Urazy zamknięte i urazy pęcherza moczowego

W czasie pokoju zamknięte urazy i urazy pęcherza moczowego stanowią 0,4% wszystkich rodzajów urazów i 15% wśród osób z urazami narządów moczowo-płciowych. W urazach miednicy występują u 7,5%, w zamkniętych urazach jamy brzusznej - 13,4% ofiar. Izolowane urazy zewnątrzotrzewnowe występują średnio w 26% obserwacji, wewnątrzotrzewnowe - 12%.

Najczęściej uszkodzeniu pęcherza moczowego towarzyszy złamanie kości miednicy (40-42%), pęknięcie jelita (4-10%), innych narządów wewnętrznych (8-10%) z jednoczesnym uszkodzeniem kości miednicy (12-36%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Jakie są przyczyny zamkniętych uszkodzeń pęcherza moczowego i urazów?

Opisano samoistne pęknięcia pęcherza moczowego, jego uszkodzenia podczas badań instrumentalnych: cystolitotrypsji, TUR i hydraulicznego poszerzenia w celu zwiększenia pojemności.

Mechanizm pęknięcia zależy od charakteru i siły uderzenia urazowego oraz stopnia wypełnienia pęcherza moczem. Nagły wzrost ciśnienia śródpęcherzowego jest przenoszony z równą siłą na wszystkie ściany pęcherza zawierające mocz. W tym przypadku jego ściany boczne, otoczone kośćmi, oraz podstawa pęcherza sąsiadująca z przeponą miednicy przeciwdziałają wzrostowi ciśnienia śródpęcherzowego, podczas gdy najmniej chroniona i najbardziej cieńsza część pęcherza, zwrócona w stronę jamy brzusznej, pęka. Pęknięcia wewnątrzotrzewnowe ściany pęcherza, które występują w tym mechanizmie, rozprzestrzeniają się od wewnątrz na zewnątrz: najpierw błona śluzowa, następnie warstwa podśluzówkowa i mięśniowa, a na końcu otrzewna.

W wielu obserwacjach otrzewna pozostała nienaruszona, co doprowadziło do podotrzewnowego rozprzestrzeniania się zawartości pęcherza. Podobne pęknięcie hydrodynamiczne może być wynikiem ucisku przepełnionego pęcherza przez zachodzące na siebie fragmenty pierścienia miednicy podczas jego pęknięć bez bezpośredniego uszkodzenia ściany pęcherza przez fragmenty kości.

Dodatkowym czynnikiem wpływającym jest napięcie więzadeł łonowo-pęcherzowych, gdy fragmenty kości łonowych i spojenia łonowego rozchodzą się. W tym przypadku najczęściej pęknięciu ulega część pozaotrzewnowa pęcherza. Wreszcie uszkodzenie pęcherza w pobliżu jego szyi jest spowodowane przemieszczonymi fragmentami kości łonowej i kulszowej, chociaż rzadko są one wykrywane w ranie pęcherza podczas operacji.

Ten fakt wyjaśnia elastyczność pierścienia miednicy, w wyniku czego fragmenty kości, które w momencie urazu uszkodziły pęcherz, mogą następnie wydostać się z kanału rany. Nie wszystkie złamania kości miednicy, nawet z naruszeniem ciągłości pierścienia miednicy, są połączone z pęknięciami pęcherza. Najwyraźniej do jego uszkodzenia konieczna jest odpowiednia ilość moczu, co przyczynia się do bliskiego położenia ścianek do kości miednicy i mniejszego przemieszczenia pęcherza w momencie urazu.

Rozróżnia się stłuczenia, niepełne pęknięcia ściany pęcherza moczowego (mocz nie wylewa się poza jej granice) oraz całkowite pęknięcia z wyciekiem moczu do otaczających tkanek lub jamy brzusznej. Niepełne pęknięcie staje się całkowite w wyniku zmian zapalnych i martwiczych rany, przepełnienia pęcherza moczem i wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego podczas oddawania moczu. Mechanizm ten prowadzi do dwuetapowego pęknięcia.

Objawy zamkniętych urazów i urazów pęcherza moczowego

Zamknięte urazy pęcherza moczowego charakteryzują się połączeniem objawów uszkodzenia samego pęcherza, oznak uszkodzenia innych narządów i kości miednicy, objawów wczesnych i późnych powikłań urazu. Krwiomocz, zaburzenia oddawania moczu, ból w dolnej części brzucha lub okolicy nadłonowej podczas wstępnego badania pacjenta z historią urazu pozwalają podejrzewać uszkodzenie pęcherza.

Odosobnione urazy powodują ból w okolicy nadłonowej, dysfunkcję oddawania moczu i krwiomocz. Dysfunkcje oddawania moczu związane z urazem pęcherza moczowego są różne. Charakter zaburzenia jest związany ze stopniem opróżniania pęcherza przez otwór rany do otaczających tkanek lub do jamy brzusznej. Stłuczenia i niepełne pęknięcia pęcherza moczowego powodują częste, bolesne oddawanie moczu, a ostre zatrzymanie moczu jest możliwe.

