraty organów i koniecznością transfuzji krwi niż leczenie chirurgiczne. Prawdopodobieństwo wystąpienia nadciśnienia pourazowego jest takie samo w obu przypadkach.

Gromadzenie się płynu okołonerkowego (krew) związane z litotrypsją pozaustrojową falą uderzeniową, wykrywane za pomocą tomografii komputerowej, może ustąpić samoistnie w ciągu kilku dni do kilku tygodni, a krwiaki podtorebkowe w ciągu 6 tygodni do 6 miesięcy. U 30% pacjentów po litotrypsji obserwuje się przejściowe zmniejszenie czynności nerek, któremu można zapobiec, stosując nifedypinę i allopurinol.

Otwarte urazy nerek

Leczenie zachowawcze dopuszczalne jest tylko w indywidualnych przypadkach: w izolowanych ranach zadanych bronią białą, bez znacznego zniszczenia tkanek, przy umiarkowanym i krótkotrwałym krwiomoczu i zadowalającym stanie rannego. Leczenie tych ofiar odbywa się według takiego samego planu, jak w przypadku zamkniętych urazów nerek.

[ 56 ], [ 57 ]

Leczenie chirurgiczne uszkodzenia nerek

Zabiegi małoinwazyjne

Przezskórny drenaż krwiaka okołonerkowego lub urohematoma wykonuje się według ścisłych wskazań i jest przeprowadzany pod kontrolą USG lub TK.

Celem tego zabiegu jest usunięcie krwiaka, skrócenie czasu leczenia i zmniejszenie ryzyka wczesnych i późnych powikłań.

Endoskopowy drenaż nerki przy użyciu stentu wewnętrznego wykonuje się w przypadku urazów o średnim nasileniu; jego celem jest zmniejszenie wynaczynienia moczu i/lub wyeliminowanie przeszkody w odpływie moczu. Stent usuwa się zazwyczaj po 4 tygodniach. U pacjentów o stabilnej hemodynamice, z uszkodzeniem tętnicy segmentarnej i/lub z trwającą intensywną krwiomoczem, embolizację krwawiącego naczynia można wykonać pod kontrolą angiograficzną. Najlepsze wyniki uzyskano stosując tę technikę u pacjentów z ranami penetrującymi spowodowanymi bronią białą (82%). Opisano przypadki wewnątrznaczyniowego stentowania w przypadku częściowego uszkodzenia tętnicy nerkowej.

Bezwzględne wskazania do leczenia operacyjnego zamkniętych i otwartych uszkodzeń nerek:

• niestabilne parametry hemodynamiczne;
• rosnący lub pulsujący krwiak.

Wskazania względne:

• słabo określony stopień obrażeń;
• ekstrawazacja dużej ilości moczu;
• obecność dużej powierzchni martwej tkanki nerkowej;
• ciężki uraz (stopień V);
• urazy mieszane wymagające leczenia operacyjnego;
• choroby przedchorobowe lub przypadkowe uszkodzonej nerki;
• niezadowalający efekt leczenia zachowawczego lub interwencji małoinwazyjnej.

Zamknięte urazy nerek

Leczenie chirurgiczne wykonuje się w celu zapobiegania powikłaniom i/lub ich eliminacji. Leczenie chirurgiczne urazów nerek wykonuje się w około 7,7% przypadków. Częstotliwość leczenia operacyjnego urazów nerek o różnym nasileniu przedstawia się następująco: łagodne - 0-15%. umiarkowane - 76-78%. ciężkie -93%. W przypadku urazów zamkniętych wskaźnik ten wynosi 2,4%. W przypadku ran penetrujących z użyciem broni białej - 45%, a w przypadku ran postrzałowych - 76%.

Praktyka kliniczna przekonuje nas, że w niektórych przypadkach zamkniętych urazów nerek leczenie chirurgiczne musi być stosowane jako pomoc doraźna. Głównymi wskazaniami są nasilenie objawów krwawienia wewnętrznego, szybkie powiększenie się okołonerkowego urohematoma, intensywny i długotrwały krwiomocz z pogorszeniem ogólnego stanu poszkodowanego, a także objawy połączenia uszkodzenia nerki i innych narządów wewnętrznych.

