Barotrauma ucha, płuc, oczu

Barotrauma - uszkodzenie tkanki spowodowane zmianą objętości gazów w jamach ciała związanych ze zmianą ciśnienia.

Występują uszkodzenia w przestrzeni powietrznej, w tym w płucach, uszach, zatokach pomocniczych, przewodzie żołądkowo-jelitowym, zagłębieniach powietrznych w zębach i przestrzeni pod maską nurka. Objawy mogą obejmować ból w uszach, zawroty głowy, utratę słuchu, ból w zatoce przynosowej, krwawienia z nosa i ból brzucha. Zaburzenia oddychania i utrata przytomności zagrażają życiu i mogą rozwijać się z powodu pęknięcia pęcherzyków płucnych i odmy opłucnowej. Diagnoza jest ustalona klinicznie, ale czasami wymaga wizualizacji metod badania. Barotrauma leczenie w większości przypadków są obsługiwane, ale mogą obejmować środki przeciwbólowe, zmniejszające przekrwienie) i podczas barotraumy uszu i zatok obocznych nosa lub inhalacji, O i thoracostomy w odmy. Jeśli po lekkiej barotraum wystąpi zator tętniczy, wskazana jest terapia rekompresyjna (w komorze ciśnieniowej). Zgodność z przepisami bezpieczeństwa dotyczącymi nurkowania z akwalungiem i prewencyjne stosowanie leków zmniejszających przekrwienie może zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia barotraumy.

Największe ryzyko barotraumy zaczyna się na głębokości 30 stóp. Ryzyko wzrasta w każdym stanie, który może zakłócać wyrównanie ciśnienia (na przykład zapalenie zatok, blok rurki słuchowej, wrodzone anomalie, proces zakaźny) w jamach ciała zawierających powietrze. Barotrauma uszu stanowi około 1/3 wszystkich urazów nurków. Jeśli nurek wykonuje nawet pojedynczy wdech powietrza lub inny gaz na głębokości i nie pozwala mu wyjść na wzniesienie, rozszerzający się gaz może nadmiernie eksprymować płuca.

[1], [2], [3], [4]

Objawy barotraumy

Manifestacje zależą od lokalizacji obrażeń. Wszystkie rodzaje barotraumy rozwijają się niemal natychmiast po zmianie ciśnienia. Niektóre nie-śmiertelne zaburzenia, jeśli występują na głębokości, mogą uniemożliwić, zdezorientować pływaka, a tym samym doprowadzić do utonięcia. 

Barotrauma płuc

Podczas zanurzenia bardzo długie opóźnienie kompresji do płuc oddech może w niektórych przypadkach zmniejszyć ilość światła poniżej resztkowej powodując obrzęk śluzówki, zastoje naczyniowe i krwawienie podczas podnoszenia niewydolności oddechowej i hemoptysis klinicznie.

Kiedy ludzie oddychać sprężone powietrze, zwiększona światło z powodu zbyt szybkiego wynurzania lub niewystarczającej wydechu może spowodować pęknięcie wyrostka Overinflation i prowadzącą do odmy (ból w klatce piersiowej i duszność przyczyną jednostronne osłabienie hałasu oddechowego) lub odma śródpiersia (przyczyna uczucie pełności w klatce piersiowej, ból szyi, wysięk ból w klatce piersiowej, które mogą promieniować na ramieniu, problemy z oddychaniem, kaszel, chrypka i zaburzenia połykania). Tension odma, choć rzadko występuje, gdy barotrauma mogą powodować niedociśnienie, obrzęk żył szyjnych, box dźwiękiem perkusji powyżej płuc i tchawicy odchylenia. Kiedy odma śródpiersia na szyi można określić trzeszczenie podskórnej związane z rozedmą płuc, trzaski, które można usłyszeć także na osłuchiwanie serca podczas skurczu (znak Hamm). Po pęknięciu pęcherzyków powietrze często wnika do układu żylnego płuc, a następnie zator tętnic gazowych.

Powyższe objawy wymagają badania neurologicznego, aby zidentyfikować oznaki uszkodzenia mózgu z powodu zatoru gazowego. W przypadku braku objawów neurologicznych radiografia klatki piersiowej jest wykonywana w pozycji stojącej (obecność kontrastującego paska wzdłuż konturu serca) w celu wykluczenia odmy opłucnowej lub zapalenia płuc. Jeśli RTG klatki piersiowej nie działa, ale podejrzenie kliniczne pozostaje, pokazany jest obraz TK, który może być bardziej czuły niż obraz RTG i może pomóc w diagnozie.

[5], [6], [7], [8], [9]

Barotrauma ucha

Nurkowanie może prowadzić do obrażeń ucha zewnętrznego, środkowego i wewnętrznego. Co do zasady, nurek doświadcza duszności w uszach i bólu podczas zejścia. Jeśli ciśnienie nie wyrówna się szybko, możliwe jest krwawienie z ucha środkowego lub pęknięcie błony bębenkowej. Podczas badania zewnętrznego kanału słuchowego za błoną bębenkową może wystąpić nagromadzenie krwi, hemotimpanum, niewystarczająca ruchliwość membrany podczas wtrysku powietrza z otoskopu pneumatycznego. Zwykle obserwuje się przewodzeniowy ubytek słuchu.

