Urazy kręgosłupa szyjnego: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Urazy kręgosłupa szyjnego stanowią około 19% wszystkich urazów kręgosłupa. Jednak w porównaniu do urazów kręgów piersiowych, występują one w stosunku 1:2, a lędźwiowych - 1:4. Niepełnosprawność i śmiertelność z powodu urazów kręgosłupa szyjnego są nadal wysokie. Śmiertelność z powodu tych urazów wynosi 44,3-35,5%.

Najczęściej uszkadzane są kręgi szyjne V i VI. Poziom ten odpowiada za 27-28% wszystkich urazów kręgów szyjnych.

Wśród urazów kręgosłupa szczególne miejsce zajmują zwichnięcia, złamania-zwichnięcia i złamania kręgosłupa szyjnego. Wynika to z faktu, że urazy kręgosłupa szyjnego dość często łączą się z urazami rdzenia kręgowego bliższego, który przechodzi bezpośrednio do pnia mózgu.

Często u ofiar tej kategorii, które pomyślnie przeszły ostry okres urazu, rozwijają się wtórne przemieszczenia lub wzrost pierwotnej, wcześniej nierozwiązanej deformacji. Obserwacje pokazują, że u wielu ofiar, nawet przy terminowym nastawieniu zwichnięcia lub złamania-zwichnięcia, terminowym i prawidłowym leczeniu złamania penetrującego, następnie dość często rozwijają się powikłania, które tłumaczy się zaangażowaniem krążków międzykręgowych i tylno-zewnętrznych stawów maziowych międzykręgowych. Nawet proste stłuczenia głowy bez widocznych uszkodzeń kręgosłupa szyjnego bardzo często pociągają za sobą występowanie poważnych zmian zwyrodnieniowych w szyjnych krążkach międzykręgowych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny urazów kręgosłupa szyjnego

Najczęściej do urazów kręgosłupa szyjnego dochodzi na skutek przemocy pośredniej.

Główne mechanizmy przemocy powodujące uszkodzenia przedniego odcinka kręgosłupa to wyprost, zgięcie, zgięcie-rotacja i kompresja.

Do niedawna niedoceniano znaczenia i roli siły rozciągającej w powstawaniu urazów kręgosłupa szyjnego.

Mechanizmy przemocy zgięciowej i zgięciowo-rotacyjnej pociągają za sobą występowanie zwichnięć, podwichnięć, złamań zwichnięć i złamań. Przemoc typu kompresyjnego powoduje występowanie zmiażdżonych rozdrobnionych złamań kompresyjnych trzonów kręgowych z uszkodzeniem sąsiednich krążków międzykręgowych.

Zwichnięciom i złamaniom, podobnie jak złamaniom, towarzyszy zerwanie aparatu więzadłowego i uważa się je za niestabilne.

Wieloodłamowe złamania kompresyjne, chociaż zaliczane są do urazów stabilnych, często powodują niedowład i porażenie z powodu przemieszczenia się tylnego fragmentu uszkodzonego trzonu kręgowego w kierunku kanału kręgowego.

Wiadomo, że w przypadku urazów kręgosłupa szyjnego, czasami wystarczy jeden niezręczny obrót szyi i głowy, aby spowodować nagłą śmierć. Wymienione cechy urazów kręgosłupa szyjnego zmuszają do jak najszybszej eliminacji istniejących przemieszczeń i niezawodnego unieruchomienia uszkodzonego odcinka kręgosłupa. Najwyraźniej tymi rozważaniami kierują się zwolennicy wczesnej wewnętrznej stabilizacji chirurgicznej uszkodzonego odcinka kręgów szyjnych.

Udzielanie pomocy ofiarom urazów kręgosłupa szyjnego wymaga pewnych szczególnych warunków. Jest wysoce pożądane, aby ta pomoc była pilna. Konieczne jest, aby była udzielana przez zespół specjalistów składający się z chirurga urazowego, który jest biegły w technice interwencji chirurgicznych na kręgosłupie i jego zawartości, anestezjologa, neurologa i neurochirurga.

Jeśli konieczna jest operacja w przypadku urazów kręgosłupa szyjnego, najlepszą metodą łagodzenia bólu jest znieczulenie dotchawiczne. Strach przed urazem rdzenia kręgowego podczas intubacji jest przesadzony i bezpodstawny. Przy zachowaniu ostrożności i bezpiecznym unieruchomieniu głowy intubacja jest łatwa do wykonania i bezpieczna dla ofiary.

