Zakrzepica zatok opony twardej

Zakrzepica zatok opony twardej jest powikłaniem, jest samodzielną (ukształtowaną nozologicznie) chorobą pod względem przebiegu klinicznego i następstw, w istocie jest procesem wtórnym, powstającym jako powikłanie miejscowego procesu ropno-zapalnego lub ogólnej posocznicy.

Patogeneza

Czynnik zakaźny z pobliskiego ogniska lub ropny zator rozprzestrzenia się przez żyły, najczęściej przez żyły emisyjne, jeśli mówimy np. o ropnym zapaleniu zatok, zapaleniu ucha lub czyraku nosa, osadza się na ścianie zatoki i powoduje powstawanie zakrzepu. Rozwijający się zakrzep ulega zakażeniu, topi się i wytwarza wiele zatorów, które rozprzestrzeniają się w zatoce wzdłuż przepływu krwi i tworzą nowe zakrzepy. W rezultacie dochodzi do zablokowania zatoki, co prowadzi do zastoju żylnego, obrzęku mózgu, wodogłowia wewnętrznego i zewnętrznego oraz śpiączki. W pierwotnych chorobach ropnych oczodołu, zatok przynosowych, czyrakach twarzy, najczęściej zakażeniem dotknięta jest zatoka jamista. W czyrakach i czyrakach skóry głowy, róży, zapaleniu kości i szpiku kości sklepienia czaszki zakażenie przenika do zatoki strzałkowej. W zapaleniu ucha środkowego, jak już wspomniano powyżej, może rozwinąć się zakrzepica zatok esowatych, skalistych i poprzecznych, a także zakrzepica opuszki żyły szyjnej i zakrzepowe zapalenie żył samej żyły. Często tworzenie się zakrzepu nie ogranicza się do jednej zatoki, ale rozprzestrzenia się na inne sąsiednie zatoki, i to nie tylko w kierunku przepływu krwi, ale także w kierunku przeciwnym. W przypadku szczególnie zjadliwej infekcji zakrzepica może rozprzestrzenić się na żyły wpadające do zatoki, a infekcja może przejść do opony miękkiej. W zakrzepicy zakaźnej zatoki światło tej ostatniej jest zamknięte przez skrzep krwi lub włóknika, który zawiera ogniska ropne i drobnoustroje chorobotwórcze. Ropne topnienie skrzepu, jak już wspomniano, prowadzi do posocznicy i pyemii z rozprzestrzenianiem się ropnych zatorów przez układ żylny krążenia płucnego i występowaniem licznych ropni płucnych. Innym wariantem klinicznym powikłania zakrzepicy zatok żylnych mózgu jest sepsa, a jej powikłaniami mogą być septyczne zapalenie wsierdzia, zapalenie nerek, wtórne tworzenie się skrzepów w splotach żylnych jamy brzusznej i miednicy.

Objawy

Obraz kliniczny zakrzepicy septycznej zatoki mózgowej charakteryzuje się gorączką septyczną, dreszczami, obfitym poceniem, silnym bólem głowy, wymiotami, sennością lub pobudzeniem psychoruchowym, majaczeniem, napadami padaczkowymi, sennością, przechodzącą w stan śpiączki. Objawy oponowe mogą mieć różny stopień nasilenia i zależą od bliskości opon mózgowych do zapalonej zatoki. Ich pojawienie się gwałtownie pogarsza obraz kliniczny i rokowanie choroby.

Dno oka ujawnia przekrwienie w postaci żylaków, obrzęk tarcz nerwów wzrokowych, bardziej po stronie dotkniętej zatoki. Płyn mózgowo-rdzeniowy jest przezroczysty lub ksantochromowy, czasami z domieszką krwi, umiarkowana pleocytoza. Ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego jest podwyższone. Powikłanie zakrzepicy przez zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych powoduje zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym charakterystyczne dla ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Zakrzepica zatoki jamistej

Zakrzepica zatoki jamistej jest jednym z najczęstszych typów zmian żylnych mózgu. Zwykle jest konsekwencją stanu septycznego, który komplikuje procesy ropne w twarzy, oczodole, zatokach przynosowych i, rzadziej, w uchu.

Na tle wyraźnych ogólnych objawów sepsy występują wyraźne oznaki upośledzenia odpływu krwi przez zatokę jamistą: obrzęk tkanek okołooczodołowych, nasilenie wytrzeszczu, obrzęk spojówki, obrzęk powiek, przekrwienie dna oka i objawy zaniku nerwu wzrokowego. U większości pacjentów rozwija się zewnętrzna oftalmoplegia z powodu uszkodzenia par III (n. oculomotorius), IV (n. trochlearis) i VI (n. abduccns) nerwów czaszkowych. Ponadto obserwuje się opadanie powieki, zaburzenia źrenic i zmętnienie rogówki. W istocie zjawiska te są patognomoniczne dla zakrzepicy zatoki jamistej. Uszkodzenie górnej gałęzi V pary nerwów czaszkowych (n. trigeminus), przebiegającej w bliskim sąsiedztwie zatoki jamistej, powoduje ból gałki ocznej i czoła oraz zaburzenia czucia w obszarze dotkniętym nerwem nadoczodołowym.

Zakrzepica zatoki jamistej może być obustronna, a wtedy choroba jest szczególnie ciężka. W takim przypadku powstają warunki do zajęcia całej zatoki jamistej i rozprzestrzenienia się procesu tworzenia skrzepu na obie zatoki skaliste i dalej w kierunku zatok potylicznych. Istnieją kliniczne przypadki podostrej zakrzepicy zatoki jamistej i przypadki pierwotnej aseptycznej zakrzepicy, na przykład w nadciśnieniu tętniczym i miażdżycy.

