Artroskopia barkowa

Kompleks barku jest najbardziej ruchomym ze stawów ludzkiego ciała. Składa się z pięciu stawów: dwóch fizjologicznych (lub fałszywych) i trzech anatomicznych.

Fizjologicznymi stawami są podramienie i łopatka-mostek, anatomiczny - mostkowo-obojczykowy, barkowo-obojczykowy i barku. Dla normalnego funkcjonowania kompleksu barku wymaga precyzyjnych, skoordynowanych i synchronicznych interakcji tych stawów.

Co powoduje niestabilność stawu barkowego?

Literatura medyczna zgromadziła wiele informacji dotyczących przyczyn i mechanizmów pourazowego, nawracającego zwichnięcia barku, jednak wielu autorów różni się pod względem oceny ich roli i miejsca w złożonym łańcuchu od ostrego traumatycznego przemieszczenia barku do jego nawracającej niestabilności. Wśród autorów krajowych punkt widzenia Yu.M. Swierdłow (1978), A.F. Krasnova, R.B. Akhmetzyanova (1982), D.I. Circassian-Zade i in. (1992): uważają, że głównym czynnikiem w patogenezie tej choroby jest brak równowagi mięśniowej w wyniku pierwotnej traumatycznej dyslokacji, która nie jest podatna na konserwatywne metody leczenia. Wraz z tym pewne znaczenie przypisuje się zmianom w tkankach stawowych, rozciągniętej torebce z wiązadłami barkowo-łopatkowymi. Jest to pierwsza formacja na drodze zwichniętej głowy barku, pojawienie się zwichnięcia zależy od jego siły i zdolności do wytrzymania nacisku głowy. Warga chrzęstna (przymocowana do krawędzi procesu stawowego łopatki) ma pewną wartość w systemie stabilizacji stawu barkowego, który według Bankarta odgrywa rolę przyssawki, która wytwarza „efekt próżni” między głową kości ramiennej a procesem stawowym łopatki (efekt ten znacznie ułatwia obrót głowy kości ramiennej w całym zakresie ruchu w stawie). Uszkodzenie wargi stawowej prowadzi do niestabilności poziomej stawu barkowego. Wśród ortopedów krajowych pojawiła się opinia na temat drugorzędnej roli tych uszkodzeń w patogenezie nawykowego zwichnięcia barku. D.I. Circassian-Zade i in. (1992) pierwszy z autorów krajowych zauważył bardzo ważny fakt: główną przyczyną rozwoju nawykowego zwichnięcia barku i nawrotów pooperacyjnych jest niestabilność stawu barkowego, z powodu niewydolności aparatu barku-więzadła stawu barkowego. Niestabilność stawu barkowego, co do zasady, jest wynikiem uszkodzenia kilku różnych elementów aparatu szczękowo-więzadłowego stawu barkowego, z których każdy ma pewną funkcję stabilizującą. Jest oczywiste, że u takich pacjentów niemożliwe jest przywrócenie utraconej stabilności stawu barkowego metodami, które nie uwzględniają roli każdego uszkodzonego elementu.

Do tej pory teoria niestabilności stawu barkowego, zaproponowana przez JPJona, Scotta Lepharta (1995), jest najbardziej nowoczesną i naukowo opartą teorią. Rozważmy to bardziej szczegółowo.

Zatem struktury otoczkowo-więzadłowe mogą znacząco wpływać na stabilność poprzez zapewnienie aferentnego sprzężenia zwrotnego - odruchowego skurczu mięśnia rotatora i bicepsa barku w odpowiedzi na nadmierny obrót i ruchy translacyjne głowy barku. Uszkodzenie tych struktur prowadzi do znacznego deficytu mechanizmu aferentnego sprzężenia zwrotnego, zarówno w ostrym urazie urazowym, jak i w stopniowym rozwoju nawrotowej niestabilności barku z powodu kumulatywnego uszkodzenia struktur torebkowo-więzadłowych. Chirurgiczne przywrócenie normalnej anatomii niestabilnych stawów prowadzi do przywrócenia wrażliwości proprioceptywnej.

Mechanizm uszkodzenia, częstotliwość niestabilności stawu barkowego

Możliwe przemieszczenie jakiegokolwiek zdrowego ramienia, jeśli uraz jest dość silny. Jednak u niektórych pacjentów niestabilność stawu barkowego może wystąpić spontanicznie, bez znaczących obrażeń z powodu nadmiernej wielkości kapsułki lub innych wrodzonych nieprawidłowości.

