Niedobór inhibitora C1.

Niedobór inhibitora Cl (ClI) prowadzi do pojawienia się charakterystycznego zespołu klinicznego - dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego (HAE). Głównym objawem klinicznym dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego jest nawracający obrzęk, który może zagrozić życiu pacjenta podczas rozwoju w istotnych lokalizacjach.

Patogeneza niedoboru inhibitora Cl

Przyczyną jest brak mutacji Cl-inhibitor proteazy seryny - inaktywującego S1r i CLS składników układu dopełniacza i systemu kallikreinę-kininy i aktywowanych czynników XII i XI kaskadę krzepnięcia. Chociaż inhibitor C1 nie jest znaczącym inhibitorem plazmin, jest on spożywany przez plazminę, a pod jej nieobecność aktywacja plazmin jest jednym z najważniejszych czynników wyzwalających epizody obrzęku. Główną przyczyną zwiększenia przepuszczalności naczyń w NAO jest nadmiar bradykininy, który jest wynikiem nadmiernej proteolizy wysokocząsteczkowego kininogenu z kalikreiną.

Wrodzony niedobór CI jest autosomalną dominującą chorobą o tym samym rozkładzie rasowym i seksualnym i jest najczęstszą ze wszystkich wad układu dopełniacza. U pacjentów z dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym rozróżnia się trzy główne typy defektów: w 85% przypadków inhibitor Cl jest zmniejszony lub nieobecny z powodu upośledzonej transkrypcji; w obecności mutacji missense w centrum aktywnym, stężenie inhibitora Cl może być normalne lub nawet podwyższone, ale białko nie jest funkcjonalne. NAO trzeciego typu jest spowodowane obecnością autoprzeciwciał przeciwko inhibitorowi C1.

Objawy niedoboru inhibitora Cl

Objawy choroby u pacjentów z wrodzonym obrzękiem naczynioruchowym obserwuje się głównie w pierwszych latach życia. W większości przypadków opisanych w literaturze objawy choroby wystąpiły przed 18 rokiem życia, chociaż znane są przypadki pierwotnego wykrycia choroby w wieku 52 lat. Klinicznie dziedziczny obrzęk naczynioruchowy charakteryzuje się obrzękiem różnych części ciała. Obrzęk występuje szybko, osiąga maksimum w ciągu 1-2 dni i samoistnie ustępuje po 3-4 dniach. Obrzękowi zwykle nie towarzyszy wysypka, swędzenie, naruszenie koloru skóry, objawy bólowe. Jednak obrzęk ściany jelita może objawiać się silnym bólem w jamie brzusznej. W związku z tym pacjenci z tego rodzaju objawem dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego mogą być częstymi obiektami interwencji chirurgicznych. U niektórych pacjentów anoreksja, wymioty i skurcze brzucha są jedynymi objawami klinicznymi dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego, bez obrzęku tkanki podskórnej. Obrzęk krtani często prowadzi do śmierci, szczególnie u małych dzieci. Czynniki wywołujące obrzęk nie są zdefiniowane, chociaż często pacjenci kojarzą napady ze stresem, drobne urazy, zwykle z obrzękiem kończyn. Obrzęk twarzy i dróg oddechowych może wystąpić po usunięciu zębów lub wycięciu migdałków.

Diagnoza niedoboru inhibitora Cl

Normalny poziom Cl-I wynosi 0,15-0,33 g / L dla dorosłych i 0,11-0,22 g / L dla dzieci. Funkcjonalna aktywność Cl-I u dzieci w pierwszym roku życia wynosi 47-85% aktywności dorosłych. Obniżenie stężenia CII lub znaczny spadek aktywności funkcjonalnej CII ma charakter diagnostyczny. Podczas ostrego napadu dziedzicznym obrzęku naczynioruchowego, duże obniżenie miana hemolityczna C4 i C2, w którym, w przeciwieństwie do pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym i innymi chorobami immunologicznymi poziom C3 pozostają normalne. W związku z autosomalnym dominującym typem dziedziczenia u pacjentów z dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym często pojawia się pozytywna historia rodzinna.

