Nieciągłości więzadeł krzyżowych stawu kolanowego: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Kod ICD-10

S83.5. Skręcenie i pęknięcie (tylny / przedni) więzadła krzyżowego stawu kolanowego.

Co powoduje pęknięcia więzadeł krzyżowych stawu kolanowego?

Więzadła krzyżowe przednie i tylne utrzymują goleń z przesunięcia z przodu iz tyłu. Przy brutalnej przemocy na kości piszczelowej z kierunkiem uderzenia w tył i w przód dochodzi do zerwania więzadła krzyżowego przedniego, przy użyciu siły w przeciwnym kierunku następuje rozerwanie tylnego więzadła krzyżowego. Więzadło krzyżowe przednie cierpi wielokrotnie częściej niż tylne, ponieważ jego uszkodzenie jest możliwe nie tylko z opisanym mechanizmem, ale także z nadmiernym obrotem kości piszczelowej do wewnątrz.

Objawy zerwania więzadeł krzyżowych stawu kolanowego

Ofiara skarży się na ból i niestabilność w stawie kolanowym, która pojawiła się po urazie.

Rozpoznanie zerwania więzadeł krzyżowych stawu kolanowego

Anamneza

W historii - wskazanie odpowiedniej szkody.

Egzamin i badanie fizykalne

Staw jest powiększony ze względu na hemarthrosis i reaktywne (traumatyczne) zapalenie błony maziowej. Ruch w stawie kolanowym jest ograniczony z powodu bólu. Im bardziej wolny płyn, który ściska zakończenia nerwowe błony maziowej, tym bardziej intensywny jest zespół bólowy.

Wiarygodne oznaki pęknięcia więzadła krzyżowego są objawami "przedniej i tylnej szuflady", charakterystycznymi dla rozerwania tych samych więzadeł.

Sprawdź objawy w następujący sposób. Pacjent leży na kanapie z tyłu, zraniona kończyna jest zgięta w stawie kolanowym do pozycji podeszwy stopy w płaszczyźnie kanapy. Lekarz siedzi twarzą do ofiary, tak że stopa pacjenta opiera się o jego udo. Pokrywszy jedną trzecią łydki ofiary obiema rękami, badacz próbuje przesunąć ją naprzemiennie do przodu i do tyłu.

Jeśli noga jest nadmiernie przesunięta do przodu, mówi o pozytywnym objawie "przedniej szuflady", jeśli z tyłu jest "tylną szufladą". Ruchliwość łydek powinna być sprawdzana na obu nogach, ponieważ tancerze baletowi i gimnastycy czasami mają mobilne urządzenie więzadłowe symulujące zerwanie więzadeł.

Objaw "przedniej szuflady" można również sprawdzić w inny sposób - w sposób sugerowany przez lekarza rodzinnego. Kotel'nikov (1985). Pacjent leży na kanapie. Zdrowa kończyna jest zgięta w stawie kolanowym pod ostrym kątem. Noga pacjenta jest umieszczona na niej w okolicy dołu podkolanowego.

Poproś pacjenta, aby rozluźnił mięśnie i delikatnie popchnął dystalną łydkę. Kiedy więzadło pęka, bliższa część nogi jest łatwo przesunięta do przodu. Ta prosta metoda może być również stosowana podczas radiografii jako dokument potwierdzający obecność przesunięcia przedniego piszczela. Opisana technika jest prosta. Ma to ogromne znaczenie w przeprowadzaniu badań ambulatoryjnych dużych grup ludności.

W przewlekłych przypadkach obraz kliniczny zerwania więzadła krzyżowego składa się z oznak niestabilności stawu kolanowego (podvihivanie dolną nogę podczas chodzenia, niezdolność do przysiadu na jednej nodze), objawy pozytywne „Kaseta” kończyn zmęczenia statycznego ból biodra, talia, zdrowej kończyny. Znakiem obiektywnym jest atrofia mięśni poszkodowanej nogi.

Ciasny bandaż stawu kolanowego lub noszenie kolana ułatwia chodzenie, daje pewność siebie pacjentowi, zmniejsza kulawiznę. Jednak długotrwałe stosowanie tych urządzeń prowadzi do atrofii mięśni, co zmniejsza efekt leczenia chirurgicznego.

