Zamknięte urazy i uraz pęcherza

W czasie pokoju, urazy zamknięte i urazy pęcherza - 0,4% w odniesieniu do wszystkich rodzajów urazów i 15% wśród osób z urazami narządów moczowo-płciowych. W przypadku urazów miednicy dochodzi do 7,5%, zamknięcie jamy brzusznej - 13,4% chorych. Pojedyncze zmiany zaotrzewnowe występują średnio w 26% przypadków, zmiany śródotrzewnowe - 12%. 

Najczęstszym uszkodzenia pęcherza połączono ze złamaniem kości miednicy (40-42%), pęknięcia jelit (4-10%), i innych organów wewnętrznych (8-10%), podczas gdy uszkodzenie kości miednicy (12-36%).

[1], [2], [3], [4]

Co powoduje urazy zamknięte i uraz pęcherza?

Przedstawiono spontaniczne pęknięcia pęcherza, jego uszkodzenie podczas badań instrumentalnych: cystolithotripsy, TUR i rozciąganie hydrauliczne w celu zwiększenia pojemności.

W mechanizmie pęknięcia ważny jest charakter i siła efektu traumatycznego, stopień wypełnienia pęcherza moczowego moczem. Nagły wzrost ciśnienia dopęcherza jest przekazywany z jednakową siłą na wszystkie ściany pęcherza moczowego zawierające mocz. Tak więc boczne ścianki w otoczeniu kości, pęcherza moczowego i podstawy w sąsiedztwie przepony miednicy przeciwdziałać zwiększone ciśnienie śródpęcherzowego, przy czym co najmniej a najbardziej chronione części istonchonnaya pęcherzyka, przekształca się w jamie brzusznej jest uszkodzony. Dootrzewnowe nieciągłości ściany pęcherza związane z tym mechanizmem, rozciągają się od wewnątrz na zewnątrz: najpierw błony śluzowej, a następnie podśluzówkowych i warstwę mięśniową przynajmniej otrzewnej.

W wielu przypadkach otrzewna pozostała nietknięta, prowadząc do podotrzewnowego rozprzestrzeniania się zawartości pęcherza moczowego. Podobne pęknięcie hydrodynamiczne może być spowodowane ściśnięciem przepełnionego pęcherza poprzez cofnięcie fragmentów pierścienia miednicy z jego pęknięciami bez bezpośredniego uszkodzenia ściany naczyniowej fragmentami kości.

Dodatkowym czynnikiem wpływającym na napięcie jest więzadło łonowo-rdzeniowe w rozbieżnościach fragmentów kości łonowej i artykulacji łonowej, w tym przypadku odcinek pozaotrzewnowy pęcherza często pęka. W końcu uszkodzenie pęcherza w pobliżu jego szyi powoduje przesunięcie fragmentów kości łonowych i kulszowych, chociaż w trakcie operacji rzadko występują one w ranie pęcherza.

Fakt ten wyjaśnia elastyczność pierścienia miednicy, dzięki czemu fragmenty kości, uszkadzając pęcherz w chwili urazu, mogą następnie opuścić kanał rany. Nie wszystkie złamania kości miednicy, nawet z nieciągłością w ciągłości pierścienia miednicy, towarzyszą pęknięciom pęcherza. Najwyraźniej, ze względu na jego uszkodzenie konieczne jest posiadanie w nim wystarczającej ilości moczu, co przyczynia się do bliskości ścian do kości miednicy i mniejszego przemieszczenia pęcherza w momencie urazu.

Rozróżniaj siniaki, niekompletne pęknięcia ściany pęcherza (mocz nie wylewa się poza nią) i kompletne pęknięcia potu z moczem do otaczających tkanek lub jamy brzusznej. Niecałkowita przerwa przekształca się w kompletny rozkład w wyniku zapalnych i martwiczych zmian w ranie, przelewu moczowego z moczem i wzrostu ciśnienia śródpęcherzykowego w czasie oddawania moczu. Taki mechanizm prowadzi do dwustopniowego pęknięcia.

Objawy obrażeń zamkniętych i urazów pęcherza

Zamknięte zmiany pęcherza moczowego charakteryzują się połączeniem objawów uszkodzenia samego pęcherza, oznak uszkodzenia innych narządów i kości miednicy, przejawem wczesnych i późnych powikłań urazowych. Krwiomocz, zaburzenia oddawania moczu, brzucha, dolny ból brzucha lub obszar naddziąsłowy, podczas pierwotnego badania pacjenta z historią wywiadu, można podejrzewać uszkodzenie pęcherza.

W przypadku wyizolowanych zmian ból występuje w okolicy nadłonowej. Naruszenie oddawania moczu i krwiomocz. Zaburzenia oddawania moczu z uszkodzeniem pęcherza są różne. Charakter zaburzenia jest związany ze stopniem opróżnienia pęcherza przez otwór rany w otaczającej tkance lub w jamie brzusznej. W przypadku siniaków i niekompletnych pęknięć pęcherza występuje szybkie, bolesne oddawanie moczu, możliwe jest nagłe zatrzymanie oddawania moczu.

