Zatrucie paracetamolem

Zatrucie paracetamolem może spowodować zapalenie żołądka i jelit w ciągu kilku godzin i uszkodzenie wątroby w ciągu 1-3 dni po spożyciu. Stopień uszkodzenia wątroby po pojedynczym ostrym przedawkowaniu można przewidzieć na podstawie stężenia paracetamolu w osoczu.

Leczenie acetylocysteiną zapobiega lub minimalizuje hepatotoksyczność paracetamolu.

[ 1 ], [ 2 ]

Patogeneza

Paracetamol jest zawarty w ponad 100 lekach dostępnych bez recepty, w tym w lekach dla dzieci (kapsułki, tabletki i syropy) oraz preparatach stosowanych na kaszel i przeziębienia. Wiele leków na receptę zawiera również paracetamol. Z tego powodu przedawkowanie paracetamolu jest powszechne. Główny toksyczny metabolit paracetamolu, N-acetylo-b-benzochinoimina, jest wytwarzany przez układ enzymatyczny cytochromu P450 wątroby; jest on detoksykowany w wątrobie przez glutation. Ostre przedawkowanie wyczerpuje zapasy glutationu w wątrobie. W rezultacie N-acetylo-b-benzochinoimina kumuluje się, powodując martwicę hepatocytów i możliwe jest uszkodzenie innych narządów (nerek, trzustki). Teoretycznie alkoholowa choroba wątroby i złe odżywianie mogą zwiększać ryzyko urazu, ponieważ układ enzymatyczny hepatocytów ulega zmianie, aby produkować zwiększone ilości N-acetylo-b-benzochinoiminy, a z powodu wyczerpania (co jest typowe dla alkoholików) prowadzi do zmniejszenia zapasów glutationu. Nie jest jednak jasne, czy ryzyko to faktycznie wzrasta. Spożycie alkoholu może mieć działanie ochronne, ponieważ enzymy wątrobowe P450 preferencyjnie metabolizują etanol i w rezultacie nie są w stanie produkować toksycznej N-acetylo-b-benzochinoiminy.

Do zatrucia wymagane jest ostre przedawkowanie wynoszące łącznie >150 mg/kg masy ciała (około 7 g w przypadku osób dorosłych) w ciągu 24 godzin.

Przewlekłe nadużywanie lub powtarzające się przedawkowania prowadzą w rzadkich przypadkach do uszkodzenia wątroby. Przewlekłe przedawkowania zwykle wynikają z przyjmowania nieodpowiednio dużej dawki leku w celu leczenia bólu, a nie z celowego zatrucia.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Objawy zatrucie paracetamolem

Łagodne zatrucie może przebiegać bezobjawowo lub też objawy mogą być minimalne w ciągu 48 godzin od zażycia leku.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ostre pojedyncze przedawkowanie paracetamolu

Objawy kliniczne, które przechodzą przez 4 stadia, obejmują anoreksję, wymioty, nudności, ból w prawym podżebrzu. Aktywność aminotransferazy asparaginianowej (AST) i aminotransferazy alaninowej (ALT) może wzrosnąć, a w ciężkim zatruciu - bilirubina całkowita i INR. Wzrost aktywności AST >1000 U/l jest bardziej prawdopodobny w wyniku zatrucia paracetamolem niż w przewlekłym zapaleniu wątroby lub alkoholowej chorobie wątroby. Niewydolność nerek i zapalenie trzustki są możliwe, czasami bez niewydolności wątroby. Po 5 dniach uszkodzenie wątroby albo ustępuje, albo przechodzi w niewydolność wielonarządową, która często kończy się śmiercią.

Przedawkowanie paracetamolu należy rozważyć u wszystkich pacjentów z nieprzypadkowym połknięciem leku, które może być próbą samobójczą, ponieważ przedawkowanie jest powszechne. Ponadto, we wczesnych stadiach objawy przedawkowania są minimalne, jest potencjalnie śmiertelne, ale możliwe do leczenia, a pacjenci z zaburzeniami świadomości lub postsamobójczymi mogą tego nie zgłaszać.

Prawdopodobieństwo i ciężkość uszkodzenia wątroby można przewidzieć na podstawie ilości przyjętego leku lub, dokładniej, jego stężenia we krwi. Jeśli znany jest czas przyjęcia leku, nomogram Ramacka-Matthewa można wykorzystać do przewidywania ciężkości uszkodzenia wątroby. Jeśli czas przyjęcia leku jest nieznany, nomogramu nie można wykorzystać. W przypadku pojedynczego ostrego przedawkowania tradycyjnej lub szybko działającej formy (wchłanianej 7-8 minut szybciej) paracetamolu, jego stężenie mierzy się 4 godziny po przyjęciu, a wartości nanosi się na nomogram. Jeśli stężenie wynosi 150 mcg/ml (990 mmol/l) i nie występują żadne objawy zatrucia, ryzyko uszkodzenia wątroby jest bardzo niskie. Wyższe stężenie wskazuje na możliwość niewydolności wątroby. W przypadku przedawkowania paracetamolu o przedłużonym uwalnianiu (który ma 2 szczyty stężenia w odstępie 4 godzin), jego stężenie mierzy się 4 godziny po przyjęciu i ponownie 4 godziny później. Leczenie jest wskazane, jeżeli jeden ze wskaźników przekroczy parametry linii Rumacka-Matthew.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Przewlekłe przedawkowanie paracetamolu

