Zmiany grzybicze oczu: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Zakażenia grzybicze narządu wzroku są znane od ponad 100 lat. Przez długi czas patologię tę uważano za bardzo rzadką, niebezpieczne dla oczu rodzaje grzybów liczono w jednostkach, publikacje o chorobach przez nie wywołanych miały głównie charakter kazuistyczny. Jednak od lat 50. XX wieku doniesienia o takich chorobach stały się częstsze. Często podaje się znaczną liczbę obserwacji, opisuje się dotychczas nieznane okulistom grzybicze zmiany oczne i nowych przedstawicieli flory grzybiczej je wywołującej, określa się obraz kliniczny, diagnostykę i profilaktykę, proponuje się skuteczniejsze metody leczenia oftalmomikozy.

Obecnie do 50 rodzajów grzybów uważa się za patogenne dla narządu wzroku. Najważniejsze z nich to drożdżaki, grzyby pleśniowe, dermatofity itp.

U większości chorych na oftalmomikozę grzyby wnikają do tkanki oka ze środowiska lub są przynoszone z ognisk grzybiczych na skórze i błonach śluzowych innych części ciała, rzadziej z takich i głębszych źródeł drogą krwiopochodną. Egzogenne zakażenie grzybicze zwykle powoduje grzybice przydatków i przedniej części gałki ocznej. Wprowadzenie endogenne często powoduje ciężkie procesy wewnątrzgałkowe.

Duże znaczenie w zakażeniu grzybiczym tkanek powiek, spojówki i gałki ocznej mają urazy tej ostatniej, najczęściej drobne otarcia i nadżerki, powierzchniowe ciała obce spojówki i rogówki, zwłaszcza pochodne świata roślinnego. Na przykład z 33 pacjentów z keratomykozą obserwowanych przez FM Polack i in. (1971), tylko 4 nie miało historii uszkodzenia oka. Grzyby wnikają do oka poprzez penetrujące rany. Najczęściej oftalmomykoza dotyka mieszkańców wsi, pracowników elewatorów, magazynów zbożowych, młynów, odziarniarek bawełny, fabryk tkackich, sklepów paszowych, hodowców zwierząt gospodarskich itp.

Choroby grzybicze łatwiej się rozwijają i pogarszają, zwłaszcza we wczesnym dzieciństwie, gdy organizm jest osłabiony przez ogólne infekcje, zaburzenia odżywiania, zaburzenia metaboliczne. Dla takich pacjentów nawet najbardziej niegroźne grzyby - ludzkie saprofity - stają się patogenne.

W przeciwieństwie do zakaźnych chorób oczu o podłożu bakteryjnym i wirusowym, farmakoterapia jest nieskuteczna w przypadku chorób grzybiczych. Wszyscy autorzy jednogłośnie przyznają, że powszechne, nie zawsze racjonalne, lokalne i ogólne stosowanie antybiotyków i kortykosteroidów w leczeniu szerokiej gamy chorób u ludzi jest jednym z ważnych powodów wzrostu zachorowań na grzybicze choroby oczu w ostatnich dekadach.

Słuszność tej opinii potwierdzają obserwacje kliniczne i badania eksperymentalne. Tak więc HV Nema i in. (1968) po miesięcznym leczeniu spojówki stwierdzili wcześniej nieobecną florę grzybiczą w worku spojówkowym u 41,2% pacjentów leczonych hydrokortyzonem i u 28,7% pacjentów otrzymujących tetracyklinę. Podobne dane podają L. Nollimson i in. (1972) odnośnie betametazonu i neomycyny. Według II Merkulova antybiotyki zakłócają antagonistyczne relacje między bakteriami i grzybami na korzyść tych drugich, a kortykosteroidy zmniejszają zdolności ochronne tkanek. Ponadto niektóre grzyby, w szczególności Candida albicans i Aspergillus niger, lepiej rosną i stają się bardziej patogenne w obecności kortykosteroidów. Wzrostowi grzybów, zwłaszcza Candida albicans, sprzyjają również witaminy z grupy B.

