Dysgeneza mózgu

Powszechnymi problemami neurologicznymi w dzieciństwie są patologie, których pojawienie się jest spowodowane nieprawidłowym wewnątrzmacicznym rozwojem mózgu. Takie zaburzenia nazywane są „dysgenezą mózgu”, jest to stan wieloczynnikowy, który często nie ma wyraźnego obrazu klinicznego. W większości przypadków rodzice zwracają się o pomoc do lekarza, gdy skarżą się na trudności w nauce, drgawki, zaburzenia motoryczne i zaburzenia zachowania dziecka. Dysgeneza mózgu jest rozpoznawana tylko podczas tomografii komputerowej lub obrazowania metodą magnetycznego rezonansu jądrowego. Generalnie mechanizmy rozwoju tego zaburzenia nie są dobrze poznane.

Epidemiologia

Wady rozwoju mózgu stanowią około 20% wszystkich wad rozwojowych. Zgodnie z obserwacjami specjalistów częstość występowania wrodzonych wad ośrodkowego układu nerwowego wynosi od 1 do 2 przypadków na 1000 urodzonych dzieci. [1], [2]

Wśród wrodzonych anomalii w rozwoju mózgu jedno z pierwszych miejsc zajmuje dysgeneza korowa, która staje się główną przyczyną pojawienia się dziecięcego zespołu padaczkowego. Ogólnie wrodzone wady mózgu stwierdza się u około 30% wszystkich dysgenez rozpoznanych w dzieciństwie.

Dysgeneza korowa występuje u 25–40% pacjentów z wadami rozwojowymi mózgu i często towarzyszy jej zespół padaczkowy lub inne rodzaje objawowej padaczki.

Wśród wrodzonych anomalii mózgu dość często obserwuje się dysgenezę korową, co wynika z szerokiego praktycznego zastosowania diagnostyki neuroobrazowej - w szczególności neurosonografii, rezonansu magnetycznego, tomografii komputerowej.

Przyczyny dysgeneza mózgu

Najbardziej oczywistymi przyczynami pojawienia się dysgenezji mózgowej są:

• zaburzony rozwój wewnątrzmaciczny układu nerwowego (na etapie nieśności);
• uszkodzenie układu nerwowego na etapie wczesnej embriogenezy w wyniku mutacji genów, chorób zakaźnych matki w czasie ciąży, narażenia na promieniowanie, urazów, narażenia płodu na czynniki chemiczne i toksyny.

Wśród zakażeń uszkadzających układ nerwowy płodu należy wyróżnić różyczkę, toksoplazmozę, wirusowe zapalenie wątroby oraz zakażenie wirusem cytomegalii.

Najczęściej nieprawidłowy rozwój wewnątrzmaciczny wynika z negatywnego wpływu na organizm matki i dziecka niekorzystnych czynników o działaniu teratogennym. Egzogennymi przyczynami powstawania dysgenezji mogą być:

• promieniowanie radioaktywne;
• wpływ środków chemicznych;
• wysoka temperatura;
• narażenie na prądy wysokiej częstotliwości;
• niezadowalająca sytuacja środowiskowa, która pociąga za sobą wchłanianie toksycznych produktów do organizmu kobiety.

Ponadto niektóre leki, a także leki hormonalne, które przyszła mama może przyjmować bez wiedzy o ciąży, mogą mieć działanie teratogenne. Istnieją dowody na to, że wiele leków przechodzi przez łożysko bez problemów i trafia do układu krążenia dziecka. Niebezpieczeństwo mogą stwarzać nie tylko silne substancje, ale także leki nałogowe w dużych dawkach, a nawet kompleksy multiwitaminowe. [3]

Niepowodzenia procesów metabolicznych, infekcje wirusowe i inne, w tym te o utajonym bezobjawowym przebiegu, mogą również wywoływać naruszenia rozwoju wewnątrzmacicznego ze względu na rodzaj dysgenezji. Szczególnie niebezpieczne są:

• nadczynność tarczycy;
• Zaburzenia metaboliczne;
• cukrzyca;
• syfilis;
• zakażenie wirusem cytomegalii;
• Różyczka;
• listerioza;
• toksoplazmoza.

Charakter życia kobiety ciężarnej ma niezwykle negatywny wpływ na przebieg ciąży i zdrowie nienarodzonego dziecka. Efekty teratogenne wywierają:

• spożycie alkoholu;
• palenie;
• nałóg.

