Zespół hemofagocytarny u dzieci: pierwotny, wtórny

Rzadka i złożona choroba - zespół hemofagocytarny, nazywana jest hemofagocytarną limfogystyocytozą. Ta poważna choroba wiąże się z pojawieniem się niedoboru wielu narządów w wyniku niekontrolowanej aktywacji efektorowego komponentu komórkowej obrony immunologicznej.

W przypadku zespołu hemofagocytarnego obserwuje się silny wzrost funkcjonalności toksycznych limfocytów T i makrofagów, co prowadzi do powstawania licznych cytokin przeciwzapalnych. Z kolei proces ten pociąga za sobą intensywną ogólnoustrojową reakcję zapalną i zakłócenia na dużą skalę funkcji wielu narządów.

[1], [2], [3]

Przyczyny zespół hemofagocytarny

Zespół hemofagocytarny jest częściej pierwotny - to znaczy dziedziczny w wyniku zaburzeń genetycznych w pracy makrofagów.

Drugorzędny zespół hemofagocytarny nazywany jest także nabytym: wiąże się z różnymi patologiami zakaźnymi, procesami nowotworowymi, chorobami autoimmunologicznymi, wrodzonymi zaburzeniami metabolicznymi.

W klasycznej wersji dziedzicznego typu zespołu hemofagocytarnego dzieci często umieszcza się na oddziale intensywnej terapii lub na oddziale intensywnej opieki medycznej w szpitalach zakaźnych, diagnozując powikłania septyczne lub zakażenie uogólnione wewnątrzmaciczne. Bezpośrednie rozpoznanie zespołu hemofagocytarnego często stwierdza się po śmierci.

Jednak na pierwszy rzut oka powszechne choroby zakaźne pochodzenia wirusowego lub mikrobiologicznego mogą powodować takie powikłania, jak zagrażający życiu zespół hemofagocytarny.

Zespół hemofagocytarny u dorosłych jest prawie zawsze drugorzędny w większości przypadków: najczęściej patologia rozwija się na tle chorób limfoproliferacyjnych i przewlekłych zakażeń VEB.

Zespół hemofagocytarny u dzieci może być zarówno pierwotny, jak i wtórny - z powodu przeniesionych chorób zakaźnych (ospa wietrzna, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych itp.).

[4], [5], [6], [7]

Objawy zespół hemofagocytarny

Objawy tego zespołu opisano po raz pierwszy w połowie ubiegłego wieku. Zidentyfikowano następujące charakterystyczne objawy:

• stabilna gorączka;
• obniżenie poziomu substancji krwiotwórczych;
• wzrost wielkości wątroby i śledziony;
• ekspresyjny zespół krwotoczny.

Pacjentów można zaobserwować zjawisko niewydolności wątroby, wysokie poziomy ferrytyny i transaminazina, jasny obraz neurologiczne zaburzenia OUN funkcjonalnych, wysoki poziom triglicerydów w surowicy, przyspieszenie krzepnięcia krwi i koagulopatii.

Często chorzy znajdują powiększone węzły chłonne, wysypki skórne, żółknięcie twardówki, skóry i błon śluzowych, a także obrzęki.

Miąższu śledziony, wątroby sinusoidalnych naczyń włosowatych, zatok, węzłów chłonnych, szpiku kostnego oraz ośrodkowego układu nerwowego charakteryzujące się rozproszonego infiltracji aktywności makrofagów na tle objawów hemophagocytic. Tkanka limfatyczna jest wyczerpana. W badaniu wątroby występują zmiany typowe dla przewlekłej postaci przetrwałego zapalenia.

[8], [9], [10], [11]

Formularze

Istnieją dwie formy kliniczne, które na początku trudno jest rozróżnić.

1. Pierwotna hemofagocytarna limfohistiocytoza, która jest autosomalną recesywną patologią, w której rozwój pierwotnej wagi ma mutacja genu perforyny.
2. Wtórna postać limfohistiocytozy hemofagocytarnej, która rozwija się w wyniku nadmiernej aktywności immunologicznej łańcucha jednojądrzastych fagocytów.

[12], [13]

Komplikacje i konsekwencje

• Dostęp do infekcji z późniejszym zatruciem. To powikłanie charakteryzuje się stopniową utratą funkcji głównych narządów i układów, gorączką, wyczerpaniem pacjenta.
• Złośliwa degeneracja komórek. Zwykle złośliwym jest rozwój chłoniaka, białaczki i innych chorób nowotworowych.
• Autoimmunologiczne patologie - rodzaj agresywnej reakcji własnej obrony immunologicznej pacjenta.
• Trwałe obniżenie odporności wraz z rozwojem stanu niedoboru odporności.
• Brak funkcji nerek i wątroby.
• Krwawienie wewnętrzne, krwotok.
• Śmierć pacjenta z powodu dysfunkcji całego narządu lub powikłań septycznych.

