Zakażenie chlamydią (chlamydia)

Zakażenie genitalne chlamydiami jest powszechne wśród nastolatków i młodych dorosłych w Stanach Zjednoczonych. Bezobjawowe zakażenie występuje zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet. Nawet w przypadku braku objawów, aktywne seksualnie nastoletnie dziewczęta powinny być badane pod kątem zakażenia chlamydiami co roku podczas rutynowego badania miednicy.

Proponuje się również wykonywanie badań przesiewowych w kierunku zakażenia chlamydiami u młodych kobiet w wieku 20–24 lat, zwłaszcza u tych, które mają nowych lub wielu partnerów seksualnych i nie stosują regularnie antykoncepcji barierowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Zakażenia chlamydiowe u młodzieży i dorosłych

Zakażenie chlamydiami u kobiet może prowadzić do szeregu powikłań, z których najpoważniejsze to PID, ciąża pozamaciczna i niepłodność. Niektóre kobiety z niepowikłanym zakażeniem szyjki macicy prawdopodobnie mają subkliniczną chorobę górnych dróg rodnych. Ostatnie badania kliniczne wykazały, że badania przesiewowe i leczenie zakażenia szyjki macicy mogą zmniejszyć częstość występowania PID.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Zakażenie chlamydiowe u niemowląt

Badania przesiewowe kobiet w ciąży mogą zapobiegać zakażeniom chlamydiami u dzieci. Badania przesiewowe są szczególnie zalecane kobietom w ciąży poniżej 25 roku życia z nowymi lub wieloma partnerami. Konieczne są okresowe badania częstości występowania chlamydii, aby potwierdzić zasadność tych zaleceń w określonych warunkach klinicznych.

Zakażenie C. trachomatis u noworodków jest wynikiem okołoporodowego przeniesienia zakażenia z szyjki macicy matki. Częstość występowania zakażenia chlamydiami u kobiet w ciąży jest na ogół większa niż 5%, niezależnie od rasy, pochodzenia etnicznego lub statusu społeczno-ekonomicznego. Roztwory azotanu srebra lub maści antybiotykowe nie są skuteczne w zapobieganiu zapaleniu spojówek u noworodków spowodowanemu okołoporodowym przeniesieniem zakażenia chlamydiami z matki na dziecko. Jednak środki te zapobiegają rozwojowi gonokokowego zapalenia spojówek i powinny być stosowane (patrz Zapobieganie zapaleniu spojówek u noworodków).

Zakażenie chlamydiowe początkowo atakuje błony śluzowe oczu, gardła, dróg moczowo-płciowych i odbytnicy. Zakażenie C. trachomatis u noworodków jest często rozpoznawane na podstawie objawów zapalenia spojówek, które rozwija się od 5 do 12 dni po urodzeniu. Chlamydia jest najczęstszą przyczyną zapalenia spojówek noworodków. C. trachomatis jest również najczęstszą przyczyną podostrego, bezgorączkowego zapalenia płuc, które rozwija się w pierwszym do trzeciego miesiąca życia. Noworodki mogą również mieć bezobjawowe zakażenia gardła, dróg moczowo-płciowych i odbytnicy.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ophtalmia neonatorum wywołana przez C. trachomatis

U wszystkich niemowląt z zapaleniem spojówek w wieku poniżej 30 dni należy wykonać badanie na obecność chlamydii.

Notatki dotyczące diagnostyki chlamydii

Czułe i swoiste metody diagnozowania chlamydiowego zapalenia spojówek noworodków obejmują: izolację C. trachomatis przy użyciu hodowli tkankowej i testów niehodowlanych - PIF i immunotestów. Barwienie rozmazów metodą Giemsy jest swoistą, ale nieczułą metodą identyfikacji C. trachomatis. Próbki do analizy powinny zawierać nie tylko wysięk spojówkowy, ale także komórki spojówki. Próbki do badań kulturowych i niehodowlanych należy pobierać z wywiniętej powieki za pomocą wacika z końcówką dakronu lub wacika z zestawu komercyjnego. Swoista diagnoza zakażenia chlamydiowego potwierdza konieczność leczenia przeciwchlamydiowego nie tylko u noworodków, ale także u matek i ich partnerów seksualnych. Wysięk oczny pobrany od dzieci, który jest badany na obecność C. trachomatis, należy również zbadać na obecność N. gonorrhoeae.

Zalecany schemat

Erytromycyna 50 mg/kg/dobę doustnie, w 4 dawkach podzielonych, przez 10–14 dni.

