Stenosis laryngotracheitis (syndrom krtani i tchawicy)

Zwężenie zapalenia krtani i tchawicy jest jednym z najczęstszych stanów awaryjnych u małych dzieci (od 3 miesięcy do 3 lat), któremu towarzyszy zespół zadowy. Zad, zespół zadowy u dzieci (staroshlotl. Krupa - rechot) może rozwinąć się w każdym wieku, ale częściej w ciągu pierwszych 2 lat życia.

[1], [2], [3]

Co powoduje zwężenie zapalenia krtani i tchawicy?

Występujące w ostatnich latach stwardnienie zapalenia krtani i tchawicy, SARS są dominujące: grypa, paragrypa, syncytial oddechowy (MS), zakażenie adenowirusem itp. Błonica jamy ustnej i gardła jako przyczyna zadu jest dziś bardzo rzadka. Być może rozwój zad z zakażeniem opryszczką (aftowe zapalenie jamy ustnej), odra, ospa wietrzna. Ze względu na małą średnicę górnych dróg oddechowych u małych dzieci, nawet niewielki obrzęk błony śluzowej prowadzi do wyraźnego zwężenia ich światła ze wzrostem odporności na przepływ powietrza.

Czynniki powodujące chorobę: 

• wirus grypy A;
• wirus paragrypy typu I i II;
• Infekcja PC;
• zakażenie adenowirusem;
• błonica
• inne infekcje bakteryjne;
• oparzenie chemiczne w przypadku zatrucia.

Zwężające się zapalenie krtani i tchawicy jest spowodowane przez obrzęk zapalny, który rozwija się poniżej głośni w przestrzeni magazynowej. Dodatkowe znaczenie mają wysięk, gromadzący się w świetle dróg oddechowych i skurcz mięśni krtani, nasilony przez niedotlenienie.

Inne przyczyny zadu

Ostre bakteryjne zapalenie tchawicy (OBT) nazywane jest również ostrym zwężeniem ropnym, okluzyjnym zapaleniem krtani i tchawicy, krupem wtórnym lub późnym. W swojej etiologii Staphylococcus aureus ma pierwszorzędne znaczenie, w mniejszym stopniu - pałeczki Pfeiffer, pneumokoki. OBT występuje w wyniku uwarstwienia ropnego zakażenia na ostre uszkodzenie wirusowe błony śluzowej krtani i tchawicy. W literaturze krajowej opisano jako krup wtórny z ostrymi infekcjami wirusowymi układu oddechowego, grypą, odrą itp.

Występuje MBT częściej u dzieci w wieku powyżej 3 lat. Charakteryzuje się wysoką temperaturą ciała, długotrwałym i często przybierającym charakter remisyjny lub gorączkowy, stopniowym wzrostem objawów zadu i ich powolnym rozwojem odwrotnym; leukocytozę i neutrofilię wykrywa się we krwi, gronkowce wysiewa się z plwociny.

Leczenie polega na zaopatrzeniu w tlen, inhalacjach mukolitycznych (trypsyna, himopsyna, DNA-aza itp.), Antybiotyki podaje się dożylnie w dużych dawkach („chronione” penicyliny, cefalosporyny drugiej generacji), często w kombinacjach, podaje się preparaty antyimmunologiczne przeciwko hiperimmunizacji, wdrożyć IT w celu utrzymania równowagi wodnej i detoksykacji. Często pojawiają się ropne powikłania: zapalenie płuc, zapalenie opłucnej, ropień, posocznica itp.

Zespół krupu lub jego kliniczne naśladowanie obserwuje się również w wielu chorobach, w celu szybkiego wykrycia, które jest konieczne, aby szybko przeprowadzić diagnostykę różnicową, a następnie określoną terapię.

