Urazy i obrażenia pęcherza moczowego

Urazy i urazy pęcherza moczowego uważa się za poważne urazy jamy brzusznej i miednicy, które wymagają natychmiastowej interwencji lekarskiej.

Kod ICD 10

S37.2. Uraz pęcherza moczowego.

Epidemiologia urazów pęcherza moczowego

Wśród urazów jamy brzusznej wymagających leczenia operacyjnego, urazy pęcherza moczowego stanowią około 2%: urazy zamknięte (tępe) - 67-88%, urazy otwarte (penetrujące) - 12-33%. W 86-90% przypadków do zamkniętych urazów pęcherza moczowego dochodzi w wyniku wypadków komunikacyjnych.

W urazach zamkniętych (tępych) pęknięcia śródotrzewnowe pęcherza występują w 36-39%, zewnątrzotrzewnowe - 55-57%, połączone obrażenia zewnątrzotrzewnowe i wewnątrzotrzewnowe - 6% przypadków. W populacji ogólnej pęknięcia zewnątrzotrzewnowe występują w 57,5-62%, wewnątrzotrzewnowe - 25-35,5%, połączone obrażenia zewnątrzotrzewnowe i wewnątrzotrzewnowe - 7-12% przypadków. W urazach zamkniętych (tępych) kopuła pęcherza zostaje uszkodzona w 35%, w urazach otwartych (penetrujących) - ściany boczne w 42%.

Urazy łączone są powszechne - 62% przypadków urazów otwartych (penetrujących) i 93% przypadków urazów zamkniętych lub tępych. Złamania kości miednicy występują u 70-97% pacjentów. Z kolei przy złamaniach kości miednicy uszkodzenia pęcherza moczowego o różnym stopniu nasilenia występują u 5-30% pacjentów.

Łączone obrażenia pęcherza i tylnej ściany cewki moczowej występują w 29% przypadków. Ciężkie łączone obrażenia występują u 85% pacjentów ze złamaniami miednicy, co powoduje wysoką śmiertelność - 22-44%.

Ciężkość stanu ofiar i wyniki leczenia zależą nie tyle od uszkodzenia pęcherza, ile od jego połączenia z uszkodzeniem innych narządów i poważnymi powikłaniami wynikającymi z wycieku moczu do otaczających tkanek i jamy brzusznej. Częstą przyczyną śmierci jest poważne, łączone uszkodzenie pęcherza i innych narządów.

W przypadku izolowanego urazu pęcherza moczowego w drugim okresie Wielkiej Wojny Ojczyźnianej śmiertelność wynosiła 4,4%, podczas gdy w przypadku połączonego urazu pęcherza moczowego i kości miednicy - 20,7%, w przypadku urazu odbytnicy - 40-50%. Wyniki leczenia połączonych zamkniętych i otwartych urazów pęcherza moczowego w czasie pokoju pozostają niezadowalające. W porównaniu z danymi Wielkiej Wojny Ojczyźnianej we współczesnych wojnach lokalnych i konfliktach zbrojnych udział obrażeń mnogich i połączonych znacznie wzrósł; szybkie dostarczanie rannych do etapów ewakuacji medycznej przyczyniło się do tego, że część rannych nie miała czasu umrzeć na polu walki, lecz przyjmowano ich z wyjątkowo ciężkimi obrażeniami, niekiedy nie do przeżycia, co pozwoliło rozszerzyć możliwości zapewnienia im opieki chirurgicznej na wcześniejszym etapie.

Połączone rany postrzałowe obserwuje się w 74,4% przypadków, śmiertelność w przypadku połączonych ran postrzałowych narządów miednicy wynosi 12-30%. A zwolnienia z wojska przekraczają 60%. Nowoczesne metody diagnostyczne, sekwencja opieki chirurgicznej przy połączonych ranach postrzałowych pozwalają na powrót do służby 21,0% rannych i zmniejszenie śmiertelności do 4,8%.