Przed operacją, w przypadku ciężkiej anemii, wskazana jest transfuzja krwi (masa erytrocytów) lub wlew roztworów krwiopochodnych. Trwa to podczas operacji i często w okresie pooperacyjnym. Masywne transfuzje krwi są bardzo ważne w przypadku połączonych uszkodzeń nerek, narządów wewnętrznych i kości miednicy, gdy ofiara traci znaczną ilość krwi przepływającej do jamy brzusznej, przestrzeni zaotrzewnowej i tkanki miednicy. Pacjenci są operowani bez przerywania aktywnej terapii przeciwwstrząsowej. Preferowane jest znieczulenie ogólne.

W operacjach urazowych uszkodzeń nerek możliwe są różne podejścia. Większość urologów wykonuje laparotomię, zwykle medianową, w przypadkach uszkodzenia nerek z podejrzeniem jednoczesnego uszkodzenia narządów jamy brzusznej, tj. preferują dostęp przezbrzuszny. Umożliwia on jednoczesną rewizję narządów jamy brzusznej, ponieważ istnieje duże prawdopodobieństwo, że ich uszkodzenie połączy się z uszkodzeniem nerek. W takim przypadku otrzewna ścienna jest najpierw wycinana w kierunku aorty, lekko przyśrodkowo do krezki. Po ewakuacji krwiaka możliwe staje się odizolowanie naczyń nerkowych i założenie na nie gumowych opasek uciskowych w celu ich zaciśnięcia, jeśli jest to konieczne. Po uzyskaniu kontroli nad naczyniami wykonuje się dodatkowe nacięcie otrzewnej i powięzi Geroty, bocznie od okrężnicy, aby odsłonić nerkę. Dzięki tej taktyce wskaźnik nefrektomii spada z 56% do 18%. Pomimo podanych danych, nie wszyscy autorzy uważają wstępną kontrolę naczyniową za konieczny środek. Istnieje nawet opinia, że taka taktyka jedynie wydłuża czas trwania operacji i zwiększa prawdopodobieństwo konieczności transfuzji krwi lub jej składników.

W przypadku izolowanego pęknięcia nerki częściej stosuje się nacięcie lędźwiowe pozaotrzewnowe, najlepiej z resekcją 12., a jeśli to konieczne, 11. żebra lub w 11. lub 10. przestrzeni międzyżebrowej. Takie podejście pozwala na poszerzenie zakresu interwencji, gdy jest to wskazane w przypadku torakololumbolaparotomii. Po zbadaniu uszkodzonej nerki urolog określa zakres i charakter interwencji na niej.

Podczas interwencji chirurgicznej prawdopodobieństwo przywrócenia integralności nerki nawet przy poważnym uszkodzeniu wynosi 88,7%.
Rekonstrukcja nerki obejmuje jej mobilizację, usunięcie martwej tkanki, hemostazę, hermetyczne zszycie układu zbiorczego i usunięcie ubytku miąższu poprzez zbliżenie brzegów rany. Jeśli rekonstrukcja pęknięcia nerki jest niemożliwa, wykonuje się jej resekcję. Ubytek miąższu można przykryć płatem sieci na szypułce lub specjalnymi preparatami zawierającymi gąbkę hemostatyczną.

Należy zauważyć, że po chirurgicznym przywróceniu funkcji nerek cierpią one nieznacznie. W scyntygrafii w odległym okresie pooperacyjnym średnio 36%. W chirurgicznym leczeniu uszkodzeń nerek ogólny wskaźnik powikłań wynosi około 9,9%., czemu jednak nie towarzyszy utrata narządu.

Po urazie w tkance nerkowej rozwija się łagodna dystrofia.

Leczenie chirurgiczne urazów naczyniowych nerki polega na nefrektomii lub rekonstrukcji naczyń. Chirurgiczne odtworzenie uszkodzonej żyły nerkowej w 25% przypadków pozwala na zachowanie nerki. Jednak przy rekonstrukcji tętnicy nerkowej dość często występują wczesne lub późne powikłania. Zamknięte ciężkie urazy nerek mają również najgorsze rokowanie. Późne rozpoznanie (ponad 4 godziny po urazie) i duże rozmiary niedokrwionej tkanki również pogarszają rokowanie. W piśmiennictwie przedstawiono następujące dane dotyczące częstości leczenia urazów naczyniowych nerek różnymi metodami: nefrektomia - 32%, rewaskularyzacja - 11%, leczenie zachowawcze - 57%, natomiast po leczeniu zachowawczym częstość występowania nadciśnienia tętniczego wyniosła 6%. W umiarkowanych urazach z pęknięciem gałęzi naczyń nerkowych po rewaskularyzacji badanie scyntygraficzne wykazuje średnie pogorszenie funkcji nerek o 20%. Dość częstym powikłaniem takich urazów nerek jest „cicha nerka” bez nadciśnienia tętniczego. Biorąc pod uwagę powyższe fakty, niektórzy autorzy uważają za niewskazane zachowanie nerki w przypadku znacznego uszkodzenia tętnicy nerkowej, jeśli po drugiej stronie znajduje się w pełni funkcjonalna nerka.