Czynniki ryzyka

Za czynniki predysponujące do wystąpienia dysgenezji mózgu uważa się:

• dziedziczna predyspozycja (powiązane przypadki pojawienia się patologii, dziedziczone w sposób autosomalny lub związane z chromosomem X);
• spontaniczna mutacja;
• przegrupowanie chromosomów;
• zakażenie wewnątrzmaciczne (głównie pochodzenia wirusowego) lub uraz;
• wpływ zatrucia, leków, chemikaliów na etapie rozwoju wewnątrzmacicznego;
• śmiertelny zespół alkoholowy spowodowany alkoholizmem matki w okresie ciąży;
• ostry brak składników odżywczych u płodu;
• wyraźne zaburzenia metaboliczne u przyszłej matki.

Obecnie naukowcy nie są w stanie zidentyfikować jednej głównej przyczyny dysgenezji mózgu, dlatego konieczne jest rozważenie istniejących czynników ryzyka. [4]

Patogeneza

Rozwój ludzkiego mózgu rozpoczyna się na etapie prenatalnym, aktywnie kontynuując po urodzeniu. Zdaniem ekspertów, prawa półkula mózgowa odpowiada za pomysłowe i twórcze myślenie, koordynację ruchową, równowagę, przestrzenną wrażliwość wzrokową i kinestetyczną. Lewa półkula mózgowa określa zdolności matematyczne, znakowe, logiczne, mowy, zdolności analityczne, zapewnia percepcję informacji przez ucho, ustawienia docelowe i schematyczne stwierdzenia. Zunifikowany mózg to praca dwóch półkul, ściśle połączonych ze sobą układem nerwowo-włóknistym (ciałem modzelowatym).

Ciało modzelowate jest zlokalizowane między półkulami mózgowymi w okolicy potyliczno-ciemieniowej. Zawiera 200 milionów włókien nerwowych i zapewnia skoordynowaną pracę mózgu i transfer informacji między półkulami. Przy takim naruszeniu, jak dysgeneza mózgu, cierpi funkcja poznawcza osoby. Przy nieprawidłowym przewodzeniu przez ciało modzelowate dominująca półkula przyjmuje zwiększone obciążenie, przy praktycznej bezczynności drugiej. Połączenie między dwiema połówkami mózgu zostaje utracone. W rezultacie cierpi orientacja przestrzenna, powstaje nierównowaga, pacjent nie może poprawnie rozpoznać własnego ciała, odpowiednio zareagować emocjonalnie. Funkcja percepcji kończyn prowadzących jest upośledzona. [5]

Dzieci z dysgenezją mózgową często nie raczkują, mają trudności z chodzeniem, czytaniem, pisaniem. Informacje są odbierane głównie poprzez słuch i wzrok. W przypadku braku leczenia i rehabilitacji medycznej tacy pacjenci w przyszłości mają wiele problemów związanych z ogólnym rozwojem i nauką. [6]

Objawy dysgeneza mózgu

Objawy kliniczne u wszystkich pacjentów objawiają się w różny sposób, dlatego diagnoza jest przeprowadzana w różnym czasie. Na przykład ciężkie formy dysgenezji mózgowej są wykrywane już we wczesnym dzieciństwie, au dorosłych zaburzenie można ukryć i zdiagnozować losowo.

Dzieci z dysgenezją mózgową w okresie noworodkowym mogą wyglądać normalnie i całkiem zdrowo, a wskaźniki rozwojowe pokrywają się z normalnymi do trzeciego miesiąca życia. Począwszy od 3 miesięcy, pierwsze objawy patologiczne mogą pojawiać się w postaci napadów padaczkowych, skurczów dziecięcych itp.

Obraz kliniczny można przedstawić za pomocą takich znaków:

• naruszenie tworzenia i późniejszego rozwoju ciała modzelowatego;
• torbielowata ekspansja jamy komory mózgowej, anomalia płaszcza mózgu;
• wodogłowie;
• zanik nerwu wzrokowego i słuchowego;
• mikroencefalia;
• procesy nowotworowe (w tym cysty) w półkulach mózgowych;
• niepełne tworzenie zwojów;
• wczesny rozwój seksualny;
• zniekształcenie kręgosłupa (rozszczep kręgosłupa, niezamykanie łuku kręgowego);
• Zespół Aicardi (wczesna encefalopatia miokloniczna);
• tłuszczaki;
• wszelkiego rodzaju patologie układu pokarmowego;
• zahamowany rozwój psychomotoryczny;
• upośledzenie umysłowe i fizyczne;
• zaburzenia koordynacji;
• wady innych narządów, w tym układu mięśniowo-szkieletowego;
• zmniejszone napięcie mięśniowe.