Jatrogenne uszkodzenia pęcherza moczowego podczas operacji ginekologicznych występują w 0,23-0,28% przypadków (z czego operacje położnicze - 85%. Ginekologiczne 15%). Według danych literaturowych, uszkodzenia jatrogenne stanowią do 30% wszystkich przypadków uszkodzeń pęcherza moczowego. Jednocześnie, współistniejące uszkodzenia moczowodu występują w 20% przypadków. Diagnostyka śródoperacyjna uszkodzeń pęcherza moczowego, w przeciwieństwie do uszkodzeń moczowodu, jest wysoka - około 90%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Przyczyny uszkodzenia pęcherza moczowego

Urazy pęcherza mogą być wynikiem tępego lub penetrującego urazu. W obu przypadkach pęcherz może pęknąć; tępy uraz może skutkować prostym stłuczeniem (uszkodzeniem ściany pęcherza bez wycieku moczu). Pęknięcia pęcherza mogą być wewnątrzotrzewnowe, zewnątrzotrzewnowe lub mieszane. Pęknięcia wewnątrzotrzewnowe zwykle występują w szczycie pęcherza i najczęściej występują, gdy pęcherz jest przepełniony w momencie urazu, co jest szczególnie powszechne u dzieci, ponieważ ich pęcherz znajduje się w jamie brzusznej. Pęknięcia zewnątrzotrzewnowe są bardziej typowe u dorosłych i występują w wyniku złamań miednicy lub penetrujących urazów.

Urazy pęcherza mogą być powikłane infekcją, nietrzymaniem moczu i niestabilnością pęcherza. Częste są towarzyszące urazy narządów jamy brzusznej i kości miednicy, ponieważ do uszkodzenia anatomicznie dobrze chronionego pęcherza potrzebna jest znaczna siła urazowa.

[ 12 ], [ 13 ]

Mechanizmy uszkodzenia pęcherza moczowego

Zdecydowana większość urazów pęcherza moczowego jest wynikiem urazu. Pęcherz moczowy jest pustym, mięśniowym narządem znajdującym się głęboko w jamie miednicy, chroniącym go przed wpływami zewnętrznymi. Pełny pęcherz może zostać łatwo uszkodzony przez zastosowanie stosunkowo niewielkiej siły, podczas gdy pusty pęcherz wymaga druzgocącego uderzenia lub penetrującego urazu, aby ulec uszkodzeniu.

Zazwyczaj uszkodzenie pęcherza następuje w wyniku silnego uderzenia w dolną część brzucha, przy pełnym pęcherzu i rozluźnionych mięśniach przedniej ściany brzucha, co jest typowe dla osoby w stanie upojenia alkoholowego. W takiej sytuacji często dochodzi do wewnątrzotrzewnowego pęknięcia pęcherza.

W przypadku złamania kości miednicy może dojść do bezpośredniego uszkodzenia pęcherza moczowego przez odłamki kości lub do pęknięcia jego ścian na skutek ich pociągania przez więzadła w przypadku przemieszczenia się odłamków kości.

Istnieją również różne przyczyny jatrogenne (na przykład uszkodzenie pęcherza podczas cewnikowania, cystoskopii, manipulacji endoskopowych).

Najczęstszymi przyczynami zamkniętego uszkodzenia pęcherza moczowego są:

• wypadki drogowe, zwłaszcza gdy ranny starszy pieszy jest pod wpływem alkoholu i ma pełny pęcherz:
• upadek z wysokości (katatrauma);
• urazy zawodowe:
• urazy uliczne i sportowe.

Ryzyko uszkodzenia pęcherza moczowego wzrasta w przypadku poważnych urazów narządów miednicy i jamy brzusznej.

Należy również zauważyć, że wewnątrzotrzewnowe pęknięcia pęcherza moczowego w 25% przypadków nie są połączone ze złamaniami wzgórza. Fakt ten wskazuje, że wewnątrzotrzewnowe pęknięcia pęcherza moczowego mają charakter uciskowy i powstają w wyniku wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego, co prowadzi do pęknięcia w najbardziej podatnym miejscu, w odcinku kopuły pęcherza moczowego pokrytym otrzewną.

Najczęstszą przyczyną pęknięcia zewnątrzotrzewnowego jest bezpośredni nacisk kości miednicy lub ich odłamów, dlatego też miejsca złamania miednicy i pęknięcia pęcherza moczowego z reguły pokrywają się.

Urazy pęcherza moczowego są związane z rozejściem spojenia łonowego, rozejściem kręgów semisakralnych, złamaniami gałęzi kości krzyżowej, kości biodrowej, kości łonowej, a nie ze złamaniem dołu panewkowego.