Objawy mogą nie występować lub przypominać objawy ostrego przedawkowania. Nomogram Ramek-Matthew nie jest używany, ale prawdopodobieństwo klinicznie istotnej niewydolności wątroby można oszacować na podstawie aktywności aminotransferazy i stężenia paracetamolu we krwi. Przy prawidłowych wartościach AST i ALT (<50 U/l) i stężeniu paracetamolu <10 μg/ml uszkodzenie wątroby jest mało prawdopodobne. Jeśli aktywność aminotransferazy mieści się w granicach normy, ale stężenie paracetamolu wynosi >10 μg/ml i istnieje możliwość uszkodzenia wątroby, aktywność AST i ALT należy ponownie zmierzyć w ciągu 24 godzin. Jeśli aktywność enzymu nie wzrasta po wielokrotnym pomiarze, ryzyko niewydolności wątroby jest niskie; przy zwiększonej aktywności można założyć uszkodzenie wątroby. Uszkodzenie wątroby należy również założyć w przypadku początkowo wysokiej aktywności aminotransferazy, niezależnie od stężenia paracetamolu we krwi.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Gradacja

Scena	Czas od przyjęcia	Opis
I	0-24 godz.	Anoreksja, nudności i wymioty
II	24-72 godz.	Ból w prawym podżebrzu (charakterystyczny); ALT, AST, a w przypadku ciężkiego zatrucia, bilirubina całkowita i INR mogą być podwyższone
III	72-96 godz.	Wymioty i objawy niewydolności wątroby; szczytowe wartości ALT, AST, bilirubiny całkowitej i INR; w niektórych przypadkach rozwija się niewydolność nerek i zapalenie trzustki
IV	>5 dni	Regresja uszkodzenia wątroby lub jego progresja do niewydolności wielonarządowej (czasami śmiertelnej)

[ 24 ]

Leczenie zatrucie paracetamolem

Jeśli podejrzewa się obecność paracetamolu w przewodzie pokarmowym, przepisuje się węgiel aktywowany. Odtrutką na zatrucie paracetamolem jest acetylocysteina. Jest ona prekursorem glutationu, który zmniejsza toksyczność paracetamolu poprzez zwiększenie rezerwy glutationu w wątrobie i, być może, poprzez inne mechanizmy.

W przypadku ostrego zatrucia acetylocysteina jest przepisywana, jeśli prawdopodobieństwo uszkodzenia wątroby opiera się na dawce paracetamolu lub jego stężeniu w osoczu krwi. Lek jest najskuteczniejszy w ciągu pierwszych 8 godzin po zatruciu.

W przypadku przewlekłego zatrucia acetylocysteinę przepisuje się na pierwsze 24 godziny, jeśli prawdopodobne jest uszkodzenie wątroby (ALT i AST nie są podwyższone, stężenie paracetamolu jest nieznacznie podwyższone). Jeśli ALT i AST nie są podwyższone podczas badania powtórzeniowego (po 24 godzinach), podawanie acetylocysteiny zostaje przerwane. W przypadku wzrostu AST i ALT konieczne jest codzienne monitorowanie enzymów i kontynuacja terapii acetylocysteiną do czasu normalizacji tych parametrów. Jeśli prawdopodobne jest uszkodzenie wątroby (szczególnie przy wysokiej aktywności aminotransferaz przy przyjęciu), podaje się pełny cykl terapii acetylocysteiną.

Acetylocysteina jest równie skuteczna po podaniu dożylnym i doustnym. Dożylnie lek podaje się w postaci ciągłej infuzji. Dawka nasycająca 150 mg/kg w 200 ml 5% glukozy lub 0,9% roztworu chlorku sodu podawana jest przez 15 minut; następnie dawka podtrzymująca 50 mg/kg w 500 ml 5% glukozy lub 0,9% roztworu chlorku sodu podawana jest przez 4 godziny; następnie 100 mg/kg w 1000 ml 5% glukozy lub 0,9% roztworu chlorku sodu podawana jest przez 16 godzin. Podczas leczenia dzieci konieczne jest dostosowanie dawkowania w celu zmniejszenia całkowitej objętości podawanego płynu; zaleca się konsultację z Centrum Kontroli Zatruć.

Dawka nasycająca acetylocysteiny przyjmowanej doustnie wynosi 140 mg/kg, następnie przepisuje się 17 dodatkowych dawek po 70 mg/kg co 4 godziny. Ze względu na nieprzyjemny smak lek przepisuje się w rozcieńczeniu 1:4 z napojem gazowanym lub sokiem, ale jego stosowanie nadal może powodować wymioty. Jeśli wystąpią wymioty, można przepisać leki przeciwwymiotne; jeśli wymioty wystąpią w ciągu 1 godziny od przyjęcia leku przeciwwymiotnego, należy go przyjąć ponownie.

Leczenie niewydolności wątroby jest wspomagające. Pacjenci z piorunującą niewydolnością wątroby mogą wymagać przeszczepu wątroby.

Prognoza

Przy odpowiednim leczeniu śmiertelność jest niska. Po 24-48 godzinach złe rokowania obejmują:

• pH <7,3 po odpowiedniej terapii infuzyjnej;
• INR>3;
• kreatynina >2,6;
• encefalopatia wątrobowa stopnia III (dezorientacja i senność, stan półprzytomności) lub stopnia IV (stupor i śpiączka);
• hipoglikemia i trombocytopenia.

Powyższe parametry bada się 24 i 48 godzin po zatruciu. Ostre zatrucie paracetamolem nie prowadzi do rozwoju marskości wątroby.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]