Żółtaczka

Żółtaczka to żółte zabarwienie skóry i błon śluzowych, związane z gromadzeniem się w nich bilirubiny z powodu hiperbilirubinemii. Występowanie żółtaczki zawsze wiąże się z naruszeniem metabolizmu bilirubiny.

Ponieważ wątroba odgrywa główną rolę w metabolizmie bilirubiny, żółtaczka tradycyjnie odnosi się do typowych dużych zespołów wątrobowych, chociaż w niektórych przypadkach może wystąpić bez choroby wątroby (na przykład przy masowej hemolizie). Zespół żółtaczka jest spowodowany wzrostem stężenia bilirubiny we krwi (hiperbilirubinemii) ponad 34,2 mmol / L (2 mg / dl), gdy występuje jego gromadzenie się w skórze, błonach śluzowych i twardówki. Żółte zabarwienie skóry, - pierwotnych zewnętrzną manifestacją hiperbilirubinemii - może powodować inne czynniki - karoten (odpowiadające odbierania żywności, na przykład marchew, pomidory), ąuinacrine, sole kwasu pikrynowego, ale w tych przypadkach nie barwienia twardówki.

Z pozycjami klinicznych ważne jest, aby pamiętać, że różne części barwienia zależy od stopnia hiperbilirubinemią: przede wszystkim jest zażółcenie twardówki, śluzowej powierzchni membrany dolnego języka i podniebienia, następnie żółta twarz, dłonie, podeszwy, cała skóry. Czasami może się okazać różnicę pomiędzy poziomem bilirubiny i stopień żółtaczki: na przykład, żółtaczka mniej zauważalne w równoczesnej obecności gipoonkoticheskih obrzęk, niedokrwistość, otyłość; wręcz przeciwnie, cienkie i muskularne twarze są bardziej żółtawe. Interesujące jest to, że przy zastojnej wątrobie, gdy występuje hiperbilirubinemia, górna połowa tułowia zmienia kolor na żółty.

Przy bardziej długotrwałej hiperbilirubinemii żółtaczkowe zabarwienie staje się zielonkawe (utlenianie bilirubiny w skórze i tworzenie biliwerdyny), a nawet brązowoczarne (melanogeltuccino).

Hiperbilirubinemia jest konsekwencją zaburzeń w jednej lub więcej jednostkach metabolizmu bilirubiny. Istnieją następujące frakcje bilirubiny: wolny (pośredni) lub niezwiązanego (niesprzężone) i związane z nim (liniowe) lub HRP, który dzieli się na słabo badanej bilirubiny I (monoglyukuronida) i bilirubina II (-diglucuronide bilirubiny). Zazwyczaj bilirubiny cechy Metabolizm używanych wskaźników nieskoniugowanego bilirubiny i bilirubiny II (diglucuronide).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Przyczyny żółtaczki

Żółtaczka może być wynikiem zwiększonego powstawania bilirubiny lub chorób układu wątrobowo-żółciowego (żółtaczka wątrobowo-żółta). Żółtaczka wątrobowa może być wynikiem zaburzeń czynności wątroby lub dróg żółciowych lub cholestazy. Wyizoluj cholestazę wewnątrzwątrobową i pozawątrobową.

Zwiększona produkcja bilirubiny i wątrobowokomórkowego chorób prowadzić do zaburzenia lub zmniejszania sprzęgania bilirubiny w wątrobie, powodując hiperbilirubinemii należytej niezwiązanego bilirubiny. Naruszenie wydzielania żółci prowadzi do hiperbilirubinemii z powodu związanej bilirubiny. Chociaż mechanizmy te wydają się różni w praktyce klinicznej, żółtaczka, szczególnie spowodowane przez choroby wątroby i dróg żółciowych jest prawie zawsze wynikiem hiperbilirubinemią powodu niezwiązanego i sprzężonej bilirubiny (hiperbilirubinemia mieszany).