Błonica krtani jest klasycznym przykładem zapalnego zapalenia krtani, zwężenia krtani, którego podstawą jest obrzęk błony śluzowej, skurcz mięśni krtani i obecność błon włóknistych, które znacznie zmniejszają światło dróg oddechowych. Miejscowa lub rozległa błonica krtani jest obecnie obserwowana u dorosłych pacjentów lub nieszczepionych małych dzieci. Zwężenie krtani stopniowo i systematycznie przechodzi w stadium zamartwicy. Głównym leczeniem zadu błoniczego jest wprowadzenie antytoksycznej surowicy przeciw błonicy w całkowitej dawce 30-60 tysięcy jednostek. Niezależnie od wieku w ciągu 1-2 dni.

Ropień Zagothy często rozwija się u niemowląt i małych dzieci na tle ostrych zakażeń wirusowych układu oddechowego spowodowanych przystąpieniem zakażenia bakteryjnego wywołanego przez hemofilny pręt. Wynikające z tego wybrzuszenie tylnej ściany gardła stanowi przeszkodę w przepływie strumienia powietrza i często naśladuje kliniczne objawy zwężenia krtani lub EG. Podczas badania gardło może ujawnić przekrwienie błony śluzowej, jej wybrzuszenie w gardle. Radiograficznie obserwuje się wzrost przestrzeni retro-gardłowej lub tchawiczej w bocznym rzucie szyi.

Na początku choroby skuteczne są duże dawki penicyliny, a także półsyntetyczne penicyliny, cefalosporyny. W razie potrzeby przeprowadź interwencję chirurgiczną.

[4], [5], [6], [7]

Objawy zwężenia zapalenia krtani i tchawicy

Zwężające się zapalenie krtani i tchawicy występuje głównie u dzieci w wieku 1-6 lat w ciągu 1-2 dni od zakażenia układu oddechowego. Rozwija się w wyniku obrzęku krtani poniżej głośni, który wyraża się w stridorze wdechowym. Obrzęk strun głosowych objawia się dysfonią (chrypka głosu).

W wyniku zmniejszenia średnicy dróg oddechowych wzrasta odporność na przepływ powietrza i wzrasta oddychanie: tachypnea, włączenie dodatkowych grup mięśniowych w pracę oddechową. Wraz z postępem niedrożności możliwe jest naruszenie wymiany gazowej z następczym rozwojem hipoksemii, sinicy i akumulacji dwutlenku węgla. Są to późne objawy zadu - prekursory całkowitej niedrożności dróg oddechowych i zatrzymania oddechu.

Objawy zwężającego się zapalenia krtani i tchawicy często rozwijają się w nocy. Charakterystyczny jest wygląd duszności wdechowej - przedłużone, hałaśliwe wdychanie, dysfonia (ochrypły głos i szorstki, „szczekający” kaszel) lub afonia (utrata głosu i pojawienie się cichego kaszlu). Wraz ze wzrostem niedrożności górnych dróg oddechowych, duszności i udziału mięśni pomocniczych w akcie wzrostu oddechu, następuje spadek elastycznych miejsc klatki piersiowej podczas inhalacji, sinicy, hipoksemii tętniczej z późniejszym nagromadzeniem CO2 i rozwojem śpiączki, uduszenia.

Zgodnie z obserwacjami V. F. Uchaikina, w genezie zwężającego zapalenia krtani i tchawicy u dzieci ze zwężonym zapaleniem krtani i tchawicy, nastrój alergiczny błon śluzowych krtani i tchawicy oraz ich nadwrażliwość na bodźce, nawet na przepływ powietrza, mają pewną wartość.

