Choroba trofoblastyczna

Choroba trofoblastyczna (ciążowa) to ogólne określenie spektrum anomalii proliferacyjnych związanych z ciążą, pochodzących od trofoblastu. Ważnym objawem choroby trofoblastycznej jest powstawanie torbieli jajnika lutealnej, która występuje w 50% przypadków. Większość pacjentów ma obustronne torbiele lutealne, które mogą osiągnąć duże rozmiary i wypełnić całą jamę brzuszną.

Epidemiologia

Częstość występowania choroby trofoblastycznej ma pewien charakter geograficzny - od 0,36% w Azji do 0,008% w krajach europejskich (w odniesieniu do liczby ciąż). Taka epidemiologia wiąże się z naruszeniem statusu immunologicznego u kobiet z dużą liczbą ciąż i krótką przerwą między nimi. Dokładne wytłumaczenie tego faktu nie zostało jeszcze znalezione.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Objawy choroba trofoblastyczna

Wiodącym objawem choroby trofoblastycznej - po braku miesiączki pojawia się krwawienie z macicy, któremu czasami towarzyszy uwalnianie wielu pęcherzyków z przezroczystą zawartością.

Inne objawy choroby trofoblastycznej:

• wyraźna wczesna ciąża (nudności, wymioty), stan przedrzucawkowy;
• rozmiar macicy przekracza przewidywany czas trwania ciąży;
• z badaniem pochwowym - macica o ściśle sprężystej konsystencji, dłuższa niż oczekiwana ciąża;
• badanie palpacyjne macicy (o dużych rozmiarach - brak oznak płodu);
• brak kołatania serca i ruch płodowy;
• brak oznak płodu w macicy (według USG);
• jakościowe i ilościowe wykrywanie gonadotropiny kosmówkowej w moczu i we krwi (przy dryfowaniu pęcherzyków poziom gonadotropiny kosmówkowej w normalnej ciąży przekracza 50-100 razy).
• ból w podbrzuszu z rozwojem raka kosmówki;
• Objawy spowodowane dominującą lokalizacją przerzutów nowotworowych (krwioplucie, objawy neurologiczne, itp.).

Gradacja

Klasyfikacja kliniczna raka kosmówki (FIGO, 1992):

• I etap - zmiana jest ograniczona do macicy, nie ma przerzutów.
• II etap - porażka wykracza poza macicę, ale wciąż jest ograniczona przez genitalia.
• Etap III - przerzuty do płuc.
• Etap IV - przerzutowy wpływ innych narządów.

[8], [9], [10]

Formularze

Choroba trofoblastyczna obejmuje:

• ułożenie pęcherza,
• inwazyjna (złośliwa) poślizg,
• horionkartsinomu,
• guz trofoblastyczny w miejscu łożyska.

[11], [12], [13], [14], [15],

Nierówny dryf

Szkielet pęcherza charakteryzuje się obrzękiem i zwiększeniem kosmków łożyska z rozrostem obu warstw trofoblastów. Ma dwie odmiany - pełną i częściową; Ta ostatnia wyróżnia się obecnością płodu lub jego części wraz z nienaruszonymi kosmkami.

Inwazyjne poślizg - dryf pęcherza z kiełkowaniem myometrium, rozrost trofoblastu i zachowanie struktury łożyskowej kosmków.

W przypadku dryfu pęcherzyków torbiele lutealne mogą pojawić się w ciągu pierwszych 2 tygodni. Ich obecność służy jako niekorzystny znak prognostyczny. Odwrotny rozwój torbieli lutealnych następuje w ciągu 3 miesięcy. Po usunięciu płóz pęcherza.

Trofoblastyczny nowotwór w miejscu łożyska

Guz trofoblastyczny w miejscu łożyska powstaje z trofoblastu łożyska łożyska i składa się głównie z komórek cytotrofoblastów, ma niski i wysoki stopień złośliwości.

[16]

horionkartsinoma

Horionkartsinoma związany z ciążą, powstaje cyto- i syncytiotrofoblaście, t. E. Obie warstwy trofoblastu, najczęściej zlokalizowane w macicy, może wystąpić zarówno w czasie i po zakończeniu normalnego lub patologicznego ciąży (aborcji, poronienia, urodzenia, cysty dryf, ciąża pozamaciczna). W przypadku ciąży pozamacicznej jest zlokalizowana w jajniku lub tubie, co jest niezwykle rzadkie. Jajnika horionkartsinoma mogą rozwinąć się z komórek do namnażania, nie jest związany z ciążą, a odnosi się do kiełków guzów (m. E. Nie jest trofoblastyczną).

Makroskopowo rak kosmówki może mieć postać guzowatego guza położonego na wewnętrznej powierzchni jamy macicy, domięśniowo, pod osłoną surowiczą lub w postaci rozproszonych wyrostków. Guz jest ciemnofioletowy, ma miękką konsystencję, nie zawiera naczyń krwionośnych, wartość wynosi od 0,5 do 12 lub więcej centymetrów. W większości przypadków znajduje się podśluzówkowe.