W stosunkowo łagodnych przypadkach dysgenezji, przy prawidłowym rozwoju umysłowym i motorycznym, mogą pojawić się oznaki zaburzonej wymiany informacji między półkulami mózgowymi. [7]

Pierwsze znaki

Dysgenezę mózgu u niemowląt stwierdza się najczęściej po trzech miesiącach życia, chociaż możliwe jest zdiagnozowanie patologii nawet na etapie rozwoju wewnątrzmacicznego. Pierwsze oznaki problemu u niemowląt to zwykle:

• pojawienie się drgawek, dziecięcych skurczów;
• drgawki;
• osłabienie płaczu;
• problemy ze wzrokiem, węchem i / lub dotykiem;
• zaburzenia komunikacji; [8]
• objawy niedociśnienia mięśniowego (zmniejszona aktywność odruchowa, obfite wydzielanie śliny, zahamowanie rozwoju fizycznego, słaba aktywność motoryczna, upośledzona funkcja chwytania).

W starszym wieku, z dysgenezą, zwraca się uwagę na pogorszenie pamięci słuchowej i wzrokowej, zaburzenia koordynacji ruchowej i termoregulacji (hipotermia).

Dziecięce skurcze to konwulsyjne nagłe wyprostowanie kończyn. Niedociśnienie mięśniowe charakteryzuje się zmniejszeniem napięcia mięśniowego (może być połączone z utratą siły mięśni).

Za bardziej powszechne uważa się nie-syndromowe typy dysgenezji, które pozostają bezobjawowe przez długi czas i są wykrywane niemal przypadkowo - na przykład podczas diagnozy upośledzenia umysłowego, napadów drgawkowych czy dużego rozmiaru głowy. Makrocefalia jest częściowo spowodowana obecnością olbrzymich torbielowatych guzów za trzecią komorą. Rzadziej mogą wystąpić zaburzenia endokrynologiczne.

Syndromiczne postacie dysgenezji mózgowej są następujące:

• Zespół Aicardi - występuje głównie u dziewcząt i charakteryzuje się skurczami dziecięcymi, specyficznymi lukami naczyniówki, wadami kręgowo-żebrowymi. Wynik patologii jest często niekorzystny: pacjenci utrzymują się w konwulsjach i obserwuje się głębokie upośledzenie umysłowe.
• Zespół rodzinny z patologią narządów płciowych, który może objawiać się małogłowiem i innymi wadami ośrodkowego układu nerwowego.
• Zespół Andermanna charakteryzuje się uszkodzeniem obwodowego układu nerwowego w połączeniu z dysgenezą (lub hipotrofią) mózgu.
• Syndrom okresowej nadmiernej potliwości i hipotermii (odwrócony zespół Shapiro).

Dysgeneza ciała modzelowatego

Dysgeneza jest wrodzoną patologią mózgu, która zaczyna się rozwijać na etapie prenatalnym pod wpływem różnych czynników. Wtórną dysgenezę ciała modzelowatego rozważa się w postaci wtórnego zniszczenia przegrody przezroczystej: taką wadę można uwidocznić za pomocą projekcji wieńcowej podczas neurosonografii. Z dysgenezą przegrody przezroczystej wiąże się wiele patologii, w tym zwężenie akweduktu na tle wtórnego wodogłowia, ageneza ciała modzelowatego, anomalia Chiari II, wada migracyjna, dysplazja przegrodowa. W przypadku dysplazji przegrodowej stwierdza się dysgenezję przegrody przezroczystej i niedorozwój kanałów wzrokowych, włókien nerwowych i skrzyżowania. Większość pacjentów z tą patologią dodatkowo cierpi na zaburzenia układu przysadkowo-podwzgórzowego. [9]

Dysgeneza ciała modzelowatego u dziecka dotyczy splotów nerwowych łączących obie półkule mózgowe, czyli ciała modzelowatego, które ma spłaszczony kształt i jest zlokalizowane pod korą mózgową. Choroba może mieć różne stopnie nasilenia:

1. Obserwuje się łagodny stopień dysgenezji przy zachowaniu zdolności intelektualnych i aktywności ruchowej. Występują jedynie zakłócenia w transmisji sygnałów impulsowych między półkulami.
2. Złożonemu stopniowi towarzyszą nie tylko ogólne oznaki dysgenezji, ale także inne nieprawidłowości w rozwoju mózgu. Występują wyraźne zakłócenia w połączeniach nerwowych, napady i wyraźne zahamowanie rozwoju umysłowego.