Rozpoznanie ustala się na podstawie ogólnego ciężkiego stanu septycznego, ogólnych objawów mózgowych i typowych objawów ocznych.

Różnicuj z zakrzepicą innych zatok, pierwotnymi chorobami oczodołu, udarem krwotocznym, zapaleniem mózgu o etiologii zakaźnej.

Zakrzepica zatoki podłużnej górnej

Obraz kliniczny zależy od etiologii, ogólnego stanu septycznego, szybkości tworzenia się skrzepu, jego umiejscowienia w zatoce, a także stopnia zaangażowania w proces zapalny żył do niej uchodzących.

Zakrzepica septyczna jest szczególnie ciężka. Przy zakrzepicy zatoki podłużnej górnej występuje przepełnienie, przekrwienie i krętość żył nasady nosa, powiek, płata czołowego, skroniowego „ciemieniowego” (objaw głowy Meduzy), a także obrzęk ww. okolic. Występowanie przekrwienia żylnego i wzrostu ciśnienia w żyłach jamy nosowej powoduje częste krwawienia z nosa. Inne objawy to ból przy opukiwaniu powierzchni przystrzałkowej czaszki. Zespół neurologiczny w zakrzepicy zatoki podłużnej górnej składa się z objawów nadciśnienia wewnątrzczaszkowego, napadów drgawkowych, często rozpoczynających się jękiem. Czasami rozwija się dolna paraplegia z nietrzymaniem moczu lub tetraplegia.

Rozpoznanie zakrzepicy zatoki podłużnej górnej jest trudniejsze niż zakrzepicy zatoki jamistej lub esowatej, ponieważ obserwowane objawy nie są tak typowe i często symulują wiele innych chorób ośrodkowego układu nerwowego. Pewnym objawem zakrzepicy zatoki podłużnej górnej są zewnętrzne objawy przekrwienia żył powierzchniowych skóry głowy, powiek, grzbietu nosa, obrzęk splotów żylnych małżowin nosowych i zastoinowe krwawienia z nosa, zwiększona ulga żył szyjnych obserwowana na tle stanu septycznego. Cennych informacji we wszystkich postaciach zakrzepicy zatok mózgowych dostarcza dopplerografia naczyń mózgowych, wskazująca na ostre objawy upośledzenia hemodynamiki mózgowej i przekrwienia żylnego.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w odniesieniu do tych samych stanów patologicznych mózgu, co w zakrzepicy infekcyjnej innych zatok. Od zakrzepicy zatoki podłużnej górnej należy odróżnić tzw. zakrzepice marantyczne zatok mózgowych, które rozwijają się zwykle u osób starszych na tle starczej niedołężności z towarzyszącymi ogólnymi przewlekłymi lub ostrymi zakażeniami, a także od zakrzepicy zatok mózgowych u niemowląt z różnymi chorobami prowadzącymi do wyczerpania (czerwonka, niestrawność, przewlekłe zakażenia, wrodzone wady serca itp.). W zakrzepicy marantycznej najczęściej dotknięta jest zatoka jamista, rzadziej zatoka prosta i bardzo rzadko inne zatoki.

Obraz kliniczny rozwija się podostro: pojawiają się bóle głowy, nudności, wymioty, bezsenność, utrata apetytu, apatia. W dnie oka - przekrwienie nerwów wzrokowych. Z objawów neurologicznych najbardziej charakterystyczne są napady padaczkowe uogólnione lub Jacksona, niedowład kończyn dolnych z nietrzymaniem moczu lub niedowład jednej nogi, lub niedowład połowiczy. Diagnoza życiowa jest bardzo trudna. Dopplerografia wskazuje na przekrwienie żylne mózgu. Obecność przewlekłego zakażenia, wyniszczony wygląd pacjenta, jego wiek pomagają w diagnozie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leczenie

Leczenie zakrzepicy zatok mózgowych pochodzenia rhinogennego obejmuje, jako środek doraźny, eliminację pierwotnego źródła zakażenia z jego następczą intensywną sanitacją. W zakrzepicy zatok opony twardej pochodzenia rhinogennego stosuje się szerokie otwarcie przyczynowej zatoki przynosowej, często hemisinusotomię lub pansinusotomię z radykalnym usunięciem patologicznie zmienionych tkanek, systematyczną opiekę pooperacyjną jam pooperacyjnych na tle powyższej metody terapii antybiotykowej. Zalecane są również leki przeciwzakrzepowe, moczopędne, immunoprotektory, witaminy i pełnowartościowe odżywianie białkowe.

Prognoza

Rokowanie w przypadku zakrzepicy żył i zatok mózgu pochodzenia rhinogennego jest determinowane przez te same czynniki, co w przypadku ropni mózgu pochodzenia rhinogennego, ale w przypadku chorób zapalnych układu żylnego mózgu pochodzenia rhinogennego rokowanie jest poważniejsze i często pesymistyczne, zwłaszcza w przypadku zakrzepicy żył głębokich, zatok jamistych i rozwiniętej sepsy. Wczesna dożylna, śródlędźwiowa i wewnątrzszyjna antybiotykoterapia z silnym wsparciem trombolitycznym, swoistym leczeniem przeciwdrobnoustrojowym i immunologicznym ułatwia rokowanie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]