Zaburzenia neurologiczne gardła: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Prawidłowe funkcjonowanie gardła opiera się na najbardziej złożonych, wzajemnie spójnych procesach nerwowych, których najmniejsze zaburzenie prowadzi do dezorganizacji funkcji pokarmowych i oddechowych na tym poziomie. Położone na „skrzyżowaniu” dróg oddechowych i pokarmowych, bogato zaopatrzone w naczynia krwionośne i limfatyczne, unerwione przez nerwy czaszkowe V, IX, X i XI oraz włókna współczulne, obfitujące w gruczoły śluzowe i tkankę limfadenoidalną, gardło jest jednym z najbardziej wrażliwych narządów na różne czynniki chorobotwórcze. Spośród licznych chorób, na które gardło jest podatne, jego zaburzenia neurologiczne nie są rzadkie, wynikające zarówno z zapalnych i pourazowych uszkodzeń jego nerwów obwodowych, jak i z licznych chorób pnia i wyższych ośrodków, które zapewniają integralną regulację fizjologicznych (odruchowych i dowolnych) i troficznych funkcji gardła.

Neurogennych schorzeń gardła nie można rozpatrywać w oderwaniu od podobnych schorzeń przełyku i krtani, gdyż te struktury anatomiczne stanowią jeden układ funkcjonalny, który otrzymuje regulację nerwową ze wspólnych ośrodków i nerwów.

Klasyfikacja dysfunkcji neurogennych gardła

Dysfagia, zespół afagii:

• dysfagia neurogenna;
• bolesna dysfagia;
• dysfagia mechaniczna (forma ta została uwzględniona w klasyfikacji w celu uwzględnienia wszystkich typów dysfunkcji połykania).

Zespół zaburzeń sensorycznych:

• parestezje gardła;
• nadwrażliwość gardła;
• neuralgia językowo-gardłowa.

Zespoły mimowolnych reakcji ruchowych gardła:

• skurcz toniczny gardła;
• skurcz kloniczny gardła;
• mioklonie gardłowo-krtaniowe.

Powyższe koncepcje oznaczają kompleksy objawowe oparte na zaburzeniach połykania i funkcji pokarmowych gardła i przełyku. Zgodnie z koncepcją F. Magendiego, akt połykania dzieli się na 3 fazy - ustną dowolną, gardłową mimowolną szybką i przełykową mimowolną wolną. Procesy połykania i trawienia normalnie nie mogą być dowolnie przerwane w drugiej i trzeciej fazie, ale mogą być zakłócone w każdej z powyższych faz przez różne procesy patologiczne - zapalne, urazowe (w tym ciała obce w gardle), nowotworowe, neurogenne, w tym uszkodzenia struktur piramidowych, pozapiramidowych i opuszkowych. Trudności w połykaniu (dysfagia) lub jego całkowita niemożność (afagia) mogą wystąpić przy większości chorób jamy ustnej, gardła i przełyku, a w niektórych przypadkach przy chorobach krtani.

Neurogenna (motoryczna) dysfagia jest obserwowana w różnych procesach zachodzących w mózgu (zapalenie naczyń, nowotwory, choroby ropne, zakaźne i pasożytnicze). W tym przypadku dotknięte są zarówno centralne formacje nadjądrowe, jak i obwodowe struktury nerwowe, które zapewniają przekazywanie regulacyjnych wpływów ośrodka do narządów wykonawczych aktu połykania (jądra IX i X pary nerwów czaszkowych oraz ich korzenie - nerwy). W neurogennej dysfagii może ucierpieć nie tylko motoryczna składowa aktu połykania, ale także kontrola sensoryczna nad nią, która jest upośledzona przez niedoczulicę lub znieczulenie gardła i krtani. Prowadzi to do naruszenia funkcji blokowania gardła i krtani oraz przedostawania się pokarmu i ciał obcych do dróg oddechowych. Zapalenie nerwu gardłowego błoniczego najczęściej objawia się niedowładem podniebienia miękkiego, co objawia się zaburzeniami połykania, zwłaszcza płynnego pokarmu, który przedostaje się do nosogardła i jamy nosowej w trakcie połykania.

Paraliż podniebienia miękkiego może być jednostronny lub obustronny. W przypadku jednostronnego paraliżu upośledzenia czynnościowe są nieznaczne, ale widoczne upośledzenia są wyraźnie widoczne, zwłaszcza podczas wymowy dźwięku „A”, podczas którego kurczy się tylko zdrowa połowa podniebienia miękkiego. W stanie spokoju języczek jest odchylany na zdrową stronę przez pociągnięcie mięśni, które zachowały swoją funkcję (m. azygos); zjawisko to jest gwałtownie wzmacniane podczas fonacji. W przypadku uszkodzeń centralnych jednostronny paraliż podniebienia miękkiego rzadko jest izolowany; w większości przypadków towarzyszy mu naprzemienny paraliż, w szczególności jednoimienne porażenie krtaniowe, a rzadko porażenie innych nerwów czaszkowych.