Liczne dane analizujące okoliczności, w których występuje traumatyczna niestabilność stawu barkowego, pokazują, że przemieszczenie głowy barku występuje w pewnej pozycji kończyny górnej. Oczywiście ramię może być rozmieszczone pod wpływem bezpośredniego urazu skierowanego na ramię bliższe, ale pośrednia siła pośrednia jest najczęstszą przyczyną przedniego urazu lub zwichnięcia przedniego. Niestabilność przednia występuje, gdy ramię jest usuwane powyżej poziomu, w momencie połączenia sił odwodzenia, wydłużenia i rotacji zewnętrznej i supinacji. Niestabilność może również wystąpić w wyniku bardzo silnych skurczów mięśni lub drgawek drgawkowych.

Najczęstszą przyczyną ostrej niestabilności ramienia jest upadek z naciskiem na ramię. W momencie uderzenia dłoni w ziemię dochodzi do kontaktu górnej zewnętrznej części głowy kości ramiennej z przednim marginesem procesu stawowego łopatki. Osobliwa dźwignia z punktem podparcia pojawia się w punkcie styku pomiędzy powyższymi strefami, długie ramię dźwigni znajduje się dystalnie do tego punktu, a bliższa część głowy ramiennej staje się krótkim ramieniem. Stosunek długości tych ramion wynosi 1:20, w wyniku czego na końcu krótkiej dźwigni powstaje nacisk na otaczające tkanki, który wynosi kilkaset kilogramów, a tkanka kostna jest niszczona z wysiłkiem 300 kg / cm ². Jest to najbardziej typowy mechanizm występowania zwichnięć barku, chociaż możliwe są różne odchylenia. Charakterystyczną konsekwencją takiego mechanizmu uszkodzenia jest wielkie zniszczenie otaczających tkanek. Przy takim mechanizmie dźwigni, gdy głowa barku odsuwa się od środka procesu stawowego łopatki, nasilenie uszkodzeń wzrasta, dlatego mniejszym przemieszczeniom towarzyszą częściej złamania kości, uszkodzenia naczyń krwionośnych i nerwów.

Największa częstość wśród wszystkich niestabilności stawu barkowego przypada na niestabilność przednią: według różnych autorów jest to 75-98%.

Tylne urazowe zwichnięcie barku jest najrzadszym rodzajem niestabilności stawu barkowego: występuje w 2% przypadków. Z reguły jest to wynik poważnego urazu bezpośredniego, wypadku samochodowego, zabiegu chirurgicznego, leczenia elektrowstrząsami. W tego typu niestabilności głowa barku jest przemieszczana podśluzówkowo za proces stawowy łopatki i bardzo często dochodzi do pęknięcia odcisku jego tylnej części. Przy takiej niestabilności najczęściej występują błędy diagnostyczne. Zgodnie z materiałami Cyto im. N.N. Wszystkie błędy były poprzedzone faktem, że nie wykonali oni badania rentgenowskiego w projekcji osiowej.

Niestabilność pionowa stawu barkowego została po raz pierwszy opisana w 1859 r. Przez M. Meddeldorpha w postaci mniejszego przemieszczenia. W czystej postaci jest to bardzo rzadki kierunek niestabilności. Powoduje to poważne uszkodzenie tkanek miękkich, złamania bliższego ramienia i dolną krawędź procesu stawowego łopatki.

Górna dyslokacja, według M. Wirtha, została zarejestrowana w literaturze w 1834 r., Opisuje także 12 opisywanych przypadków. We współczesnej literaturze mało wspomina się o tego rodzaju traumatycznym przemieszczeniu: istnieją doniesienia o pojedynczych obserwacjach. Zwykle przyczyną takich uszkodzeń jest ekstremalna siła, skierowana do przodu i do góry, działająca na wycofane ramię. Przy takim przemieszczeniu dochodzi do złamań akromionu, stawu barkowo-obojczykowego, dużej guzowatości. Ekstremalne uszkodzenia tkanek miękkich występują w torebce stawowej, mankiecie rotatora, otaczających mięśniach. Powikłania neuronaczyniowe są zwykle obecne.

Urazowa i nawracająca niestabilność stawu barkowego między wiekiem pacjentów od 20 do 30 lat w 55-78% przypadków występuje podczas uprawiania sportu.