Badania laboratoryjne i instrumentalne

W badaniu rentgenowskim można wykryć oderwanie wzniesienia międzykłykciowego.

[1], [2]

Leczenie pęknięć więzadeł krzyżowych stawu kolanowego

Zachowawcze leczenie więzadeł krzyżowych stawu kolanowego

Zachowawcze leczenie przerw w więzadłach krzyżowych stawu kolanowego jest stosowane tylko w przypadku niekompletnych pęknięć lub w przypadkach, gdy operacja nie może być wykonana z jakiegokolwiek powodu.

Połączenie jest nakłute, hemarthrosis jest eliminowana, 0,5-1% roztwór prokainy podawany jest do jamy w ilości 25-30 ml. Następnie nałożyć okrężny opatrunek gipsowy od fałdu pachwinowego do końca palców przez okres 6-8 tygodni. UHF mianuje od 3 do 5 dnia. Pokazana jest gimnastyka statyczna. Chodzenie o kulach jest dozwolone od 10 do 14 dnia. Po usunięciu bandaża, elektroforeza prokainy i chlorku wapnia jest przepisana na staw kolanowy, ozoceryt, rytmiczna galwanizacja mięśni uda, ciepłe kąpiele, terapia ruchowa.

Funkcje w diagnostyce i leczeniu zachowawczym urazów więzadeł stawu kolanowego.

• Objawy wskazujące na niespójność więzadła bocznego lub krzyżowego, natychmiast po urazie, nie można określić z powodu bólu. Badanie wykonuje się po usunięciu hemarthrosis i znieczuleniu stawowym.
• Koniecznie przeprowadź badanie rentgenowskie, aby zidentyfikować złamania złamań i wykluczyć uszkodzenia kłykci biodra i goleni.
• E l i po upadku obrzęku odlewany tynk osłabł, należy go przesunąć (wymienić).

Chirurgiczne leczenie pęknięć więzadeł krzyżowych stawu kolanowego

Chirurgiczne leczenie pęknięć więzadeł krzyżowych stawu kolanowego polega na zszyciu zerwanych więzadeł, ale uciekają się do niego niezwykle rzadko ze względu na trudności techniczne związane z wykonywaniem operacji i niską sprawnością. W starych przypadkach stosowane są różne rodzaje plastiku. Rodzaj unieruchomienia i czas są takie same jak w przypadku leczenia zachowawczego. Pełne obciążenie nogi jest dozwolone nie wcześniej niż 3 miesiące od momentu plastiku.

Chirurgiczne leczenie urazów więzadeł krzyżowych stawu kolanowego. Po raz pierwszy plastyka więzadła krzyżowego przedniego została wykonana przez I.I. Grekov (1913) według własnej metody. Składał się z następujących elementów. Wolna przeszczep z szerokiej powięzi uda, pobrana na uszkodzoną kończynę, jest prowadzona przez kanał wywiercony w zewnętrznym kłykcie uda, i zszyta zerwanym więzadłem. Ta zasada działania została później użyta przez M.I. Sitenko, AM Landa, Gay Groves, Smite, Campbell i inni, którzy wprowadzili zasadniczo nowe elementy do techniki interwencji chirurgicznej.

Najpopularniejszą metodą była Gay Groves-Smiths.

Otwierają i badają staw kolanowy. Pęknięta łąkotka zostaje usunięta. Cięcie wzdłuż zewnętrznej powierzchni uda ma 20 cm długości, z szerokiej powięzi uda odcięty jest pasek o długości 25 cm i szerokości 3 cm, przyszyta do tuby i odcięta od góry, pozostawiając nogę do karmienia w dół. Wywiercić kanały w kłykcie zewnętrznym kości udowej i kłykcia wewnętrznym kości piszczelowej, a utworzony przeszczep wykonuje się za ich pośrednictwem. Koniec przeszczepu jest wyciągany i obszywany specjalnie przygotowanym łożem kostnym wewnętrznego kłykcia uda, jednocześnie tworząc jednocześnie więzadło krzyżowe przednie i wewnętrzne. Kończyna jest mocowana za pomocą opatrunku gipsowego przy zginaniu w stawie kolanowym pod kątem 20 ° przez 4 tygodnie. Następnie unieruchamia się i rozpoczyna terapię rehabilitacyjną bez obciążenia kończyny, co jest dopuszczalne dopiero po 3 miesiącach od momentu operacji.