Stopień zwężenia zapalenia krtani i tchawicy zależy od stopnia zwężenia światła górnych dróg oddechowych lub zwężenia krtani. Występują 4 stopnie zwężenia krtani. Gdy zwężenie stopnia I, głośne oddychanie (podczas inhalacji) jest wykrywane tylko wtedy, gdy dziecko jest niespokojne, jego aktywność fizyczna wzrasta; w przypadku zwężenia drugiego stopnia DN, duszności wdechowej, udział mięśni pomocniczych w akcie oddychania jest wykrywany nawet podczas snu, co staje się niespokojne. 802 nie zmniejsza się mniej niż 90%, wykrywa się kwasicę metaboliczną, umiarkowaną hipokapnię. Gdy zwężenie III stopnia, dziecko prawie nie śpi z powodu uczucia braku powietrza, uduszenia. Duszność miesza się (wdechowo-wydechowa), pojawia się akrocyjanoza. Wysiłki podejmowane przez dziecko w procesie oddychania są niezwykle możliwe (jego włosy stają się mokre od potu), niemniej jednak nie zapewniają równowagi wymiany gazowej. Następuje spadek PaO2 <90%, zwiększenie kwasicy metabolicznej, hipokapnia zaczyna być zastępowana hiperkapnią. Prawdziwe zagrożenie wyczerpania sił fizycznych dziecka i rozwoju zamartwicy.

Objawy kliniczne zwężenia krtani w zależności od jego nasilenia

Stopień	Objawy
Ja	Szorstki, „szczekający” kaszel, chrypka, głośny oddech w fazie wdechowej. Mięśnie pomocnicze w akcie oddychania nie są zaangażowane, NAM manifestuje się niepokojem dziecka
II	Oddychanie jest głośne, słyszalne z odległości, umiarkowane wycofanie elastycznej inhalacji klatki piersiowej. Często występują ataki duszności, umiarkowanie wyraźne duszności wdechowe obserwowane w spoczynku
III	Oddychanie jest zawsze trudne, duszność jest mieszana (wdechowo-wydechowa), giętkie przestrzenie klatki piersiowej i mostka są zauważalnie wciągane w momencie inhalacji. Stały niepokój, bladość z akrocyjanią, pocenie się, tachykardia, możliwa utrata fali tętna podczas inhalacji. Wymówiony ODN
IV	Adynamia, brak świadomości, rozlana sinica, spadek temperatury ciała, płytki oddech lub bezdech, rozszerzone źrenice (śpiączka hipoksyjna)

[8], [9], [10], [11]

Leczenie ze zwężeniem zapalenia krtani i tchawicy

Leczenie zwężającego zapalenia krtani i tchawicy ma na celu usunięcie uprzednio upłynnionego śluzu z dróg oddechowych, zmniejszenie obrzęku w anatomicznie wąskich miejscach, zmniejszenie skurczu mięśni. Algorytm leczenia jest następujący:

1. podać tlen nawilżony i podgrzany do 30–35 ° C w stężeniu 30–40% przez maskę lub w namiocie. W przypadku łagodnego zadu wymagana jest wystarczająca aeroterapia, w przypadku zwężenia III stopnia dziecko pozostaje na stałe w atmosferze 30–40% powietrza wzbogaconego w tlen wzbogaconego w tlen (namiot z oparami tlenu);
2. Diazepam podaje się w dawce 0,2 mg / kg. Z skompensowanymi formami zadu można stosować wyciąg z waleriany: roztwory soli bromu; w przypadku wyraźnego obrzęku / tkanki krtaniowej stosuje się inhalacje 0,1% roztworu adrenaliny (lub 0,05-0,1% naftyzyny) w dawce 0,3-1,0 ml, rozcieńczonej w 3-5 ml soli fizjologicznej, z objawami skurczu mięśnie oskrzelowe mogą być stosowane wziewne leki rozszerzające oskrzela (salbutamol, atrovent, | berodual);
3. utrzymanie równowagi wodnej za pomocą IT w niektórych przypadkach ułatwia wyładowanie plwociny. Glukokortykoidy (na przykład deksametazon) na etapach sub- i dekompensacji czynności oddechowej stosuje się w dawce 2-10 mg / kg. Zazwyczaj prednizon lub deksazon podaje się w bolusie dożylnie lub domięśniowo.

Intubację dotchawiczą (rozszerzony nosowo-tchawiczy) wykonuje się za pomocą rurek termoplastycznych (ich średnica powinna być 0,5–1 mm mniejsza niż wielkość wieku).