Mikroskopowo rak kosmówkowy ma 3 histotypy: syncytialny, cytotrofoblastyczny i mieszany. Charakterystyczne są inwazja nabłonka kosmówkowego, rozległe pola martwicy i krwotoku, izolowane skupiska komórek Langhans.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Komplikacje i konsekwencje

Przyjmowanie etopozydu zwiększa ryzyko rozwoju białaczki. Powinien być stosowany wyłącznie u pacjentów z ciężkim krwawieniem.

[23], [24], [25]

Diagnostyka choroba trofoblastyczna

Rozpoznanie choroby trofoblastycznej opiera się na danych:

• anamneza;
• badanie kliniczne;
• metody badań promienistych, histologicznych i hormonalnych.

Klinicznie ważne: szczegółowy wywiad, badanie ginekologiczne z wykrywaniem sinicy błony śluzowej pochwy i szyjki macicy, wzrost i ból macicy, możliwe przerzuty.

Radiodiagnoza obejmuje ultrasonografię, dopplerografię, angiografię, obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) i rentgenowską tomografię komputerową (CT).

Ultradźwięki i dopplerografia mają charakter informacyjny, prosty, niezawodny i mogą być stosowane do diagnozy torbielowatego i inwazyjnego dryfu i raka kosmówki, jak również przerzutów do wątroby, nerek i jajników. Będąc nieinwazyjne i nieszkodliwe, są niezbędne do monitorowania skuteczności chemioterapii. Angiografia kontrastowa umożliwia wyjaśnienie rozpoznania raka kosmówki, w szczególności z negatywnymi oznakami histologicznymi skrobania endometrium i hormonów trofoblastycznych.

[26], [27]

Leczenie choroba trofoblastyczna

Choroba trofoblastyczna jest jedną z rzadkich postaci chorób nowotworowych, charakteryzującą się wysoką częstotliwością wyleczenia z chemioterapii nawet w obecności odległych przerzutów.

Główną metodą leczenia choroby trofoblastycznej jest chemioterapia, która jest stosowana zarówno niezależnie, jak i kompleksowo. W złożonym leczeniu poszczególnych postaci choroby trofoblastycznej stosuje się chirurgię i radioterapię.

Zasady leczenia poślizgu pęcherza

1. Odsysanie próżniowe lub usunięcie dryfu pęcherzykowego poprzez zeskrobanie macicy z wyznaczeniem skurczów macicy (dożylnie oksytocyna itp.).
2. Histerektomia z dużymi wymiarami skurczów, znaczne krwawienie, brak warunków do opróżniania macicy; niechęć kobiety do kontynuowania ciąży. Jajniki z torbielami teko-lutealnymi nie są usuwane.
3. Po usunięciu płóz obserwację prowadzi się przez dwa lata (monitorowanie zawartości gonadotropiny kosmówkowej w moczu 1 raz na miesiąc).
4. Chemioterapia profilaktyczne (metotreksat), po opróżnieniu hydatidiform mol stosując próżniową przeprowadza się w następujących warunkach: w wieku powyżej 40 lat, termin różnica macicy wielkość Zakłada ciąży obecność luteina torbiele pomiędzy hydatidiform mol podwyższony poziom gonadotropiny kosmówkowej powyżej 20.000 IU / ml po 2-3 ewakuacja lub po chirurgicznym leczeniu inwazyjnej dryfu, brak dynamicznej kontroli poziomu ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej.

Zasady leczenia raka kosmówki

1. Chemioterapia pierwszego rzutu (metotreksat, aktynomycyna D, chloram-butyl, 6-merkaptopuryna, adriamycyna, preparaty platynowe i alkaloidy).
2. Leczenie chirurgiczne. Wskazania: obfite krwawienie z macicy, skłonność guza do perforacji, duży rozmiar macicy, oporność guza na trwającą chemioterapię. Objętość operacji: u młodych kobiet w obecności guza bez przerzutów - wytępienie macicy bez przydatków, po 40 latach - wytępienie macicy z przydatkami.
3. Ekstrakt jest wytwarzany po 3 negatywnych testach na gonadotropinę kosmówkową, przeprowadzanych w odstępach 1 tygodnia.
4. Obserwacja. W ciągu 3 miesięcy. Oznaczanie miana gonadotropiny kosmówkowej (1 raz w 2 tygodnie), następnie w ciągu 2 lat 1 raz w ciągu 6 miesięcy. Radiografia klatki piersiowej 1 raz w 3 miesiące. (w ciągu roku). Antykoncepcja (COC) jest zalecana przez cały rok.

Wybór schematu leczenia jest obecnie przeprowadzany z uwzględnieniem ryzyka rozwoju oporności guza na chemioterapię w skali WHO.

Zgodnie ze skalą WHO stwierdzono 3 stopnie ryzyka rozwoju oporności: niski (wynik mniejszy niż 5), umiarkowany (5-7 punktów) i wysoki (8 lub więcej punktów).