W ostatnich latach do przywracania więzadeł używano nie tylko autoprzeszczepów, ale także konserw z fasoli, ścięgien pobranych od ludzi i zwierząt, a także materiałów syntetycznych, takich jak lavsan, capron itp.

Aby przywrócić więzadła krzyżowe o różnym stopniu niestabilności stawu kolanowego, klinika opracowała nowe i ulepszone metody działania, które można podzielić na trzy grupy:

• otwarte - gdy staw kolanowy jest otwarty podczas operacji;
  • zamknięty - przez małe nacięcia przyrząd wnika do stawu, ale nie wykonuje artrotomii;
  • extraarticular - narzędzie nie wchodzi do jamy stawowej.

Otwarte metody działania

Plastiki przedniego więzadła krzyżowego stawu kolanowego z meniskiem wewnętrznym.

W literaturze znane są sposoby działania przy użyciu menisku. Jednak nie otrzymali szerokiej dystrybucji.

W 1983 r. G.P. Kotelnikov opracował nową metodę plastykowej łąkotki przedniego więzadła krzyżowego, uznanej za wynalazek. Wewnętrzne cięcie parapatellarne Pierre otwiera staw kolanowy. Są winni tego. Jeśli okaże się, że menisk został uszkodzony w obszarze pęknięcia tylnego lub podłużnego, jest on mobilizowany subtotycznie do miejsca, w którym znajduje się róg przedni. Przecięty koniec jest zszyty chromowanymi niciami katgutowymi.

Cienki sznurek o średnicy 3-4 mm w kości udowej tworzy kanał z kierunkiem od miejsca połączenia więzadła krzyżowego przedniego w kość udową do kłykcia zewnętrznego. W tym przypadku wykonuje się nacięcie tkanek miękkich o długości 3 cm, a wyjście z kanału od strony stawu zostaje rozciągnięte na głębokość 4-5 cm za pomocą innego rzutu o średnicy równej średnicy menisku. Włókna są wydalane przez sznur-przewodnik przez kanał na zewnętrznym naddźwięku. Za ich pomocą wprowadza się do kanału róg łąkotki, stosuje się optymalne napięcie, a struny są mocowane do tkanek miękkich i okostnej kości udowej. Kończyna jest zgięta pod kątem 100-110 °.

Ostatnio menisk jest zszyty, aby poprawić odżywianie przerośniętej tkanki tłuszczowej, biorąc pod uwagę, że jest ona dobrze wykrwawiona. Długoterminowe obserwacje pacjentów pozwoliły A.F. Krasnow rysuje analogię między tkanką tłuszczową stawu kolanowego a epilepsją jamy brzusznej. Jest to właściwość tkanki tłuszczowej, która jest obecnie wykorzystywana w takich operacjach. Dalszy przebieg operacji jest następujący. Noga pacjenta jest starannie rozwarta w stawie kolanowym do kąta 5-0 °. Warstwowy zszyty zszyty katgut. Nałożyć bandaż okrężny gipsu od czubków palców do górnej części uda.

Metoda autoplastyki więzadła krzyżowego przedniego ze ścięgnem mięśnia półścięgnistego. Ta metoda jest z powodzeniem stosowana w praktyce klinicznej. Taką operację można wykonać, jeśli nie jest możliwe użycie menisku do autoplastyki.

Nacięcie wykonuje się w miejscu mocowania "kurzstej stopy" na kości piszczelowej (3-4 cm długości) lub nacięcie pary jest zwiększone. Drugie nacięcie wykonuje się w dolnej jednej trzeciej wewnętrznej powierzchni uda o długości 4 cm, w tym miejscu ścięgno mięśnia półścięgnistego jest pobierane i brane na uchwyt.