Urazowa niestabilność stawu barkowego

Pierwszy i szczegółowy opis traumatycznej niestabilności bark-ramię odnosi się do 460 pne. E. Należy do Hipokratesa. Po raz pierwszy opisał anatomię stawu barkowego, rodzaje jego zwichnięcia i pierwszą operację chirurgiczną, którą sam opracował, aby zredukować „szeroką przestrzeń, w którą przemieszcza się głowa barku”. W następnych stuleciach opublikowano dokładniejsze opisy traumatycznej patologii zwichnięcia stawu barkowego, ale pytanie dotyczące „głównej zmiany” wciąż pozostaje przedmiotem kontrowersji.

Uraz traumatyczny, który występuje w tylnej zewnętrznej części głowy kości ramiennej w wyniku kontaktu z przednią krawędzią procesu stawowego łopatki podczas zwichnięcia od dawna został zidentyfikowany.

W 1940 r. Hill i Sachs opublikowali bardzo jasny i szczegółowy przegląd, podając informacje o anatomii patologicznej głowy kości ramiennej z zwichnięciami barku. Istota ich przesłania jest następująca.

• Złamanie wgłębienia głowy kości ramiennej występuje przy większości zwichnięć barku.
• Im dłużej głowa kości ramiennej pozostaje w miejscu, tym większa jest ta wada.
• Te złamania odcisków są zwykle większe przy zwichnięciu przednim niż przy zwichnięciach przednich.
• Wada głowy kości ramiennej jest zwykle większa i większa przy powtarzających się zwichnięciach barku.

W ciągu ostatniej dekady wielu autorów zidentyfikowało to uszkodzenie artroskopowo w 82-96% przypadków na dużym materiale klinicznym.

Co więcej, możliwości chirurgii artroskopowej umożliwiły znaczne pogłębienie morfologicznego zrozumienia uszkodzeń Bankarta. Dzięki pracy R. Minolli, PL Gambrioli, Randelli (1995), stworzono klasyfikację różnych wariantów tej szkody. Uszkodzenie kompleksu otoczkowo-więzadłowego stawu barkowego z nawrotowym zwichnięciem barku dzieli się na pięć typów.

• Klasyczne uszkodzenia Bankart - chrząstka warga jest oddzielona od przedniej krawędzi procesu stawowego łopatki, wraz z kapsułką i więzadłami bark-ramię.
• Niekompletne uszkodzenie Bankarta - chrząstkowa warga i torebka stawu barkowego nie są całkowicie oderwane od procesu stawowego łopatki.
• Kapsułka jest odcinana od szyjki łopatki, warga chrzęstna jest odcinana i izolowana. W tym przypadku kapsuła staje się wyraźnie zbędna, dolne więzadło ramienno-ramienne jest nadmiernie rozciągnięte i przesunięte w dół. Na przednim brzegu procesu stawowego łopatki, w pozycji 2–4 godziny, określa się uszkodzenie kości i chrząstki spowodowane traumatycznym wpływem tylnej zewnętrznej części głowy kości ramiennej podczas pierwszego przemieszczenia. Jest to typowy, najczęstszy uraz z nawracającym zwichnięciem barku przedniego.
• Złamanie przedniej dolnej krawędzi kości stawowego procesu łopatki, dolne więzadło barkowo-barkowe jest przesunięte w dół, kapsułka jest rozciągnięta, warga chrzęstna może być nieobecna w pozycji 2-6 godzin.
• Zwyrodnienie labralne z nadmiarem torebki przedniej. W tych przypadkach uszkodzenie jest trudne do rozpoznania z powodu zwyrodnienia bliznowatego chrząstkowej wargi i kompleksu więzadeł barkowo-ramiennych.

Przygotowanie

Przygotowanie przedoperacyjne jest typowe dla pacjenta ortopedycznego i nie wyróżnia się specyficznością. Operacja jest wykonywana w ogólnym znieczuleniu dotchawiczym. Po badaniu porównawczym, w znieczuleniu, oba stawy barkowe pacjenta są umieszczane na stole operacyjnym po zdrowej stronie, operowana kończyna jest zamocowana w stanie zawieszonym z przewodem 30 ° i odchyleniem przednim o 15 °, w rotacji wewnętrznej, z obciążeniem 5 kg na osi kończyny Artrex.