Wskazania do wczesnej nefrektomii: liczne głębokie pęknięcia nerki, których nie można odbudować; niezdolność do przeżycia większości miąższu, zmiażdżenie nerki; uszkodzenie jej szypuły naczyniowej; ogólny ciężki stan pacjenta i obecność znacznych obrażeń łączonych, które stanowią bezpośrednie zagrożenie dla życia pacjenta. W przypadku lekkich urazów nefrektomii zazwyczaj nie wykonuje się; w przypadku średnich urazów wykonuje się ją w 3-16,6% przypadków; w przypadku ciężkich urazów wykonuje się ją w 86-90,8% przypadków. W 77% przypadków nefrektomię wykonuje się z powodu niemożliwych do odbudowy urazów miąższu lub naczyń, a w 23% - ze wskazań życiowych, chociaż istnieje potencjalna możliwość odbudowy nerki. Częstość nefrektomii z powodu ran postrzałowych jest wysoka, szczególnie w warunkach wojskowych. Ogólny wskaźnik nefrektomii w leczeniu operacyjnym uszkodzeń nerek wynosi 11,3–35,0%.

Wskazania do operacji oszczędzających narząd: pęknięcia lub rozdarcia jednego końca nerki; pojedyncze pęknięcia i pęknięcia trzonu nerki oraz jej torebki włóknistej; uszkodzenia jednej nerki; uszkodzenie jednej nerki ze zmienioną patologicznie drugą; jednoczesne uszkodzenie obu nerek.

Powściągliwa postawa urologów wobec zabiegów oszczędzających narząd wynika z obawy przed ponownym krwawieniem i rozwojem procesów ropnych w uszkodzonej nerce i otaczających ją tkankach.

Najczęściej stosowanymi zabiegami oszczędzającymi narząd są: tamponada i szycie ran nerek, resekcja górnych lub dolnych segmentów z zastosowaniem pyelo- lub nefrostomii. Problem hemostazy jest szczególnie istotny przy wykonywaniu takich operacji nerek. W ostatnich latach urolodzy coraz częściej tamponują ranę nerki tkanką autologiczną (mięsień, tkanka tłuszczowa, sieć) lub preparatami krwi (gąbka hemostatyczna, błona fibrynowa). Szwy na rany nerek zakłada się zgodnie z pewnymi zasadami: pod podwiązaniem szwowym umieszcza się tkankę okołonerkową, powięź lub rozcięgno; szwy zakłada się dotykowo nicią katgutową lub syntetyczną wchłanialną na tyle głęboko (obejmującą korę lub rdzeń), bez zaciskania nici, aby uniknąć silnego ucisku miąższu, co następnie powoduje martwicę jego części i wystąpienie wtórnego krwawienia. Do płytkich ran nerek. nie naruszając miedniczki nerkowej i kielichów nerkowych, po zszyciu rany można zrezygnować z wykonania pielo- i nefrostomii.

Pęknięcia miedniczki nerkowej ujawnione podczas operacji zszywa się przerywanymi szwami katgutowymi lub syntetycznymi wchłanialnymi. Operacja nerki kończy się założeniem nefro- lub pyelostomii.

Po zakończeniu operacji nerki rana w odcinku lędźwiowym, niezależnie od charakteru interwencji chirurgicznej, jest starannie drenowana i zszywana. Jeśli interwencja chirurgiczna na uszkodzonej nerce była wykonywana przez jamę brzuszną, wykonuje się wystarczająco szerokie przeciwrozcięcie w odcinku lędźwiowym, zszywa się tylny liść otrzewnej nad operowaną nerką, a jamę brzuszną szczelnie zszywa się. W okresie pooperacyjnym kontynuuje się cały kompleks środków zachowawczych mających na celu zapobieganie powikłaniom.