Utrata przytomności poszkodowanego, rozluźnienie mięśni i swoboda manipulacji ze strony chirurga pozwalają na przeprowadzenie niezbędnych zabiegów w pełnym zakresie, a także na kontrolowanie oddechu w celu poradzenia sobie z możliwymi w tych przypadkach zaburzeniami oddychania.

W leczeniu urazów kręgosłupa szyjnego stosuje się zarówno metody nieoperacyjne, jak i operacyjne. Zamiłowanie do wyłącznie zachowawczych lub odwrotnie, wyłącznie operacyjnych metod leczenia jest błędne. Sztuką chirurga urazowego jest umiejętność wyboru jedynej właściwej metody leczenia spośród istniejących, która będzie przydatna dla poszkodowanego.

Cechy anatomiczne i funkcjonalne kręgosłupa szyjnego

Stopień uszkodzenia kręgosłupa szyjnego jest determinowany przez cechy anatomiczne i funkcjonalne tego obszaru. Niezwykle ważne struktury anatomiczne są skoncentrowane w niewielkim obszarze szyi, których zaburzenie normalnej funkcji sprawia, że ludzkie życie staje się niemożliwe.

Z uwagi na to, że kompleks największych i najważniejszych formacji naczyniowych i nerwowych, a także formacji pośrodkowych szyi, znajduje się z przodu i na zewnątrz kręgosłupa, nie dziwi fakt, że do niedawna zabiegi chirurgiczne do niego ograniczały się do pleców. W nie mniejszym stopniu ułatwiała to złożoność budowy powięzi szyi. Trzony kręgów i głębokie mięśnie szyi są pokryte powięzią przedkręgową (pochyłą). Oprócz wskazanych formacji powięź ta otacza mięśnie pochyłe i nerw przeponowy.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Zerwania i pęknięcia więzadeł

Izolowane zerwania i pęknięcia więzadeł są najczęściej wynikiem pośredniego ataku. Mogą wystąpić przy nagłych, nieskoordynowanych ruchach bez kontroli mięśni szyi. Objawiają się miejscowym bólem, ograniczoną ruchomością. Czasami ból może promieniować wzdłuż kręgosłupa. Jeśli podejrzewa się zerwanie lub pęknięcie więzadła, diagnoza staje się wiarygodna dopiero po najbardziej pedantycznej i dokładnej analizie zdjęć rentgenowskich i wykluczeniu poważniejszych urazów kręgosłupa. Należy szczególnie podkreślić tę okoliczność, ponieważ cięższe urazy kręgosłupa są często widoczne pod pozorem uszkodzenia więzadeł.

Leczenie ogranicza się do tymczasowego odpoczynku i względnego unieruchomienia, blokad nowokainowych (0,25-0,5% roztwór nowokainy), fizjoterapii i łagodnych ćwiczeń terapeutycznych. W zależności od zawodu i wieku poszkodowanego, zdolność do pracy powraca w ciągu 1,5-6 tygodni. Bardziej masywne uszkodzenia aparatu więzadłowego zwykle nie występują w izolacji i łączą się z poważniejszymi uszkodzeniami kręgosłupa kostnego. W takich przypadkach taktyka leczenia jest dyktowana przez powstałe uszkodzenie kręgosłupa kostnego.

Pęknięcia krążków międzykręgowych

Najczęściej pęknięcia krążków międzykręgowych występują u osób w średnim wieku, których krążki międzykręgowe uległy częściowym zmianom zwyrodnieniowym związanym z wiekiem. Jednakże obserwowaliśmy ostre pęknięcia szyjnych krążków międzykręgowych u osób w wieku 15-27 lat. Głównym mechanizmem przemocy jest uraz pośredni. W naszych obserwacjach ostre pęknięcia szyjnych krążków międzykręgowych występowały podczas podnoszenia stosunkowo niewielkich ciężarów i wymuszonych ruchów w okolicy szyi.

Objawy ostrych pęknięć szyjnych krążków międzykręgowych są bardzo różnorodne. W zależności od poziomu pęknięcia, umiejscowienia pęknięcia pierścienia włóknistego i stopnia wypadnięcia jądra miażdżystego, objawy kliniczne wahają się od miejscowego bólu przy poruszaniu się, kaszlu, kichania, silniejszego bólu „strzelającego” przy wymuszonym ułożeniu głowy i szyi, znacznego ograniczenia ich ruchomości do ciężkich uszkodzeń korzeniowych i rdzeniowych aż do tetraplegii.