Czasami, z łagodnymi obrażeniami, oddawanie moczu pozostaje normalne. Całkowite luki charakteryzują się brakiem niezależnego oddawania moczu z częstym i bolesnym popędem, ale w przeciwieństwie do opóźnienia oddawania moczu, tympanitis jest określany powyżej łonowego. W przypadku uszkodzenia pozaotrzewnowego, wkrótce zastępuje je zwiększona bezczelność, która nie ma wyraźnych granic, z dootrzewnowym zapaleniem tympanitis łączy się z obecnością wolnego płynu w jamie brzusznej. Gdy pęcherz pęka na tle niepłodnej potrzeby oddawania moczu, czasami można oddzielić kilka kropli krwi, przedłużony brak oddawania moczu i chęć do niego.

Ważnym objawem uszkodzenia pęcherza - krwiomocz, którego intensywność zależy od uszkodzenia willi i jego lokalizacji. Gdy urazy, zewnętrzne i wewnętrzne częściowe, dootrzewnowo Nieciągłości macrohematuria jest przemijające lub nawet nieobecny, natomiast charakter wyrażony jest w znacznych nieciągłości w szyi pęcherza trójkąta. Jednakże pojedyncze pęknięcia pęcherza są niezwykle rzadko towarzyszy znacząca utrata krwi i wstrząs.

W przypadku dootrzewnowej pęknięcie otrzewnych rozwoju objawów pęcherza powoli, stopniowo zwiększa się (2-3 dni), łagodne i zmienny, to jest często przyczyną koniec diagnostyce nietrzymania zapalenia otrzewnej.

Początkowo zlokalizowana w bólu nadłonowego stać charakter rozproszony, dołącz niedowład jelit, wzdęcia, opóźnione stolca i gazów, nudności i wymioty. Po oczyszczeniu lewatywy powstaje stolec i gazy odpadają. Brzuch jest zaangażowany w oddychaniu, napięcia mięśni ściany brzucha i tkliwość brzusznych palpacyjnym minor lub umiarkowanie wyrażone są łagodne objawy otrzewnowe, dawno auscultated perystaltykę.

Po 24 godzinach stan chorego się pogarsza, pojawiają się objawy zatrucia, leukocytoza, rozwija się azotemia. Wprowadzenie zainfekowanego moczu do jamy brzusznej prowadzi do wcześniejszego pojawienia się wzoru rozproszonego zapalenia otrzewnej, ale klinika dynamicznej niedrożności jelit, której towarzyszy ostry obrzęk jelita, znajduje się w czołówce. Wobec braku anamnestycznych informacji na temat urazu, taki obraz kliniczny uważany jest za zatrucie pokarmowe.

W przypadku uszkodzenia zaotrzewnowej kilka godzin po kontuzji krwiomocz natężenie zmniejsza się, ale zwiększa częstotliwość i parcie. W okolicach nadłonowych i pachwinowych obrzęk skóry i tkanki podskórnej pojawia się jako obrzęk testowy. Ofiary stan stopniowo pogarsza się ze względu na zwiększenie toksyczności moczu i rozwój tkanki miednicy lub ropnia, o czym świadczy wysoka temperatura ciała laboratoryjne analizy - leukocytoza z przesunięciem w lewo, niedokrwistość hypochromic, zwiększone ilości azotu, mocznika i kreatyniny w surowicy.

W 50-80% przypadków osoby z połączonym uszkodzeniem pęcherza są w stanie zapaści i szoku, znacząco zmieniając charakter objawów klinicznych i utrudniając diagnozę. Izolowane złamania kości miednicy z krwiakiem w okolicy okołopęcherzowej mogą również objawiać się bólem, trudnościami w oddawaniu moczu, stresem i bolesnością podczas dotykania przedniej ściany jamy brzusznej, opóźnienia gazów, stolca i moczu. Objawy te są prawdopodobnie związane z podrażnieniem ciemieniowym krwiakiem otrzewnowym, uciskiem szyi pęcherza moczowego.

Podejrzenie wskazania uszkodzenia pęcherza na specjalnych badaniach, które potwierdzają fakt uszkodzenia pęcherza, określają jego wygląd i planują taktykę terapeutyczną.

Powikłania obrażeń zamkniętych i urazów pęcherza

Powikłania urazów pęcherza najczęściej występują z powodu późnego rozpoznania uszkodzenia lub przedwczesnego leczenia.

Powikłania uszkodzenia pęcherza:

• zwiększenie macicy:
• phlegmon miednicy;
• zlokalizowane ropnie;
• zapalenie otrzewnej moczowej;
• Samoprzylepna niedrożność jelit;
• sepsis.