Czasami przy niewielkich urazach oddawanie moczu pozostaje prawidłowe. Całkowite pęknięcia charakteryzują się brakiem spontanicznego oddawania moczu z częstymi i bolesnymi parciami, ale w przeciwieństwie do zatrzymania moczu, zapalenie błony bębenkowej określa się powyżej spojenia łonowego. Przy uszkodzeniu pozaotrzewnowym szybko ustępuje miejsca narastającej tępości, która nie ma wyraźnych granic; przy pęknięciach wewnątrzotrzewnowych zapalenie błony bębenkowej łączy się z obecnością wolnego płynu w jamie brzusznej. Przy pęknięciach pęcherza na tle bezowocnych parciach na mocz czasami możliwe jest uwolnienie kilku kropli krwi, długi brak oddawania moczu i parcia na mocz.

Ważnym objawem urazu pęcherza moczowego jest krwiomocz, którego nasilenie zależy od rodzaju urazu i jego lokalizacji. W przypadku stłuczeń, niepełnych pęknięć zewnętrznych i wewnętrznych, pęknięć wewnątrzotrzewnowych, krwiomocz makroskopowy jest krótkotrwały lub w ogóle nie występuje, natomiast w przypadku znacznych pęknięć w trójkącie szyjno-pęcherzowym jest wyraźny. Natomiast izolowanym pęknięciom pęcherza moczowego niezwykle rzadko towarzyszy znaczna utrata krwi i wstrząs.

W przypadku wewnątrzotrzewnowego pęknięcia pęcherza moczowego objawy otrzewnowe rozwijają się powoli, nasilają się stopniowo (w ciągu 2-3 dni), są słabo wyrażone i niestałe, co często jest przyczyną późnego rozpoznania zapalenia otrzewnej moczowej.

Początkowo zlokalizowany w okolicy nadłonowej, ból staje się rozproszony, towarzyszy mu niedowład jelit, wzdęcie brzucha, zatrzymanie stolca i gazów, nudności i wymioty. Po oczyszczającej lewatywie następuje wydalenie stolca i gazów. Brzuch uczestniczy w oddychaniu, napięcie mięśni ściany brzucha i ból podczas palpacji brzucha są nieznaczne lub umiarkowanie wyrażone, objawy otrzewnowe są słabo wyrażone, perystaltyka jelit jest słyszalna przez długi czas.

Po 24 godzinach stan chorego pogarsza się, dołączają się objawy zatrucia, rozwija się leukocytoza i azotemia. Zakażony mocz przedostający się do jamy brzusznej powoduje wcześniejsze pojawienie się obrazu rozlanego zapalenia otrzewnej, ale w tym przypadku na pierwszy plan wysuwa się obraz kliniczny dynamicznej niedrożności jelit, której towarzyszy ostre wzdęcie jelita. W przypadku braku informacji anamnestycznych o urazie taki obraz kliniczny uważa się za zatrucie pokarmowe.

W przypadku urazu pozaotrzewnowego, po kilku godzinach od urazu, intensywność krwiomoczu zmniejsza się, ale wzrasta częstotliwość i ból parcia na mocz. W okolicy nadłonowej i pachwinowej pojawia się obrzęk skóry i tkanki podskórnej w postaci ciastowatego obrzęku. Stan poszkodowanego stopniowo pogarsza się z powodu narastającego zatrucia moczem i rozwoju ropowicy miednicy mniejszej lub ropni, o czym świadczy wysoka temperatura ciała, leukocytoza neutrofilowa z przesunięciem w lewo, niedokrwistość niedobarwliwa, wzrost azotu resztkowego, mocznika i kreatyniny w surowicy krwi w badaniach laboratoryjnych.

W 50-80% przypadków pacjenci z połączonymi urazami pęcherza moczowego znajdują się w stanie zapaści i szoku, co znacząco zmienia charakter objawów klinicznych i komplikuje diagnozę. Izolowane złamania kości miednicy z krwiakiem okołopęcherzowym mogą również objawiać się bólem, dysurią, napięciem i tkliwością podczas palpacji przedniej ściany brzucha, gazami, stolcem i zatrzymaniem moczu. Objawy te są prawdopodobnie związane z podrażnieniem otrzewnej ściennej przez krwiaka, uciskiem szyi pęcherza moczowego.

Podejrzenie uszkodzenia pęcherza moczowego jest wskazaniem do przeprowadzenia specjalistycznych badań, które pozwolą potwierdzić fakt wystąpienia uszkodzenia pęcherza, określić jego rodzaj i zaplanować sposób leczenia.

Powikłania zamkniętych urazów i urazów pęcherza moczowego

Do powikłań w przypadku urazów pęcherza moczowego dochodzi najczęściej na skutek zbyt późnego rozpoznania uszkodzenia lub niepodjęcia odpowiedniego leczenia.

Powikłania urazów pęcherza moczowego:

• wzrastający krwiak moczowy:
• ropowica miedniczna;
• ropnie zlokalizowane;
• zapalenie otrzewnej moczowej;
• niedrożność jelit spowodowana adhezją;
• posocznica.

