Zatrucie paracetamolem

Zatrucie paracetamolem może spowodować zapalenie żołądka i jelit w ciągu kilku godzin i uszkodzenie wątroby w ciągu 1-3 dni po spożyciu. Nasilenie uszkodzenia wątroby po pojedynczym ostrym przedawkowaniu można przewidzieć przez stężenie paracetamolu w osoczu krwi.

Leczenie acetylocysteiną zapobiega lub minimalizuje hepatotoksyczność paracetamolu.

[1], [2],

Patogeneza

Paracetamol jest zawarty w ponad 100 lekach dostępnych bez recepty, w tym lekach dla dzieci (kapsułki, tabletki i syropy), a także lekach stosowanych w kaszlu i przeziębieniu. Wiele leków na receptę zawiera również paracetamol. W związku z tym częste jest przedawkowanie paracetamolu. Główny toksyczny metabolit paracetamolu, imina N-acetylo-b-benzochinonu, jest wytwarzany przez układ enzymatyczny cytochromu P450 wątroby; neutralizowany w wątrobie glutationem. Ostra przedawkowanie zmniejsza ilość glutationu w wątrobie. W rezultacie N-acetylo-b-benzochinonoamina gromadzi się, powodując martwicę hepatocytów, prawdopodobnie powodując uszkodzenie innych narządów (nerki, trzustki). Teoretycznie alkoholowa choroba wątroby i zmniejszone odżywianie mogą zwiększać ryzyko uszkodzenia, ponieważ stan układu enzymatycznego hepatocytów powoduje zwiększone powstawanie N-acetylo-b-benzochinonu-iminy, aw wyniku wyczerpania (co jest typowe dla alkoholików) prowadzi do zmniejszenia rezerw glutationu. Nie jest jednak jasne, czy ryzyko rzeczywiście wzrasta. Spożywanie alkoholu może mieć działanie ochronne, ponieważ enzymy wątrobowe układu P450 korzystnie metabolizują etanol iw rezultacie nie mogą wytwarzać toksycznej N-acetylo-b-benzochinonoiminy.

W przypadku zatrucia konieczne jest ostre przedawkowanie o łącznej wartości> 150 mg / kg masy ciała (około 7 g dla dorosłych) w ciągu dnia.

Przewlekłe nadużywanie lub powtarzające się przedawkowanie prowadzą do uszkodzenia wątroby w rzadkich przypadkach. Przewlekłe przedawkowanie jest zwykle powodowane przez przyjmowanie nadmiernie dużej ilości leku w celu leczenia bólu, a nie celowe zatrucie.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Objawy zatrucie paracetamolem

Łagodne zatrucie może być bezobjawowe lub objawy są minimalne w ciągu 48 godzin od momentu zażywania leku.

[10], [11], [12], [13]

Ostre pojedyncze przedawkowanie paracetamolu

Objawy kliniczne, które przechodzą przez 4 etapy obejmują anoreksję, wymioty, nudności, ból w prawym nadbrzuszu. Aktywność aminotransferazy asparaginianowej (ACT) i alanylaminotransferazy (ALT) może wzrosnąć, aw ciężkim zatruciu może wystąpić bilirubina całkowita i MHO. Zwiększona aktywność ACT> 1000 U / L jest bardziej prawdopodobna w wyniku zatrucia paracetamolem niż w przypadku przewlekłego zapalenia wątroby lub alkoholowej choroby wątroby. Jednocześnie możliwa jest niewydolność nerek i zapalenie trzustki, czasami bez niewydolności wątroby. Po 5 dniach uszkodzenie wątroby ustępuje lub postępuje do niewydolności wielonarządowej, co często jest śmiertelne.

Przedawkowanie paracetamolu należy rozważyć u wszystkich pacjentów z przypadkowym stosowaniem leku, co może być próbą samobójczą, ponieważ charakteryzuje się przedawkowaniem. Ponadto na wczesnym etapie objawy przedawkowania są minimalne, potencjalnie śmiertelne, ale uleczalne, a pacjenci z zaburzeniami świadomości lub po samobójstwie mogą tego nie zgłosić.

Prawdopodobieństwo i nasilenie uszkodzenia wątroby można przewidzieć na podstawie ilości zażywanego leku, a dokładniej jego stężenia we krwi. Jeśli znasz czas przyjmowania leku, aby przewidzieć nasilenie uszkodzenia wątroby, możesz użyć nomogramu Ramak-Matthew? Jeśli czas zażywania leku jest nieznany, niemożliwe jest zastosowanie nomogramu. W przypadku pojedynczego ostrego przedawkowania paracetamolu w postaci tradycyjnej lub szybko działającej (wchłoniętej 7-8 minut szybciej), jego stężenie mierzy się po 4 godzinach od momentu podania i wartości są wykreślane na nomogramie. Jeśli stężenie wynosi 150 µg / ml (990 mmol / l) i nie ma objawów zatrucia, ryzyko uszkodzenia wątroby jest bardzo niskie. Wyższe stężenie wskazuje na możliwość niewydolności wątroby. W przypadku przedawkowania przedłużonego paracetamolu (który ma 2 piki stężenia w odstępie 4 godzin), jego stężenie mierzy się 4 godziny po podaniu i ponownie po 4 h. Leczenie jest wskazane, jeśli jeden ze wskaźników przekracza parametry linii Rumacka-Matthew.