Artroskopowa stabilizacja stawu barkowego

Z prac Perthesa i Bankarta wiadomo o znaczeniu kompleksu więzadeł ramienno-ramiennych i wargi chrzęstnej w stabilnym funkcjonowaniu stawu barkowego. W bardzo dużym odsetku przypadków (ponad 90%) w chirurgicznym leczeniu urazowego zwichnięcia barku wielu autorów odkryło, że te więzadła i warga chrzęstna zostały oderwane od przedniego niskiego marginesu procesu stawowego łopatki. Dolne więzadło barkowe działa jako pierwotny statyczny stop, zapobiegający przesunięciu głowy kości ramiennej do przodu podczas odwodzenia barku. Ponadto warga chrzęstna jako formacja anatomiczna przyczynia się do tworzenia 25-50% całej wklęsłości stosunkowo płaskiej jamy łopatki. Nienaruszona warga chrzęstna działa jak krawędź kubka z przyssawką, tworząc efekt próżni w załadowanym ramieniu, co pomaga mięśniom mankietu obrotowego w centrowaniu głowy barku w dole stawowym łopatki z aktywną amplitudą ruchów. Po urazowym zwichnięciu barku funkcje więzadeł ramienno-ramiennych i wargi chrzęstnej zostają utracone, głównie z powodu utraty ich anatomicznego połączenia z łopatką.

Dopływ krwi do wargi chrząstkowej odbywa się, z jednej strony, kosztem okostnej, z drugiej strony, kosztem torebki stawowej. Po traumatycznym oddzieleniu chrząstkowej wargi proces gojenia może się rozpocząć tylko kosztem otaczających tkanek miękkich. Gojenie fibroblastów w tych przypadkach jest zagrożone. Z tych powodów środki rekonstrukcyjne związane z uszkodzeniem tych struktur anatomicznych należy najpierw skierować na ich mocowanie do procesu stawowego łopatki tak wcześnie, jak to możliwe.

Podstawą chirurgicznej techniki artroskopowego leczenia niestabilności stawu barkowego jest metoda opisana przez Morgana i Bodenstaba w przywracaniu uszkodzeń Bankart. Do operacji wykorzystano zestawy artroskopowe firm Storz i Stryker z narzędziami chirurgicznymi firmy Artrex.

Po przetworzeniu pola operacyjnego i nałożeniu markera na skórę punktów orientacyjnych stawu barkowego, od tylnego dostępu w kierunku do środkowej części wierzchu procesu kruszenia łopatki, staw barkowy przebija się strzykawką z igłą do nakłuwania. Jednocześnie igła uderzająca w staw barkowy jest odczuwana w postaci lekkiego „zanurzenia”, po którym płyn maziowy zaczyna wypływać z igły. Następnie do jamy stawu wstrzykuje się 50-60 ml soli fizjologicznej do jamy stawowej. Następnie wykonuje się nacięcie skóry o długości 0,5 cm, w rzucie tylnego dostępu, za pomocą tępego trokaru, powtarzając kierunek igły nakłuwającej, wkład artroskopowy wprowadza się do stawu, trokar zastępuje się artroskopem optycznym z kamerą wideo. Przez przedni dostęp, znajdujący się między wierzchołkiem procesu koroidalnego a głową kości ramiennej, kaniula z tworzywa sztucznego jest wkładana do złącza wzdłuż przewodu prowadzącego w celu odprowadzenia płynu ze stawu. Przez tę kaniulę wprowadza się do stawu niezbędne instrumenty artroskopowe, po czym wykonuje się artroskopię diagnostyczną stawu barkowego za pomocą standardowego artroskopu 30-stopniowego o średnicy 4 mm.

Przepływ płynu do stawu odbywa się przez obudowę artroskopu za pomocą pompy mechanicznej (aby utrzymać stałe ciśnienie soli fizjologicznej w stawie). Doświadczenie pokazuje, że użycie pompy mechanicznej jest bezpieczne i pomaga chirurgowi w stałym monitorowaniu ewentualnego krwawienia z tkanek. Po uszkodzeniu Bankarda jest wizualnie zdiagnozowane (rozerwanie przedniej-dolnej części wargi chrzęstnej od środkowego i dolnego więzadła kości ramiennej i torebki stawu barkowego z procesu stawowego łopatki, czasami z fragmentem kości), stopień mobilności i głębokość oddzielenia tkanek miękkich od brzegu łopatki i szyje.

Kiedy oderwanie się chrząstkowej wargi jest małe, należy ją zwiększyć za pomocą specjalnego ręcznego raspatora.

