Zespół ARS

Zespół mięśni przywodzicieli stawu biodrowego lub zespół ARS (Adductor Rectus Symphysis) to patologia, której towarzyszy rozwój procesu zapalnego jako reakcja na regularne przeciążanie aparatu mięśniowo-ścięgnistego. Taką chorobę często diagnozuje się u profesjonalnych sportowców i tancerzy lub występuje u pacjentów cierpiących na artrozę stawu biodrowego. Rzadziej zespół ARS pojawia się jako podstawowa patologia. Leczenie polega na stosowaniu fizjoterapii. Wynik choroby jest korzystny.

Epidemiologia

Zespół ARS właściwy to stan patologiczny dotyczący kompleksu ścięgnisto-mięśniowego mięśni przywodzicieli długich i krótkich uda, mięśnia uda cienkiego, dystalnej części mięśnia prostego brzucha i przedniej części mięśnia przywodziciela dużego w miejscach przyczepu do kości brwiowej lub kulszowej. Problem powstaje w wyniku przeciążenia układu mięśniowo-szkieletowego na skutek niedopasowania obciążenia fizycznego wykonywanego przez człowieka do możliwości kompensacyjnych organizmu.

Patologiczny zespół ARS został po raz pierwszy zbadany i opisany przez bułgarskiego dr M. Bankowa w latach 50. XX wieku. Wówczas patologię uważano za jeden z objawów przewlekłej niestabilności przedniego dna miednicy. Długotrwałe obciążenia monotypowe, którym towarzyszą asymetryczne skurcze mięśni przywodzicieli uda, mięśni skośnych i prostych brzucha, wywołują mikrourazy układu więzadłowego stawu biodrowego. W rezultacie rozwija się proces zapalny i zwyrodnieniowy.

W większości przypadków zespół ARS powstaje w szczycie sezonu zawodów sportowych i pokazów, na tle intensywnego wysiłku fizycznego. Najczęściej chorują sportowcy zawodowi (piłkarze, hokeiści, gimnastycy), a także biegacze baletowi i tancerze. Najczęstszy wiek chorych to 20-24 lata. Zespół ARS u osób starszych praktycznie nie występuje. Mężczyźni i kobiety chorują mniej więcej z taką samą częstością.

Wiodącą symptomatologią kliniczną jest ból w okolicy pachwiny, zlokalizowany w okolicy przyczepu mięśni prostych brzucha i przywodzicieli uda do kości miednicy. Ból pojawia się podczas aktywności fizycznej, nasila się przy przyspieszaniu, gwałtownych wypadach biodrami, kopnięciach (na piłce).

W ponad 60% przypadków problem ten dotyczy zawodowych piłkarzy.

Przyczyny Zespół ARS

Pierwotną przyczyną zespołu ARS jest niedopasowanie obciążenia fizycznego układu mięśniowo-szkieletowego do jego zdolności adaptacyjnych. Sytuację tę „pobudza” niestabilny stan struktur miękkich i gęstych tkanek miednicy i kończyn dolnych.

Zespół ARS rozwija się na tle tych samych asymetrycznych przeciążeń układu mięśniowo-więzadłowego uda, podbrzusza, okolicy pachwiny. Na przykład u piłkarzy problem często jest spowodowany intensywnym ruchem nogi podczas uderzania piłki. Szczególną niekorzystną rolę odgrywa niewłaściwy reżim treningowy, niepiśmienny dobór i wykonywanie ćwiczeń, przedwczesny powrót do treningu po urazach mięśni i więzadeł.

Brak niezbędnego i wystarczającego okresu rekonwalescencji po wysiłku prowadzi do uszkodzenia tkanek i dalszej destrukcji. Powierzchnia mięśni stawowych pokryta jest siecią mikropęknięć. Po pewnym czasie w uszkodzonych miejscach rozpoczyna się reakcja zapalna, której towarzyszy ból. Proces powstawania zespołu ARS jest zaostrzany przez patologiczne zmiany zwyrodnieniowe i dystroficzne.