Jeśli szyja pęcherza moczowego, pochwy, odbytnicy ulegnie uszkodzeniu, bez terminowej eliminacji, nietrzymanie moczu, przetoki moczowe, zwężenia się rozwiną. W przyszłości może być wymagana chirurgia plastyczna

Rozległy uraz kości krzyżowej, korzeni sakralnych lub nerwów miednicy prowadzi do odnerwienia pęcherza i upośledzenia czynności układu moczowego. Jeśli przyczyną dysfunkcji pęcherza jest naruszenie unerwienia, przez pewien czas może być potrzebne cewnikowanie. W przypadku poważnych urazów splotu krzyżowego może dojść do naruszenia oddawania moczu z powodu zmniejszenia napięcia mięśni pęcherza i jego neurogennej dysfunkcji.

Powikłania urazów i niekompletny pęknięć pęcherza są rzadko: krwiomocz, zakażenie dróg moczowych, zmniejszenie pojemności pęcherza niższym poziomie wykształcenia pseudodiverticulum pęcherza.

[5], [6], [7], [8],

Rozpoznanie zamkniętych pęcherzy i uraz pęcherza moczowego

Rozpoznanie zamkniętych urazów pęcherza opiera się na analizie okoliczności i mechanizmu urazu, danych z badania fizykalnego, metod diagnostyki laboratoryjnej i radiacyjnej.

Przedszpitalnym diagnoza uszkodzeń pęcherza moczowego jest trudne: tylko 20-25% ofiar wysłanych do szpitali z prawidłowo zdiagnozowana, gdzie rozpoznanie pęknięcia zaotrzewnowej nie powodują większych trudności. Wysokim kombinacje częstotliwości uraz pęcherza złamań biodra alarmuje lekarzy, a także z odpowiednimi dolegliwości, zaburzenia układu moczowego, krwi w moczu, nie ma potrzeby stosowania dodatkowych ultrasonograficznych i badanie radiologiczne do wczesnych etapach prawidłowej diagnozy i do leczenia operacyjnego, w ciągu pierwszych godzin po przyjęciu .

Sytuacja z diagnozą zerwania śródotrzewnowego jest zupełnie inna. Typowy obraz uszkodzenia śródotrzewnowego występuje u około 50% dotkniętych osób, a zatem monitorowanie pacjentów jest opóźnione. Kliniczne objawy po urazie (ciężki stan ogólny, szybki impuls, wzdęcia, obecność wolnego płynu w jamie brzusznej, objawy podrażnienia otrzewnej, zaburzenia oddawania moczu i inne objawy) są nieobecne lub słabo eksprymowany na tle prądem i utraty krwi.

Otarcia, siniaki i inne oznaki urazu w jamie brzusznej i miednicy, wyjaśnienie mechanizmu uszkodzenia, ocena stanu pacjenta i stopnia wypełnienia pęcherza pomagają podejrzewać jego uszkodzenie. Odchylenie przez odbyt zależy od obecności jego uszkodzenia, krwiaka i wycieku z moczu złamań kości, zwisu fałdu pęcherzowo-odbytniczego.

Podczas badania pacjenta należy zwrócić uwagę na otarcia i podskórne krwiaki przedniej ściany jamy brzusznej, siniaki na kroczu i uda wewnętrzne. Konieczna jest wizualna ocena koloru moczu.

Najbardziej charakterystycznymi objawami uszkodzenia pęcherza są macrogematuria (82%) i tkliwość brzuszna podczas badania palpacyjnego (62%). Inne objawy urazu pęcherza to: mikrohematuria, niezdolność oddawania moczu, krwiak w okolicy nadłonowej, napięcie mięśni w przedniej ścianie brzucha, niedociśnienie tętnicze, zmniejszona diureza.

Jeśli pacjent znajduje się w stanie odurzenia, powyższe objawy nie pojawiają się natychmiast. W przypadku nienaruszonej przepony moczowo-płciowej wtrącenia moczu ograniczają się do obszaru miednicy. W przypadku pęknięcia górnej powięzi przepony moczowo-płciowej mocz przenika mosznę, krocze i ścianę brzucha. Kiedy dolna powłoka przepony pęknie, mocz penetruje prącia i / lub udo.

Najprostszą, dostępną i niewymagającą wysokich kwalifikacji i specjalistyczną techniką diagnostyki uszkodzenia pęcherza jest cewnikowanie diagnostyczne, wykonywane ostrożnie z miękkim cewnikiem, w przypadku braku oznak uszkodzenia cewki moczowej.

Objawy wskazujące na uszkodzenie pęcherza:

• brak lub niewielka ilość moczu w pęcherzu moczowym u pacjenta, który nie od dawna oddawał mocz:
• duża ilość moczu, znacznie większa niż fizjologiczna pojemność pęcherza moczowego;
• domieszka krwi do moczu (konieczne jest wykluczenie krwiomoczu z krwi);
• niespójność objętości płynu wstrzykiwanego i wydalanego przez cewnik (pozytywny objaw Zeldovicha);
• uwolniona ciecz (mieszanina moczu i wysięku) zawiera do 70-80 g / l białka.