W diagnostyce ostrych pęknięć dysków międzykręgowych szyjnych należy stosować kompleksowe badanie kliniczne i radiologiczne z udziałem ortopedy traumatologa i neurologa. Konieczne jest wyjaśnienie szczegółowego wywiadu ze szczególnym uwzględnieniem stanu szyi. Oprócz najbardziej pedantycznego badania ortopedycznego, jeśli jest wskazane, konieczne jest nakłucie kręgosłupa z badaniem drożności przestrzeni podpajęczynówkowych i składu płynu mózgowo-rdzeniowego. Często proste badania sondażowe spondylogramy są niewystarczające. Ponadto w tych przypadkach należy stosować spondylogramy czynnościowe i kontrastowe.

Tak jak zmienne są objawy ostrych pęknięć szyjnych dysków międzykręgowych, tak różnorodne i różnorodne są metody i techniki ich leczenia. W zależności od charakteru objawów stosuje się różne kompleksy leczenia - od najprostszego krótkotrwałego unieruchomienia do interwencji chirurgicznych na dysku i trzonach kręgowych. Ponieważ pierwotną przyczyną objawów klinicznych jest pęknięcie dysku międzykręgowego, głównymi w każdym kompleksie są manipulacje ortopedyczne. Tylko połączenie manipulacji ortopedycznych z fizjoterapią i leczeniem farmakologicznym pozwala nam liczyć na korzystny efekt terapeutyczny.

Leczenie urazów kręgosłupa szyjnego

Do najprostszych zabiegów ortopedycznych zalicza się odciążanie i rozciąganie kręgosłupa.

Odciążenie kręgosłupa odbywa się poprzez unieruchomienie kręgosłupa szyjnego za pomocą prostego gipsu (takiego jak kołnierz Shantza) lub wyjmowanych gorsetów ortopedycznych. Podczas zakładania gorsetu kręgosłup szyjny powinien być lekko wyprostowany, a głowa powinna znaleźć się w pozycji wygodnej dla pacjenta. Nie ma potrzeby próbować eliminować zgięcia przedniego, jeśli jest ono nawykowe i wygodne dla pacjenta. Czasami wskazane jest założenie gorsetu z podparciem na ramionach i naciskiem na tył głowy i okolicę brody.

Wielu pacjentów może odczuwać dobry efekt stosowania półsztywnego gorsetu, takiego jak kołnierz Shantz, który łączy elementy odciążenia i narażenia na ciepło. Aby wykonać taki kołnierz, należy wziąć grubą elastyczną tekturę i przyciąć ją do kształtu szyi. Jej krawędzie są zaokrąglone z przodu i mają nieco niższą wysokość niż z tyłu. Tekturę owija się warstwą białej waty i gazy. Do przednich krawędzi kołnierza przyszywa się wiązania z gazy. Pacjent nosi kołnierz stale przez 24 godziny i zdejmuje go tylko do toalety. Jeśli na początku pacjenci odczuwają pewien dyskomfort, to po kilku dniach, po przyzwyczajeniu się do kołnierza i uzyskaniu ulgi, chętnie stosują mm. Po 3-6 tygodniach ból zwykle ustępuje.

Rozciąganie kręgosłupa szyjnego wykonuje się za pomocą pętli Glissona lub w pozycji leżącej na równi pochyłej lub w pozycji siedzącej. Najlepiej wykonywać rozciąganie przerywane z ciężarkami o wadze 4-6 kg przez 3-6-12 minut. Czas rozciągania i ciężar ustala się na podstawie odczuć pacjenta. Nasilenie bólu lub inne nieprzyjemne odczucia są sygnałem do zmniejszenia ciężaru lub zaprzestania rozciągania. Czas rozciągania należy stopniowo wydłużać, a ciężar zwiększać. Takie sesje rozciągania powtarza się codziennie i trwają 3-5-15 dni w zależności od uzyskanego efektu.

Leczenie farmakologiczne urazów kręgosłupa szyjnego polega na podawaniu dużych dawek leków przeciwreumatycznych oraz witamin z grupy B i C: witamina B1 - w postaci 5% roztworu 1 ml, witamina B12 - 200-500 mg domięśniowo 1-2 razy dziennie, witamina B2 - 0,012 g 3-4 razy dziennie, witamina C - 0,05-0,3 g 3 razy dziennie doustnie. Kwas nikotynowy może być przydatny w dawce 0,025 g 3 razy dziennie.