Do najczęstszych czynników ryzyka zalicza się wzrastające choroby struktur pierścienia miednicy. [ 1 ]

Czynniki ryzyka

Najwyższe wskaźniki zespołu ARS występują podczas uprawiania sportu. Typową cechą takich gier sportowych są częste i regularne skakanie, sprinty, nagłe wypady i ruchy kończyn.

Ryzyko wystąpienia zespołu ARS jest znacznie zwiększone:

• W sporcie zawodowym w porównaniu ze sportem amatorskim;
• Przy zwiększonym wysiłku sportowym;
• Podczas zawodów lub pokazu, w porównaniu do normalnego treningu i ćwiczeń;
• Podczas meczów i występów w pomieszczeniach lub na nawierzchniach o złej jakości.

W niektórych przypadkach czynnikami wyzwalającymi zespół ARS mogą być:

• Osłabione więzadła miednicy i kości udowej;
• Zmniejszona elastyczność (szczególnie istotna w gimnastyce, łyżwiarstwie figurowym, balecie);
• Stan kumulacyjnego zmęczenia układu mięśniowo-szkieletowego;
• Obniżona wydolność fizyczna układu mięśniowo-więzadłowego spowodowana nieprawidłowo rozłożoną lub brakiem aktywności fizycznej przed zawodami lub występem;
• Ograniczenie liczby treningów i zajęć poza sezonem.

Dodatkowe czynniki ryzyka można nazwać zaburzeniami odżywiania, nieprawidłową pracą i odpoczynkiem, czynnikami psychospołecznymi (przewlekły stres, niekomfortowe warunki życia itp.).

Patogeneza

Termin zespół ARS odnosi się do rozwoju wtórnego procesu zapalnego obejmującego miękkie struktury stawowe, w tym mięśnie i ścięgna. Zapalenie występuje jako reakcja na długotrwałe (regularne) urazy, w tym mikropęknięcia i mikrouszkodzenia. Uszkodzenie występuje, gdy mechanizmy mięśniowo-szkieletowe przestają radzić sobie z intensywnym przeciążeniem, ze względu na ich niedopasowanie do możliwości kompensacyjnych organizmu. W konsekwencji rozwijają się zmiany zwyrodnieniowe i dystroficzne.

W zespole ARS najczęściej dotknięci są:

• Miejsca przyczepu ścięgien i mięśni do stawu biodrowego;
• Z więzadeł mięśnia prostego brzucha;
• Aparat więzadłowy stawu biodrowego.

Patologicznie aktywną rolę w powstawaniu zaburzenia - zespołu ARS - odgrywa regularne i intensywne (często występujące) przeciążenie stawu biodrowego, po którym mięśnie uda i proste brzucha nie mają czasu na regenerację. W efekcie dochodzi do urazu mięśnia przywodziciela, włókna stopniowo niszczą się, a na ich powierzchni tworzą się mikropęknięcia. Z czasem uszkodzone miejsca są dotknięte procesem zapalnym, któremu towarzyszy ból. Rozwija się zwyrodnienie i dystrofia tkanek. Dodatkowym czynnikiem uszkadzającym może stać się zmiana patologiczna pierścienia miednicy.

Objawy Zespół ARS

Zespół ARS jest reprezentowany przede wszystkim przez taki objaw jak ból: jest on zlokalizowany w pośladkach, promieniujący do tylnej powierzchni uda. Nasilenie bólu obserwuje się przy napięciu mięśni, przy dłuższym siedzeniu. Ponadto, odczuwanie bólu pojawia się przy badaniu guzka kulszowego, podczas masywnego zgięcia lub wyprostu biodra, podczas intensywnego zgięcia kolana na tle oporu zwrotnego.

Ból w zespole ARS jest zazwyczaj ostry i zaczyna dokuczać pacjentowi w trakcie (i bezpośrednio po) aktywności fizycznej związanej z intensywnymi ruchami (wymachy, wypady itp.) stawu biodrowego. Na przykład takie zjawisko często obserwuje się podczas energicznego tańca, biegania z nagłymi zwrotami, skakania, kopania. Ból jest częściej zlokalizowany:

• W dolnej części brzucha (wzdłuż przebiegu mięśni prostych brzucha);
• W okolicy pachwinowej (z napromieniowaniem w dół wzdłuż wewnętrznej powierzchni uda);
• W okolicy stawu piersiowego (drażniący dyskomfort).