Jeśli szyjka pęcherza, pochwa i odbytnica są uszkodzone, bez terminowego wydalenia, rozwija się nietrzymanie moczu, przetoki moczowe i zwężenia. Następnie może być konieczna operacja plastyczna.

Rozległy uraz kości krzyżowej, korzeni krzyżowych lub nerwów miednicy prowadzi do denewacji pęcherza moczowego i dysfunkcji oddawania moczu. Jeśli przyczyną dysfunkcji pęcherza moczowego jest zaburzenie unerwienia, cewnikowanie może być wymagane przez pewien czas. W przypadku niektórych poważnych urazów splotu krzyżowego dysfunkcja oddawania moczu może być trwała z powodu zmniejszonego napięcia mięśni pęcherza moczowego i jego neurogennej dysfunkcji.

Powikłania będące skutkiem stłuczeń i niecałkowitego pęknięcia pęcherza moczowego zdarzają się rzadko: krwiomocz, zakażenie dróg moczowych, zmniejszenie objętości pęcherza moczowego oraz, rzadziej, powstawanie pseudouchyłków pęcherza moczowego.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostyka zamkniętych urazów i urazów pęcherza moczowego

Rozpoznanie zamkniętego uszkodzenia pęcherza moczowego opiera się na analizie okoliczności i mechanizmu powstania urazu, wynikach badania fizykalnego oraz wynikach badań laboratoryjnych i radiologicznych.

Na etapie przedszpitalnym diagnostyka urazów pęcherza moczowego jest trudna: tylko 20-25% ofiar trafia do szpitali z prawidłowo ustaloną diagnozą, gdzie rozpoznanie pęknięć pozaotrzewnowych nie sprawia szczególnych trudności. Wysoka częstość występowania kombinacji urazu pęcherza moczowego ze złamaniami kości miednicy alarmuje lekarzy, a w przypadku występowania odpowiednich dolegliwości, zaburzeń oddawania moczu, krwi w moczu, istnieje potrzeba dodatkowych badań ultrasonograficznych i radiologicznych, które pozwalają na wczesną prawidłową diagnozę i leczenie operacyjne w pierwszych godzinach po hospitalizacji.

Zupełnie inaczej wygląda sytuacja w przypadku diagnozy pęknięć wewnątrzotrzewnowych. Typowy obraz uszkodzenia wewnątrzotrzewnowego występuje u około 50% ofiar, dlatego obserwacja pacjentów jest opóźniona. Objawy kliniczne urazu (poważny stan ogólny; szybkie tętno, wzdęcie brzucha, obecność wolnego płynu w jamie brzusznej, objawy podrażnienia otrzewnej, zaburzenia oddawania moczu i inne objawy) są nieobecne lub słabo wyrażone na tle wstrząsu i utraty krwi.

Otarcia, siniaki i inne oznaki urazów w okolicy brzucha i miednicy, wyjaśnienie mechanizmu urazu, ocena stanu pacjenta i stopnia wypełnienia pęcherza moczowego pomagają podejrzewać jego uraz. Palpacja przez odbytnicę określa obecność jego urazu, krwiaka i wycieku moczu złamań kości, zwis fałdu pęcherzowo-odbytniczego.

Podczas badania pacjenta należy zwrócić uwagę na otarcia i krwiaki podskórne przedniej ściany brzucha, krwiaki na kroczu i wewnętrznej stronie ud. Należy wizualnie ocenić kolor moczu.

Najbardziej typowymi objawami urazów pęcherza moczowego są makrohematuria (82%) i tkliwość brzucha przy palpacji (62%). Inne objawy urazu pęcherza moczowego to mikrohematuria, niemożność oddawania moczu, krwiak w okolicy nadłonowej, napięcie mięśni przedniej ściany brzucha, niedociśnienie tętnicze i zmniejszona diureza.

Jeśli pacjent jest pod wpływem alkoholu, powyższe objawy nie pojawiają się natychmiast. Jeśli przepona moczowo-płciowa jest nienaruszona, wycieki moczu ograniczają się do obszaru miednicy. Jeśli górna powięź przepony moczowo-płciowej jest rozerwana, mocz nacieka mosznę, krocze i ścianę brzucha. Jeśli dolna powięź przepony miednicy jest rozerwana, mocz nacieka penisa i/lub udo.

Najprostszą, najbardziej dostępną metodą diagnostyki uszkodzeń pęcherza moczowego, niewymagającą wysokich kwalifikacji ani specjalistycznego sprzętu, jest cewnikowanie diagnostyczne, wykonywane ostrożnie, miękkim cewnikiem, przy braku objawów uszkodzenia cewki moczowej.

Objawy wskazujące na uszkodzenie pęcherza moczowego:

• brak moczu w pęcherzu lub niewielka jego ilość u pacjenta, który nie oddawał moczu przez długi czas:
• duża ilość moczu, znacznie przekraczająca fizjologiczną pojemność pęcherza;
• domieszka krwi w moczu (należy wykluczyć nerkowe pochodzenie krwiomoczu);
• rozbieżność między objętościami płynu wprowadzanego i usuwanego przez cewnik (dodatni objaw Zeldowicza);
• Uwolniony płyn (mieszanina moczu i wysięku) zawiera do 70-80 g/l białka.