Wymienione wyżej cechy zakażenia grzybiczego są charakterystyczne nie tylko dla procesów ocznych; manifestują się one w wielu innych lokalizacjach grzybic. Niemniej jednak dla okulistów ważne jest, aby narząd wzroku nie był wyjątkiem od ogólnych wzorców zmian grzybiczych u ludzi. Jeśli u pacjenta poszukującego opieki okulistycznej rozwinęła się zapalna choroba oczu na tle grzybicy w innych częściach ciała, choroba była poprzedzona nawet niewielkim urazem, pacjent mógł zarazić się zakażeniem grzybiczym z powodu warunków życia i pracy, a próba leczenia antybiotykami, sulfonamidami i kortykosteroidami nie powiodła się, wówczas istnieją wszelkie powody, aby podejrzewać oftalmomikozę. W przypadkach, gdy obraz kliniczny choroby oczu zawiera objawy charakterystyczne dla zakażenia grzybiczego, powyższe czynniki stanowią dane dodatkowe. Jednak aby ustalić dokładną diagnozę grzybicy oka, konieczne jest wyizolowanie hodowli grzyba, określenie jego rodzaju, potwierdzenie, że to właśnie ten patogen spowodował chorobę oczu u tego pacjenta oraz wyjaśnienie wrażliwości wyizolowanej hodowli na środki przeciwgrzybicze. Szybkie i jednoznaczne odpowiedzi na te pytania nie zawsze można uzyskać. W powszechnej praktyce etiologia choroby oczu jest często oceniana jako mikologiczna jedynie na podstawie danych anamnestycznych, obrazu klinicznego procesu ocznego, wykrycia ognisk grzybicy pozagałkowej i próbnego leczenia środkami przeciwgrzybiczymi. Naturalnie, przy takim podejściu niektóre oftalmomykozy, zwłaszcza gdy nakładają się na wirusowe i bakteryjne choroby oczu, pozostają nierozpoznane. Wskazane jest, aby jak najczęściej uciekać się do laboratoryjnych badań mikologicznych, gdy podejrzewa się oftalmomykozę.

Pomimo różnorodności patogenów i objawów grzybiczych zmian oka, ich cechy kliniczne charakteryzują się pewnymi wspólnymi cechami. Tak więc okres inkubacji od momentu wprowadzenia zakażenia grzybiczego do pojawienia się pierwszych objawów choroby oka waha się od 10 godzin do 3 tygodni. Objawy z reguły rozwijają się powoli, a proces ma często charakter przewlekły bez tendencji do samoistnego osłabienia. Zawsze występują zewnętrzne objawy stanu zapalnego wyrażone w różnym stopniu: przekrwienie, wydzielina ropna, naciekanie i owrzodzenie tkanek, opóźniona naprawa ubytków. Wiele grzybiczych inwazji oka charakteryzuje się powstawaniem guzków typu ziarniniakowego na skórze powiek, spojówce, oczodole, drogach naczyniowych, ich ropnieniem z rozwojem przetok, mostków skórnych, obecnością ziaren grzybni grzybiczej w wydzielinie, tworzeniem się złogów w kanałach łzowych i gruczołach spojówki, kruszącą się naturą nacieków, ich żółtawym lub szarożółtym kolorem itp. Jednocześnie większość grzybiczych infekcji oka charakteryzuje się indywidualnymi różnicami w zależności od rodzaju grzyba, lokalizacji i częstości występowania zmiany, stanu tkanek poprzedzających grzybicę, ogólnego stanu zdrowia, reaktywności organizmu, a nawet dziedzicznej predyspozycji do chorób grzybiczych. Pierwsza grupa objawów ułatwia ogólną diagnozę grzybicy oka, druga pomaga podejrzewać określony rodzaj grzyba, co jest ważne przy wyborze metod i środków leczenia.

Histologicznie w preparatach i wycinkach tkanek oka dotkniętych grzybami, uszkodzenia integralności nabłonka i funkcjonowania jego komórek, niespecyficzne ziarniniaki leukocytów, limfocytów, histiocytów, komórek nabłonkowych i innych, pseudobio.ch i zmiany dystroficzne wokół takich ziarniniaków są określane. Za pomocą specjalnych barwników (metody Gridla, Gomoriego itp.) grzybnia i zarodniki patogenu są często wykrywane w takich preparatach, jak również w zeskrobinach z wrzodów spojówki i rogówki. Niektóre rodzaje grzybów, takie jak Candida albicans, powodują jedynie naciek leukocytarny i eozynofilowy błon i ropienie wewnętrznej; media gałki ocznej.