[14], [15], [16], [17]

Diagnostyka zespół hemofagocytarny

Jeśli historia rodzinna nie jest obciążona, wówczas określenie pierwotnego lub wtórnego zespołu hemofagocytarnego jest bardzo trudne. W celu postawienia właściwej diagnozy konieczne jest przeprowadzenie histologicznego zróżnicowania hemofagocytozy.

Wiele chorób jest trudnych do określenia przy użyciu jedynie informacji uzyskanych z biopsji tkanek: węzłów chłonnych, wątroby i szpiku kostnego.

Prowadzenie badań immunologicznych, które pozwalają nam dostrzec hamowaną funkcję struktur komórek NK i zwiększyć zawartość receptora interleukiny-2, nie może służyć jako podstawa do diagnozowania. Ponadto uwzględniono cechy obrazu klinicznego, uszkodzenia i zaburzenia centralnego układu nerwowego oraz zmiany w składzie krwi pacjenta.

Ostatnim punktem diagnozy są dane z analizy genetycznej molekularnej.

[18], [19]

Diagnostyka różnicowa

Różnicowanie choroby jest niezwykle trudne, a podejście należy ustalić w zależności od wieku pacjenta. W pediatrii ważne jest jak najwcześniejsze wykrycie genetycznych form zespołu hemofagocytarnego, analizując wszystkie możliwe czynniki, które mogą wskazywać na dziedziczną różnorodność patologii.

Zatem szybki rozwój zespołu w ciągu pierwszych 12 miesięcy życia z nieskomplikowaną historią rodzinną jest typowy dla pierwotnej postaci zespołu hemofagocytarnego. Obserwowana ekspresja perforyny na strukturach komórek NK za pomocą cytofluorymetrii przepływowej i genetycznych badań molekularnych perforyny pomaga ustalić prawidłową diagnozę w około 30% przypadków dziedzicznego zespołu hemofagocytarnego. Jednoczesne pojawienie się choroby na tle albinizmu wykrywa się przy takich zespołach:

• Zespół Chediak-Higashi;
• Zespół Griessely'ego.

Jeśli dziedziczenie ma typ sprzężony z chromosomem X, to znaczy, gdy choroba rozwija się u pokrewnych samców wzdłuż linii matki, najprawdopodobniej jest to obecność autoimmunologicznego zespołu limfoproliferacyjnego.

W drugorzędowym zespole hemofagocytarnym najważniejsze jest szybkie wykrywanie nowotworów złośliwych, które często są przyczyną zespołu w wieku dorosłym.

Leczenie zespół hemofagocytarny

Leczenie zespołu hemofagocytarnego jest dość skomplikowane: sukces takiego leczenia w dużej mierze zależy od wieku pacjenta i od tego, w jakim momencie wykryto chorobę.

Schematy leczenia zespołu hemofagocytarnego obejmują stosowanie leków zawierających glukokortykosteroidy (deksametazon), cytostatyków (etopozyd, cyklosporyna A). Leki cytotoksyczne są przepisywane w celu tłumienia prozapalnego działania fagocytów przy dalszej alogenicznej transplantacji komórek macierzystych.

Nie ustalono jeszcze jednego schematu leczenia stosowanego w przypadku zespołu hemofagocytarnego. Leczenie etiotropowe uważa się za niewystarczające do zwalczania tego zespołu, a stosowanie immunosupresorów może niekorzystnie wpływać na przebieg procesu wirusowo-bakteryjnego.

Zaleca się wstrzykiwanie dużych dawek immunoglobulin, w zależności od ilości 1-2 mg na kilogram masy ciała pacjenta na dzień.

Plazmoforezę można przepisać jako część leczenia patogenetycznego w celu monitorowania hiperkostokinemii.

Podstawą leczenia jest splenektomia i transplantacja szpiku kostnego dawcy.

Zapobieganie

Eksperci w tej chwili nie mają jasnych informacji na temat metod zapobiegania pierwotnemu zespołowi hemofagocytarnemu, ponieważ przyczyny tej patologii nie są w pełni zrozumiałe.

Jeśli chodzi o drugorzędowy zespół hemofagocytarny, środki zapobiegawcze mogą być następujące:

• właściwe i terminowe leczenie zakażeń wirusowych i drobnoustrojowych;
• kwalifikowane leczenie patologii autoimmunologicznych pod nadzorem specjalisty medycznego o profilu reumatologicznym.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Prognoza

Rokowanie zespołu hemofagocytarnego uważane jest za wyjątkowo niekorzystne, co można dostrzec na podstawie informacji statystycznych: sześć zgonów w siedmiu przypadkach. Maksymalny czas przeżycia w tej chwili to dwa lata.

Zespół hemofagocytarny jest uważany za bardzo złożoną i podstępną chorobę, która dzisiaj "współzawodniczy" z wyjątkiem zakażenia wirusem niedoboru odporności, a częstotliwość skutków nawet przewyższa HIV.

[27]