W ostatnich latach do wykrywania wolnej krwi i moczu w jamie brzusznej szeroko stosuje się ultrasonografię, laparoskopię i laparocentezę (diagnostyczne nakłucie przedniej ściany jamy brzusznej). Cewnik wprowadzony do jamy brzusznej jest naprzemiennie kierowany pod podżebrze, do okolic biodrowych i jamy miednicy, usuwając zawartość jamy brzusznej za pomocą strzykawki. Gdy uzyska się krew, płyn z domieszką żółci, treści jelitowej lub moczu, diagnozuje się uszkodzenie narządów wewnętrznych i wykonuje się pilną laparotomię. Jeśli płyn nie przedostanie się do jamy brzusznej przez cewnik, wprowadza się 400-500 ml fizjologicznego roztworu chlorku sodu, a następnie odsysa się go i bada pod kątem domieszki krwi, diastazy i moczu. Negatywny wynik laparocentezy pozwala odstąpić od laparotomii.

Aby wykryć niewielką ilość moczu w wydzielinie z rany i płynie śródotrzewnowym pobranym podczas laparocentezy lub zabiegu operacyjnego, określa się obecność substancji, które selektywnie gromadzą się w moczu i są jego wskaźnikami. Najbardziej odpowiednią substancją endogenną jest amoniak, którego stężenie w moczu jest tysiące razy większe niż we krwi i innych płynach biologicznych.

Metoda oznaczania moczu w płynie testowym Do 5 ml płynu testowego dodać 5 ml 10% roztworu kwasu trichlorooctowego (w celu wytrącenia białka), wymieszać i przefiltrować przez filtr papierowy. Do przezroczystego i bezbarwnego filtratu dodać 3-5 ml 10% roztworu wodorotlenku potasu (KOH) i 0,5 ml odczynnika Nesslera w celu alkalizacji. Jeśli płyn testowy zawiera więcej niż 0,5-1% moczu, staje się pomarańczowy, staje się mętny i tworzy się brązowy osad, co jest uważane za uszkodzenie narządów moczowych. Jeśli w płynie testowym nie ma moczu, pozostaje on przezroczysty i lekko żółty.

W praktyce ratunkowej najbardziej akceptowalnymi metodami diagnozowania urazów pęcherza moczowego są ultrasonografia, cewnikowanie pęcherza moczowego i nakłucie jamy brzusznej.

Te same metody stanowią główne techniki diagnostyczne na etapie udzielania kwalifikowanej opieki chirurgicznej, do której nie wykorzystuje się sprzętu rentgenowskiego.

Wartość diagnostyczna cystoskopii w przypadku pęknięć pęcherza moczowego jest ograniczona przez trudność ułożenia pacjenta na fotelu urologicznym (wstrząs, złamania kości miednicy), niemożność napełnienia pęcherza w przypadku pęknięć, intensywny krwiomocz, który uniemożliwia badanie z powodu złej widoczności. W związku z tym nie ma potrzeby podejmowania próby wykonania cystoskopii, jeśli istnieje podejrzenie uszkodzenia pęcherza moczowego. Można ją zastosować w końcowym etapie, jeśli dane kliniczne i radiologiczne nie potwierdzają, ale nie wykluczają z wystarczającą wiarygodnością obecności uszkodzenia, a stan pacjenta pozwala na cystoskopię.

Badania laboratoryjne krwi są obowiązkowe w celu oceny stopnia utraty krwi (poziom hemoglobiny, hematokrytu i czerwonych krwinek) oraz moczu. Wysokie poziomy elektrolitów, kreatyniny i mocznika w surowicy krwi budzą podejrzenie pęknięcia pęcherza moczowego (mocz dostaje się do jamy brzusznej, wodobrzusza i jest wchłaniany przez otrzewną).

[ 9 ], [ 10 ]

Makrohematuria

Makrohematuria jest stałym i najważniejszym, ale niejednoznacznym objawem towarzyszącym wszystkim rodzajom urazów pęcherza moczowego. Liczne badania wykazują, że makrohematuria w złamaniu biodra ściśle koreluje z obecnością pęknięcia pęcherza moczowego. Podczas pęknięcia pęcherza makrohematuria występuje w 97-100% przypadków, a złamania biodra - w 85-93%. Jednoczesne występowanie tych dwóch stanów jest ścisłym wskazaniem do cystografii.

Izolowana hematuria bez informacji o urazie dolnych dróg moczowych nie jest wskazaniem do cystografii. Dodatkowymi czynnikami, które pozwalają podejrzewać uszkodzenie pęcherza moczowego, są niedociśnienie tętnicze, obniżony hematokryt, ogólny ciężki stan pacjenta i gromadzenie się płynu w jamie miednicy. Jeśli urazowi kości miednicy nie towarzyszy makrohematuria, prawdopodobieństwo poważnego uszkodzenia pęcherza moczowego jest zmniejszone.