Komplikacje i konsekwencje

Skutki wad wrodzonych mózgu można podzielić na trzy opcje:

1. Prawie całkowity powrót do zdrowia, bez widocznych zaburzeń i powrotu pacjenta do normalnej aktywności życiowej.
2. Zjawiska szczątkowe, które nie zagrażają życiu pacjenta, ale w pewnym stopniu ograniczają jego codzienne i społeczne czynności.
3. Poważne zaburzenia, znaczna niepełnosprawność intelektualna.

Nasilenie konsekwencji dysgenezji zależy od wielkości zmian patologicznych w mózgu, a także od przyczyny, która wywołała tę patologię. Ogromne znaczenie ma terminowość diagnozy i adekwatność procedur medycznych. [10]

Ogólnie rzecz biorąc, u wielu pacjentów z dysgenezją mózgową występuje umiarkowane lub ciężkie upośledzenie rozwoju intelektualnego i występuje opóźnienie pod względem fizycznym.

Diagnostyka dysgeneza mózgu

W ciężkich przypadkach dysgenezji mózgowej można przeprowadzić diagnostykę już na podstawie oględzin noworodka. Dodatkowe badania można zlecić w przypadku niedociśnienia mięśniowego w okresie noworodkowym, z pojawieniem się drgawek, z upośledzeniem umysłowym.

Poniższe są uważane za powszechne metody diagnostyczne:

• przesiewowe i położnicze badanie ultrasonograficzne w ciąży;
• neurosonografia przez ciemiączko w pierwszych 12-18 miesiącach życia dziecka;
• elektroencefalografia z możliwością monitorowania wideo;
• Rezonans magnetyczny. [11]

W celu rozpoznania zaburzeń związanych z dysgenezą, patologiami somatycznymi wykonuje się badanie ultrasonograficzne nerek, serca i narządów jamy brzusznej. Ponadto może być wymagane poradnictwo genetyczne. Badania laboratoryjne przeprowadza się w ramach ogólnej oceny stanu organizmu: wykonują ogólne badania krwi i moczu, rzadziej - badanie płynu mózgowo-rdzeniowego.

Diagnostykę instrumentalną w dzieciństwie, w okresie ciemiączek otwartych, najczęściej reprezentuje neurosonografia - procedura przystępna, mobilna, bezpieczna i pouczająca. Neurosonografię można stosować zarówno w przypadku wrodzonych, jak i infekcyjnych, neuroplastycznych lub urazowych uszkodzeń mózgu. [12]

Diagnostyka różnicowa

W diagnostyce dysgenezji mózgu w okresie noworodkowym należy różnicować z następującymi stanami patologicznymi:

• Wady zamykające cephalocele , oponową , przepukliną oponowo;
• Malformacja Chiari;
• anomalie móżdżkowe, upośledzona indukcja brzuszna;
• Anomalia Dandy-Walkera ;
• dysplazja móżdżku i hipoplazja; [13]
• hipoplazja i aplazja ciała modzelowatego; [14]
• holoprosencephaly;
• wady migracji, heterotopia, lissencephaly, polimikrogiria, schizencephaly;
• proliferacja i różnicowanie neuronów;
• zwężenie akweduktu;
• fakomatozy (zespół Sturge-Webera);
• malformacje naczyniowe.

Leczenie dysgeneza mózgu

Medycyna nie jest w stanie całkowicie wyleczyć dysgenezji mózgu. Lekarze przepisują leczenie w celu skorygowania pracy ośrodkowego układu nerwowego, wyeliminowania objawów patologicznych, normalizacji aktywności intelektualnej pacjentów. Schemat terapeutyczny dobierany jest indywidualnie dla każdego pacjenta, biorąc pod uwagę nasilenie patologii.

W celu złagodzenia stanu przepisywane są następujące leki:

• Fenobarbital pomaga zmniejszyć częstotliwość napadów zgięciowych. Najczęściej dzieciom przepisuje się dawkę 50 mg dziennie, dla dorosłych - 200 mg dziennie.
• Benzodiazepiny spowalniają reakcje psychomotoryczne i zmniejszają częstotliwość napadów. Diazepam w początkowej dawce 5-10 mg koryguje zaburzenia zachowania, działa rozluźniająco na mięśnie.
• Kortykosteroidy eliminują nawet złożone napady padaczkowe, ale wymagają starannego doboru dawki i stopniowego odstawiania leku. Efekty uboczne występują głównie na tle długotrwałego stosowania takich leków i mogą wyrażać się w pojawieniu się zaburzeń elektrolitowych, hiperglikemii, upośledzonej tolerancji glukozy, osteoporozy, nadciśnienia itp.
• Leki przeciwpsychotyczne są stosowane w celu zapobiegania zaburzeniom psychicznym, ale leczenie takimi lekami powinno być ostrożne, ponieważ w niektórych przypadkach leki przeciwpsychotyczne mogą zwiększać częstotliwość napadów.
• Nootropy normalizują pracę mózgu. Szczególnie szeroko rozpowszechniony jest lek nootropowy, kwas hopantenowy, Pantogam: jego stosowanie w ramach neurometabolicznego schematu leczenia korygującego pomaga poprawić zdrowie psychosomatyczne i zoptymalizować jakość życia dzieci z dysgenezją mózgu. Neuropeptydy optymalizują połączenia nerwowe i są szeroko stosowane w neuropediatrii jako skuteczne i bezpieczne środki poprawiające funkcje umysłowe i motoryczne pacjentów.