Leczenie niedoboru inhibitora Cl

Różne leki oferowane były w leczeniu dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego. Można je podzielić na następujące grupy:

Androgeny. W roku 1960 po raz pierwszy wykazano, że metylotestosteron ma uderzający profilaktyczny wpływ na ostrość i częstość napadów NAO. W 1963 roku otrzymano syntetyczny analog dienazolu metynylotestosteronu. Główne działania farmakologiczne leku to hamowanie gonadotropiny, hamowanie syntezy hormonów płciowych, kompetycyjne wiązanie z progesteronem i receptorami androgenowymi. Danazol jest stosowany w leczeniu endometriozy, ginekomastii wzniesieniu utraty krwi związanej z menstruacją, hemofilię A i B w celu ograniczenia krwawienia i idiopatyczną małopłytkowość, w których lek może spowodować wzrost liczby płytek krwi. Jak wykazano, Danazol zwiększa stężenie Cl-I u większości pacjentów z dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym. Chociaż Danazol jest jednym z najczęściej stosowanych leków w profilaktycznej terapii dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego, jego mechanizm działania pozostaje nieznany. Niestety, przy długotrwałym stosowaniu profilaktycznym występują działania niepożądane typowe dla leków takich jak androgen. Istnieje tendencja do otyłości, brak miesiączki, zmniejszone libido, zwiększona aminotransferaza i cholesterol, skurcze mięśni, bóle mięśni, zmęczenie, bóle głowy. Szczególnie ograniczone stosowanie leku u dzieci i kobiet w ciąży.

Leki przeciwfibrynolityczne. Pierwsze udane zastosowanie leków przeciwfibrynolitycznych w dziedzicznym obrzęku naczynioruchowym zostało opisane przez szwedzkich lekarzy. Kwas alfa-aminokapronowy, który jest inhibitorem plazminy i kwas traneksamowy może być stosowany z częściowym sukcesem w zapobieganiu atakom dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego, szczególnie gdy niemożliwe jest wykorzystanie danazol. W ostrych atakach dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego terapia tymi lekami jest nieskuteczna. Kwas alfa-aminokapronowy ma następujące działania niepożądane: nudności, bóle głowy, biegunka, zapalenie mięśni, tendencja do rozwoju zakrzepicy.

Transfuzja świeżego osocza i oczyszczonego Cl-I. Z reguły podczas atakowania dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego transfuzja świeżo mrożonego osocza zmniejsza intensywność rozwoju obrzęku w ciągu kilku minut. Jednakże, świeżo mrożone osocze zawierające C1-I zawiera wszystkie inne składniki dopełniacza, których obecność w transfuzji leku może pogorszyć stan pacjenta. Co więcej, świeże mrożone osocze jest możliwym źródłem takich infekcji wirusowych, takich jak HIV, wirusowe zapalenie wątroby typu B i C. W ostatnich latach krioprecypitat Cl-I był z powodzeniem stosowany w wielu krajach. Z każdego punktu widzenia C1-I jest idealnym preparatem dla pacjentów z wysokim ryzykiem obrzęku górnych dróg oddechowych oraz dla pacjentów, u których stosowanie Danazolu nie prowadzi do zwiększenia stężenia C1-I lub jest przeciwwskazane.

Podsumowując, konieczne jest, aby wziąć pod uwagę podejście trójfazowego do leczenia dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego: długotrwałego leczenia profilaktycznego, terapii profilaktycznej krótkim czasie przed planowanej interwencji i leczenia ostrych napadów obrzęku naczynioruchowego dziedzicznego. Obecnie długotrwała profilaktyka jest prowadzona przez androgeny i leki przeciwfibrynolityczne. Leczenie profilaktyczne krótkie kursy, głównie u pacjentów z dziedzicznym obrzęku naczynioruchowego poddawanych zabiegów dentystycznych i chirurgicznych, a także leczenie zagrażającego życiu obrzęku prowadzenia świeżo mrożonego osocza i śpiewali dostępny kriokontsentratom C1-E.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]