W przypadku krwotoku z cewki moczowej, przed wykonaniem cystografii konieczne jest wykonanie uretrografii wstecznej w celu wykrycia ewentualnego uszkodzenia cewki moczowej.

Mikrohematuria

Połączenie złamania pierścienia miednicy i mikrohematurii wskazuje na uszkodzenie dróg moczowych, ale jeśli ogólna analiza moczu wykazuje mniej niż 25 czerwonych krwinek w polu widzenia o dużym powiększeniu, prawdopodobieństwo pęknięcia pęcherza jest niskie. Wszyscy pacjenci z pęknięciem pęcherza mają krwiomocz - ponad 50 czerwonych krwinek w polu widzenia o dużym powiększeniu.

Wykonanie cystografii jest wskazane, jeżeli w badaniu moczu pod dużym powiększeniem liczba czerwonych krwinek w polu widzenia przekracza 35-50, a nawet 200.

Należy zachować ostrożność w przypadku urazów w dzieciństwie, ponieważ badania wykazały, że wykrycie 20 czerwonych krwinek w polu widzenia o dużym powiększeniu może spowodować przeoczenie nawet 25% pęknięć pęcherza bez wykonania cystografii.

Zwykłe badanie radiologiczne umożliwia wykrycie złamań kości oraz obecności wolnego płynu i gazu w jamie brzusznej.

Urografia wydalnicza z cystografią zstępującą w większości urazów pęcherza moczowego, zwłaszcza powikłanych wstrząsem, jest mało informacyjna ze względu na fakt, że stężenie środka kontrastowego jest niewystarczające do wykrycia wycieków moczu. Zastosowanie urografii wydalniczej w urazach pęcherza moczowego i cewki moczowej daje wynik fałszywie ujemny w 64-84% przypadków, w związku z czym jej wykorzystanie w diagnostyce jest niewłaściwe. Zwykła faza cystograficzna podczas standardowej urografii wydalniczej nie pozwala wykluczyć urazu pęcherza moczowego.

Cystografia

Cystografia wsteczna jest „złotym standardem” w diagnostyce urazów pęcherza moczowego, pozwalającym wykryć naruszenie integralności pęcherza, przeprowadzić diagnostykę różnicową pęknięć wewnątrz- i zewnątrzotrzewnowych, ustalić obecność i lokalizację przecieków. Oprócz tego, że jest wysoce informatywna, metoda jest bezpieczna, nie pogarsza stanu poszkodowanego; nie powoduje powikłań z powodu wniknięcia środka kontrastowego do jamy brzusznej lub tkanki okołopęcherzowej - w przypadku wykrycia pęknięcia cystografia jest uzupełniana interwencją chirurgiczną z drenażem jamy brzusznej lub drenażem przecieków. Cystografia wsteczna powinna być łączona z testem Ya.B. Zeldovicha.

Aby zapewnić wysoką zawartość informacyjną badania, co najmniej 300 ml 10-15% roztworu środka kontrastowego rozpuszczalnego w wodzie w 1-2% roztworze nowokainy z antybiotykiem o szerokim spektrum działania powoli wprowadza się do pęcherza przez cewnik. Wykonuje się serię zdjęć rentgenowskich pęcherza w projekcjach czołowej (przednio-tylnej) i strzałkowej (skośnej). Po opróżnieniu pęcherza konieczne jest wykonanie zdjęcia w celu wyjaśnienia lokalizacji i charakteru rozprzestrzeniania się przecieków w tkance okołopęcherzowej i zaotrzewnowej, co zwiększa skuteczność badania o 13%.

Głównym objawem radiograficznym uszkodzenia pęcherza moczowego jest obecność (wyciek) środka kontrastowego poza jego granice, a objawem pośrednim jest jego deformacja i przemieszczenie w górę lub na bok. Objawy pośrednie częściej obserwuje się w przypadku pęknięcia pozaotrzewnowego i krwiaków okołopęcherzowych.

Charakterystycznymi bezpośrednimi objawami radiograficznymi pęknięcia otrzewnej są wyraźne granice boczne, wklęsły i nierówny górny kontur pęcherza moczowego z powodu nakładania się cienia pęcherza na rozlany kontrast. W pęknięciach otrzewnej kontrastowane są pętle jelitowe: wnęka odbytniczo-pęcherzowa (odbytniczo-maciczna). Cienie środka kontrastowego rozlanego do jamy brzusznej są dobrze zarysowane ze względu na ich położenie między pętlami rozdętego jelita.

Objawy pęknięcia pozaotrzewnowego: nieostre zarysy pęcherza moczowego, rozmycie: wyciek substancji radioprzepuszczalnej do tkanki okołopęcherzowej w postaci oddzielnych prążków (języków płomienia, rozchodzących się promieni) z małym, chmurkowatym cieniem – średnie; ciągłe zaciemnienie bez wyraźnych zarysów – duże pęknięcia.

Wszystkie przecieki zwykle występują poniżej górnej krawędzi/panewki stawu biodrowego.