Jednostronne porażenie podniebienia miękkiego często występuje przy uszkodzeniach ośrodkowych, które występują w początkowej fazie udaru krwotocznego lub zmiękczenia mózgu. Jednak najczęstszą przyczyną hemiplegii podniebienia miękkiego jest uszkodzenie nerwu językowo-gardłowego przez półpasiec, który jest drugim najpowszechniejszym po półpaścu n. facialis i często jest z nim związany. W przypadku tej choroby wirusowej jednostronne porażenie podniebienia miękkiego występuje po opryszczkowych wysypkach na podniebieniu miękkim i trwa około 5 dni, a następnie znika bez śladu.

Obustronne porażenie podniebienia miękkiego objawia się otwartą mową nosową, cofaniem się płynnego pokarmu do nosa, zwłaszcza w pozycji wyprostowanej ciała, oraz niezdolnością do ssania, co jest szczególnie szkodliwe dla odżywiania niemowląt. Podczas mezofaryngoskopii podniebienie miękkie wydaje się zwisać leniwie w kierunku nasady języka, unosić się podczas ruchów oddechowych i pozostawać nieruchome podczas wymawiania dźwięków „A” i „E”. Gdy głowa jest odchylona do tyłu, podniebienie miękkie biernie, pod wpływem grawitacji, odchyla się w kierunku tylnej ściany gardła, a gdy głowa jest odchylona do przodu, w kierunku jamy ustnej. Wszystkie rodzaje wrażliwości są nieobecne w porażeniu podniebienia miękkiego.

Przyczyną obustronnego porażenia podniebienia miękkiego w większości przypadków jest toksyna błonicza, która ma wysoki neurotropizm (błonicze zapalenie wielonerwowe), rzadziej porażenia te występują przy botulizmie, wściekliźnie i tężyczce z powodu zaburzeń metabolizmu wapnia. Porażenie błonicze podniebienia miękkiego występuje zwykle przy niewystarczającym leczeniu tej choroby lub przy nierozpoznanej błonicy gardła. Z reguły porażenia te pojawiają się od 8 dnia do 1 miesiąca po zachorowaniu. Zespół dysfagii gwałtownie nasila się wraz z uszkodzeniem włókien nerwowych unerwiających dolny zwieracz gardła. Często po błonicy gardła obserwuje się łączone porażenie podniebienia miękkiego i mięśnia rzęskowego oka, co pozwala na retrospektywną diagnozę błonicy, przyjmowaną przy pospolitym zapaleniu gardła lub zapaleniu migdałków. Leczenie porażenia błoniczego podniebienia miękkiego przeprowadza się za pomocą surowicy przeciwbłoniczej podawanej przez 10-15 dni, preparatów strychniny, witamin z grupy B itp.

Centralny paraliż podniebienia miękkiego, spowodowany uszkodzeniem pnia mózgu, łączy się z naprzemiennym paraliżem (paraliż opuszkowy). Przyczynami tych zmian mogą być kiła, udar mózgu, syringobulbia, guzy pnia mózgu itp. Paraliż podniebienia miękkiego obserwuje się również w paraliżu pseudobulbarnym spowodowanym uszkodzeniem dróg nadjądrowych.

Podczas ataku histerycznego może wystąpić porażenie podniebienia miękkiego, które zwykle objawia się innymi objawami nerwicy histerycznej. Zazwyczaj przy takim porażeniu głos staje się nosowy, ale nie występuje refluks nosowy połkniętego płynu. Objawy nerwicy histerycznej są niezwykle różnorodne i mogą zewnętrznie symulować różne choroby, ale najczęściej imitują choroby neurologiczne i psychiczne. Objawy neurologiczne obejmują porażenia o różnym nasileniu i rozpowszechnieniu, skaleczenia, zaburzenia wrażliwości na ból i koordynacji ruchowej, hiperkinezę, drżenie kończyn i skurcze mięśni twarzy, różne zaburzenia mowy, skurcze gardła i przełyku. Osobliwością zaburzeń neurologicznych w nerwicy histerycznej jest to, że nie towarzyszą im inne zaburzenia typowe dla zaburzeń neurologicznych pochodzenia organicznego. Tak więc w porażeniach histerycznych lub skurczach gardła lub krtani nie występują zmiany odruchów, zaburzenia troficzne, dysfunkcje narządów miednicy, spontaniczne ruchowe reakcje przedsionkowe (spontaniczny oczopląs, objaw chybienia celu itp.). Zaburzenia czucia w histerii nie odpowiadają strefom unerwienia anatomicznego, ale ograniczają się do stref „pończoch”, „rękawiczek”, „skarpetki”.