Same miejscowe antybiotyki nie są wystarczającym leczeniem zakażenia chlamydią i nie są konieczne, jeśli zalecone zostanie leczenie ogólne.

Obserwacja następcza

Wskaźnik wyleczeń w leczeniu erytromycyną wynosi około 80%; może być wymagany drugi cykl leczenia. Zaleca się obserwację dzieci do czasu ich wyleczenia. Należy pamiętać o możliwości wystąpienia zapalenia płuc wywołanego przez chlamydie.

Zarządzanie matkami i ich partnerami seksualnymi

Matki dzieci zakażonych chlamydiami oraz ich partnerzy seksualni powinni zostać zbadani i poddani leczeniu (patrz Zakażenie chlamydiowe u nastolatków i dorosłych).

[ 18 ], [ 19 ]

Zapalenie płuc u niemowląt wywołane przez C. trachomatis

Charakterystyczne cechy zapalenia płuc wywołanego przez chlamydie u dzieci obejmują częste ataki suchego kaszlu, rozrost płuc i obustronne rozlane nacieki na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Świszczący oddech jest rzadki, a gorączka zwykle nie występuje. Dzieci z zapaleniem płuc wywołanym przez chlamydie czasami mają eozynofilię we krwi obwodowej. Ponieważ objawy kliniczne tej choroby często różnią się od opisanych powyżej, wszystkie niemowlęta z zapaleniem płuc w wieku od 1 do 3 miesięcy powinny mieć wstępne leczenie i badania diagnostyczne, które obejmują możliwe zakażenie C. trachomatis.

Notatki diagnostyczne

Badanie na obecność chlamydii wymaga wymazu z nosogardła. Hodowla tkankowa pozostaje standardową metodą diagnozowania zapalenia płuc wywołanego przez chlamydie; można stosować testy niehodowlane, ale ich czułość i swoistość są niższe w przypadku próbek z nosogardła niż w przypadku próbek spojówek. Jeśli pobrano aspiraty tchawicy i biopsje płuc, należy je zbadać pod kątem obecności C. trachomatis.

Mikroimmunofluorescencja do wykrywania przeciwciał C. trachomatis jest przydatną, ale niedostępną metodą dla większości laboratoriów. Wzrost miana IgM >1:32 wyraźnie wskazuje na obecność zapalenia płuc wywołanego przez chlamydie.

Ze względu na opóźnienie w uzyskaniu wyników testu na obecność chlamydii, włączenie leków przeciwchlamydiowych do schematu leczenia często musi być podejmowane na podstawie danych klinicznych i radiologicznych. Wyniki testu pomagają w leczeniu chorego dziecka i wskazują na potrzebę leczenia matki i jej partnera seksualnego.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Zalecany schemat leczenia

Zasada erytromycyny 50 mg/kg/dobę doustnie, w 4 dawkach podzielonych, przez 10–14 dni.

Obserwacja następcza

Erytromycyna jest skuteczna w około 80%; może być konieczne zastosowanie drugiego cyklu leczenia. Konieczna jest kontynuacja leczenia, aby upewnić się, że objawy zapalenia płuc ustąpiły. U niektórych dzieci, które miały zapalenie płuc wywołane przez chlamydie, występują późniejsze zmiany w wynikach badań czynnościowych płuc.

Zarządzanie matkami i ich partnerami seksualnymi

Matki dzieci zakażonych chlamydiami oraz ich partnerzy seksualni powinni zostać zbadani i poddani leczeniu zgodnie ze schematem leczenia zalecanym dla osób dorosłych (patrz Zakażenie chlamydiowe u młodzieży i dorosłych).

[ 27 ], [ 28 ]

Dzieci urodzone przez matki zakażone chlamydią

Niemowlęta urodzone przez matki z nieleczonym zakażeniem chlamydiowym są uważane za grupę wysokiego ryzyka tej choroby, ale nie należy stosować leczenia zapobiegawczego, ponieważ jego skuteczność jest nieznana. Jeśli pojawią się objawy zakażenia, niemowlęta należy zbadać i leczyć.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Zakażenie chlamydią u dzieci

Nadużycia seksualne należy uznać za przyczynę zakażenia chlamydiami u dzieci przed okresem dojrzewania, chociaż C. trachomatis może utrzymywać się w nosogardzieli, drogach moczowo-płciowych i odbycie przez ponad 1 rok po zakażeniu okołoporodowym (patrz Nadużycia seksualne i gwałty u dzieci). Ze względu na możliwość ścigania i karania za nadużycia seksualne, do diagnozowania zakażenia chlamydiami u dzieci przed okresem dojrzewania potrzebna jest wysoce specyficzna metoda hodowli. Wyniki hodowli należy potwierdzić mikroskopową identyfikacją charakterystycznych inkluzji cytoplazmatycznych, najlepiej za pomocą sprzężonych z fluoresceiną przeciwciał monoklonalnych przeciwko C. trachomatis.