Ból zazwyczaj przestaje dokuczać w spoczynku, ale po rozpoczęciu wysiłku pojawia się z jeszcze większą intensywnością.

Komplikacje i konsekwencje

Jeśli zespół ARS utrzymuje się bez odpowiedniego leczenia, prowadzi to do rozwoju wyraźnego procesu zwyrodnieniowego w tkance ścięgna. W rezultacie ryzyko poważnych urazów struktur stawowych - w szczególności wielokrotnych rozdarć i pęknięć - znacznie wzrasta.

Obraz kliniczny w zespole ARS pogarsza się i rozszerza z czasem. Bóle stają się regularne, ich intensywność wzrasta. W większości przypadków pacjent jest zmuszony do odmowy aktywności fizycznej i udziału w występach lub zawodach. Kariera sportowa i taneczna takich osób kończy się przedwcześnie.

Działania niepożądane i powikłania są często wywoływane nie tylko przez brak leczenia zespołu ARS, ale także przez trwającą intensywną farmakoterapię. Na przykład częste blokady lekami kortykosteroidowymi mogą nasilać rozwój degeneracji w patologicznie zmienionych tkankach, a długotrwałe podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych niekorzystnie wpływa na przewód pokarmowy.

Diagnostyka Zespół ARS

W procesie badania pacjenta z zespołem ARS obserwuje się wzrost bólu przy badaniu okolicy uda, bliżej spojenia łonowego. Ponadto w celach diagnostycznych wykonuje się testy wysiłkowe: pacjent powinien wykonać kilka prostych ruchów na prośbę lekarza.

Badania kliniczne mają na celu wykrycie nieprawidłowości w stawach biodrowych i kręgosłupie krzyżowym. Szczególną uwagę zwraca się na stan mięśni zaangażowanych w powstawanie zespołu ARS.

Zleca się badania laboratoryjne w celu określenia procesu zapalnego i ewentualnych patologii bezpośrednio towarzyszących zespołowi ARS:

• Badanie ogólne krwi z określeniem odczynu Biernackiego;
• Ocena poziomu kinazy kreatynowej (poziom podwyższony na tle wyraźnie postępującego rozpadu mięśni);
• Oznaczanie czynnika reumatoidalnego lub przeciwciał przeciwko cyklicznemu peptydowi cytrulinowanemu;
• Wykrywanie autoprzeciwciał.

Aby postawić diagnozę zespołu ARS konieczna jest diagnostyka instrumentalna:

• Zdjęcie rentgenowskie stawu biodrowego (projekcja przednia i tylna);
• Badanie USG spojenia łonowego i miejsc przyczepu mięśni.

MRI jest zalecane, jeśli u pacjenta występują objawy procesu zapalnego rozwijającego się w okolicy przyczepu mięśnia. Rezonans magnetyczny uwidacznia obecność zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego i kręgosłupa krzyżowo-biodrowego.

MRI jest niezastąpionym badaniem mięśni, aparatu więzadłowego i ścięgnistego. Metoda ta jest również istotna, gdy zespół ARS musi zostać różnicowany z poważną patologią tkanek miękkich (zerwanie dużego więzadła lub ścięgna, uszkodzenie ważnych struktur stawu biodrowego).

Diagnostyka różnicowa

Prawidłowo przeprowadzone badania diagnostyczne pozwalają nie tylko na ustalenie rozwoju zespołu ARS u pacjenta, ale także na odróżnienie go od innych patologii o podobnej symptomatologii:

• Złamania kości miednicy;
• Osteoarthritis;
• Zapalenie mięśni przywodzicieli uda;
• Reumatoidalne zapalenie stawów;
• Inguinal hernia;
• Tumor processes;
• Zapalenie prostaty.