Otwarte urazy nerek

W przypadkach, gdy „los” uszkodzonej nerki musi zostać ustalony przy braku danych z badania ultrasonograficznego, instrumentalnego i rentgenowskiego, należy pamiętać, że rzadko (0,1%) uszkodzeniu może ulec pojedyncza lub podkowiasta nerka. Dlatego przed usunięciem nerki należy upewnić się, że druga nerka jest obecna i funkcjonalnie prawidłowa.

Pierwsza pomoc w warunkach polowych w przypadku uszkodzenia nerek obejmuje łagodzenie bólu za pomocą trimeperyliny (promedolu) lub jej analogu podawanego za pomocą strzykawki, doustne podawanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, unieruchomienie w przypadku podejrzenia złamania kręgosłupa lub kości miednicy, a w przypadku ran - założenie opatrunku aseptycznego.

Pierwsza pomoc polega na wielokrotnym podawaniu środków przeciwbólowych, uzupełnianiu braków w unieruchomieniu transportowym, w przypadku urazów - kontroli opatrunku poprzez bandażowanie, a w razie wskazań na tamowaniu krwawienia zewnętrznego (założeniu opatrunku zaciskowego, podwiązaniu naczynia w ranie) oraz podaniu anatoksyny tężcowej.

Ze wskazań życiowych zabiegowi chirurgicznemu poddaje się pacjentów z ranami penetrującymi, jak również tych, u których występują oznaki ciągłego krwawienia wewnętrznego.

Do pilnych operacji pierwszego rzędu zalicza się chirurgiczne leczenie ran zanieczyszczonych substancjami radioaktywnymi i toksycznymi lub silnie zanieczyszczonych glebą. Do tej grupy zalicza się również uszkodzenia i rany nerek z zatrzymanym krwawieniem.

Lepiej jest stosować typowe podejścia do chirurgicznego leczenia ran i interwencji na nerce, niezależnie od kierunku kanału rany. W przypadku ran izolowanych stosuje się jeden z rodzajów nacięć lędźwiowych, w przypadku ran łączonych podejście jest określane przez charakter uszkodzenia narządów jamy brzusznej, klatki piersiowej i miednicy, ale starają się stosować typowe torakotomię, lumbo- i laparotomię w różnych kombinacjach. Większość urologów woli stosować laparotomię pośrodkową w przypadku ran łączonych nerek i narządów jamy brzusznej. Podczas interwencji na uszkodzonych narządach zaleca się przestrzeganie określonej kolejności: najpierw należy podjąć wszelkie środki w celu zatrzymania silnego krwawienia, którego źródłem są najczęściej narządy miąższowe i naczynia krezkowe: następnie wykonać interwencje na narządach pustych (żołądek, jelito cienkie i grube), a na końcu leczyć rany dróg moczowych (moczowód, pęcherz).

Jeśli źródłem krwawienia jest nerka, to niezależnie od dostępu, najpierw rewiduje się obszar jej szypuły naczyniowej i zakłada się na nią miękki zacisk naczyniowy. Uważa się, że zaciskanie naczyń nerkowych do 20 minut, a według innych badaczy do 40 minut, nie powoduje większych szkód dla nerki. Po osuszeniu przestrzeni okołonerkowej z rozlanej krwi określa się stopień zniszczenia anatomicznego narządu, a następnie postępuje się tak samo, jak w przypadku zamkniętych urazów nerek. Nefrektomia jest najczęstszym (62,8%) rodzajem interwencji w przypadku otwartych ran nerek. Wskazania do wczesnej nefrektomii w obecności innej czynnej nerki: masywne zmiażdżenie miąższu nerkowego; liczne i głębokie pęknięcia i rany trzonu nerki, sięgające wrót narządu; uszkodzenie głównych naczyń nerkowych. W innych przypadkach zaleca się zabiegi oszczędzające narząd, z których głównymi są szycie ran nerkowych i tamponada tkanką autologiczną, resekcja górnego lub dolnego segmentu nerki z pyelostomią lub nefrostomią, szycie miedniczki nerkowej, ureterocutaneostomia lub ureterocystoneostomia i inne. Przy stwierdzeniu dostatecznie głębokich ran nerkowych wskazana jest nefro- lub pyelostomia, przy czym pożądane jest wyprowadzenie rurki nie przez ranę nerkową, ale obok niej, za pomocą cienkiej warstwy miąższu nad jednym ze środkowych lub dolnych kielichów, a dopiero po tym wykonuje się szycie i tamponadę ran nerkowych.