Aby wykryć wolną krew i mocz w jamie brzusznej w ostatnich latach, szeroko stosowane ultrasonografia, laparoskopia i Laparocentesis (przebicie diagnostyczne przedniej ściany jamy brzusznej). Cewnik wprowadzony do jamy brzusznej jest naprzemiennie kierowany pod hypochondrium, w jelicie krętym i jamie miednicy, usuwając zawartość jamy brzusznej za pomocą strzykawki. Po otrzymaniu krwi, płynu z domieszką żółci, treści jelitowej lub moczu, narządy wewnętrzne ulegają uszkodzeniu i wykonuje się pilną laparotomię. W przypadku, gdy ciecz wchodzi cewnik wprowadza się do jamy otrzewnej 400-500 ml roztworu fizjologicznego chlorku sodu, a następnie odsysa się i analizuje na zanieczyszczenia, diastazy krwi i moczu. Negatywny wynik laparocentezy umożliwia powstrzymanie się od laparotomii.

Aby wykryć niewielką ilość moczu w wyładowaniu rany i płynie dootrzewnowym uzyskanym podczas laparocenzy lub podczas operacji, określa się obecność substancji selektywnie koncentrujących się w moczu i będących jego wskaźnikami. Najbardziej odpowiednią substancją endogenną jest amoniak, którego stężenie w moczu jest tysiące razy większe niż we krwi i innych płynach biologicznych.

Metoda oznaczania moczu w cieczy testowej Do 5 ml płynu testowego dodać 5 ml 10% roztworu kwasu trichlorooctowego (w celu wytrącenia białka), wymieszać i przefiltrować przez papierowy filtr. W przezroczystym i bezbarwnym odcieku do alkalizacji wlać 3-5 ml 10% roztworu żrącego potasu (KOH) i 0,5 ml odczynnika Nesslera. Jeśli testowana ciecz zawiera więcej niż 0,5-1% moczu, uzyskuje kolor pomarańczowy, staje się mętny i pojawia się brązowy osad, który uważa się za uszkodzenie narządu moczowego. W przypadku braku moczu w badanym płynie pozostaje przezroczysty, lekko żółty kolor.

Ultradźwięki, cewnikowanie pęcherza i nakłucie brzucha są najbardziej akceptowalnymi metodami diagnozowania uszkodzenia pęcherza w praktyce udzielania pomocy w nagłych wypadkach.

Te same metody - główne techniki diagnostyczne na etapie świadczenia wykwalifikowanej opieki chirurgicznej, która nie posiada sprzętu do aparatów rentgenowskich.

Nieciągłości wartość diagnostyczną cystoskopii pęcherza jest ograniczone złożonością pacjenta r prostaty gniazdo (złamania amortyzatory miednicy), że nie jest możliwe napełnianie pęcherza nieciągłości intensywne krwiomocz zapobieganie kontroli powodu słabej widoczności. W związku z tym nie należy dążyć do wykonania cystoskopii w przypadku podejrzenia uszkodzenia pęcherza. Może być stosowany w końcowej fazie, gdy kliniczne i radiologiczne ustalenia nie potwierdzają, ale nie wyklucza z wystarczającą niezawodność za szkody, a stan pacjenta pozwala na przeprowadzenie cystoskopii.

Pamiętaj, aby przeprowadzić laboratoryjny test krwi w celu oceny ciężkości krwotoku (hemoglobiny, hematokrytu i erytrocytu) i moczu. Wysoki poziom elektrolitów i kreatyniny w surowicy mocznika podejrzewa dootrzewnowe zerwanie przepony (mocz dostaje się do jamy brzusznej, wodobrzusze moczu i jest pochłaniana przez otrzewnej).

[9], [10]

Macrogamaturia

Macrogematuria jest trwałym i ważnym, ale nie jedynym objawem towarzyszącym wszelkiego rodzaju uszkodzeniom pęcherza. Liczne badania pokazują, że makrohematuria w złamaniu biodra jest silnie skorelowana z obecnością pęknięcia pęcherza. Podczas pęknięcia pęcherza krwawienie rozwija się w 97-100%, a złamanie biodra - 85-93% obserwacji. Jednoczesna obecność tych dwóch stanów jest ścisłym wskazaniem do cystografii.

Izolowane krwiomocz bez wiedzy o urazie dolnych dróg moczowych nie jest wskazaniem do prowadzenia cystografii. Dodatkowymi czynnikami, które pozwalają podejrzewać uszkodzenie pęcherza są niedociśnienie tętnicze, spadek hematokrytu, ogólny ciężki stan pacjenta i nagromadzenie płynu w jamie miednicy. Jeśli urazowi kości miednicy nie towarzyszy makrogemuria, wówczas prawdopodobieństwo poważnego urazu pęcherza jest zmniejszone.

W przypadku cewki moczowej przed cystografią konieczne jest wykonanie retro-stopniowej urethrography w celu zidentyfikowania możliwego uszkodzenia cewki moczowej.