Jeśli powyższe zasady nie są przestrzegane, istnieje możliwość uzyskania fałszywego wyniku. Klasyfikacja urazów pęcherza moczowego według protokołu Europejskiego Stowarzyszenia Urologów (2006) opiera się na danych cystograficznych.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Badanie ultrasonograficzne

Nie zaleca się stosowania ultrasonografii w diagnostyce uszkodzeń pęcherza moczowego jako rutynowej metody badania, ponieważ jej rola w identyfikowaniu uszkodzeń pęcherza moczowego jest niewielka.

Ultrasonografia może wykryć wolny płyn w jamie brzusznej, tworzenie się płynu (urohematoma) w tkance miednicy, skrzepy krwi w jamie pęcherza moczowego lub brak wizualizacji pęcherza, gdy jest on napełniany przez cewnik. Zastosowanie ultrasonografii jest obecnie ograniczone ze względu na fakt, że pacjenci z wieloma urazami częściej otrzymują TK, bardziej informacyjną metodę diagnostyczną.

Tomografia komputerowa

Chociaż TK jest metodą z wyboru w badaniu tępych i penetrujących urazów jamy brzusznej i kości udowej, jej rutynowe stosowanie nawet przy pełnym pęcherzu jest niewłaściwe, ponieważ nie można odróżnić moczu od przesięku. Z tego powodu TK w połączeniu z kontrastem wstecznym pęcherza - cystografią TK - jest stosowana w diagnostyce urazów pęcherza.

Cystografia CT pozwala diagnozować urazy pęcherza z dokładnością do 95% i swoistością 100%. W 82% przypadków dane CT całkowicie pokrywają się z danymi uzyskanymi podczas operacji. W diagnozowaniu śródotrzewnowego urazu pęcherza cystografia CT jest czuła na poziomie 78% i swoista na poziomie 99%. Podczas wykonywania cystografii CT, wykonanie dodatkowego skanowania po opróżnieniu pęcherza nie zwiększa czułości metody.

Zatem tomografia komputerowa pęcherza moczowego z kontrastem i cystografia wsteczna wnoszą tę samą zawartość informacyjną w diagnostyce uszkodzeń pęcherza moczowego, ale zastosowanie tomografii komputerowej daje możliwość diagnostyki także łączonych uszkodzeń narządów jamy brzusznej, co niewątpliwie podnosi wartość diagnostyczną tej metody badawczej.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Angiografia

Podczas angiografii identyfikuje się ukryte źródło krwawienia i jednocześnie wykonuje się embolizację uszkodzonego naczynia.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego

Badanie MRI w diagnostyce uszkodzeń pęcherza moczowego stosuje się przede wszystkim w celu diagnostyki złożonych uszkodzeń cewki moczowej.

W przypadku klinicznych objawów uszkodzenia narządów jamy brzusznej ostateczna diagnoza rodzaju uszkodzenia pęcherza moczowego jest często stawiana podczas jego rewizji w trakcie operacji. Po rewizji wszystkich narządów jamy brzusznej sprawdza się integralność pęcherza. Poprzez ranę pęcherza, jeśli jej rozmiar jest wystarczający, rewiduje się wszystkie ściany, aby wykluczyć również pęknięcia pozaotrzewnowe.

Leczenie zamkniętych urazów i urazów pęcherza moczowego

Podejrzenie uszkodzenia pęcherza moczowego jest wskazaniem do natychmiastowej hospitalizacji pacjenta.

Taktyka leczenia zależy od charakteru urazu pęcherza moczowego i towarzyszących mu urazów innych narządów. W przypadku wstrząsu przed operacją stosuje się środki przeciwwstrząsowe. W przypadku stłuczenia i niepełnego pęknięcia pęcherza moczowego leczenie jest zachowawcze: przepisuje się odpoczynek w łóżku, leki hemostatyczne, przeciwbólowe, przeciwbakteryjne i przeciwzapalne.

Aby zapobiec pęknięciu dwuetapowemu, do pęcherza moczowego wprowadza się stały cewnik moczowy. Czas trwania drenażu pęcherza moczowego jest indywidualny i zależy od ciężkości urazu, stanu pacjenta, charakteru urazu, czasu trwania krwiomoczu, czasu resorpcji krwiaka miednicy mniejszej (średnio 7-10 dni). Przed usunięciem cewnika cewkowego konieczne jest wykonanie cystografii i upewnienie się, że nie ma wycieków środka kontrastowego.

Leczenie całkowicie zamkniętych urazów jest zawsze chirurgiczne. Najlepsze wyniki obserwuje się we wczesnych stadiach interwencji chirurgicznej. Przed interwencją chirurgiczną w przypadku urazów pęcherza moczowego podstawowym zadaniem jest ustabilizowanie ogólnego stanu pacjenta.

U wielu pacjentów z zamkniętym pozaotrzewnowym pęknięciem pęcherza moczowego cewnikowanie pęcherza moczowego jest skuteczne, nawet jeśli dochodzi do wydostania się moczu poza otrzewną lub do zewnętrznych narządów płciowych.

Według badań Corriere i Sandlera, 39 pacjentów z pęknięciem pęcherza zostało wyleczonych wyłącznie przez drenaż i we wszystkich przypadkach odnotowano dobre wyniki. Cass, który wyleczył 18 pacjentów z pęknięciem pęcherza pozaotrzewnowego wyłącznie przez drenaż, zaobserwował powikłania tylko w 4 przypadkach.