Wskazaniami do intubacji tchawicy są zmniejszenie paO2> 60 mm Hg. Art. I wzrost pCO2> 60 mm Hg. Art. Ekstubację tchawicy zwykle wykonuje się w ciągu 2-5 dni. Wskazaniami do tego są normalizacja temperatury, eliminacja hipoksemii podczas oddychania powietrzem atmosferycznym. Możliwy nawrót zadu z powodu reaktywnego obrzęku krtani z koniecznością reintubacji. W takim przypadku użyj rurki o mniejszej średnicy (0,5 mm lub 1 rozmiar).

Wskazania do tracheostomii to zachowanie lub progresja hipoksemii w tle intubacji. Utrzymywanie pacjentów z intubacją dotchawiczą bez powikłań w ciągu 3-4 tygodni.

Leczenie zadu

Skuteczność środków terapeutycznych w ostrym zwężeniu krtani zależy od terminowości ich stosowania. Intensywne leczenie ostrej niewydolności oddechowej należy rozpocząć od inhalacji aerozolem z grubymi aerozolami o wysokiej sedymentacji. Leczenie zwężenia krtani I stopnia objawowe: podawanie środków uspokajających (diazepam 4-5 mg / kg), inhalacje alkaliczne, terapia tlenowa zwilżonym 40% O ₂, deksametazon 0,3 mg / kg domięśniowo, antybiotyki o szerokim spektrum działania. Wraz ze wzrostem zwężenia (stopień II-III), leczenie rozpoczyna się od domięśniowego lub dożylnego podania deksametazonu 0,3-0,5 mg / kg lub prednizolonu 2-5 mg / kg; przedstawia wziewnego kortykosteroidu (budezonid 1-2 mg lub 50-100 mikrogramów flutykazonu) za pomocą nebulizatora, z tlenem w wilgotnych warunkach 40-100% O ₂, antybiotyków o szerokim spektrum działania. Leki przeciwhistaminowe są stosowane tylko w przypadku współistniejących stanów alergicznych. W przypadku zwężenia IV stopnia, zwężenie zapalenia krtani i tchawicy zaczyna być zmniejszane przez inhalację epinefryny 0,1% -0,01 mg / kg (lub, w skrajnych przypadkach, wkroplenie do przewodów nosowych w rozcieńczeniu 1 do 7-10), następnie deksametazon 0,6 mg / kg dożylnie. Wraz ze wzrostem hipoksję - resuscytacji krążeniowo-oddechowej, dotchawiczą, wentylacja mechaniczna, tlenu mokro na 100% O ₂. Conicotomy dla podskladochnogo zwężonego zapalenia krtani i tchawicy, co do zasady, jest nieskuteczne ze względu na fakt, że zwężenie rozciąga się poniżej przestrzeni podskladochnogo. Jeśli intubacja tchawicy nie jest możliwa, wykonuje się tracheotomię.

Błonica gardła na tle progresywnie postępującego zwężenia krtani charakteryzuje się cienkimi białawo-żółtawymi lub szarawymi plamami, które pojawiają się najpierw w przedsionku krtani, a następnie w głośni, co prowadzi do rozwoju zwężenia. Węzły chłonne podżuchwowe i tylne są ostro powiększone, bolesne, a tkanki wokół nich są spuchnięte.

Hospitalizacja jest obowiązkowa w każdym stopniu zadu, transport odbywa się w podwyższonej pozycji górnej części tułowia.

W przypadku błonicy krtani zawsze występuje nagła hospitalizacja w oddziale zakaźnym podczas leczenia ostrej niewydolności oddechowej, w zależności od stopnia zwężenia. Niezależnie od stadium choroby, natychmiast podaje się surowicę przeciw błonicy. Dawka surowicy (15 000 do 40 000 AE) określa częstość procesu i stadium choroby.

[12], [13]