Obowiązkowym elementem opieki chirurgicznej nad otwartymi ranami (zwłaszcza postrzałowymi) jest chirurgiczne leczenie rany (ran), które obejmuje, oprócz zatamowania krwawienia, wycięcie martwej tkanki, rozcięcie kanału rany, usunięcie ciał obcych, oczyszczenie rany z brudu oraz wprowadzenie do niej i wokół niej roztworów antybiotyków.

Po interwencji w uszkodzoną nerkę i chirurgicznym zaopatrzeniu rany (ran) zapewnia się niezawodny drenaż przestrzeni okołonerkowej lub okołomoczowodowej, także poprzez zastosowanie przeciwotworów.

W przypadku udzielania specjalistycznej opieki urologicznej dalsze leczenie rany odbywa się według ogólnie przyjętych zasad urologii, wykonuje się powtarzane zabiegi operacyjne, a w razie wskazań nefrektomię lub interwencję na nerce z elementami chirurgii rekonstrukcyjnej.

[ 58 ], [ 59 ]

Złożone uszkodzenie nerek

W przypadku zamkniętych urazów nerek, urazy mieszane występują z częstością 10,3%, w przypadku ran penetrujących - 61-94%. W przypadku urazów średnich częstość występowania urazów mieszanych wynosi około 80%.

Oczekiwane leczenie urazów nerek w połączeniu z uszkodzeniem narządów jamy brzusznej i nieżywotnym fragmentem tkanki nerkowej prowadzi do znacznego wzrostu śmiertelności wśród tych pacjentów w porównaniu z pierwotnym leczeniem chirurgicznym (odpowiednio 85 i 23%). Podczas interwencji chirurgicznej w przypadku urazów łączonych i niestabilnych parametrów hemodynamicznych priorytet ma uraz, który najbardziej zagraża życiu pacjenta.

Połączone urazy narządów miąższowych jamy brzusznej można leczyć jednocześnie, nie zwiększając ryzyka śmiertelności. Połączone urazy okrężnicy i trzustki nie mogą być uważane za powód do odmowy przywrócenia czynności nerek.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Choroby istniejące wcześniej lub przypadkowe

Poprzednie choroby uszkodzonej nerki są rzadkie (3,5-19%). Połączenie uszkodzenia nerek z wadami wrodzonymi obserwuje się w 3,5%, z kamicą moczową - w 8,4%. z dużymi torbielami nerkowymi - w 0,35%, guzami - w 0,15%, z anomaliami połączenia moczowodowego - w 5,5% przypadków. Łączone uszkodzenie charakteryzuje się większym ryzykiem powikłań. W tym przypadku uszkodzenie narządu występuje z mniej intensywnymi niż zwykle wpływami.

W przypadku chorób przedchorobowych leczenie zachowawcze można stosować wyłącznie w przypadku niewielkiego uszkodzenia nerek, a leczenie operacyjne powinno być ukierunkowane na zachowanie nerki.

Pomimo że w przypadkach ciężkiego uszkodzenia nerek przy stabilnych parametrach hemodynamicznych niektórzy autorzy opisują przypadki leczenia zachowawczego z dobrym wynikiem, metodą z wyboru w leczeniu takiego uszkodzenia pozostaje leczenie chirurgiczne.

Obecność dużego, nieżywego segmentu nerki

Jak pokazują badania, w przypadku uszkodzenia nerek obecność martwej tkanki może prowadzić do powikłań i konieczności opóźnionej interwencji chirurgicznej, zwłaszcza w przypadku współistniejącego uszkodzenia naczyń. Celem interwencji chirurgicznej jest usunięcie martwej tkanki i przywrócenie uszkodzonej nerki.

Leczenie powikłań uszkodzenia nerek

Preferowane są metody konserwatywne i/lub małoinwazyjne leczenia powikłań pourazowych. Wtórne krwawienia, przetoki tętniczo-żylne i tętniaki rzekome można skutecznie wyeliminować za pomocą embolizacji wewnątrznaczyniowej. Eliminacja wynaczynienia moczu i urinoma jest często przeprowadzana poprzez zainstalowanie wewnętrznego stentu i przezskórny drenaż przestrzeni okołonerkowej, który może być również stosowany w leczeniu ropnia okołonerkowego. Jeśli metody konserwatywne i małoinwazyjne są nieskuteczne, wskazane jest leczenie chirurgiczne. Podstawowym celem operacji jest zachowanie nerki. Prawdopodobieństwo wystąpienia przewlekłego nadciśnienia tętniczego po uszkodzeniu nerek jest niskie i wynosi 2,3-3,8%, ale jeśli się rozwinie, wymagane jest poważne, często chirurgiczne leczenie (rekonstrukcja naczyń, nefrektomia).