Różne rodzaje zabiegów fizjoterapeutycznych termicznych przy braku przeciwwskazań ogólnych mają niewątpliwy efekt. Dobry efekt przeciwbólowy odnotowuje się przy elektroforezie nowokainy.

Skuteczne są blokady śródskórne i przykręgosłupowe nowokainą (5-15 ml 0,5% roztworu nowokainy).

W celu złagodzenia ostrego bólu u niektórych pacjentów bardzo przydatne są blokady wewnątrzdyskowe z wprowadzeniem 0,5-1 ml 0,5% roztworu nowokainy i 25 mg hydrokortyzonu. Ta manipulacja jest bardziej odpowiedzialna i wymaga pewnych umiejętności. Wykonuje się ją w następujący sposób: przednio-boczną powierzchnię szyi po stronie dotkniętej chorobą traktuje się dwukrotnie 5% nalewką poda. Na skórę nakłada się projekcję poziomu uszkodzonego krążka międzykręgowego. Palcem wskazującym lewej ręki na odpowiednim poziomie wypycha się mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy i tętnice szyjne na zewnątrz, jednocześnie wnikając głęboko i lekko do przodu. Igłę iniekcyjną o średniej średnicy z delikatnym ścięciem, o długości 10-12 cm, wstrzykuje się wzdłuż palca w kierunku od zewnątrz do wewnątrz i od przodu do tyłu, aż zatrzyma się w trzonie lub krążku międzykręgowym. Z reguły nie jest możliwe natychmiastowe wprowadzenie pożądanego krążka. Pozycję igły kontroluje się za pomocą spondylogramu. Przy odrobinie wprawy i cierpliwości możliwe jest przebicie pożądanego dysku. Przed wprowadzeniem roztworu konieczne jest ponowne sprawdzenie położenia kości guzicznej igły w dysku. Za pomocą strzykawki wstrzykuje się do uszkodzonego dysku 0,5-1 ml 0,5% roztworu nowokainy i 25 mg hydrokortyzonu. Wstrzyknięcie tych leków nawet paravertebralnie w pobliżu uszkodzonego dysku daje efekt przeciwbólowy.

Po ustąpieniu ostrych objawów urazu i wyeliminowaniu skurczu mięśni bardzo przydatny jest masaż. Gimnastyka lecznicza powinna być wykonywana ze szczególną ostrożnością pod nadzorem doświadczonego specjalisty. Niewykwalifikowana gimnastyka lecznicza może wyrządzić krzywdę pacjentowi.

Wymienione metody leczenia ortopedycznego, leczniczego i fizjoterapeutycznego nie powinny być stosowane w izolacji. Prawidłowy indywidualny dobór niezbędnych kompleksów leczniczych dla pacjenta w większości przypadków pozwala na osiągnięcie pozytywnego efektu.

Jeżeli metody leczenia zachowawczego okażą się nieskuteczne, konieczne staje się leczenie operacyjne.

Głównym celem podjętego leczenia operacyjnego jest wyeliminowanie skutków pęknięcia dysku i zapobieganie późniejszym powikłaniom, tj. dekompresja elementów rdzenia kręgowego, zapobieganie rozwojowi lub postępowi zjawisk zwyrodnieniowych w uszkodzonym dysku i tworzenie stabilności na poziomie uszkodzenia. Ponieważ ostre pęknięcie dysku międzykręgowego często występuje na tle już istniejących zmian zwyrodnieniowych dysku, podjęte leczenie operacyjne rozwija się w leczenie osteochondrozy szyjnej międzykręgowej powikłanej ostrym pęknięciem dysku międzykręgowego. Ponieważ wskazania i taktyka operacyjna w przypadku ostrych pęknięć dysków międzykręgowych i osteochondrozy szyjnej międzykręgowej z wypadnięciem substancji dysku lub jego wypukłością są absolutnie identyczne.

Wśród metod chirurgicznych leczenia osteochondrozy międzykręgowej odcinka szyjnego kręgosłupa najbardziej rozpowszechnione i rozpoznawalne są zabiegi mające na celu wyeliminowanie tylko jednego z powikłań osteochondrozy międzykręgowej – ucisku elementów rdzenia kręgowego. Głównym elementem zabiegu jest usunięcie części wypadniętego jądra miażdżystego pękniętego dysku i usunięcie ucisku, który on powoduje.

Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Niektórzy autorzy uważają znieczulenie dotchawicze za niebezpieczne ze względu na możliwość ostrego ucisku rdzenia kręgowego podczas przeprostu kręgosłupa szyjnego i późniejszego wypadnięcia mas jądra miażdżystego. Nasze doświadczenie w zabiegach operacyjnych kręgosłupa szyjnego w przypadku jego urazów i chorób pozwala nam wyrazić opinię, że strach przed zastosowaniem znieczulenia dotchawiczego jest przesadzony. Technicznie poprawnie wykonana intubacja z odpowiednim unieruchomieniem kręgosłupa szyjnego nie stwarza żadnego zagrożenia dla pacjenta.

Istotą paliatywnej interwencji chirurgicznej jest odsłonięcie wyrostków kolczystych i łuków kręgów szyjnych na wymaganym poziomie przy użyciu tylnego medianowego podejścia chirurgicznego. Wykonuje się laminectomię. Allan i Rogers (1961) zalecają usunięcie łuków wszystkich kręgów, podczas gdy inni autorzy ograniczają laminectomię do 2-3 łuków. Opona twarda jest rozcinana. Po rozcięciu więzadeł odontoidalnych rdzeń kręgowy staje się stosunkowo ruchomy. Rdzeń kręgowy jest ostrożnie odsuwany na bok szpatułką. Przednia ściana kanału kręgowego, pokryta przednim liściem worka opony twardej, jest badana. Przy wystarczającym cofnięciu rdzenia kręgowego, wypadnięta część dysku może być widoczna gołym okiem. Najczęściej wykonuje się to za pomocą cienkiej sondy guzikowej wprowadzonej między korzenie. Gdy zostanie wykryte wypadnięcie jądra miażdżystego pękniętego dysku, przedni płat worka oponowego jest rozcinany ponad nim, a wypadnięte masy są usuwane za pomocą małej łyżeczki kostnej lub łyżeczki. Niektórzy autorzy zalecają wykonanie tylnej radiokatomii w celu uzyskania lepszego dostępu do tylnych części krążka międzykręgowego.

Oprócz drogi przeztwardówkowej istnieje również droga zewnątrzoponowa, w której odpadniętą część pękniętego dysku usuwa się bez otwierania worka oponowego.

Pozytywną stroną tylnego podejścia chirurgicznego z laminectomią jest możliwość szerokiej rewizji zawartości kanału kręgowego znajdującej się w tylnej połowie zawartości worka oponowego, możliwość zmiany planu operacyjnego w przypadku braku potwierdzenia rozpoznania. Jednakże metoda ta ma szereg poważnych wad. Należą do nich: a) paliatywny charakter interwencji chirurgicznej; b) bezpośredni kontakt z rdzeniem kręgowym i manipulacje w pobliżu rdzenia kręgowego; c) niewystarczająca przestrzeń do manipulacji; d) brak możliwości zbadania przedniej ściany kanału kręgowego; d) konieczność wykonania laminectomii.

Bardzo poważną wadą jest konieczność wykonania laminectomii. Podczas laminectomii usuwane są tylne struktury podporowe kręgów w obszarze uszkodzonego krążka międzykręgowego. Ze względu na istniejącą niższość krążka międzykręgowego traci on swoją funkcję jako narządu stabilizującego kręgi szyjne względem siebie. Z punktu widzenia ortopedycznego jest to całkowicie niedopuszczalne. Laminectomia prowadzi do całkowitej utraty stabilności kręgosłupa, obarczonej bardzo poważnymi powikłaniami. Dlatego uważamy, że opisana interwencja paliatywna, jako niespełniająca wymagań ortopedycznych, powinna być stosowana zgodnie z wymuszonymi wskazaniami. W przypadkach, gdy chirurg jest zmuszony uciec się do operacji paliatywnej i jest zmuszony wykonać laminectomię, musi zapewnić niezawodną stabilizację odcinka kręgosłupa poddanego lampektomii. Lekarz musi pamiętać o profilaktyce ortopedycznej możliwych powikłań w przyszłości.

Niewątpliwe zalety zapewniają interwencje chirurgiczne wykonywane z przedniego podejścia chirurgicznego. Takie interwencje chirurgiczne obejmują całkowitą discektomię z corporodesis.