Microgematuria

Połączenie pęknięcie pierścienia miednicy i mikroskopowych krwiomocz oznacza uszkodzenia dróg oddechowych, ale jeśli w ogólnej analizie moczu mniej niż 25 czerwonych krwinek w polu widzenia w dużym powiększeniu, prawdopodobieństwo rozerwania pęcherza jest mała. U wszystkich pacjentów z pęknięciem pęcherza wykryto krwiomocz - ponad 50 erytrocytów w polu widzenia przy dużym powiększeniu.

Prowadzenie cystografii jest wskazane, jeśli, zgodnie z danymi z analizy moczu z dużym wzrostem, liczba erytrocytów przekracza 35-50, a nawet 200 w polu widzenia.

Środków ostrożności urazu u dzieci, ponieważ na podstawie badań przeprowadzonych przez wykrywanie czerwonych krwinek 20 w polu widzenia w dużym powiększeniu bez cystografia może stracić 25% pęknięcia pęcherza.

Badanie rentgenowskie może ujawnić złamania kości, uwolnić płyn i gaz w jamie brzusznej.

Wydalanie moczowodu z opadającą cystografią w większości zmian pęcherza moczowego, szczególnie powikłanych wstrząsem, jest mało informatywne z tego powodu. że stężenie środka kontrastowego jest niewystarczające do wykrycia wtrętów moczu. Użycie wydalniczej urografii do uszkodzenia pęcherza i cewki moczowej w 64-84% obserwacji daje wynik fałszywie ujemny, w wyniku czego jego zastosowanie w diagnostyce jest niecelowe. Typowa faza cystograficzna podczas standardowej urografii moczowodu nie pozwala na wykluczenie uszkodzenia pęcherza moczowego.

Cystografia

Cystografia wsteczna jest "złotym standardem" do diagnozowania uszkodzenia pęcherza, co może ujawnić naruszenie integralności pęcherza. Przeprowadzić diagnostykę różnicową między zerwaniami wewnątrz- i zewnątrzotrzewnowymi, ustalić obecność i lokalizację kału. Oprócz wysokiej zawartości informacji, metoda jest bezpieczna, nie pogarsza stanu zdrowia ofiary; Nie powoduje komplikacje z wnikaniem środka kontrastowego do jamy brzusznej lub tkanki paravesical - wykrycie luki powinny cystografia operację z brzucha osuszania lub odwadniania zatokov. Wskazane jest połączenie wstecznej cystografii z rozkładem Ya.B. Zeldovich.

W celu zapewnienia wysokiej zawartości informacji w badaniu cewnika do pęcherza powoli wprowadza się co najmniej 300 ml 10-15% roztworu kontrastowej substancji rozpuszczalnej w wodzie w 1-2% roztworze nowokainy z antybiotykiem o szerokim spektrum działania. Wykonaj serię zdjęć rentgenowskich pęcherza w przednich (przednio-tylnych) i strzałkowych (ukośnych) projekcjach. Pamiętaj, aby zrobić zdjęcie po opróżnieniu pęcherza, aby wyjaśnić lokalizację i charakter rozprzestrzeniania się obrzęków w tkance okołbikowej i pozaotrzewnowej, co zwiększa efektywność badania o 13%.

Głównym objawem radiograficznym uszkodzenia pęcherza jest obecność (stagnacja) środka kontrastowego poza jego granicami, a pośrednia radiografia jest deformacją i przesunięciem w górę lub w bok. Znaki pośrednie są częściej obserwowane w przypadku rozerwania dootrzewnowego i krwiaków okołopęcherzowych.

Charakterystyczne bezpośrednie radiograficzne objawy pęknięcia śródotrzewnowego to wyraźne boczne granice, wklęsły i nierówny górny kontur pęcherza z powodu nakładania się cystowego cienia z wyrzuconym kontrastem. W przypadku otarć śródotrzewnowych, skontrastowane są pętle jelit: depresja pęcherzyka odbytniczego (macica-odbytnica). Cienie substancji kontrastowej przelewa się do jamy brzusznej są dobrze określone z powodu ich lokalizacji między pętlami spuchniętego jelit.

Znaki pozaotrzewnowego pęknięcie rozmytej kontur pęcherza niejasności: zatoki paravesical nieprzepuszczalny dla promieni rentgenowskich substancję włókna w postaci oddzielnych pasków (płomienie rozbieżne promienie) przy niskim cloud odcień - średnie; solidne zaciemnienie bez wyraźnych konturów - duża luka.

Wszystkie grzywny, z reguły, leżą poniżej górnej krawędzi panewki / ossa.

Jeżeli powyższe zasady nie są przestrzegane, istnieje możliwość uzyskania fałszywego wyniku. Na podstawie tych cystografii opracowano klasyfikację uszkodzenia pęcherza na podstawie protokołu Europejskiego Stowarzyszenia Urologów (2006).