Różnicowanie zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARS) przeprowadza się etapowo, po przeprowadzeniu wszystkich standardowych badań (w tym badań instrumentalnych).

Bardzo często ból zlokalizowany w okolicy pachwiny jest wykrywany wraz z rozszerzeniem pierścienia pachwinowego, osłabieniem tylnej ściany kanału pachwinowego. Sytuacja ta może wystąpić w wielu stanach patologicznych:

• Zespół ARS i zespół pierścienia pachwinowego;
• Internal hernia;
• Zapalenie spojenia łonowego, pachwina Gilmore'a.

Różnicowanie tych chorób jest stosunkowo nowym zjawiskiem. Specjaliści stwierdzili, że pewien odsetek sportowców (według różnych danych - od 1 do 11%), którzy uprawiają sporty z towarzyszącymi obciążeniami miednicy, często odczuwa regularne bóle pachwiny. Tak więc zespół ARS u piłkarzy występuje w około 3-5% przypadków. Jednocześnie podczas badania ujawnia się obraz, który wymaga różnicowania: poszerzenie zewnętrznego pierścienia pachwinowego, prolabracja tylnej ściany kanału pachwinowego. Zadaniem lekarza powinno być ustalenie przyczyn bólu pachwiny:

• Tendon damage;
• Zespół ARS właściwy;
• Uszkodzenia wargi stawowej stawu biodrowego, chrząstki stawowej panewki stawowej i głowy kości udowej oraz obecność wolnych ciał kostnych i chrzęstnych;
• Złamanie zmęczeniowe bliższej części kości udowej lub miednicy, procesy nowotworowe kości, zapalenie chrząstki i osteochondroza kręgów oraz uszkodzenia dysków;
• Zapalenie spojenia łonowego, przepukliny;
• Neuropatia pourazowa;
• Zapalenie prostaty, zapalenie najądrza, żylaki powrózka nasiennego, zapalenie cewki moczowej;
• Patologie tkanki łącznej (zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, reumatoidalne zapalenie stawów itp.);
• Choroba zwyrodnieniowa stawów, zapalenie stawów, choroby kręgosłupa (bardziej typowe dla osób niebędących sportowcami).

Leczenie Zespół ARS

Terapia farmakologiczna zespołu ARS polega na miejscowym wstrzykiwaniu kortykosteroidów i niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Obejmuje różne procedury fizjoterapeutyczne - w szczególności elektroforezę ze środkami znieczulającymi, terapię laserową, prądy Bernarda. Skuteczność takiego leczenia szacuje się na około 20%.

Niestety, długotrwałe podawanie kortykosteroidów i niesteroidowych leków przeciwzapalnych w zespole ARS często prowadzi do stopniowych zmian zwyrodnieniowych ścięgien, patologii przewodu pokarmowego. Tymczasem leczenie chirurgiczne jest zalecane głównie w przypadku znacznego uszkodzenia lub przerwania ciągłości ścięgien mięśni przywodzicieli. Interwencja chirurgiczna w tej sytuacji nie jest „złotym standardem”, ponieważ nawet po operacji w ścięgnach pozostają zmiany bliznowaciejące, które dodatkowo uniemożliwiają pacjentowi powrót do intensywnego treningu. Jednak pod warunkiem, że nie występują obciążenia szczytowe, ból po zabiegu znika.

Dobry trend w leczeniu zespołu ARS wykazuje terapia falą uderzeniową. Metoda ta pomaga wyeliminować patologię bez długotrwałego stosowania leków i zastrzyków kortykosteroidowych. Terapia falą uderzeniową jest również wskazana po interwencji chirurgicznej w zespole ARS, ponieważ pomaga przywrócić poprzednie zdolności fizyczne.

Specjaliści warunkowo klasyfikują pacjentów z zespołem ARS do dwóch grup:

• Które nie wymagają operacji;
• Którzy mają zerwane ścięgna wymagające operacji.