Patologia grzybicza oka i jego aparatu dodatkowego jest spowodowana nie tylko bezpośrednim wprowadzeniem patogenów do ich tkanek. Często rozwija się jako reakcja alergiczna na alergeny grzybów pochodzące z ognisk grzybiczych oddalonych od oka. W przewlekłych procesach ocznych, które nie goją się latami, takie ogniska znajdują się pod koronami i mostkami zębów w jamie ustnej, w fałdach międzypalcowych stóp, w pochwie. Czasami przyczyną alergii była grzybica paznokci. Ostro wyrażona reakcja na trichofitozy (test skórny) i szybkie wyzdrowienie oczu po usunięciu ognisk pozagałkowych są silnymi dowodami alergicznego charakteru tej patologii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Leczenie chorób grzybiczych narządu wzroku

Leczenie chorób grzybiczych u ludzi w ogóle jest obecnie prowadzone przede wszystkim za pomocą specjalnych środków przeciwgrzybiczych, których arsenał jest znaczący, a skuteczność dość wysoka. Najskuteczniejsze jest terminowe rozpoczęcie i celowa terapia, dobierana zgodnie z danymi klinicznymi i charakterystyką izolowanych kultur patogenów. Najczęściej niż inne środki takiej terapii w mikologii ogólnej uciekają się do antybiotyków przeciwgrzybiczych: nystatyny, aktywnej wobec grzybów drożdżopodobnych i pleśniowych, amfoterycyny B i amfoglukokaminy, oddziałujących na czynniki wywołujące kokcydioidomikozę, kryptokokozę, blastomykozę, pleśń i inne grzyby, leworyny, oddziałującej na grzyby z rodzaju Candida, gryzeofulwiny, skutecznej przeciwko epidermofitozie, trichofitozie, mikrosporiozy. Spośród innych środków grzybobójczych działających na grzyby, przydatne w leczeniu grzybicy drożdżakowej są dekamina i dekametoksyna, nitrofurylen, nitrofran, esulan, amikazol, maści "Tsinkundan", "Undecin" i szereg innych leków stosowanych głównie w dermatologii.

Podczas przepisywania ogólnego leczenia środkami grzybobójczymi należy ściśle przestrzegać wyżej wymienionej instrukcji, ponieważ wiele z tych środków, zwłaszcza amfoterycyna B, gryzeofulwina itp., jest wysoce toksycznych. Istnieje wiele przeciwwskazań do ich stosowania i wymagają one spełnienia szeregu warunków ich stosowania. Formy oczne środków grzybobójczych do stosowania miejscowego to: krople do oczu z amfoterycyną B (0,25%, 0,5% i 1%) i maść do oczu (0,5%), krople do oczu z levoryną (1% i 2,5%) i maść do oczu (2,5%), krople do oczu z nystatyną (1%), roztwór do wstrzykiwań podspojówkowych (1-2,5%) i maść do oczu (5%). Recepty na roztwór do wstrzyknięć podspojówkowych amfoterycyny B (0,015 g w 0,2 ml wody), krople do oczu z griseminy (0,5%) i dekaminy (0,1%) podano w podręczniku okulistyki opublikowanym w 1967 roku. Korzystając z receptur podanych w tych podręcznikach, okuliści mają możliwość uzupełnienia ogólnego leczenia oftalmomykozy o miejscowe podawanie najskuteczniejszych środków przeciwgrzybiczych, czasami ograniczają się tylko do leczenia miejscowego, a także wykorzystują te środki do dezynfekcji jamy spojówkowej z flory grzybiczej. Elektroforeza leków przeciwgrzybiczych została pomyślnie przetestowana w okulistyce.

W leczeniu niektórych rodzajów zakażeń grzybiczych narządu wzroku preparaty jodowe, barwniki anilinowe i środki dezynfekujące, stosowane od dawna, nie straciły na znaczeniu. Interwencje chirurgiczne, od prostego skrobania ognisk i otwierania ropni po keratoplastykę i witrektomię, często dają dobre rezultaty.