[11], [12], [13]

Badanie ultrasonograficzne

Zastosowanie ultradźwięków do diagnostyki uszkodzenia pęcherza nie jest zalecane jako rutynowa metoda badania, ponieważ jego rola w wykrywaniu uszkodzenia pęcherza jest niewielka.

Ultradźwięki można wykryć wolnego płynu w jamie brzusznej, formowania płynnej (urogematomu) w tkance miednicy, skrzepy krwi w jamie pęcherza lub nieobecności wizualizacji pęcherza podczas napełniania cewnika. Zastosowanie ultradźwięków jest obecnie ograniczone ze względu na fakt, że pacjenci z uszczerbkiem na zdrowiu częściej mają skan CT - bardziej pouczająca metoda diagnostyczna.

Tomografia komputerowa

Pomimo faktu, że TK - metoda z wyboru do badania tępych i przenikających obrażeń brzucha i biodra, ale jego rutynowego stosowania, nawet z pełnym pęcherzem jest niepraktyczne, ponieważ jest to niemożliwe, aby odróżnić od przesięku moczu. Z tego powodu, aby zdiagnozować uszkodzenie pęcherza, CT wykonuje się w połączeniu z wstecznym kontrastem pęcherza - CT-cystografia.

CT-cystografia umożliwia diagnostykę uszkodzeń pęcherza z dokładnością do 95% i swoistością 100%, w 82% przypadków dane CT całkowicie pokrywają się z danymi uzyskanymi podczas operacji. W diagnostyce śródotrzewnowego uszkodzenia pęcherza torbiel CT jest wrażliwa na 78%, a specyficzna na 99%. Podczas wykonywania scyntygrafii TK wykonanie dodatkowego skanowania po opróżnieniu pęcherza nie zwiększa czułości metody.

Tak więc, CT z kontrastem pęcherza i wstecznym cystografia pod względem rozpoznawania uszkodzeń pęcherza mają tę samą wartość informacyjną, ale stosowanie CT pozwala diagnostycznych kombinowanego urazami jamy brzusznej, co bez wątpienia zwiększa wartość diagnostyczną tego sposobu postępowania.

[14], [15], [16],

Angiografia

Wykonując angiografii ujawnia ukryte źródła krwawienia i jednocześnie produkować uszkodzonego embolizacji naczyń w trakcie badania.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Rezonans magnetyczny

MRI w diagnostyce urazu pęcherza służy głównie do diagnozowania połączonych uszkodzeń cewki moczowej.

Z klinicznymi objawami uszkodzenia jamy brzusznej, nierzadko zdarza się, aby ostateczna diagnoza rodzaju uszkodzenia pęcherza została wykonana podczas inspekcji podczas operacji. Po rewizji wszystkich narządów jamy brzusznej sprawdza się integralność pęcherza. Przez ranę pęcherza moczowego, jeśli jego wielkość jest wystarczająca, przeprowadza się kontrolę wszystkich ścian w celu wykluczenia również zerwań zaotrzewnowych.

Leczenie zamkniętych pęcherzy i urazów pęcherza

Podejrzenie uszkodzenia pęcherza jest wskazaniem do nagłej hospitalizacji pacjenta.

Taktyka terapeutyczna zależy od rodzaju urazu pęcherza i połączonych urazów innych narządów. W przypadku wstrząsu przed zabiegiem przeprowadzane są środki przeciwwstrząsowe. W przypadku siniaka i niecałkowitego pęknięcia pęcherza leczenie jest zachowawcze: przepisać odpoczynek w łóżku, hemostatyczne, przeciwbólowe, przeciwbakteryjne i przeciwzapalne.

Aby zapobiec dwustopniowemu pęknięciu, cewnik moczowy zostaje umieszczony w pęcherzu. Czas trwania drenażu pęcherza jest indywidualny i zależy od ciężkości urazu, stanu pacjenta, charakteru uszkodzenia, czasu trwania krwiomoczu, czasu resorpcji krwiaka miednicy (średnio 7-10 dni). Przed zdjęciem cewnika cewki moczowej należy wykonać cystografię i upewnić się, że nie ma smug środka kontrastowego.

Leczenie kompletnych zamkniętych urazów jest zawsze szybkie. Najlepsze wyniki obserwuje się na wczesnych etapach interwencji operacyjnej. Przed zabiegiem operacyjnym uszkodzenie pęcherza jest najważniejszym zadaniem - stabilizacji ogólnego stanu pacjenta.

U wielu pacjentów z zamkniętą wypowiedzią zewnątrzotrzewnową pęcherza cewnikowanie jest skuteczne, nawet jeśli dochodzi do wynaczynienia moczu nad otrzewną lub płatem zewnętrznych narządów płciowych.

Według Corriere'a i Sandlery, 39 pacjentów z pęknięciem pęcherza zostało wyleczonych wyłącznie z powodu drenażu, a we wszystkich obserwacjach zaobserwowano dobry wynik. Cass, lecząc 18 pacjentów z otworem dootrzewnowym pęcherza z jednym tylko drenażem, zaobserwował powikłania tylko w 4 przypadkach.