Według niektórych autorów, drenaż przezcewkowy pęcherza moczowego jest lepszy, co prowadzi do niższego poziomu powikłań. Cewnik cewkowy, pozostawiony na okres od 10 dni do 3 tygodni, jest usuwany po cystografii.

W przypadku niewielkich urazów pęcherza pozaotrzewnowego, do których doszło podczas operacji endourologicznych, możliwe jest leczenie zachowawcze na tle drenażu pęcherza przez 10 dni. Do tego czasu w 85% przypadków urazy pęcherza goją się samoistnie.

Wskazania do leczenia operacyjnego tępych urazów zewnątrzotrzewnowych:

• uszkodzenie szyjki pęcherza moczowego;
• odłamki kości w grubości pęcherza moczowego i naruszenie ściany pęcherza moczowego pomiędzy odłamkami kości;
• niemożność odpowiedniego opróżnienia pęcherza moczowego za pomocą cewnika cewkowego (tworzenie się skrzepu, ciągłe krwawienie);
• towarzyszące uszkodzenie pochwy lub odbytu.

Doświadczenie pokazuje, że im wcześniej przeprowadzi się interwencję chirurgiczną w przypadku tego typu wewnątrz- i zewnątrzotrzewnowych uszkodzeń pęcherza moczowego, tym lepsze są wyniki.

Celem zabiegu jest korekta pęcherza moczowego, zszycie jego ubytków szwem jednorzędowym przy użyciu wchłanialnego materiału szewnego, odprowadzenie moczu poprzez założenie epicystostomii oraz drenaż przypęcherzowych wycieków moczu i urohematomów tkanek miednicy mniejszej.

W przypadku uszkodzenia otrzewnej wykonuje się laparotomię środkową. Jama brzuszna jest dokładnie osuszana. Rana pęcherza jest zszywana szwami jedno- lub dwurzędowymi z katgutu lub syntetycznych nici wchłanialnych. Po zszyciu ubytku ściany pęcherza sprawdza się szczelność szwu. W jamie brzusznej pozostawia się cienki dren z polichlorku winylu.

Aby podać antybiotyki, jama brzuszna jest zszywana do miejsca zainstalowania drenażu. Jeśli występują trudności w wykryciu ubytku ściany pęcherza podczas operacji i w celu sprawdzenia szczelności szwu pod koniec operacji pęcherza, do pęcherza wstrzykiwany jest 1% roztwór błękitu metylenowego lub 0,4% roztwór indygokarminu przez cewnik, monitorując miejsce przedostania się barwnika do jamy brzusznej. Jeśli zszycie rany pęcherza jest trudne, wykonuje się jej ekstraperitonizację.

Pozaotrzewnowe, łatwo dostępne pęknięcia pęcherza moczowego zszywa się materiałem wchłanialnym za pomocą szwu dwu- lub jednorzędowego. Przy lokalizacji uszkodzeń w okolicy dna i szyi pęcherza moczowego, ze względu na ich niedostępność, możliwe jest zastosowanie szwów immersyjnych od strony jego jamy. Dreny doprowadza się do otworu rany z zewnątrz, które wyprowadza się, w zależności od umiejscowienia rany, przez podejście nadłonowe: jednak preferowane jest przez krocze według Kuprijana lub otwór obturatora według Bujalskiego-McWargera. Następnie cewnik mocuje się do uda z napięciem na 24 godziny i usuwa nie wcześniej niż po 7 dniach.

Gdy szyjka pęcherza moczowego zostanie oderwana od cewki moczowej, zszycie oddzielonych części jest praktycznie niemożliwe ze względu na trudności techniczne szycia w tym obszarze i naciekanie moczu, które rozwinęło się w czasie operacji. Aby przywrócić drożność cewki moczowej i zapobiec tworzeniu się długich zwężeń po ewakuacji urohematoma, cewnik wprowadza się do pęcherza przez cewkę moczową.

Następnie, odsuwając się o 0,5-1,5 cm od krawędzi rany szyjki pęcherza, zakłada się 1-2 ligatury katgutowe po prawej i lewej stronie, podczas gdy wypieracz pęcherza i torebka prostaty są zszywane w pobliżu ujścia cewki moczowej. Ligatury są wiązane etapami, pęcherz jest zbliżany do siebie, a rozejście się między szyjką pęcherza a bliższym końcem cewki moczowej jest eliminowane. Pęcherz jest unieruchomiony w swoim anatomicznym łożysku. Pęcherz i przestrzeń okołopęcherzowa są drenowane za pomocą silikonowych (chlorku winylu) rurek.

Cewnik cewkowy utrzymuje się przez 4-6 dni. Jeśli nie można zastosować zbieżnych, mocujących podwiązek, stosuje się cewnik Foleya, którego balon wypełnia się płynem, a szyję pęcherza moczowego zbliża się do prostaty poprzez naprężenie cewnika, zakłada się między nimi szwy w łatwo dostępnych miejscach i mocuje się cewnik do uda poprzez naprężenie. W przypadku poważnego stanu pacjenta i przedłużającej się interwencji, dopasowanie szyi pęcherza moczowego do cewki moczowej odkłada się na później, a operację kończy się cystostomią i drenażem przestrzeni okołopęcherzowej.