Notatki diagnostyczne

Nie należy stosować testów na chlamydię bez hodowli z powodu możliwości uzyskania wyników fałszywie dodatnich. Podczas badania próbek dróg oddechowych wyniki fałszywie dodatnie mogą wynikać z reakcji krzyżowych z C. pneumoniae; podczas badania próbek narządów płciowych i odbytu wyniki fałszywie dodatnie mogą wynikać z reakcji krzyżowych z florą kałową.

[ 35 ]

Zalecane schematy leczenia

Dzieci o masie ciała poniżej 45 kg

Zasada erytromycyny 50 mg/kg/dobę doustnie, w 4 dawkach podzielonych przez 10-14 dni.

UWAGA: Leczenie erytromycyną jest skuteczne w około 80%; może być konieczna druga seria leczenia.

Dzieci o masie ciała 45 kg lub większej i poniżej 8 roku życia

Azitromycyna 1 g doustnie raz Dzieci w wieku 8 lat i starsze

Azitromycyna 1 g doustnie jednorazowo lub

Doksycyklina 100 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni

Inne kwestie dotyczące zarządzania pacjentami

Zobacz: Molestowanie seksualne dzieci i gwałt.

Obserwacja następcza

Aby mieć pewność, że leczenie jest skuteczne, konieczna jest dalsza opieka.

[ 36 ]

Leczenie zakażenia chlamydią (chlamydia)

Leczenie zakażonych pacjentów zapobiega ryzyku przeniesienia zakażenia na partnerów seksualnych, a u zakażonych kobiet w ciąży, zakażeniu płodu C. trachomatis podczas porodu. Leczenie partnerów seksualnych pomaga zapobiegać ponownemu zakażeniu u pacjenta wskaźnikowego i zakażeniu innych partnerów.

Ze względu na wysoką częstość występowania mieszanych zakażeń C. trachomatis i N. gonorrhoeae, u pacjentów poddawanych leczeniu na rzeżączkę należy stosować leczenie zapobiegawcze przeciwko chlamydiozie.

Pełne wyleczenie i ustąpienie objawów następuje zazwyczaj po zastosowaniu następujących zalecanych lub alternatywnych schematów leczenia.

Zalecane schematy

Azitromycyna 1 g doustnie w dawce jednorazowej,

Lub doksycyklina 100 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni,

Alternatywne schematy

Erytromycyna 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni

Lub erytromycyna etylosukcynian 800 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni

Lub Ofloksacyna 300 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni

Badania wykazały, że doksycyklina i azytromycyna są równie skuteczne. Badania kliniczne początkowo przeprowadzono w populacjach, w których zdecydowanie zalecano monitorowanie wyleczenia po 7-dniowym schemacie leczenia. Azytromycynę należy podawać przynajmniej tym pacjentom, u których przestrzeganie zaleceń jest wątpliwe.

W populacjach o niskim wskaźniku korzystania z opieki zdrowotnej, słabym przestrzeganiu lub słabym monitorowaniu, azytromycyna może być bardziej odpowiednia, ponieważ można ją podawać w pojedynczej dawce pod nadzorem lekarza. Azytromycyna jest zatwierdzona do stosowania u osób poniżej 15 roku życia. Doksycyklina ma dłuższą historię intensywnego stosowania i ma tę zaletę, że jest tańsza. Erytromycyna jest mniej skuteczna niż azytromycyna lub doksycyklina, a jej żołądkowo-jelitowe skutki uboczne często uniemożliwiają pacjentom stosowanie leku. Ofloksacyna ma podobną skuteczność do doksycykliny i azytromycyny, ale jest droższa i nie ma zalet w dawkowaniu. Inne chinolony nie mają niezawodnej skuteczności przeciwko zakażeniom chlamydiowym lub ich stosowanie w leczeniu chlamydii nie zostało odpowiednio przebadane.