Według niektórych autorów korzystne jest drenaż przezcewkowy pęcherza moczowego, prowadzący do mniejszego stopnia powikłań. Cewnik cewkowy pozostawiono na 10 dni do 3 tygodni. Usunięto po cystografii.

W przypadku małych uszkodzeń pęcherza pozaotrzewnowego, które wystąpiły podczas operacji enduro-logicznych, możliwe jest leczenie zachowawcze z drenażem pęcherza w ciągu 10 dni. W tym czasie w 85% przypadków uszkodzenia pęcherza będą się leczyć niezależnie.

Wskazania do chirurgicznego leczenia pozaszpitalnego urazu tępego:

• uszkodzenie szyi pęcherza;
• fragmenty kości w grubości pęcherza i naruszenie ścianki pęcherza między fragmentami kości;
• niezdolność do odpowiedniego drenażu pęcherza za pomocą cewnika cewnika (tworzenie skrzepu, ciągłe krwawienie);
• równoczesne uszkodzenie pochwy lub odbytnicy.

Praktyka pokazuje, że im wcześniej zabieg chirurgiczny zostanie przeprowadzony z podobnymi zmianami pęcherza moczowego wewnątrz i zewnątrzotrzewnowego, tym lepsze wyniki.

Celem operacji - rewizja pęcherza, zszycie jego jednorzędne wad za pomocą szwów wchłanialnych nici, moczu i nakładanie epitsistostomy moczowych odwadniające paravezikalnyh zatokov urogematom i tkanki w obrębie miednicy.

W przypadku uszkodzenia śródotrzewnowego wykonuje się medianę laparotomii. Jama brzuszna jest dokładnie osuszona. Ranę pęcherza zamyka się jedno- lub dwurzędowymi szwami z katgutem lub syntetycznymi wchłanialnymi nitkami. Po zszyciu wady ścianki pęcherza sprawdza się szczelność szwu. W jamie brzusznej pozostaje cienki drenaż z polichlorku winylu. 

W celu wprowadzenia antybiotyków i jamy brzusznej jest szyte do miejsca dostarczonego drenażu. W przypadku trudności w wykrywaniu wad torbielowate ściany podczas eksploatacji i sprawdzić szczelność szwu na końcu operacji pęcherza za pomocą wprowadzenia do pęcherza poprzez cewnik 1% roztworu błękitu metylenowego lub Roztwór indygokarminu 0,4%, po otrzymaniu farby bazowej w jamie brzusznej. Jeśli szycie rany pęcherza jest trudne, należy ją wydalić.

Łatwo dostępne szczeliny pęcherza poza otworem są zszyte za pomocą materiału wchłanianego ze szwem dwu- lub jednorzędowym. Wraz z lokalizacją zmian w okolicy dna i szyi pęcherza, ze względu na niedostępność, możliwe jest zastosowanie szwów zanurzeniowych z boku jego wnęki. Otwór zwinięty z zewnątrz jest dostarczane do kanalizacji przesyłanych w zależności od miejsca rany przez nadłonowego dostępu: jednak korzystnie przez krocze wzdłuż Kupriyanova lub otwór w zasłonowego Buyalsky-MC Uorgeru. Następnie cewnik jest mocowany do uda z naprężeniem przez jeden dzień i jest usuwany nie wcześniej niż 7 dni później.

Gdy oddzielanie szyi pęcherza moczowego, cewki moczowej szwy rozproszonych elementów jest praktycznie niemożliwe ze względu na techniczne trudności w zszycie ten obszar infiltracji i wywoływano moczu w czasie operacji. Aby przywrócić drożność cewki moczowej i zapobiec tworzeniu się zwężeń w dużym stopniu po ewakuacji urogematom do pęcherza, cewnik jest prowadzony przez cewkę moczową.

Następnie, wychodząc z 0.5-1,5 cm od krawędzi szyjki rany pęcherza 1-2 katgut podwiązaniu nakłada się na prawo i na lewo, ścieg wypieracza pęcherza moczowego i prostaty kapsułki w pobliżu otworu cewki moczowej. Ligatury stopniowo wiążą się, zbliżają pęcherz i usuwają diastazę między szyjką pęcherza a bliższym końcem cewki moczowej. Pęcherz jest przytwierdzony do anatomicznego łóżka. Pęcherz moczowy i przestrzeń okołokorzeniowa są odsączane za pomocą rurek silikonowych (chlorowinilu).

Cewnik cewkowy przechowywany jest do 4-6 dni. Jeśli jest to niemożliwe, nakładka zbieżne, ligatury mocujące wykorzystywane cewnik Foleya, balon napełnia się cieczą i napięciu cewnika bliżej prostaty szyi pęcherza, stosowana w szwach między nimi łatwo dostępnych miejscach, a przymocowane do kości udowej z cewnikiem napięcia. Kiedy poważny stan pacjenta i długotrwałego porównaniu interwencyjnej szyi pęcherza do cewki moczowej jest przełożone na późniejszy termin, a operacja kończy się przestrzeń i drenaż cystostomia okolopuzyrnoto.