W dzieciństwie najczęściej dochodzi do wewnątrzotrzewnowego pęknięcia pęcherza moczowego, ze względu na fakt, że u dzieci większa część pęcherza moczowego znajduje się w jamie brzusznej i z tego powodu jest bardziej podatna na urazy zewnętrzne.

W razie upadku z wysokości lub wybuchu miny może dojść do oderwania pęcherza moczowego od cewki moczowej.

Do jatrogennego uszkodzenia pęcherza moczowego dochodzi podczas zabiegów ginekologicznych i chirurgicznych narządów miednicy mniejszej, przepukliny i interwencji przezcewkowych.

Zwykle perforację ściany pęcherza moczowego wykonuje się za pomocą pętli rektoskopu podczas resekcji ściany narządu, gdy pęcherz jest przepełniony lub gdy ruch pętli nie pokrywa się z powierzchnią ściany pęcherza moczowego. Elektryczna stymulacja nerwu zasłonowego podczas resekcji pęcherza moczowego w przypadku guzów zlokalizowanych na dolnych ścianach bocznych zwiększa prawdopodobieństwo perforacji wewnątrz- i zewnątrzotrzewnowych.

Anatomia patologiczna urazu pęcherza moczowego

Rozróżnia się stłuczenia (wstrząsy mózgu) i pęknięcia ścian pęcherza moczowego. Gdy ściana jest stłuczona, powstają podśluzówkowe lub śródścienne krwotoki, które najczęściej ustępują bez śladu.

Niepełne pęknięcia mogą być wewnętrzne, gdy uszkodzeniu ulega jedynie błona śluzowa i warstwa podśluzowa, lub zewnętrzne, gdy uszkodzone są zewnętrzne (mięśniowe) warstwy ściany (najczęściej odłamkami kości). W pierwszym przypadku dochodzi do krwawienia do jamy pęcherza, którego intensywność zależy od charakteru uszkodzonych naczyń: krwawienie żylne zatrzymuje się szybko, krwawienie tętnicze często prowadzi do tamponady pęcherza z zakrzepami krwi. Przy pęknięciach zewnętrznych krew napływa do przestrzeni okołopęcherzowej, powodując deformację i przemieszczenie ściany pęcherza.

W przypadku całkowitego pęknięcia, integralność ściany pęcherza moczowego zostaje przerwana na całej jej grubości. Rozróżnia się pęknięcia wewnątrzotrzewnowe i zewnątrzotrzewnowe. Całkowite pęknięcia wewnątrzotrzewnowe znajdują się na górnej lub górnej tylnej ścianie wzdłuż linii środkowej lub w jej pobliżu; najczęściej pojedyncze, gładkie, ale mogą być liczne i nieregularne w kształcie; mają kierunek strzałkowy. Krwawienie z tych pęknięć jest niewielkie ze względu na brak dużych naczyń w tym obszarze i skurcz uszkodzonych naczyń wraz z opróżnianiem pęcherza do jamy brzusznej. Rozlany mocz jest częściowo wchłaniany (co prowadzi do wczesnego wzrostu stężenia mocznika i innych produktów metabolizmu białek we krwi), powodując chemiczne podrażnienie otrzewnej, a następnie aseptyczne, a następnie ropne zapalenie otrzewnej. W przypadku izolowanych pęknięć wewnątrzotrzewnowych objawy otrzewnowe nasilają się powoli, w ciągu kilku godzin. W tym czasie znaczna ilość płynu gromadzi się w jamie brzusznej z powodu moczu i wysięku.

Pęknięcia pozaotrzewnowe, które zwykle występują przy złamaniach miednicy, są zwykle zlokalizowane na przedniej lub przednio-bocznej powierzchni pęcherza, są niewielkie, mają regularny kształt i często występują pojedynczo. Czasami odłamek kości uszkadza przeciwległą ścianę jamy pęcherza lub jednocześnie uszkadza ścianę odbytnicy. Dość rzadko, zwykle przy złamaniach kości miednicy spowodowanych upadkiem z wysokości i urazem minowo-wybuchowym, szyjka pęcherza zostaje oderwana od cewki moczowej. W takim przypadku pęcherz zostaje przemieszczony w górę wraz z wewnętrznym zwieraczem, przez co możliwe jest częściowe zatrzymanie moczu w pęcherzu i jego okresowe opróżnianie do jamy miednicy. To dodatkowo oddziela pęcherz od cewki moczowej.