W wielu przypadkach zarówno pierwsza, jak i druga grupa wymagają eliminacji blizn lub zmian zwyrodnieniowych, które stają się źródłem bolesnych odczuć. W tym celu z powodzeniem stosuje się technikę fali uderzeniowej, uzupełnianą kinezyterapią lub biomechaniczną stymulacją mięśni, zależnie od wskazań.

Zarówno okres leczenia, jak i rehabilitacji zespołu ARS nie wymaga hospitalizacji. Po zakończeniu cyklu leczenia wykonuje się diagnostykę uzupełniającą USG i MRI w celu oceny eliminacji procesów zwyrodnieniowych w ścięgnach mięśni przywodzicieli i tkankach stawu piersiowego. Zwiększone unaczynienie, liza zwłóknień i nasilenie lokalnych procesów metabolicznych są również wskaźnikami pozytywnej dynamiki. [ 2 ]

Zapobieganie

Środki zapobiegawcze zapobiegające rozwojowi zespołu ARS obejmują właściwy dobór aktywności fizycznej, kompetentne rozłożenie schematu treningowego. Konieczne jest odpowiednie przygotowanie mięśni podporowych i aparatu ścięgnistego do nadchodzących obciążeń. Intensywność ćwiczeń należy zwiększać stopniowo, a aktywności powinny być przeplatane odpowiednimi okresami odpoczynku i regeneracji mięśni.

Wystąpienie dyskomfortu lub bólu w pachwinie podczas ćwiczeń powinno być powodem do przerwania ćwiczeń i konsultacji ze specjalistą.

Ważną rolę w zapobieganiu rozwojowi zespołu ARS odgrywa regularny monitoring aktywności fizycznej przez trenerów, mentorów i nauczycieli. Ważne jest, aby dobrać odpowiednie obiekty treningowe, sprzęt, wyposażenie, środki ochronne do rodzaju aktywności fizycznej. Lekarz sportowy powinien sprawdzić stan układu mięśniowo-szkieletowego każdego podopiecznego, uwzględnić wszystkie urazy, które wystąpiły wcześniej podczas treningów i zawodów.

W gimnastyce, akrobatyce, tańcu sportowym rozgrzewka odgrywa szczególną rolę, tworząc ogólne tło, które pozwala na pomyślne wykonywanie niezbędnych ćwiczeń w przyszłości. Podczas rozgrzewki należy zapewnić obciążenie nie tylko mięśniom, które wykonują główną pracę w danej aktywności, ale także mięśniom, które nie będą poddawane obciążeniu. Ważne: dobrze zaprojektowana rozgrzewka nie powinna prowadzić do zmęczenia ani nadmiernego pobudzenia.

Ryzyko wystąpienia zespołu ARS można zminimalizować, zwracając należytą uwagę na zapobieganie urazom podczas intensywnej aktywności fizycznej, stosując odpowiednie ćwiczenia i treningi.

Prognoza

Rokowanie w zespole ARS można nazwać niestabilnym, ale warunkowo korzystnym. Sukces samego leczenia farmakologicznego jest wątpliwy, a utrzymującą się pozytywną dynamikę odnotowano tylko w mniej niż 20% przypadków. Najlepszą skuteczność obserwuje się przy wdrażaniu kompleksowego podejścia, obejmującego:

• Eliminacja aktywności fizycznej;
• Przyjmowanie leków (niesteroidowych leków przeciwzapalnych o działaniu ogólnym i miejscowym, zastrzyków kortykosteroidowych);
• Stosowanie fizjoterapii (laseroterapia, magnetoterapia, prądy Bernarda, elektroforeza z lekami przeciwbólowymi);
• Opieka chiropraktyczna;
• Terapia falą uderzeniową.

Kompleksowe podejście może wyeliminować ból, przywrócić sprawność ruchową i zdolność do wykonywania niektórych czynności fizycznych.

W przypadku braku pozytywnego efektu, interwencja chirurgiczna wykazuje dobry wynik. Jednakże, odległy okres może być połączony z rozwojem nawrotów zespołu ARS.

W wielu przypadkach zespół ARS poważnie ogranicza sprawność fizyczną pacjenta i staje się przyczyną przymusowego zakończenia kariery sportowej lub tanecznej.