Całkowita discektomia z korporodezą. Całkowita discektomia z następową korporodezą ma wszystkie zalety radykalnej operacji. Spełnia ona wszystkie ortopedyczne i neurochirurgiczne wytyczne dotyczące leczenia uszkodzonego krążka międzykręgowego, ponieważ zapewnia radykalne usunięcie całego uszkodzonego krążka, przywrócenie wysokości przestrzeni międzykręgowej i niezawodną stabilizację uszkodzonego odcinka kręgosłupa, a także dekompresję korzenia w przypadku jego ucisku. Najważniejszą zaletą tej interwencji chirurgicznej jest zachowanie tylnych struktur podporowych kręgów i zapobieganie wszystkim możliwym powikłaniom wywołanym przez laminectomię.

Podstawowym warunkiem możliwości przeprowadzenia zabiegu jest dokładne określenie stopnia uszkodzenia.

Stopień uszkodzeń określa się na podstawie danych klinicznych, ogólnych i czynnościowych spondylogramów, a w razie wskazań także pneumomielografii.

W niektórych przypadkach wskazane jest skorzystanie z dyskografii kontrastowej, gdy zachodzi potrzeba szczegółowego określenia stanu uszkodzonego dysku. Dyskografię kontrastową wykonuje się podobnie do opisanej powyżej blokady wewnątrzdyskowej szyjnej.

W większości przypadków lokalizację uszkodzonego dysku można ustalić na podstawie danych klinicznych i radiologicznych.

Przygotowanie przedoperacyjne obejmuje standardowe ogólne środki higieny. Przeprowadzane jest odpowiednie przygotowanie leków. Bezpośrednio przed rozpoczęciem operacji konieczne jest monitorowanie opróżniania pęcherza i jelit. Głowa jest starannie golona.

Uśmierzanie bólu - znieczulenie dotchawiczne.

Pacjenta kładzie się na plecach. Pod łopatkami umieszcza się grubą poduszkę z ceraty o wysokości 10-12 cm; poduszkę układa się wzdłuż kręgosłupa między łopatkami. Głowa pacjenta jest lekko odchylona do tyłu, broda jest zwrócona w prawo pod kątem 15-20° i lekko do przodu.

Pierwszym etapem interwencji jest zastosowanie trakcji szkieletowej do kości sklepienia czaszki. Trakcja utrzymuje określoną pozycję głowy. Kręgosłup szyjny jest ustawiany w pozycji pewnego przeprostu.

Trakcja szkieletowa kości sklepienia czaszki wykonywana jest za pomocą specjalnych zacisków. Końce zacisku, zanurzone w grubości kości ciemieniowych, stanowią cylinder o średnicy 4 mm i wysokości 3 mm. Aby zapobiec przebiciu się końca zacisku do jamy czaszki i uszkodzeniu wewnętrznej płytki ciała szklistego, na zewnętrznej krawędzi cylindra zanurzonego w kości znajduje się ogranicznik. Technika zakładania zacisku jest następująca. Na dolnym zboczu guzka ciemieniowego wykonuje się nacięcie kości ostrym skalpelem. Kierunek nacięcia powinien odpowiadać długiej osi kręgosłupa - kierunkowi trakcji. Nacięcie poprzeczne może następnie spowodować martwicę tkanek miękkich pod naciskiem ogranicznika zacisku. Brzegi rany rozchyla się ostrymi dwuzębnymi haczykami. Wykonuje się hemostazę. Za pomocą wiertarki elektrycznej o średnicy 4 mm i ogranicznika, który pozwala wiertłu wniknąć w grubość kości tylko na 3 mm, wykonuje się otwór w zewnętrznej płytce zwartej guzka ciemieniowego i sąsiadującej kości gąbczastej. Podobną manipulację powtarza się po przeciwnej stronie. Cylindryczne końce zacisku wkłada się do otworów utworzonych w kości ciemieniowej. Położenie końców zacisku w grubości kości ustala się za pomocą zamka na przeciwległych końcach zacisku. Na rany skórne zakłada się szwy. Przewód z zacisku przerzuca się przez czarny klocek, zamocowany na końcu stołu operacyjnego od strony głowy. Na końcu przewodu zawiesza się ciężarek o wadze 4-6 kg. Dopiero po tym asystent może uwolnić głowę poszkodowanego.

Drugim etapem interwencji jest odsłonięcie i usunięcie uszkodzonego dysku. Do odsłonięcia uszkodzonego dysku można użyć dwóch rodzajów nacięć skóry. Jeśli konieczne jest odsłonięcie tylko jednego dysku, można użyć poprzecznego nacięcia skóry wzdłuż jednego z fałdów szyjnych na poziomie uszkodzonego dysku. To nacięcie jest bardziej kosmetyczne. Nacięcie skóry wzdłuż przednio-wewnętrznej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego jest wygodniejsze; zapewnia lepszy dostęp do przednich części kręgów szyjnych. Należy preferować podejście lewostronne.