Pęknięciom pozaotrzewnowym zwykle towarzyszy znaczne krwawienie do tkanki przypęcherzowej ze splotu żylnego i złamania kości miednicy, do jamy pęcherza z sieci naczyniowej szyi i trójkąta pęcherzowego. Jednocześnie z krwawieniem mocz przedostaje się do tkanek przypęcherzowych, co prowadzi do ich naciekania.

W efekcie powstaje urohematoma, który deformuje i przemieszcza pęcherz moczowy. Przesiąkanie tkanki miednicy moczem, zmiany ropno-martwicze w ścianie pęcherza moczowego i otaczających tkankach, wchłanianie moczu i produktów rozpadu prowadzi do wzrostu intoksykacji organizmu, osłabienia miejscowych i ogólnych mechanizmów obronnych. Wał ziarninowy zazwyczaj nie tworzy się

Zakażenie stawów prowadzi do szybkiego rozpuszczenia przegród powięziowych: rozpoczyna się zasadowy rozkład moczu, sole wypadają i zlepiają się, tworzą się nacieki i martwice, rozwija się ropowica moczowa miednicy mniejszej, a następnie tkanki zaotrzewnowej.

Proces zapalny z okolicy rany pęcherza rozprzestrzenia się na całą jego ścianę, rozwija się ropne-martwicze zapalenie pęcherza moczowego i zapalenie kości i szpiku z połączonymi złamaniami kości miednicy. Naczynia miednicy są natychmiast lub po kilku dniach zaangażowane w proces zapalny, rozwija się zakrzepica i zapalenie okołożylne. Oderwanie się skrzepów czasami prowadzi do zatorowości płucnej z rozwojem zawału płuc i zapalenia płuc zawałowego. Jeśli leczenie chirurgiczne jest nieterminowe, proces przyjmuje charakter septyczny: rozwija się toksyczne zapalenie nerek, ropne odmiedniczkowe zapalenie nerek, pojawia się i szybko narasta niewydolność wątroby i nerek. Tylko przy ograniczonych pęknięciach i przedostawaniu się małych porcji moczu do otaczających tkanek później dochodzi do rozwoju powikłań ropno-zapalnych. W takich przypadkach w tkance miednicy tworzą się pojedyncze ropnie.

Oprócz pęknięć pęcherza moczowego występują tzw. wstrząsy pęcherza moczowego, którym nie towarzyszą odchylenia patologiczne podczas diagnostyki radiologicznej. Wstrząśnienie pęcherza moczowego jest wynikiem uszkodzenia błony śluzowej lub mięśni pęcherza moczowego bez naruszenia integralności ścian pęcherza moczowego, charakteryzującego się powstawaniem krwiaków w warstwie śluzowej i podśluzowej ścian.

Takie urazy nie mają poważnego znaczenia klinicznego i przechodzą bez żadnej interwencji. Często, na tle innych urazów, takie urazy są ignorowane, a w wielu badaniach nawet się o nich nie wspomina.

Według Cassa, prawdziwa częstość występowania wstrząsów pęcherza moczowego w ogólnej liczbie wszystkich urazów wynosi 67%. Innym rodzajem urazu pęcherza moczowego jest uraz niepełny lub śródmiąższowy: podczas badania kontrastowego określa się jedynie podśluzówkowe rozprzestrzenianie się środka kontrastowego, bez wynaczynienia. Według niektórych autorów takie urazy występują w 2% przypadków.

Objawy i diagnostyka uszkodzenia pęcherza moczowego

Objawy mogą obejmować ból nadłonowy i trudności z oddawaniem moczu, z objawami obejmującymi tkliwość nadłonową, wzdęcie brzucha, a w przypadku pęknięcia otrzewnej, objawy otrzewnowe i brak dźwięków perystaltycznych. Diagnozę stawia się na podstawie historii, badania klinicznego i obecności krwiomoczu w ogólnej analizie moczu.

Diagnozę potwierdza się za pomocą cystografii wstecznej, standardowej radiografii lub tomografii komputerowej; badanie radiologiczne jest wystarczająco dokładne, ale tomografia komputerowa może wykryć towarzyszące urazy (np. złamania miednicy).