Bardzo ważnym czynnikiem w rehabilitacji pacjentów jest leczenie pooperacyjne i obserwacja przez określony czas.

Dalsze zarządzanie

Powtórne badanie jest wskazane u wszystkich pacjentów hospitalizowanych ze znacznym urazem nerek 2–4 dni po urazie. Zaleca się je również w przypadku wystąpienia gorączki, bólu lędźwiowego lub spadku hematokrytu.

Przed wypisaniem ze szpitala (10–12 dni po urazie) zaleca się wykonanie badania radionuklidowego w celu oceny funkcji nerek.

Po wystąpieniu poważnego uszkodzenia nerek monitorowanie obejmuje:

• badanie fizyczne;
• analiza moczu;
• spersonalizowane badanie radiologiczne;
• kontrola ciśnienia krwi;
• kontrola poziomu kreatyniny we krwi.

Długoterminowe monitorowanie jest dostosowane do indywidualnych potrzeb; jako minimum konieczne jest monitorowanie ciśnienia krwi.

Rokowanie w przypadku uszkodzenia nerek

Rokowanie w przypadku łagodnych do umiarkowanych zamkniętych urazów nerek bez powikłań jest korzystne. Ciężkie urazy i poważne powikłania mogą wymagać nefrektomii i prowadzić do niepełnosprawności.

Rokowanie w przypadku otwartego urazu nerek zależy od ciężkości urazu, charakteru i rodzaju uszkodzenia tych narządów, obecności powikłań, uszkodzenia innych narządów w urazach łączonych oraz terminowości i zakresu udzielonej opieki.

Pacjenci, którzy doznali urazu nerek, niezależnie od zastosowanych metod leczenia (zachowawczego lub chirurgicznego), mają wysokie ryzyko wystąpienia późnych powikłań. Nawet po usunięciu uszkodzonej nerki, u połowy pacjentów po pewnym czasie rozwijają się różne choroby w nerce przeciwległej (przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, kamienie, gruźlica). Wszystko to dyktuje potrzebę długoterminowej obserwacji ambulatoryjnej osób, które doznały urazu nerek.

Podsumowując powyższe, można poczynić następujące uwagi.

• Obecnie nie ma jednolitej klasyfikacji urazów nerek na świecie. W krajach europejskich powszechnie uznawana i najczęściej stosowana jest klasyfikacja Amerykańskiego Stowarzyszenia Chirurgii Urazowej, urolodzy stosują klasyfikację HA Lopatkina.
• Uważa się, że diagnoza urazowego uszkodzenia nerek powinna opierać się na danych z tomografii komputerowej, a w niektórych przypadkach (urazów naczyniowych) uzupełniana angiografią. W sytuacjach pilnych i/lub u pacjentów z niestabilnymi parametrami hemodynamicznymi należy wykonać infuzyjną urografię wydalniczą w trybie pojedynczego strzału (one shot LVP).
• Określenie stopnia ciężkości urazu jest kluczowe przy wyborze taktyki leczenia. Prawidłowa diagnoza pozwala w większości przypadków na skuteczne przeprowadzenie leczenia zachowawczego nawet w przypadku urazów o dużym stopniu ciężkości.
• W przypadku uszkodzeń nerek należy częściej stosować metody leczenia małoinwazyjnego.
• Należy zachować szczególną ostrożność przy opatrywaniu ran penetrujących, powstałych wskutek postrzału z broni palnej o dużej prędkości, urazów mieszanych i naczyniowych, obecności rozległego, nieżywego segmentu nerki, chorób przedchorobowych oraz urazów o nieznanym nasileniu.
• Należy mieć na uwadze, że opisane powyżej okoliczności, jak również wynikające z nich powikłania pourazowe, nie mogą być same w sobie wskazaniem do nefrektomii, a urolog powinien zawsze kierować się chęcią zachowania narządu.