Oprócz leczenia farmakologicznego można zalecić operację.

Operacja

Do stymulacji nerwu błędnego w przypadku dysgenezji mózgu wymagana jest pomoc chirurga. W tym celu stosuje się specjalny stymulator nerwu błędnego, składający się z generatora impulsów i baterii, a także kabla połączeniowego z elektrodami platynowymi. Generator wszczepia się w lewą strefę podobojczykową, elektrody mocuje się w szyi w pobliżu lewego nerwu błędnego (X nerw czaszkowy).

Implantację wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, a sama interwencja trwa około 60-90 minut. Podczas operacji wykonuje się dwa nacięcia w okolicy lewej pachy i szyi w celu prawidłowego umieszczenia generatora impulsów i elektrod. Funkcjonalność implantu sprawdzana jest bezpośrednio podczas zabiegu. Po operacji pacjent pozostaje jeszcze kilka dni w szpitalu.

Co daje ten rodzaj leczenia dysgenezji? Pojawienie się napadów drgawkowych zostaje zablokowane, poprawia się koncentracja uwagi i nastrój, poprawia się jakość życia. Efekty te są szczególnie widoczne u pacjentów, którzy już zażywali leki, w szczególności leki przeciwpadaczkowe.

Interwencja chirurgiczna jest stosowana w przypadkach, gdy inne metody terapeutyczne nie przynoszą pożądanego rezultatu, a sama patologia dysgenezji mózgu grozi powikłaniami ze strony ważnych narządów. [15]

Zapobieganie

W przygotowaniu do ciąży i planowanego poczęcia należy zastosować środki zapobiegawcze. Podstawowy rodzaj zapobiegania dysgenezie obejmuje następujące punkty:

• Optymalizacja żywienia kobiety w całym okresie rozrodczym, regularne stosowanie składników witaminowo-mineralnych w postaci specjalnych farmaceutycznych suplementów diety lub poprzez rozszerzenie i wzbogacenie diety.
• Eliminacja używania niezdrowych produktów, alkoholu.
• Zapobieganie cukrzycy na etapie przygotowania do ciąży oraz w czasie ciąży, zapobieganie rozwojowi otyłości.
• Zapobieganie zatruciom i szkodliwym skutkom (metale ciężkie, pestycydy, niektóre leki, promieniowanie rentgenowskie). Przyjmowanie jakichkolwiek leków przez kobietę powinno być jak najbardziej uzasadnione.
• Zapobieganie rozwojowi infekcji, wczesne szczepienia przeciwko różyczce (jeśli kobieta nie była szczepiona lub nie chorowała na różyczkę w dzieciństwie).

Prognoza

Jeśli dysgeneza mózgu nie łączy się z innymi zaburzeniami rozwojowymi, rokowanie można określić jako korzystne. Ponad 80% pacjentów pediatrycznych praktycznie nie ma poważnych konsekwencji choroby lub nabywa granicznych zaburzeń neurologicznych.

Trzeba zrozumieć, że głównym zagrożeniem związanym z dysgenezą jest pozbawienie dziecka możliwości utrwalenia nabytych umiejętności i zdolności, często trzeba się jeszcze wiele nauczyć. Pacjent musi stale powracać do zabiegów wspomagających, co jest szczególnie ważne w kontekście narastającego wraz z wiekiem obciążenia mózgu. Potrzeba regularnej terapii utrzymuje się co najmniej do 14 roku życia, aż do ostatecznego powstania połączeń międzypółkulowych. Co więcej, nie jest możliwe przyspieszenie tego procesu, gdyż konsekwencje takiego „przyspieszenia” mogą być nieprzewidywalne.

Nie jest możliwe dokładniejsze rokowanie choroby: dysgeneza mózgu występuje stosunkowo rzadko i nie została jeszcze w pełni zbadana.