Objawy i rozpoznanie raka pęcherza moczowego

Objawy raka pęcherza

Głównym objawem raka pęcherza moczowego jest krwiomocz, który występuje u 85-90% pacjentów. Mogą występować mikro i makrohematuria, często ma ona charakter przejściowy, a jej stopień nie zależy od stadium choroby. We wczesnych stadiach choroby (Ta-T1) krwiomocz występuje znacznie częściej, inne dolegliwości są zwykle nieobecne ("bezobjawowe" lub bezbolesne krwiomocz).

Takie objawy raka pęcherza moczowego jak ból w oddawaniu moczu skarg pęcherz (nagłych, częste oddawanie moczu, itp) jest bardziej typowa dla raka in situ (CIS) i inwazyjnym rakiem pęcherza moczowego.

W późnych stadiach choroby można rozpoznać oznaki lokalnego rozprzestrzeniania się i przerzuty nowotworu: ból kości, ból boczny, który może być związany z niedrożnością moczowodu.

Rozpoznanie raka pęcherza moczowego

[1], [2], [3], [4], [5]

Diagnostyka kliniczna raka pęcherza moczowego

W późniejszych stadiach choroby może ujawnić oznaki miejscowego rozprzestrzeniania i przerzutów: powiększenie wątroby, węzłów chłonnych wyczuwalny powyżej obojczyka, obrzęku kończyn dolnych podczas przerzutów w brzusznych węzłów chłonnych. U pacjentów z dużym i / lub inwazyjnym nowotworem wyczuwalna formacja może być wykrywana za pomocą obustronnej (doodbytniczej lub pochwowej) palpacji w znieczuleniu. W tym przypadku unieruchomienie (utrwalenie) guza wskazuje na późny etap choroby (T4).

Diagnostyka laboratoryjna raka pęcherza moczowego

Rutynowe badania zwykle identyfikują krwiomocz, którym może towarzyszyć ropomocz (w obecności infekcji dróg moczowych). Niedokrwistość jest oznaką przewlekłej utraty krwi, ale może wystąpić w wyniku przerzutowego uszkodzenia szpiku kostnego. Przy zatkaniu moczowodów guzem lub przerzutami limfatycznymi miednicy dochodzi do azotemii.

Badanie cytologiczne moczu

Ważną metodą laboratoryjną jako podstawową diagnozą raka pęcherza moczowego i monitorowania wyników leczenia jest badanie cytologiczne moczu.

Aby to zrobić, zbadaj mocz w warunkach dobrej hydratacji pacjenta lub 0,9% roztworu chlorku sodu, który był wcześniej ostrożnie mielony na pęcherzu za pomocą cystoskopu lub cewnika cewkowego.

Skuteczność diagnostyki cytologicznej raka pęcherza zależy od metodologii badania, stopnia zróżnicowania komórek i stopnia zaawansowania choroby. Wykrywalność inwazyjnym słabo zróżnicowanym guzów pęcherza moczowego i sposób cytologiczne CIS jest bardzo wysoka (powyżej 50% czułości, specyficzności - 93-100%), lecz jest bardzo zróżnicowana inwazyjne nowotwory za pomocą tego sposobu nie stwierdzono. Należy zauważyć, że pozytywne cytologii nie pozwala na miejscowe diagnozy nowotworów urotelialnych (filiżanki, miednicy, moczowodu, pęcherza moczowego, cewki moczowej).

Próby wymienić badania cytologiczne rozpoznanie markerów raka pęcherza moczowego w moczu (nietrzymanie antygen raka pęcherzyka żółciowego, białko macierzy jądrowej 22. Produktami degradacji fibryny i inni). Do danego przyczyny zalecenia dla ich szerokiego stosowania.

[6], [7], [8], [9],

Instrumentalna diagnoza raka pęcherza moczowego

Urografię wydalniczą można wykryć na podstawie wady wypełnienia guza pęcherza moczowego, kielicha, miednicy, moczowodu i wodonercza. Potrzeba rutynowej urografii dożylnej w przypadku raka pęcherza jest wątpliwa, ponieważ łączne uszkodzenie pęcherza i górnych dróg moczowych jest rzadkie.

Badanie ultrasonograficzne jest najczęściej stosowanym, bezpiecznym (nie ma potrzeby stosowania środków kontrastowych z ryzykiem reakcji alergicznych) i wysoce skuteczną metodą wykrywania nowotworów pęcherza moczowego. W połączeniu z przeglądem rentgenowskim nerek i pęcherza, ultrasonografia nie ustępuje urografii dożylnej w diagnozowaniu przyczyn krwiomoczu.