[14], [15], [16], [17], [18],

Przewlekłe przedawkowanie paracetamolu

Objawy mogą być nieobecne lub podobne do tych z ostrym przedawkowaniem. Nomogram Ramak-Matthew nie jest używany, ale prawdopodobieństwo klinicznie istotnej niewydolności wątroby można oszacować na podstawie aktywności aminotransferaz i stężenia paracetamolu we krwi. Przy prawidłowym ACT i ALT (<50 U / L) i stężeniu paracetamolu <10 μg / ml uszkodzenie wątroby jest mało prawdopodobne. Jeśli aktywność aminotransferaz mieści się w normalnym zakresie, ale stężenie paracetamolu wynosi> 10 μg / ml i istnieje możliwość uszkodzenia wątroby, konieczne jest ponowne zbadanie aktywności ACT i ALT w ciągu dnia. Jeśli ponowny pomiar aktywności enzymu nie zostanie zwiększony - ryzyko niewydolności wątroby jest małe, ze zwiększoną aktywnością, możemy założyć rozwój uszkodzenia wątroby. W przypadku początkowo wysokiej aktywności aminotransferaz należy również zakładać uszkodzenie wątroby, niezależnie od stężenia paracetamolu we krwi.

[19], [20], [21], [22], [23],

Gradacja

Etap	Czas od odbioru	Opis
Ja	0-24 godz	Anoreksja, nudności i wymioty
II	24-72 godz	Ból prawego hipochondrium (charakterystyczny); ALT, ACT i w ciężkim zatruciu można zwiększyć bilirubinę całkowitą i MHO
III	72-96 godz	Wymioty i objawy niewydolności wątroby; ALT, ACT, bilirubina całkowita i wartości szczytowe MHO; w niektórych przypadkach rozwija się niewydolność nerek i zapalenie trzustki
IV	> 5 dni	Regres uszkodzenia wątroby lub jej progresji do niewydolności wielonarządowej (czasami śmiertelnej)

[24]

Leczenie zatrucie paracetamolem

Jeśli zakłada się, że paracetamol jest obecny w przewodzie pokarmowym, zalecany jest węgiel aktywny. Acetylocysteina jest antidotum na zatrucie paracetamolem. Jest prekursorem glutationu, który zmniejsza toksyczność paracetamolu ze względu na wzrost podaży glutationu w wątrobie i prawdopodobnie z powodu innych mechanizmów.

W ostrym zatruciu przepisuje się acetylocysteinę, jeśli prawdopodobieństwo uszkodzenia wątroby zależy od dawki paracetamolu lub jego stężenia w osoczu krwi. Najskuteczniejszy lek w ciągu pierwszych 8 godzin po zatruciu.

W przewlekłym zatruciu acetylocysteina jest przepisywana przez pierwsze 24 godziny, jeśli uszkodzenie wątroby jest prawdopodobne (ALT i ACT nie są podwyższone, stężenie paracetamolu jest nieznacznie zwiększone). Jeśli po powtórzeniu (po 24 godzinach) badanie ALT i ACT nie ulegnie zwiększeniu, wprowadzenie acetylocysteiny zostaje zatrzymane. W przypadku wzrostu ACT i ALT konieczne jest codzienne monitorowanie enzymu i kontynuacja leczenia acetylocysteiną do czasu normalizacji tych parametrów. Jeśli uszkodzenie wątroby jest prawdopodobne (szczególnie przy wysokiej aktywności transaminaminy po przyjęciu do szpitala), przeprowadza się pełny cykl leczenia acetylocysteiną.

Acetylocysteina jest równie skuteczna po podaniu dożylnym i wewnątrz. Dożylny lek podaje się w postaci ciągłego wlewu. Dawkę nasycającą 150 mg / kg na 200 ml 5% roztworu glukozy lub 0,9% roztworu chlorku sodu podaje się przez 15 minut; następnie podaje się dawkę podtrzymującą 50 mg / kg w 500 ml 5% roztworu glukozy lub 0,9% roztworu chlorku sodu w ciągu 4 godzin; następnie podaje się 100 mg / kg w 1000 ml 5% roztworu glukozy lub 0,9% roztworu chlorku sodu w ciągu 16 h. Podczas leczenia dzieci konieczne jest dostosowanie dawki w celu zmniejszenia całkowitej objętości przyjmowanego płynu; zalecana konsultacja z Centrum Kontroli Zatruć.

Podawana dawka acetylocysteiny po podaniu wynosi 140 mg / kg, a następnie przepisuje się kolejne 17 dodatkowych dawek 70 mg / kg co 4 godziny Ze względu na nieprzyjemny smak, lek jest przepisywany w rozcieńczeniu 1: 4 za pomocą gazowanego napoju lub soku, ale nadal może powodować wymioty. Podczas wymiotów można przypisać leki przeciwwymiotne; Jeśli wymioty wystąpią w ciągu pierwszej godziny po zażyciu środka przeciwwymiotnego, należy je ponownie przyjąć.

Leczenie niewydolności wątroby wspomagającej. Pacjenci z piorunującą niewydolnością wątroby mogą wymagać przeszczepu wątroby.

Prognoza

Przy odpowiednim leczeniu śmiertelność jest niska. W ciągu 24-48 godzin złe predyktory to:

• pH <7,3 po odpowiedniej terapii infuzyjnej;
• INR> 3;
• kreatynina> 2,6;
• encefalopatia wątrobowa stadium III (splątanie i senność, stan półświadomości) lub stadium IV (stupor i śpiączka);
• g., małopłytkowość i małopłytkowość.

Parametry te są badane po 24 i 48 godzinach od momentu zatrucia. Ostre zatrucie paracetamolem nie prowadzi do rozwoju marskości wątroby.

[25], [26], [27],