Skórę i tkankę podskórną rozcina się warstwa po warstwie, wykonując lekko skośne pionowe nacięcie wzdłuż przedniej krawędzi lewego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (można również wykonać nacięcie poprzeczne). Podwiązuje się i przecina podskórne pnie żylne. Rozcina się podskórny mięsień szyi. Mięśnie mostkowo-obojczykowo-sutkowy i łopatkowo-gnykowy są rozsuwane. Powięź przedtchawicza, pokrywająca wejście do przestrzeni między tętnicą szyjną a strukturami pośrodkowymi szyi, staje się widoczna i dostępna. Po nieznacznym cofnięciu się do wewnątrz od tętnicy szyjnej, co określa się na podstawie wyczuwalnego tętna, powięź przedtchawicza jest rozcinana ściśle równolegle do przebiegu tętnicy szyjnej. W przestrzeni ograniczonej od góry przez tętnicę tarczową górną, a od dołu przez tętnicę tarczową dolną, łatwo jest przeniknąć przez tkankę przedtchawiczą do przedniej powierzchni trzonów kręgowych pokrytych powięzią przedkręgową. Ta przestrzeń jest wolna od pni nerwowych i naczyń tętniczych. W razie potrzeby można podwiązać i rozciąć górną i dolną tętnicę tarczową lub którąkolwiek z nich bez powodowania jakichkolwiek uszkodzeń. Powięź przedkręgowa pojawia się jako cienka, przezroczysta, błyszcząca płytka. Rozcina się ją wzdłuż kręgosłupa; podczas rozcinania należy pamiętać o pobliskiej ścianie przełyku i jej nie uszkodzić. Po rozcięciu powięzi przedkręgowej, formacje pośrodkowe szyi łatwo przesuwają się w prawo, a przednia powierzchnia trzonów kręgów szyjnych i krążków międzykręgowych zostaje odsłonięta. To podejście chirurgiczne łatwo odsłania przednie odcinki kręgów szyjnych od odcinka ogonowego drugiego kręgu szyjnego do pierwszego kręgu piersiowego włącznie.

Należy pamiętać, że nerw wsteczny leży w rowku między przełykiem a tchawicą na ich bocznej powierzchni. Pętla utworzona przez nerw wsteczny jest nieco dłuższa po lewej stronie niż po prawej. Dlatego należy preferować dostęp chirurgiczny lewostronny, ale w razie potrzeby można wykonać dostęp prawostronny. Krawędzie rany są rozchylone szerokimi, głębokimi haczykami. Przednie więzadło podłużne, krążki międzykręgowe i trzony kręgów szyjnych stają się dostępne do manipulacji. Podczas interwencji, gdy krawędzie rany są rozciągnięte, haczyki ściskają tętnicę szyjną i wstępujące włókna współczulne, dlatego co 8-10 minut haczyki należy poluzować na 1-2 minuty, aby przywrócić przepływ krwi w tętnicy szyjnej. W przeciwieństwie do trzonów kręgów lędźwiowych i piersiowych, trzony kręgów szyjnych nie wystają do przodu, lecz znajdują się w zagłębieniu utworzonym przez mięśnie pokrywające przednią powierzchnię wyrostków poprzecznych i przednio-boczną powierzchnię trzonów kręgów szyjnych. Pod tymi mięśniami znajdują się wstępujące włókna współczulne, których uszkodzenie jest obarczone powikłaniami (objaw Hornera).

Jeśli konieczne jest poszerzenie dostępu, mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy można rozciąć poprzecznie. Nigdy nie napotkaliśmy na żadną praktyczną potrzebę takiego zabiegu.

Należy upewnić się, że odsłonięta jest przednia powierzchnia kręgów szyjnych. Uszkodzony dysk łatwo rozpoznać po zwężeniu przestrzeni międzykręgowej, możliwej obecności osteofitów (w porównaniu ze spondylogramami). Jeśli istnieje najmniejsza wątpliwość co do prawidłowej lokalizacji wymaganego poziomu, należy wykonać kontrolną spondylografię z zaznaczaniem, w której igłę iniekcyjną wstrzykuje się do podejrzanego uszkodzonego dysku i wykonuje się profilowy spondylogram.