W przypadku pęknięcia pęcherza moczowego opróżnia się go, najczęściej za pomocą epicystostomii, przy czym najlepiej jest zainstalować rurkę drenażową jak najbliżej górnej części pęcherza.

Rurkę mocuje się do ściany pęcherza moczowego za pomocą katgutu, po zszyciu rany pęcherza poniżej rurki, obszar podścieliska przyszywa się do rozcięgna mięśni prostych brzucha. Wysokie położenie rurki drenażowej zapobiega rozwojowi zapalenia kości i szpiku kości łonowych. Tylko w odosobnionych przypadkach, przy odosobnionych niewielkich uszkodzeniach pęcherza u kobiet, braku zapalenia otrzewnej i wycieków moczu oraz szczelności szwu rany pęcherza, dopuszcza się drenaż za pomocą stałego cewnika przez 7-10 dni.

W okresie pooperacyjnym wskazane jest aktywne usuwanie moczu za pomocą drenażu syfonowego, drenażu UDR-500, wibroaspiratora. Stacjonarne urządzenia próżniowe do odsysania. W razie potrzeby przeprowadza się płukanie przepływowe pęcherza moczowego roztworami antybakteryjnymi, dostarczanymi przez irygator wewnątrzdrenażowy drenażu dwuświatłowego lub dodatkową rurkę kapilarną zainstalowaną przez podejście nadłonowe. Poprawę wyników zamkniętych urazów pęcherza moczowego uwarunkowuje wczesna diagnoza i terminowa interwencja chirurgiczna. Śmiertelność w wielu placówkach została zmniejszona do 3-14%. Przyczyną śmierci ofiar są
liczne ciężkie obrażenia, wstrząs, utrata krwi, rozlane zapalenie otrzewnej i urosepsa.

W skrajnie ciężkich przypadkach wykonuje się cystostomię i drenuje tkankę okołopęcherzową. Operacja rekonstrukcyjna jest wykonywana po ustabilizowaniu się stanu pacjenta.

U pacjentów ze złamaniem miednicy operację rekonstrukcji pęcherza moczowego należy wykonać przed śródszpikowym zespoleniem odłamów.

W okresie pooperacyjnym przepisuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania, leki hemostatyczne i środki przeciwbólowe. W zdecydowanej większości przypadków, przy stosowaniu tej metody leczenia uszkodzeń, całkowite wyleczenie następuje w okresie nie dłuższym niż 3 tygodnie.

Pęknięcie śródotrzewnowe pęcherza moczowego jest bezwzględnym wskazaniem do operacji w trybie pilnym; jedynym przeciwwskazaniem jest stan agonalny pacjenta. Jeśli podejrzewa się łączone uszkodzenie narządów jamy brzusznej, wskazane jest włączenie chirurga jamy brzusznej do zespołu operacyjnego.

Dostęp chirurgiczny to laparotomia dolnej linii środkowej. Po otwarciu jamy brzusznej przeprowadza się dokładną rewizję narządów w celu wykluczenia ich łączonych urazów. Jeśli takie urazy są obecne, najpierw wykonuje się etap brzuszny operacji.

Pęknięcie pęcherza moczowego obserwuje się zazwyczaj w okolicy fałdu przejściowego otrzewnej. Jeśli trudno jest wykryć miejsce pęknięcia pęcherza, zaleca się dożylne podanie 0,4% indygokarminu lub 1% błękitu metylenowego, które barwią mocz na niebiesko i ułatwiają wykrycie uszkodzenia pęcherza moczowego.

Po stwierdzeniu uszkodzenia ściany pęcherza moczowego wykonuje się epicystostomię, a pęknięcie zszywa się szwem dwurzędowym przy użyciu materiału wchłanialnego. Czasami pęcherz dodatkowo opróżnia się cewnikiem cewkowym, a przez 1-2 dni zakłada się stałe płukanie pęcherza roztworami antyseptycznymi.

W przypadku braku łącznego uszkodzenia narządów jamy brzusznej operację kończy się sanitacją i drenażem. Rurki drenażowe są instalowane przez nacięcia przeciwstawne do jamy miednicy i wzdłuż prawego i lewego kanału bocznego jamy brzusznej. W przypadku rozlanego zapalenia otrzewnej wykonuje się intubację nosowo-żołądkową jelita.

W okresie pooperacyjnym stosuje się leczenie przeciwbakteryjne, hemostatyczne, przeciwzapalne, terapię infuzyjną, stymulację jelit oraz korekcję zaburzeń homeostazy.

Czas trwania drenażu jamy brzusznej i pęcherza moczowego ustalany jest indywidualnie w zależności od cech okresu pooperacyjnego. W tym przypadku kierują się wskaźnikami zatrucia, czasem trwania krwiomoczu oraz obecnością powikłań infekcyjnych i zapalnych.