Specjalny dzielnik ścięgien mobilizuje ścięgno podskórnie do miejsca, w którym przymocowana jest gęsia łapa. Przełóż brzuch mięśnia półścięgnistego do brzucha pobliskiego mięśnia kruchego. Część ścięgna mięśnia półścięgnistego jest odcięta, ścięgno nacina się na nacięcie piszczeli. Wycofaj się w odległości 1,5-2 cm od guzowatości kości piszczelowej i uformuj kanał w kości piszczelowej i kości udowej. Kąt w stawie kolanowym wynosi 60 °. W punkcie wyjścia szydło do jednej trzeciej udową cięcia tkanki miękkiej 3-4 cm. W przypadku chrom nici, która została uprzednio przyszyte koniec cięgna i jego przewodem na wyjściu przez nacięcie kości udowej utworzoną w kanałach nasadowych. Połączenie jest rozłączone pod kątem 15-20 °. Ścięgno jest rozciągnięte iw tej pozycji jest ustalone dla okostnej i miękkich tkanek uda. Nacięcia zamyka się katgutem. Nakładać okrężny bandaż gipsowy od czubków palców do górnej części uda przez 5 tygodni.

Zamknięte metody działania

Cała historia rozwoju chirurgii - chęć lekarzy do zaoferowania najskuteczniejszych chirurgicznych metod leczenia, powodując jednocześnie minimalne obrażenia. Operacyjna interwencja w patologii stawu kolanowego powinna również uwzględniać efekt kosmetyczny.

Tak zwane zamknięte metody naprawy aparatu więzadłowego były stosowane przez niektórych chirurgów krajowych i zagranicznych. Jednak wielu później porzuciło te metody, wysuwając jako argument, niekompletność diagnozy urazów stawu kolanowego i trudność w obserwacji dokładnych kierunków topograficznych w formowaniu kanałów. W ostatnich latach w literaturze ponownie pojawiły się pojedyncze prace dotyczące stosowania zamkniętego plastyka więzadła. Określenie "zamknięty plastik" nie odpowiada jednak rzeczywistości, ponieważ w trakcie operacji wykonywane są małe nacięcia w celu wprowadzenia szelek. Przez kanały w kościach znajdują się informacje o jamie stawowej ze środowiskiem zewnętrznym. Dlatego też "zamknięta" operacja powinna być rozumiana jako interwencja przeprowadzana bez artrotomii.

Obecnie zgromadzono pewne doświadczenia, zaproponowano nowe metody plastyki więzadeł zamkniętych i opracowano wskazania do takich interwencji operacyjnych. Z reguły chirurgia plastyczna z zamkniętym więzadłem jest wykonywana przez pacjentów z podskompensowanymi i zdekompensowanymi postaciami niestabilności pourazowej stawu kolanowego.

Plastyka więzadła krzyżowego przedniego. Przed rozpoczęciem operacji przygotowywany jest przeszczep: ścięgna w puszce lub (w przypadku jego braku) protezy naczyniowej lavsana. Pod koniec przeszczepu, specjalny stabilizator, o wyglądzie trójzębia, jest mocowany za pomocą przędz bawełnianych lub lavsan. Wykonany jest z tantalu lub stali nierdzewnej. Operacja jest następująca. Noga pacjenta jest zagięta pod kątem 120 °, cofnięty od guzowatości piszczelowej 1,5-2 cm przyśrodkowo, tworząc kanał w kierunku międzykłykciowej udowej pogłębiającym ślepo zakończony to nasady.

Usuń samo szydło, a przez pozostałą rurkę w kanałach piszczeli i kości udowej, rurka prowadzi przeszczep trójzębem przez specjalnego przewodnika. Wyjmij rurkę ze stawu i wyciągnij przeszczep. Zęby trójzębu są otwierane i mocowane do kości gąbczastej ścian kanału. Noga pacjenta jest odsłonięta pod kątem 15-20 °, przeszczep jest ustalony dla okostnej kości piszczelowej za pomocą chromowanych nitek katgutu lub lavsanu. Zszyj ranę. Wykonaj radiografię kontrolną. Nakładać okrężny bandaż gipsowy od czubków palców do górnej części uda przez 5-6 tygodni.

Tworzywa sztuczne więzadła krzyżowego przedniego z autosunami. Aby przywrócić więzadła krzyżowego przedniego oprócz opisanej metody stosuje się tworzywa sztucznego więzadła autosuhozhiliem półścięgnistego zachowując swoje miejsce przyłączenia w „kurzych łapek” na kości piszczelowej. Technika chirurgii jest taka sama jak więzadło krzyżowe według GP. Do Kotelnikova. Z metodą plastyki więzadła krzyżowego przedniego przeprowadzoną jawnie. Artroza, oczywiście, nie produkuje. Czas trwania unieruchomienia wynosi 5 tygodni.