Na wymaganym poziomie więzadło podłużne przednie jest rozcinane w kształcie litery H i rozrywane. Przednia część pierścienia włóknistego jest rozcinana. Wydłużenie kręgosłupa szyjnego nieznacznie wzrasta - przestrzeń międzykręgowa rozszerza się i rozchyla. Za pomocą małej ostrej łyżeczki kostnej usuwa się uszkodzony krążek. Aby stworzyć warunki do późniejszego utworzenia bloku kostnego między trzonami sąsiednich kręgów, konieczne jest odsłonięcie gąbczastej kości trzonów sąsiednich kręgów. Zazwyczaj płytki graniczne trzonów kręgowych są dość gęste ze względu na istniejące stwardnienie siochoidalne. Nawet ostra łyżka kostna nie jest w stanie ich usunąć. W tym celu stosujemy wąskie dłuta. Należy ich używać bardzo ostrożnie. Uderzenia młotka powinny być miękkie i delikatne. Podczas usuwania płytek granicznych należy dążyć do zachowania kostnych kończyn trzonów. Ich zachowanie zapewnia niezawodne utrzymanie przeszczepu umieszczonego między trzonami sąsiednich kręgów w przestrzeni międzykręgowej. Płytki graniczne usuwa się na powierzchni około 1 cm2 ^. Podczas usuwania dysku w płytkach granicznych należy trzymać się linii środkowej i nie odchylać się na boki. Nie należy cofać się o więcej niż 10 mm. Po usunięciu uszkodzonego dysku i płytek granicznych z sąsiadujących powierzchni trzonów kręgowych powstaje ubytek międzykręgowy do 6 mm. Jeśli przednie osteofity są znacznej wielkości i uniemożliwiają wejście do przestrzeni międzykręgowej, należy je odciąć nożem resekcyjnym lub odgryźć szczypcami do kości. W ten sposób kończy się drugi etap interwencji.

Trzeci etap interwencji polega na pobraniu gąbczastego autoprzeszczepu i umieszczeniu go w przygotowanym łożu między kręgami w miejscu usuniętego uszkodzonego dysku. Przeszczep pobiera się z grzebienia skrzydła biodrowego.

Małe liniowe nacięcie o długości 4-5 cm wzdłuż grzebienia skrzydła biodrowego jest używane do rozcinania skóry, tkanki podskórnej i powierzchownej powięzi warstwa po warstwie. Okostna jest rozcinana. Okostna jest oddzielana od grzebienia po obu stronach cienkim dłutem wraz z przyległą zwartą kością. Z kości gąbczastej pobierany jest przeszczep sześcienny o krawędzi 10-15 mm. Wykonywana jest hemostaza. Okostna, powięź i skóra są zszywane.

Rozszerzenie szyi jest nieznacznie zwiększone. Przeszczep jest umieszczany w ubytku międzykręgowym tak, aby rąbek kostny sąsiednich kręgów lekko zwisał nad nim. Po wyeliminowaniu nadmiernego rozszerzenia przeszczep jest dobrze trzymany między trzonami kręgowymi. Przednie więzadło podłużne jest zszywane. Podane są antybiotyki. Ranę zszywa się warstwa po warstwie. Nakładany jest aseptyczny bandaż.

Pacjenta układa się w łóżku z twardą osłoną. Pod łopatkami umieszcza się twardą poduszkę z ceraty. Głowę lekko odchyla się do tyłu. Kontynuuje się trakcję szkieletową kości sklepienia czaszki z obciążeniem 4-6 kg. Ekstubację wykonuje się po przywróceniu spontanicznego oddychania. Przeprowadza się objawowe leczenie farmakologiczne. Terapię odwodnienia należy rozpocząć, jeśli istnieją odpowiednie wskazania. Wszystko powinno być przygotowane do intubacji ratunkowej w przypadku niewydolności oddechowej. Stan pacjenta jest ściśle monitorowany. Anestezjolog powinien zwrócić szczególną uwagę na oddech pacjenta.

W 6-8 dniu szwy są usuwane. Trakcja szkieletowa jest przerywana. Zakładany jest bandaż piersiowo-czaszkowy. Zdejmowanie trakcji szkieletowej i zakładanie bandażu powinno być traktowane jako odpowiedzialna i poważna procedura. Musi to zrobić lekarz. Okres unieruchomienia bandażem piersiowo-czaszkowym wynosi 2,5-4 miesiące.