Aby zapewnić przestrzeganie zalecanego schematu leczenia, leki na zakażenie chlamydią należy podawać w klinice, a pierwszą dawkę należy podać pod nadzorem pracownika służby zdrowia. Aby zmniejszyć ryzyko dalszej transmisji, pacjenci leczeni na chlamydię powinni zostać poinstruowani o konieczności powstrzymania się od stosunków płciowych przez 7 dni po terapii jednodawkowej lub po zakończeniu 7-dniowego cyklu leczenia. Pacjentom należy również zalecić powstrzymanie się od stosunków płciowych do czasu wyleczenia wszystkich partnerów, aby zmniejszyć ryzyko ponownego zakażenia.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Obserwacja następcza

Ponieważ te leki są wysoce skuteczne, pacjenci nie muszą być ponownie badani na obecność chlamydii po zakończeniu pełnego cyklu leczenia doksycykliną lub azytromycyną, chyba że objawy utrzymują się lub podejrzewa się ponowne zakażenie. Test wyleczenia może być zalecany 3 tygodnie po zakończeniu terapii erytromycyną. Nie ustalono wiarygodności posiewów na obecność chlamydii wykonanych wcześniej niż 3 tygodnie po zakończeniu terapii. Mogą wystąpić fałszywie ujemne wyniki, ponieważ liczba chlamydii może być niewielka i może nie zostać wykryta. Ponadto, niehodowle wykonane wcześniej niż 3 tygodnie po zakończeniu terapii u skutecznie leczonych pacjentów mogą dawać fałszywie dodatnie wyniki z powodu ciągłego wydalania martwych bakterii.

Kilka badań wykazało wysoki wskaźnik zakażeń u kobiet kilka miesięcy po leczeniu, prawdopodobnie z powodu ponownego zakażenia. Ponowne badanie przesiewowe kobiet kilka miesięcy po leczeniu może być skuteczną strategią wykrywania choroby w niektórych populacjach, takich jak nastolatki.

[ 44 ], [ 45 ]

Zarządzanie partnerami seksualnymi

Pacjentów należy poinstruować, aby ich partnerzy seksualni zostali zbadani i poddani leczeniu. Ponieważ dane dotyczące czasu zakażenia są ograniczone, dalsze zalecenia są kontrowersyjne. Partnerzy seksualni, których ostatni kontakt seksualny z pacjentem miał miejsce w ciągu 60 dni od wystąpienia objawów lub diagnozy, powinni zostać zbadani i poddani leczeniu. Jeśli ostatni kontakt seksualny miał miejsce przed tym czasem, partner seksualny powinien zostać poddany leczeniu.

Pacjentom należy zalecić powstrzymanie się od stosunków seksualnych do czasu całkowitego wyleczenia ich i ich partnerów. Ponieważ mikrobiologiczne potwierdzenie wyleczenia nie jest na ogół zalecane, należy zachęcać do abstynencji do czasu zakończenia leczenia (tj. 7 dni po schemacie pojedynczej dawki lub po zakończeniu 7-dniowego schematu). Szybkie leczenie partnerów jest niezbędne, aby zmniejszyć ryzyko ponownego zakażenia pacjenta wskaźnikowego.

Uwagi specjalne

Ciąża

Doksycyklina i ofloksacyna są przeciwwskazane u kobiet w ciąży. Bezpieczeństwo i skuteczność azytromycyny u kobiet w ciąży i karmiących piersią nie zostały ustalone. Zaleca się powtórzenie badania, najlepiej za pomocą hodowli, 3 tygodnie po zakończeniu leczenia opisanymi poniżej schematami, ponieważ żaden z tych schematów nie jest szczególnie skuteczny, a częste działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego związane z erytromycyną mogą zmusić pacjenta do przerwania leczenia.

Zalecane schematy żywieniowe dla kobiet w ciąży

Zasada erytromycyny 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni.

Lub Amoksycylina 500 mg doustnie 3 razy dziennie przez 7-10 dni.

Alternatywne schematy leczenia dla kobiet w ciąży

Erytromycyna zasadowa 250 mg doustnie 4 razy dziennie przez 14 dni,

Lub erytromycyna etylosukcynian 800 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni,

Lub erytromycyna etylosukcynian 400 mg doustnie 4 razy dziennie przez 14 dni,

Lub Azitromycyna 1 g doustnie w pojedynczej dawce

UWAGA: Estolan erytromycyny jest przeciwwskazany w czasie ciąży ze względu na hepatotoksyczność. Wstępne dane sugerują, że azytromycyna może być bezpieczna i skuteczna. Jednak nie ma wystarczających danych, aby zalecić jej rutynowe stosowanie u kobiet w ciąży.

Zakażenie wirusem HIV

Pacjenci zakażeni wirusem HIV i zakażeniem chlamydiowym powinni otrzymać takie samo leczenie jak pacjenci bez zakażenia wirusem HIV.