Dodatkowe metody operacji

Opcją zamkniętych metod przywracania więzadeł stawu kolanowego jest plastyk pozastawowy. Gdy jest wykonywany, instrument chirurgiczny nie wnika w ogóle do jamy stawowej. Wskazania do takich operacji są następujące.

• Poprzednie interwencje operacyjne w stawie kolanowym, gdy powtarzająca się artrotomia jest wysoce niepożądana, ponieważ przyspieszają rozwój artrozy.
• Niestabilność stawu na tle deformacji stawu gonarthros II-III. W takich przypadkach artrotomia zaostrza proces destrukcyjno-dystroficzny.
• Pęknięcia więzadeł stawu kolanowego bez uszkodzenia innych formacji śródstawowych. W celu wyjaśnienia rozpoznania wykonuje się wstępne kompleksowe badanie z artroskopią.

Tworzywa sztuczne więzadła krzyżowego przedniego i więzadła pobocznego. Z małych nacięć (2-4 cm) poniżej przyśrodkowo-bocznego kłykcia i powyżej guzowatości kości piszczelowej tworzą się kanały kostne. Autograft z szerokiej powięzi uda na nogę do karmienia jest przez nią wydłużony substronnie. Po naprężeniu przeszczepu za pomocą golenia wygiętego do 90 ° jest on mocowany przy wejściu i wyjściu do okostnej. Okrągły bandaż gipsowy po zgięciu w kolanie pod kątem 140 ° nanoszono przez 5 tygodni.

Metoda dynamicznego plastyka więzadła krzyżowego przedniego. Kiedy pęknie przednie więzadło krzyżowe, dobry efekt daje operacja, której celem jest stworzenie aktywnie działającego więzadła stawowego zapewniającego dynamiczną kongruencję w stawie. Operacja jest zalecana pacjentom z podskompensowanymi i zdekompensowanymi postaciami niestabilności stawu kolanowego.

Dwa cięcia o długości 1 cm tworzą poprzeczny kanał w kości piszczelowej o średnicy 4-5 mm o 1 cm powyżej guzowatości. Przeprowadź przeszczep (pasek z szerokiej powięzi uda lub ścięgna w puszce), przymocuj go przy wejściu i wyjściu chromowanym katgutem.

Dwa inne nacięcia 4 cm wykonuje się na biodrze w projekcji ścięgna mięśnia półścięgnistego od wewnątrz, a na zewnątrz bicepsa. Końce przeszczepu są przepuszczane przez tunele utworzone po obu stronach, pod skórą pozapłatkowo w nacięcia. Zegnij nogę pacjenta w stawie kolanowym pod kątem 90 °, dokręć przeszczep i przymocuj go do mięśnia półścięgnistego i bicepsa za pomocą chromowanego katgutu. Zranić rany. Zastosuj okrągły opatrunek gipsowy od czubków palców do górnej 1/3 części uda (noga pacjenta jest zgięta pod kątem 140 ° w stawie kolanowym).

Taka metoda dynamicznego plastiku pozwala na wykorzystanie siły mięśni zginaczy do aktywnego utrzymywania bliższej części przed poruszaniem się do przodu podczas chodzenia. W fazie zginania piszczelową kiedy napięte mięśnie-zginacze, szczepiony ma kształt litery U, jest naprężony, ponieważ jeden z jego stałej dokładnie rozdzielone, śródkostnego (fastsio- lub tenodesis), a dwa pozostałe na zewnątrz i wewnątrz koniec połączony zginacza. Te punkty mocowania są przesunięte odpowiednio do pracy mięśni. Zwichnięcie piszczelowej do przodu (przedniej niestabilność) występuje najczęściej w fazie zginania, lecz aktywnie działającego więzadła trzyma go z każdym etapie otrzymuje się masę o ruchu i zapewnia optymalne napięcie dynamiczne identyczność powierzchniach stawowych. Nowo utworzone więzadło działa fizjologicznie, nie zaburzając biomechaniki ruchów stawu.

Szacowany okres niezdolności do pracy

W przypadku leczenia zachowawczego, zdolność do pracy zostaje przywrócona po 2,5-3 miesiącach. Po leczeniu chirurgicznym praca jest dozwolona po 3,5-4 miesiącach.

[3], [4], [5], [6]