Klasyfikacja urazów pęcherza moczowego

Jak widać z powyższego, uszkodzenia pęcherza moczowego mogą być bardzo różnorodne zarówno pod względem mechanizmu powstania, jak i rozległości uszkodzeń.

Klasyfikacja urazów pęcherza moczowego jest bardzo ważna dla określenia znaczenia klinicznego urazów pęcherza moczowego.

Obecnie dość powszechna jest klasyfikacja uszkodzeń pęcherza moczowego według IP Szewcowa (1972).

• Przyczyny uszkodzenia pęcherza moczowego
  • Urazy.
  • Zamknięte obrażenia.
• Lokalizacja uszkodzenia pęcherza moczowego
  • Góra.
  • Nadwozie (przód, tył, ściana boczna).
  • Spód.
  • Szyja.
• Rodzaj uszkodzenia pęcherza moczowego
  • Zamknięte uszkodzenie:
    • obrażenia;
    • niekompletna przerwa:
    • całkowite pęknięcie;
    • oddzielenie pęcherza moczowego od cewki moczowej.
  • Otwarty uraz:
    • obrażenia;
    • uraz jest niekompletny;
    • rana całkowita (na wskroś, ślepa);
    • oddzielenie pęcherza moczowego od cewki moczowej.
• Urazy pęcherza moczowego w stosunku do jamy brzusznej
  • Pozaotrzewnowo.
  • Dootrzewnowe.

Klasyfikacja uszkodzeń pęcherza moczowego zaproponowana przez akademika NA Łopatkina i opublikowana w „Podręczniku urologii” (1998) znalazła szerokie zastosowanie praktyczne.

Rodzaj uszkodzenia

• Zamknięte (z nienaruszoną skórą):
  • obrażenia;
  • niepełne pęknięcie (zewnętrzne i wewnętrzne);
  • całkowite pęknięcie;
  • pęknięcie pęcherza moczowego dwuetapowe:
  • oddzielenie pęcherza moczowego od cewki moczowej.
• Otwarte (rany):
  • obrażenia;
  • rana niekompletna (styczna):
  • rana całkowita (na wskroś, ślepa);
  • oddzielenie pęcherza moczowego od cewki moczowej.

Rodzaje pocisków raniących w urazach pęcherza moczowego

• Broń palna (kulowa, odłamkowa).
• Broń inna niż palna (broni kłutej, ciętej itp.).
• W wyniku obrażeń spowodowanych wybuchem miny.

Urazy jamy brzusznej

• Wewnątrzbrzuszne.
• Pozaotrzewnowo.
• Mieszany.

Według lokalizacji

• Ściany przednie i boczne.
• Góra.
• Spód.
• Szyja.
• Trójkąt moczowy.

W przypadku uszkodzenia innych narządów

• Odosobniony.
• Łączny:
  • uszkodzenie kości miednicy;
  • uszkodzenie narządów jamy brzusznej (pustych, miąższowych);
  • uszkodzenia narządów pozaotrzewnowych jamy brzusznej i miednicy;
  • uszkodzenia innych organów i części ciała.

W przypadku wystąpienia powikłań

• Nieskomplikowany.
• Skomplikowany:
  • zaszokować;
  • utrata krwi;
  • zapalenie otrzewnej
  • naciek moczowy;
  • ropowica moczowa;
  • zapalenie szpiku.
  • urosepsja;
  • inne choroby.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Leczenie uszkodzenia pęcherza moczowego

Wszystkie rany penetrujące i pęknięcia wewnątrzotrzewnowe z tępym urazem wymagają leczenia chirurgicznego. Leczenie chirurgiczne nie jest wskazane w przypadku stłuczeń pęcherza moczowego, ale cewnikowanie pęcherza moczowego jest konieczne w przypadku zatrzymania moczu z powodu znacznego krwawienia lub przemieszczenia szyi pęcherza przez krwiaka wewnątrzmiednicy. Leczenie pęknięć pozaotrzewnowych może polegać wyłącznie na cewnikowaniu pęcherza moczowego, jeśli mocz przepływa swobodnie, a szyja pęcherza moczowego jest nienaruszona; w przeciwnym razie wskazana jest interwencja chirurgiczna.

Śmiertelność wynosi około 20% i zwykle wiąże się z poważnymi obrażeniami.