W przypadku niektórych zaburzeń przeważa pewna frakcja bilirubiny. Niepowiązana hiperbilirubinemia z powodu zwiększonego tworzenia się bilirubiny może być konsekwencją zaburzeń hemolitycznych; zmniejszenie koniugacji bilirubiny obserwuje się w przypadku zespołu Gilberta (mała bilirubinemia) i zespołu Krieglera-Nayyara (ciężka bilirubinemia).

Hiperbilirubinemię spowodowaną związaną bilirubiną z powodu upośledzenia wydalania można zaobserwować w przypadku zespołu Dabin-Johnsona. Skoniugowana hiperbilirubinemia w wyniku cholestazy wewnątrzwątrobowej może być konsekwencją zapalenia wątroby, toksycznego działania leków i alkoholowej choroby wątroby. Mniej powszechne przyczyny to marskość wątroby, a mianowicie pierwotna marskość żółciowa, cholestaza w ciąży i rak przerzutowy. Skoniugowana hiperbilirubinemia w wyniku cholestazy pozawątrobowej może być konsekwencją kamicy pęcherzyka żółciowego lub raka trzustki. Mniej powszechne przyczyny obejmują zwężenie kanału żółciowy (zazwyczaj związane z wcześniejszego zabiegu chirurgicznego), rakiem wewnątrzprzewodowym, zapalenie trzustki, zapalenie trzustki pseudotorbiel i stwardniające zapalenie dróg żółciowych.

Choroby wątroby i niedrożność dróg żółciowych zwykle powodują różne zaburzenia, którym towarzyszy wzrost bilirubiny związanej i niezwiązanej.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Przegląd metabolizmu bilirubiny

Zniszczenie hemu prowadzi do powstania bilirubiny (nierozpuszczalnego produktu przemiany materii) i innych pigmentów żółciowych. Przed rozróżnieniem się w składzie żółci, bilirubina musi zostać przekształcona w postać rozpuszczalną w wodzie. Transformacja zachodzi w pięciu etapach: formacji, transportu przez krew, wychwytywania przez wątrobę, koniugacji i wydalania przez żółć.

Edukacja. Około 250-350 mg niezwiązanej (niezwiązanej) bilirubiny powstaje codziennie; 70-80% powstaje, gdy erytrocyty są niszczone, a 20-30% - w szpiku kostnym i wątrobie z innych białek hemu. Hemoglobina jest podzielona na żelazo i biliwerdynę, która jest przekształcana w bilirubinę.

Transport. Nieskoniugowana (pośrednia) bilirubina nie rozpuszcza się w wodzie i jest transportowana w postaci związanej z albuminą. Nie może przejść przez błony kłębuszkowe nerki i dostać się do moczu. W pewnych warunkach (na przykład kwasicy) więzi z albuminą są osłabione, a niektóre substancje (na przykład salicylany, niektóre antybiotyki) konkurują o miejsca wiązania.

Chwytając wątrobę. Wątroba szybko chwyta bilirubinę.

Koniugacja. W wątrobie sprzężono niezwiązaną bilirubinę, tworząc głównie bilirubinę diglukuronową lub bilirubinę skoniugowaną (bezpośrednią). Ta reakcja, katalizowana przez enzym glukozobronowy enzymu mikrosomalnego, prowadzi do tworzenia się bilirubiny rozpuszczalnej w wodzie.

Wydalanie żółci. Małe kanaliki, znajdujące się między hepatocytami, stopniowo łączą się z przewodami, międzyzbłonkowymi drogami żółciowymi i dużymi kanałami wątrobowymi. Na zewnątrz żyły wrotnej kanał wątrobowy łączy się z przewodem pęcherzyka żółciowego z utworzeniem wspólnego przewodu żółciowego, który wpływa do dwunastnicy przez stożek zwężkowy.

Związana bilirubina jest wydzielana do dróg żółciowych wraz z innymi składnikami żółci. W jelitach bakterie metabolizują bilirubinę do urobilinogenu, z których większość jest przekształcana w sterbilin, co nadaje stolcu brązowy kolor. Przy całkowitym niedrożności dróg żółciowych stolec traci normalny kolor i staje się jasnoszary (gliniaste stolce). Natychmiast urobilinogen jest ponownie wchłaniany, wychwytywany przez hepatocyty i ponownie wchłania żółć (krążenie jelitowo-wątrobowe). Mała ilość bilirubiny jest wydalana z moczem.