Następnie przez kaniulę z tworzywa sztucznego wstrzykuje się do stawu bor z elektrodrążeniem w celu leczenia powierzchni kości (arthroscheuver), z jego pomocą cała przednia krawędź procesu stawowego łopatki jest przetwarzana na krwawiącą ranę kości.

Ten etap jest bardzo ważny, ponieważ stwarza warunki do gojenia fibroblastów między uszkodzeniem Bankart a procesem stawowym łopatki. Szczególnie chcę zwrócić uwagę na staranne, równomierne traktowanie powierzchni kości, aby nie uszkodzić chrząstki stawowej i nie zakłócać sferycznej powierzchni procesu stawowego łopatki. Gdy uzyskuje się punkt krwawienia z kości, głębokość zabiegu uważa się za wystarczającą.

Odłączony kompleks barku (dolne więzadło barkowo-ramienne + warga chrzęstna) jest chwytany specjalnym prowadnikiem klamrowym, przesuwany do anatomicznego miejsca przywiązania na proces stawowy łopatki i utrzymywany w tej pozycji.

Kolejnym bardzo ważnym etapem jest nałożenie szwów transglenoidalnych. Igła z uchem (o długości 30 cm, średnicy 2 mm) jest wtryskiwana przez głowicę zaciskową, warga chrzęstna jest przebijana, cały kompleks jest przemieszczany do maksimum (cranial) o 5-10 mm. Jest to bardzo ważny punkt w fizjologicznym napięciu dolnej łopatki barku i jej unieruchomieniu w anatomicznym miejscu mocowania na przedniej krawędzi procesu stawowego łopatki. W tym samym czasie igła powinna przejść 2-3 mm poniżej krawędzi procesu stawowego, przez szyjkę łopatki pod kątem 30 ° i 10-15 ° przyśrodkowo do płaszczyzny glenoidu. Igły wykonuje się za pomocą wiertła, ostry koniec igieł wychodzi przez tylną powierzchnię szyi łopatki i pod apostołowy mięsień pod skórę. Nacięcie o długości 1 cm wykonuje się skalpelem, do którego wprowadza się ostry koniec szprych. Miejsce wyjścia szprych na powierzchni łopatki jest z góry określone za pomocą stereoskopowego łuku, który jest przymocowany do podstawy prowadnika klamry, dzięki czemu unika się przypadkowego uszkodzenia nerwu łopatki (n. Suprascapularis). Do igły igły wprowadzana jest monofilowa nić „polidioksanon” nr 1. Usuwając igłę na ostrym końcu, nić szwów przechodzi przez kompleks tkanek miękkich i szyjkę łopatki. Druga igła jest przeprowadzana w podobny sposób 1 cm powyżej (czaszkowy), wolny koniec pierwszej nici jest związany z jej uchem, druga nić jest z nią związana. Po przejściu przez łopatkę nici są wprowadzane do nacięcia skóry 1 cm powyżej pierwszego. Końce pierwszej nici są związane razem pod powięźnią mięśnia podskórnego podczas usuwania trakcji z kończyny i ramienia, nadając pozycji ducha i rotacji wewnętrznej.

Łącznie umieszcza się 3-4 takie szwy, ułożone szeregowo od dołu do góry. Szwy niezawodnie mocują chrzęstną wargę w procesie stawowym łopatki w pozycji anatomicznej. W tym przypadku zrekonstruowany kompleks więzadeł ramienno-ramiennych i wargi chrząstkowej powinien wyglądać jak rozciągnięta struktura, a warga powinna znajdować się powyżej przedniej krawędzi procesu stawowego łopatki, równomiernie na całym obwodzie.

Rany skóry są zszywane i opatrywane aseptycznie. Kończyna jest zamocowana w rotacji wewnętrznej w oponie unieruchamiającej.

Główną zasadą działania artroskopowego szwu bankowego w przypadku pierwotnej lub nawracającej niestabilności stawu ramiennego jest anatomiczne uziemienie obrąbka z kompleksem lig. Glenohumerale do przedniego brzegu procesu stawowego łopatki. Po artroskopowej ponownej utrwaleniu warga chrzęstna może ponownie funkcjonować jako miejsce przyczepienia tych więzadeł i jako pierścień uszczelniający między procesem stawowym łopatki a głową kości ramiennej, zapewniając efekt ssania z powodu podciśnienia w tej przestrzeni w całym zakresie ruchów stawu barkowego.

[1], [2], [3]