Barotrauma ucha wewnętrznego często obejmuje pęknięcie okrągłego lub owalnego okna, które powoduje szum w uszach, niedosłuch czuciowo-nerwowy, zawroty głowy, nudności i wymioty. Utworzenie przetoki błędnika i wygaśnięcie poręczy implantu może trwale uszkodzić ucho wewnętrzne. Pacjenci przechodzą konwencjonalną audiometrię. Badanie neurologiczne powinno skupiać się na badaniu aparatu przedsionkowego.

[10], [11], [12]

Barotrauma zatok przynosowych

W barotraumie zatoki czołowe, które są związane z zatokami powieńcowymi i szczękowymi, są najczęściej uszkadzane. Nurkowie mogą odczuwać umiarkowany ucisk aż do silnego bólu, z uczuciem duszności w uszkodzonych zatokach podczas wznoszenia lub opadania, czasem krwawienia z nosa. Ból może być ciężki, czasami z bolesną twarzą na palpacji. W rzadkich przypadkach możliwe jest zerwanie zatoki przynosowej z rozwojem pneumocephalii z bólem twarzy lub jamy ustnej, nudnościami, zawrotami głowy lub bólem głowy. Badanie kliniczne może ujawnić tkliwość w zatokach lub krwawieniach z nosa. Diagnozę przeprowadza się na podstawie danych klinicznych. Metody wizualizacji badań (na przykład, prosta radiografia, CT) nie są pokazane, chociaż CT może być pouczające w przypadku podejrzenia pęknięcia zatoki.

[13], [14]

Barotrauma zębów

Podczas opadania lub wznoszenia ciśnienie w pęcherzykach powietrza w lub wokół korzeni zębatych zębów może szybko się zmienić i spowodować ból, a nawet spowodować uszkodzenie zęba. Uszkodzony ząb jest bardzo wrażliwy na uderzenia łopatką. Diagnoza opiera się przede wszystkim na danych klinicznych.

[15], [16]

Barotrauma tkanek pod maską

Jeśli ciśnienie w przestrzeni między maską a twarzą nie jest zrównoważone podczas opadania, powstaje względna próżnia, która może prowadzić do miejscowego bólu, krwotoków spojówkowych i wybroczyn skórnych w miejscach, w których maska dotyka twarzy. Diagnoza opiera się na danych klinicznych.

[17], [18],

Oko Barotrauma

Małe pęcherzyki powietrza pod twardymi soczewkami kontaktowymi mogą uszkodzić oko i spowodować ciężką bolesność, obniżoną ostrość wzroku i efekt halo wokół źródeł światła. Rozpoznanie opiera się na danych klinicznych, ale aby wykluczyć inne przyczyny, konieczne jest badanie okulistyczne.

[19], [20]

Barotrauma przewodu żołądkowo-jelitowego

Niewłaściwe oddychanie z regulatora lub stosowanie metod wyrównywania ciśnienia w uszach i zatokach przynosowych może spowodować połknięcie przez nurka niewielkich ilości powietrza podczas nurkowania. Powietrze rozszerza się podczas wynurzania, pojawia się uczucie przelewania się w jamie brzusznej, skurcze, ból, odbijanie i wzdęcia; te objawy mijają same i nie wymagają badania. Pęknięcie żołądka występuje rzadko, objawia się silnym bólem w jamie brzusznej i bólem z napięciem mięśni przedniej ściany brzucha. Z tymi objawami wykonuje się zdjęcia RTG jamy brzusznej i klatki piersiowej w pozycji stojącej lub CT w celu wykrycia wolnego powietrza.

[21], [22], [23], [24]

Diagnostyka

Diagnoza w pierwszej kolejności opiera się na danych klinicznych, czasem jest potwierdzana za pomocą metod wizualizacyjnych badań.

[25], [26], [27], [28],

Leczenie barotraumy

Leczenie rozpoczyna się od stabilizacji stanu, podania 100% O2 w dużym przepływie, zapewnienia dożylnego dostępu, przeprowadzenia intubacji, jeśli występują oznaki bliskiego rozwoju niewydolności oddechowej. Wentylacja z dodatnim ciśnieniem może powodować lub nasilać odma opłucnowa.

Pacjenci z objawami neurologicznymi lub innymi oznakami zatorowości gazowej tętnic są natychmiast transportowani do komory recompresyjnej w celu leczenia. Jeżeli trzymany z podejrzeniem odmy, stabilności hemodynamicznej, lub objawy napięcia odmy dekompresja natychmiast spuścić opłucnej dużej trokar w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w środkowoobojczykowej linii. Jeśli odma mała brak objawów niestabilności układu oddechowego lub hemodynamiczny odma może być rozwiązany za pomocą 100% O2 inhalacji duży przepływ w ciągu 24-48 godzin. Po tym leczenie nieskuteczne lub odma opłucnowa, zwiększa działają thoracostomy.