Ponieważ związana bilirubina wchodzi do moczu, a niezwiązana nie, bilirubinuria jest wywołana tylko przez związaną frakcję bilirubiny (np. Żółtaczka wątrobowokomórkowa lub cholestatyczna).

Diagnoza żółtaczki

W przypadku żółtaczki badanie należy rozpocząć od rozpoznania chorób wątroby i dróg żółciowych. Żółtaczka wątrobowa może być konsekwencją cholestazy lub dysfunkcji komórek wątrobowych. Cholestaza może być wewnątrzwątrobowa lub pozawątrobowa. Określanie ustalenie diagnozy przyczyn żółtaczki (na przykład hemolizę albo zespół Gilbert'a, jeśli żadne inne choroby wątroby i dróg żółciowych, wirusy, toksyny, wątroby objawem choroby układowe, choroby wątroby lub pierwotnej zaburzenie wątroby, kamieni żółciowych w pozawątrobowych cholestazy). Chociaż badania laboratoryjne i instrumentalne mają duże znaczenie w diagnozie, większość błędów wynika z niedoszacowania danych klinicznych i nieprawidłowej oceny wyników.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Anamneza

Nudności lub wymioty, poprzedzające żółtaczkę, często wskazują na ostre zapalenie wątroby lub niedrożność przewodu żółciowego wspólnego przez gruczoł; ból w jamie brzusznej lub dreszcze pojawiają się później. Stopniowy rozwój anoreksji i złego samopoczucia jest zwykle charakterystyczny dla alkoholowego uszkodzenia wątroby, przewlekłego zapalenia wątroby i raka.

Ponieważ w przypadku hiperbilirubinemii mocz ciemnieje przed pojawieniem się widocznej żółtaczki, oznacza to, że hiperbilirubinemia jest bardziej niezawodnie niż pojawienie się żółtaczki.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Badanie fizyczne

Drobna żółtaczka najlepiej uwidacznia się podczas badania twardówki w naturalnym świetle; zwykle obserwuje się, gdy stężenie bilirubiny w surowicy osiąga 2-2,5 mg / dL (34-43 mmol / l). Nieznaczna żółtaczka przy braku ciemnego moczu sugeruje niezwiązaną hiperbilirubinemię (najczęściej spowodowaną hemolizą lub zespołem Gilberta); bardziej wyraźna żółtaczka lub żółtaczka, wraz z przyciemnieniem moczu, sugeruje chorobę wątroby i dróg żółciowych. Objawy nadciśnienia wrotnego lub encefalopatii układowej, zmiany skórne lub endokrynologiczne sugerują przewlekłą chorobę wątroby.

U pacjentów z hepatomegalią i wodobrzuszem obrzęknięte żyły szyjne wskazują na możliwość zawału serca lub wyciskania zapalenia osierdzia. Wyniszczenie i niezwykle gęsta lub bulwiasta wątroba częściej wskazują na raka wątroby niż marskość wątroby. Rozlana limfadenopatia sugeruje mononukleozę zakaźną z ostrą żółtaczką, chłoniakiem lub białaczką w przewlekłej żółtaczce. Powiększenie wątroby przy braku innych objawów przewlekłej choroby wątroby może być spowodowane przez zmian naciekowych (na przykład, chłoniak, amyloidoza lub w obszarach endemicznych i schistosomatozę malarii), ale nie żółtaczka zwykle wyrażane lub nie występuje w takich chorobach.

Badania laboratoryjne

Należy określić poziomy aminotransferazy i fosfatazy alkalicznej. Częściowo hiperbilirubinemii [na przykład bilirubina <3 mg / dl (<51 pmol / l)] z normalnym aminotransferazy i fosfatazy alkalicznej często charakterystyczne nieskoniugowanego bilirubiny (na przykład hemolizę albo zespół Gilbert'a, nie choroby wątroby i dróg żółciowych). Umiarkowane lub ciężkie hiperbilirubinemii, bilirubinuria wysokie poziomy fosfatazy alkalicznej lub transaminazy sugerują, choroby wątroby i dróg żółciowych. Hiperbilirubinemia z powodu niezwiązanej bilirubiny jest zwykle potwierdzana przez badanie frakcji bilirubiny.