Do oceny stopnia inwazji guza można jednak wykorzystać tomografię komputerową z procesami zapalnymi w tkance parwali- zmu, często występującymi po TUR pęcherza. Prawdopodobieństwo wystąpienia nadmiernej diagnozy jest wysokie, dlatego wyniki oceny stopnia zaawansowania według danych z leczenia chirurgicznego i badania morfologicznego odpowiadają wynikowi CT tylko w 65-80% przypadków. Możliwość CT w wykrywaniu przerzutów w węzłach chłonnych jest ograniczona (czułość około 40%).

Wychodząc z powyższego, głównym celem CT w raku pęcherza jest wykrywanie zmian w dużych węzłach chłonnych i przerzutach w wątrobie.

Scyntygrafia szkieletu jest wskazana tylko dla bólu w kościach. Wzrost stężenia fosfatazy alkalicznej w surowicy krwi nie jest uznawany za oznakę przerzutowego uszkodzenia kości.

Cystoskopii i TURBT następnie morfologicznego badania resekcji (lub biopsja) materiału - najważniejsze metody diagnozowania i rozmieszczenia pierwotnych guzów (nie nieinwazyjny lub inwazyjny), raka pęcherza moczowego.

• Cystoskopię wykonuje się w warunkach ambulatoryjnych, a znieczulenie miejscowe (roztwory znieczulające lub żele o ekspozycji 5 min) wstrzykuje się do cewki moczowej za pomocą elastycznego lub sztywnego cystoskopu.
  • Powierzchowne, wysoce zróżnicowane guzy mogą być pojedyncze lub wielokrotne. Mają typową strukturę kosmiczną. Ich rozmiar z reguły nie przekracza 3 cm.
  • Nisko zróżnicowane guzy inwazyjne są zwykle większe i mają gładszą powierzchnię.
  • CIS ma postać rumienia o chropowatej powierzchni, przy cystoskopii nie można go wykryć.
  • Jeśli guz pęcherza został wykryty lub podejrzewany za pomocą innych metod badawczych (ultrasonografia lub cytologia moczu), wówczas cystoskopia jest wskazana w warunkach znieczulenia zewnątrzoponowego lub ogólnego, współistniejącego z TUR pęcherza.
• Celem przezcewkową resekcji pęcherza (i kolejnego morfologiczną materiału badanej) sprawdzenie rodzaj i stopień różnicowania nowotworu, określanie warstwy ściany pęcherza mięśni inwazyjne odsłaniając cis, a na powierzchowne guzy (etap Ta, T1), - grupę ich usuwania.
  • W przezcewkowej resekcji pęcherza, pacjent jest umieszczony w pozycji litotomii. Przeprowadzić dokładne badanie bimanetyczne i określić obecność, rozmiar. Położenie i ruchliwość formacji wyczuwalnej. Wykonaj urethrocystoskopię za pomocą optyki, która pozwala na pełne badanie cewki moczowej i pęcherza (30 °, 70 °). Następnie do pęcherza wprowadza się resektoskop z optyką 30 °, a widoczne guzy usuwa się za pomocą środków elektrochirurgicznych. W podejrzanych obszarach CIS zimne biopsje są wykonywane przy użyciu kleszczyków do biopsji, a następnie koagulacji tych obszarów. W nowotworach powierzchniowych wielokrotne biopsje są wykonywane tylko z pozytywnymi wynikami cytologii pisuarów.
  • Małe guzki można usunąć jednym cięciem (bit), w tym przypadku usunięty kawałek zawiera zarówno sam guz, jak i leżącą pod nim ścianę pęcherza. Duże guzy są usuwane frakcyjnie (najpierw sam guz, potem podstawa guza). Głębokość resekcji musi koniecznie dotrzeć do tkanki mięśniowej, w przeciwnym razie niemożliwe będzie wykonanie morfologicznej oceny zaawansowania choroby (Ta, Tl, T2). W dużych guzach błona śluzowa pęcherza jest również wycinana wokół podstawy guza, gdzie często wykrywane są CIS.
  • Materiał operacyjny do badań morfologicznych jest wysyłany w oddzielnych pojemnikach (guz, podstawa guza, błona śluzowa pęcherza wokół guza, biopsja selektywna, biopsja wielokrotna).
  • Jeżeli znajduje się w nowotwór szyi pęcherza lub odlewania w trójkąt, a także w przypadku podejrzenia CIS z badań cytologicznych dodatni moczu należy przeprowadzić biopsji gruczołu cewki. Schemat krzepnięcia powinien być stosowany tylko w celu hemostazy, aby zapobiec zniszczeniu tkanek, co utrudnia dokładne badanie morfologiczne.
  • Po zakończeniu przezcewkowej resekcji pęcherza wykonuje się wielokrotne obustronne palpacje. Obecność wyczuwalnej formacji wskazuje na późne etapy choroby (T3a i więcej).
  • W wielu przypadkach (gorsze usuwanie guza, liczne nowotwory i / lub guzy o dużych rozmiarach, brak tkanki mięśniowej w materiale operacyjnym z wyników badania morfologicznego), pokazano powtórzoną TUR. Pokazano go również we wczesnych stadiach (Ta, T1) w przypadku struktury guza o niskiej złośliwości.
  • Powtarzane TUR jest ważne dla dokładnego morfologicznego ustalania stadium choroby, a dla powierzchniowych guzów prowadzi do zmniejszenia częstości nawrotów i poprawia rokowanie choroby. Nie ma zgody co do czasu drugiej TUR, ale większość urologów wykonuje ją w ciągu 2-6 tygodni po pierwszej operacji.