Niedowład i porażenie w histerii dotyczą grup mięśni biorących udział w wykonywaniu dowolnej dobrowolnej, celowej czynności ruchowej, takiej jak żucie, połykanie, ssanie, mrużenie oczu i ruchy mięśni wewnętrznych krtani. Tak więc histeryczna glosoplegia, która występuje pod wpływem negatywnych emocji u osób cierpiących na neurastenię, prowadzi do zaburzenia aktywnych ruchów języka, jego udziału w aktach żucia i połykania. W tym przypadku możliwe są dobrowolne, powolne ruchy języka, ale pacjent nie może wysunąć języka z jamy ustnej. Wynikający z tego spadek wrażliwości błony śluzowej języka, gardła i wejścia do krtani nasila dysfagię, często prowadząc do afagii.

Diagnostyka dysfagii czynnościowej o podłożu histeroidowym nie sprawia trudności ze względu na jej charakter nawracający i szybkie ustępowanie po zażyciu leków uspokajających i nasennych. W przypadku prawdziwej dysfagii o podłożu organicznym diagnozę stawia się na podstawie objawów choroby przyczynowej (podstawowej). Do takich chorób mogą należeć banalne procesy zapalne o wyrazistych objawach, procesy swoiste, nowotwory, urazy, anomalie rozwojowe.

Paraliż gardła charakteryzuje się upośledzeniem połykania, zwłaszcza pokarmów stałych. Nie występuje on w izolacji, ale jest połączony z paraliżem podniebienia miękkiego i przełyku, a w niektórych przypadkach z paraliżem mięśni krtani rozszerzających głośnię. W takich przypadkach sonda żołądkowa do karmienia zawsze znajduje się obok rurki tracheostomijnej. Najczęstszymi przyczynami takiego paraliżu są błonicze zapalenie nerwu językowo-gardłowego i innych nerwów zaangażowanych w unerwienie gardła, krtani i przełyku, a także ciężkie postacie duru plamistego, zapalenie mózgu o różnej etiologii, polio opuszkowe, tężyczka, zatrucie barbituranami i narkotykami. Zaburzenia czynnościowe tłumaczy się porażeniem zwieraczy gardła i mięśni unoszących gardło oraz krtań podczas połykania, co określa się palpacją krtani i mezofaryngoskopią (badanie gardła podczas połykania można przeprowadzić pod warunkiem, że badana osoba przed połknięciem zaciśnie korek lub inny przedmiot między zębami trzonowymi, którego rozmiar umożliwia endoskopię). Technika ta jest konieczna ze względu na fakt, że człowiek nie może połykać, jeśli jego szczęki nie są zaciśnięte.

Porażenie gardła może być jednostronne w przypadku jednostronnego uszkodzenia nerwu językowo-gardłowego i włókien ruchowych nerwu błędnego. Ten typ hemiplegii gardłowej jest zwykle związany z jednostronnym porażeniem podniebienia miękkiego, ale nie dotyczy krtani. Obraz ten można zaobserwować zarówno w przypadku niewydolności krążenia mózgowego, jak i po zakażeniu wirusowym. W półpaścu jednostronne porażenie gardła jest zwykle związane z tym samym porażeniem podniebienia miękkiego i mięśni twarzy o tej samej etiologii. Obserwuje się również niedoczulicę błony śluzowej gardła po stronie dotkniętej chorobą. Porażenie nerwu językowo-gardłowego objawia się gromadzeniem się śliny w zatokach gruszkowatych.

Badanie rentgenowskie z kontrastem ujawnia niesynchronię ruchów nagłośni i zwieraczy gardła podczas połykania oraz gromadzenie się środka kontrastowego w okolicy dołu nagłośniowego, a zwłaszcza w zatoce gruszkowatej po stronie chorej.

Występowanie opuszkowego porażenia krtaniowo-gardłowego tłumaczy się wspólnością ich aparatu unerwienia, bliskością jąder nerwu językowo-gardłowego i nerwu błędnego oraz włókien eferentnych tych jąder. Zaburzenia te zostaną opisane bardziej szczegółowo w części poświęconej neurogennym zaburzeniom czynnościowym krtani.

Bolesna dysfagia występuje przy procesach zapalnych w jamie ustnej, gardle, przełyku, krtani i w tkankach otaczających te narządy, przy ciałach obcych w gardle i przełyku, urazach tych narządów, powikłaniach zapalnych, rozpadających się ziarniniakach zakaźnych (oprócz kiły), guzach itp. Najbardziej bolesne są owrzodzenia gruźlicze, mniej bolesne są rozpadające się nowotwory złośliwe, a najmniej bolesne są zmiany kiłowe ścian przewodu przełykowego. Bolesnej dysfagii przy procesach zapalnych w jamie ustnej, przestrzeni przymigdałkowej często towarzyszy przykurcz stawu skroniowo-żuchwowego lub odruchowy szczękościsk. Nieco rzadziej bolesna dysfagia ma charakter neurogenny, np. w neuralgii nerwu trójdzielnego, językowo-gardłowego i krtaniowego górnego, a także w różnych nerwicach histerycznych, objawiających się prosopalgią, porażeniem, niedowładem i hiperkinezą w obrębie kompleksu żucia i połykania-przełyku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]