Pęcherz opróżnia się w każdym z jego pęknięć, wykorzystując głównie epicystostom, a rura drenażowa powinna być umieszczona jak najbliżej wierzchołka pęcherza.

Rurkę mocuje się katgutem do ścianki pęcherza moczowego, po zszyciu rany pęcherza pod rurką obszar zrębu zaszywa się do rozcięgna mięśnia prostego. Wysokie umiejscowienie drenażu zapobiega rozwojowi kości i szpiku kostnego. Tylko w niektórych przypadkach, z izolowanym małym uszkodzeniem pęcherza u kobiet, nieobecnością zapalenia otrzewnej i wyciekiem moczu, uciskiem szwu rany pęcherza, można odcedzić za pomocą stałego cewnika przez 7-10 dni.

W okresie pooperacyjnym wskazane jest aktywne usuwanie moczu za pomocą syfonu, urządzenia odwadniającego UDR-500, wibroakustatora. Stacjonarne ssanie próżniowe. Jeśli to konieczne, przepływ przez pęcherz przepłukuje się roztworami przeciwbakteryjnymi wchodzącymi do systemu irygacji wewnątrz drenażowej z drenażem o podwójnym świetle lub dodatkową rurką kapilarną zainstalowaną przez dostęp do nadłonowego. Poprawa wyników zamkniętych urazów pęcherza jest określana przez wczesną diagnozę i terminową operację. Śmiertelność w wielu instytucjach została zmniejszona do 3-14%. Przyczyną śmierci ofiar jest
Wiele ciężkich urazów, szoku, utraty krwi, rozproszonego zapalenia otrzewnej i urosepsy.

Gdy stan pacjenta jest wyjątkowo poważny, wykonuje się cystostomię, a tkankę okołonaczyniową usuwa się. Operacja rekonstrukcyjna wykonywana jest po ustabilizowaniu się stanu pacjenta.

Pacjenci ze złamaniem miednicy powinni przejść operację regeneracji pęcherza przed śródkostnym utrwaleniem fragmentów.

W okresie pooperacyjnym przepisywane są antybiotyki o szerokim spektrum działania, preparaty hemostatyczne, leki przeciwbólowe. W przeważającej większości przypadków, gdy stosuje się tę metodę leczenia zmiany, całkowite wyleczenie następuje w okresie nieprzekraczającym 3 tygodni.

Płukanie śródoperacyjne pęcherza jest absolutnym wskazaniem do operacji ratunkowej; przeciwwskazanie - tylko stan agonistyczny pacjenta. Jeśli istnieje podejrzenie połączenia uszkodzeń narządów jamy brzusznej, zaleca się włączenie chirurga jamy brzusznej do zespołu chirurgicznego.

Dostęp operacyjny to laparotomia o niższym medianie. Po otwarciu jamy brzusznej przeprowadza się dokładną kontrolę narządów, aby wykluczyć ich połączone obrażenia. W przypadku takiego uszkodzenia etap brzuszny operacji jest wykonywany jako pierwszy.

Pęknięcie pęcherza zwykle obserwuje się w obszarze przejściowego fałdu otrzewnej. Odpowiednie do stosowania infuzji dożylnej 0,4% roztworu indygo karmin lub 1% roztworu metylenu barwienie błękitem moczu w kolorze niebieskim, a tym samym ułatwić wykrywanie pęcherza trudności wykrywania uszkodzeń rozbijania pęcherzyków przestrzeni.

Po wykryciu uszkodzenia ścianki pęcherza wykonuje się epikostomię, a pęknięcie zamyka się za pomocą podwójnego szwu przy użyciu materiału resorbowalnego. Czasami pęcherz moczowy jest dodatkowo odsączany cewnikiem cewki moczowej, a przez 1-2 dni ustalane jest stałe mycie pęcherza za pomocą roztworów środków antyseptycznych.

W przypadku braku związanych z tym uszkodzeń narządów jamy brzusznej operację kończy sanacja i drenaż. Rurki drenażowe są instalowane poprzez przeciw-przezskórne nacięcia w jamie miednicy małej oraz wzdłuż prawego i lewego kanału bocznego jamy brzusznej. W przypadku rozlanego zapalenia otrzewnej przeprowadzana jest intubacja jelitowa jelita grubego jelita.

W okresie pooperacyjnym wykonywane są leki przeciwbakteryjne, hemostatyczne, przeciwzapalne, infuzyjne, stymulacja jelitowa i korekcja zaburzeń homeostatycznych.

Czas drenażu jamy brzusznej i pęcherza ustala się indywidualnie, w zależności od cech przebiegu okresu pooperacyjnego. Jednocześnie koncentrują się na wskaźnikach intoksykacji, czasie trwania krwiomoczu, obecności powikłań infekcyjnych i zapalnych.