Inne badania krwi należy wykonywać zgodnie ze wskazaniami. Na przykład, należy przeprowadzić badania serologiczne z podejrzeniem ostrego lub przewlekłego zapalenia wątroby, MF mho lub podejrzeniem niewydolności wątroby, określania poziomu albumin i globulin z podejrzeniem przewlekłej choroby wątroby i określania poziomu przeciwciał mitochondrialnych podejrzanych pierwotną żółciową marskość wątroby. W pojedynczych przypadkach zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej gammaglutamiltranspeptidazy (GGT) powinny być badane; Enzymy te zwiększają się wraz z chorobą wątroby i dróg żółciowych, ale wysoki poziom fosfatazy alkalicznej może być również konsekwencją patologii kości.

Kiedy patologii dróg żółciowych frakcje dźwiękowe bilirubiny determinacji, ani kwoty podwyższenia stężenia bilirubiny nie pomagają w diagnostyce różnicowej wątrobowokomórkowego i żółtaczka cholestatyczna patologii. Zwiększenie aktywności aminotransferaz więcej niż 500 jednostek zakłada patologii wątrobowokomórkowego (wątroby lub ostre niedotlenienie wątroby), nieproporcjonalne zwiększenie poziomu fosfatazy alkalicznej (na przykład, fosfatazy alkalicznej jest wyższy niż 3 aminotransferazy ULN i mniejsze niż 200 jednostek) sugeruje, cholestaza. Infiltracja wątroby mogą powodować nieproporcjonalne zwiększenie poziomu fosfatazy alkalicznych w stosunku do aminotransferazy, bilirubiny, ale na ogół nie wzrasta lub wzrasta tylko nieznacznie.

Ponieważ pojedyncze patologie dróg żółciowych rzadko powoduje wzrost poziomu bilirubiny większe niż 30 mg / dl (> 513 pmol / l), wyższe poziomy bilirubiny zazwyczaj odzwierciedlają chorobę dróg żółciowych kombinacji i ciężką hemoliza lub zaburzenia nerek. Niski poziom albuminy i wysoki poziom globuliny sugerują przewlekłą, a nie ostrą patologię wątroby. Zwiększenie PV lub MHO, który redukuje się po otrzymaniu witaminy K (5-10 mg domięśniowo w ciągu 2-3 dni), więcej niż wskazuje cholestazy wątroby patologii, ale nie jest czynnikiem determinującym.

Badanie instrumentalne umożliwia lepszą diagnostykę naciekowych zmian w wątrobie i przyczyn żółtaczki cholestatycznej. Ultrasonografia jamy brzusznej, CT lub MRI jest zwykle wykonywana natychmiast. Badania te mogą wykryć zmiany w żółciowym drzewie i ogniskowych zmianach wątroby, ale są mniej informatywne w diagnozowaniu rozproszonych zmian w wątrobie (np. Zapalenie wątroby, marskość). W przypadku cholestazy pozawątrobowej cholangiopankreatografia rezonansowa endoskopowa lub rezonansowa (ERCPG, MRCPG) zapewnia dokładniejszą ocenę dróg żółciowych; ERCP zapewnia także leczenie niedrożności (np. Usunięcie kamienia nazębnego, stentowanie zwężenia).

Biopsja wątroby jest rzadko stosowana do bezpośredniej diagnostyki żółtaczki, ale może być przydatna w cholestazie wewnątrzwątrobowej i niektórych rodzajach zapalenia wątroby. Laparoskopia (perytoneoskopia) umożliwia badanie wątroby i pęcherzyka żółciowego bez traumatycznej laparotomii. Niewyjaśniona żółtaczka cholestatyczna usprawiedliwia laparoskopię, a czasem diagnostyczną laparotomię.