Algorytm rozpoznawania nowotworów pęcherza moczowego

• Badanie fizykalne (bimanualne odbytne / nadoponowe-palpacyjne).
• Ultrasonografia nerek i pęcherza moczowego i / lub urografia dożylna.
• Cystoskopia z opisem lokalizacji, wielkością, rodzajem guza (graficzny schemat pęcherza moczowego).
• Analiza moczu.
• Badanie cytologiczne moczu.
• TOUR pęcherza, który jest uzupełniony:
  • biopsja podstawy guza, w tym tkanki mięśniowej ściany pęcherza moczowego;
  • Biopsja wielokrotna w dużych lub nie brodawkowatych nowotworach i pozytywne wyniki cytologii moczu;
  • biopsja wyrostka robaczkowego cewki moczowej z podejrzeniem lub obecnością CIN. Jak również z guzami zlokalizowanymi w szyi pęcherza i trójkącie Lieto.

[10], [11], [12], [13], [14]

Dodatkowe badanie pacjentów z inwazyjnymi guzami pęcherza moczowego

• Radiografia klatki piersiowej.
• CT jamy brzusznej i miednicy.
• Ultrasonografia wątroby.
• Scyntygrafia szkieletu z podejrzeniem przerzutów do kości.

[15], [16], [17]

Diagnostyka różnicowa raka pęcherza moczowego

Rozpoznanie różnicowe z rakiem pęcherza sugeruje możliwą guza wyjątku wyrastające z sąsiadujących narządów (raka szyjki macicy, prostaty, odbytnicy), które zwykle występują trudności z powodu zaniedbać chorobę i możliwość morfologicznej weryfikacji choroby.

Rozpoznanie różnicowe z raka pęcherza perehodnokletochnogo z innych typów histologicznych nowotworów przerzutowych, pochodzenia nabłonkowego lub bez nabłonka; przeprowadzono zgodnie z konwencjonalnym algorytmem diagnozy zawierający co morfologicznego badania zdalnego TUR lub materiału biopsyjnego, który pomaga ustalić dalsze zasady leczenia. Wyjątkiem jest stosunkowo rzadko występującym pheochromocytoma pęcherz (1% wszystkich nowotworów pęcherza moczowego, 1% guzów chromochłonnych), w której zawsze jest to typowy obraz kliniczny (epizody podwyższonego ciśnienia tętniczego związanego z aktem oddawania moczu) oraz TUR przeciwwskazane ze względu na ryzyko zatrzymania akcji serca z powodu masowego uwalniania katecholamin.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Wskazania do konsultacji innych specjalistów

Rozpoznanie raka pęcherza moczowego wiąże się z bliską współpracą z radiologami, specjalistami od ultrasonografii i, co najważniejsze, z morfologami. Udział innych specjalistów (onkologów, chemoterapeutów, radioterapeutów) jest niezbędny w planowaniu dalszego leczenia pacjentów.

Przykłady sformułowania diagnozy

• Urothelial (komórka przejściowa) wysoce zróżnicowany rak pęcherza moczowego. Etapem choroby jest TaNxMx.
• Urothelial (przejściowo-komórkowy) nisko zaawansowanego raka pęcherza moczowego. Stadium choroby T3bNlM1.
• Rak płaskonabłonkowy pęcherza moczowego. Stadium choroby T2bN2M0.

Określenie „nabłonka” zaleceniami WHO (2004), ale nie znalazł szerokiego zastosowania, ponieważ niektóre inne rodzaje raka pęcherza również pochodzić z nabłonka (na przykład raka płaskonabłonkowego), a znacznie częściej użyciu termin „rak przejściowy” . Jednocześnie powszechnie uznano zastąpienie trzech stopni gradacji atypii (G1, G2 "G3) o dwa stopnie (wysoce zróżnicowane, o niskim zróżnicowaniu).

[24], [25], [26], [27]