Leczenie specyficzne dla Pneumomediastinum nie wymaga. Objawy zwykle ustępują samoistnie od kilku godzin do kilku dni. Po kilku godzinach obserwacji większość pacjentów jest przepisywana na leczenie ambulatoryjne. Wdychanie 100% wskazane jest dużym przepływem, który przyspiesza wchłanianie pozagałkowego gazu. W rzadkich przypadkach wykonuje się mediastinotomię, aby wyeliminować naprężone pneumomediastinum.

Pacjenci z pęknięciem pokarmowego wymagających intensywnej terapii infuzyjnej, leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania (np imipenem cilastin + 500 mg dożylnie co 6 godzin) i kontrola chirurga w celu określenia możliwych wskazań do laparotomii diagnostycznej.

Leczenie barotraum z zatok przynosowych i ucha środkowego jest takie samo. Leki zmniejszające przekrwienie (0,05% roztwór oksymetazoliny 2 wstrzykuje się do każdego otworu nosowego dwa razy na dobę przez 3-5 dni, pseudoefedryna 60-120 mg doustnie 2-4 razy dziennie, do maksymalnie 240 mg dziennie przez 3-5 dni) może otworzyć zablokowane ubytki. W ciężkich przypadkach glukokortykoidy można podawać donosowo. Zastosowanie Valsalva bezpośrednio po natrysku donosowym może poprawić dystrybucję środka zmniejszającego przekrwienie i ułatwić otwarcie jamy. W przypadku znieczulenia zaleca się stosowanie NLPZ i opioidowych leków przeciwbólowych. Podczas odpowietrzania i objawy wysięk przepisać antybiotyki (na przykład, amoksycylinę wewnętrznie 500 mg co 12 godzin do 10 dni, kotrimoksazol [trimetoprim sulfametoksazol +] 1 tabletka doustnie dwa razy w ciągu 10 dni). Jeśli ucha środkowego barotraumy lekarze przeprowadzić krótki przebieg glukokortykoidów wewnętrzne (prednizon 60 mg doustnie raz dziennie przez 6 dni, dalsze zmniejszenie dawki w ciągu 7-10 dni).

(Na przykład do bezpośredniej redukcji tympanotomy rozdarty okienka okrągłego lub owalnego, paracenteza do odprowadzania płynu z ucha środkowego, zatok dekompresji) mogą być wymagane działanie gdy ciężkie vnugrennego uszkodzenia lub ucha środkowego i zatok. Kierunek do otorynolaryngologa jest wskazany w przypadku ciężkich, uporczywych objawów.

Zapobieganie barotraumie

Można uniknąć barotraumy ucha, często połknąć lub wydychać z zamkniętymi nozdrzami i ustami, co pomaga "oczyścić" rurki słuchowe i wyrównać ciśnienie między ucha środkowego a środowiskiem. Ciśnienie pod maską jest wyrównane przez wydech powietrza z nosa do maski. Nacisk za zatyczkami do uszu i okularami pływackimi nie może być wypoziomowany, więc podczas nurkowania z akwalungiem ta metoda nie może być używana. Ponadto, zaleca się, profilaktyki pseudoefedryny (wewnątrz 60-120 mg 2-4 razy dziennie, do maksymalnie 240 mg na dzień), począwszy od 12-24 godzin, przed zanurzeniem, to może zmniejszyć stopień barotraumy uszu i zatok. Nurkowanie jest przeciwwskazane w infekcji górnych dróg oddechowych, niekontrolowanego alergicznego nieżytu nosa lub obrzęku błony śluzowej górnych dróg oddechowych o dowolnej etiologii.

U pacjentów z torbielami lub torbielami płuc, zespołem Marfana lub POChP ryzyko odmy jest bardzo wysokie, nie należy zanurzać ich w wodzie ani pracować w warunkach podwyższonego ciśnienia atmosferycznego. Pacjenci z astmą oskrzelową również są narażeni na barotraumę płuc, ale po odpowiednim badaniu i leczeniu wielu z nich może bezpiecznie nurkować pod wodą.

Pacjenci wcześniej leczeni z powodu urazu związanego z nurkowaniem z akwalungiem nie powinni wznawiać tych ćwiczeń bez konsultacji z ekspertem medycznym w zakresie medycyny podwodnej.

Prognoza

Większość urazów barotraum jest rozwiązywana spontanicznie i wymaga jedynie leczenia objawowego i monitorowania ambulatoryjnego. Potencjalnie zagrażające życiu warianty barotraumy obejmują rozerwanie pęcherzyków płucnych lub przewodu żołądkowo-jelitowego, zwłaszcza jeśli pacjent ma objawy neurologiczne, objawy odmy opłucnowej, objawy otrzewnej lub niestabilność funkcji życiowych. 

[29], [30],