Niskiego ryzyka rozwoju oporności na chemioterapię nowotworu (bez przerzutów mała, do 3 cm, a wartość nowotworów macicy, niskie poziomy hCG w surowicy krwi i czas trwania choroby w mniej niż 4 miesiące). Wykonywana jest „pierwszą” monochemotherapy linii z użyciem metotreksatu lub daktynomycyna. Skuteczność monochemoterapii wynosi od 68,7 do 100%.

Najwcześniejszym wskaźnikiem oporności guza na chemioterapię jest brak spadku lub wzrostu CG w surowicy z dwiema powtarzanymi analizami w odstępach 1 tygodnia.

Skala WHO do określania odporności nowotworu na chemioterapię

Czynnik ryzyka	Liczba punktów
	0	1	2	3
Wiek, lata	Do 39	Starsze niż 39
Wynik poprzedniej ciąży	Nierówny dryf	Aborcja	Poród
Interwał *, miesiąc	Mniej niż 4	4-6	7-12	Więcej niż 12
Poziom ХГ, МЕ / л	Mniej niż 10 **	10 3 -01 4	10 4 -10 5	Ponad 10 5
Grupa krwi		0 lub A	B lub A B
Największy guz, w tym guz macicy	Mniej niż 3 cm	3-5 centymetrów	Ponad 5 cm
Lokalizacja przerzutów		Śledziona, nerka	Przewód żołądkowo-jelitowy, wątroba	Mózg
Liczba przerzutów		1-3	4-8	Więcej niż 8
Poprzednia chemioterapia			1 przygotowanie	2 cytostatyki lub więcej

• * Przerwa między końcem poprzedniej ciąży a początkiem chemioterapii.
• ** Niski poziom gonadotropiny kosmówkowej może wystąpić z guzami trofoblastycznymi w miejscu łożyska.

Do leczenia pacjentów z opornymi postaciami guza stosuje się różne schematy chemioterapii (linia 2) ze zwiększeniem dawki podawanych leków i częstotliwości kursów.

Przy umiarkowanej i wysokiego ryzyka rozwoju oporności guza (obecność przerzutów, wielkości guza o więcej niż 3 cm, wysoki poziom ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej, czas trwania objawów na ponad 4 miesiące, pojawienie się choroby wkrótce po urodzeniu) stosuje połączonej chemioterapii w różnych schematach: MAC (metotreksat, daktynomycyna, hlorambutsin) ; EMA CO (etopozyd, daktynomycyna, metotreksat, winkrystyna, cyklofosfamid, leukoworyna). SNAMOSA (hydroksymocznik, daktynomycyna, metotreksat, leukoworyna, winkrystyna, cyklofosfamid, doksorubicyna); PVB (cisplatyna, winblastynę, bleomycynę) ENMMAS (etopozyd, hydroksymocznik, daktynomycyna, metotreksat, winkrystyna). Najbardziej skuteczną i mniej toksyczną kombinacją preparatów drugiej linii jest schemat EMA-CO.

W leczeniu opornych ognisk nowotworów ważne jest połączenie ich chirurgicznego usunięcia i chemioterapii drugiej linii. W przypadku odległych przerzutów połączona polikwenoterapia w połączeniu z radioterapią dla całego mózgu odbywa się w mózgu; Radioterapia jest możliwa przy metastazyzacji do parametru.

Tak więc leczenie chirurgiczne i radioterapia są dodatkowymi metodami leczenia.

Zapobieganie

Badanie kliniczne pacjentów po dryfowaniu pęcherzyków przeprowadza się przez 4 lata. Ona napraachena dla wczesnego rozpoznania ewentualnego horionkartsinoma i obejmuje: kontrolę cyklu miesiączkowego, antykoncepcji na 2 lata, ogólne badanie i badanie ginekologiczne, oznaczanie hCG w surowicy I raz na 2 tygodnie. Przed normalizacją wskaźników, a następnie co 6 tygodni. W ciągu pierwszych sześciu miesięcy, a następnie co 8 tygodni. W ciągu najbliższych 6 miesięcy.

1 raz na 4 miesiące. - w drugim roku i raz w roku w trzecim i czwartym roku; Ultradźwięki narządów miednicy i radiografia płuc po 2 tygodniach. Po ewakuacji dryfu bąbelków, a następnie raz w roku przez pierwsze dwa lata. Pacjenci, którzy otrzymali chemioterapię profilaktyczną po dryfowaniu pęcherzyków, powinni stosować następujące okresy obserwacji: pierwsze 3 miesiące. - 1 raz w ciągu 2 tygodni, a następnie w ciągu 3 miesięcy. - co miesiąc, dalej - w ramach określonego programu.

Badanie kliniczne pacjentów horionkartsinoma przeznaczone do 5 lat, a także menogrammy konserwacyjnych, antykoncepcji przez 2 lata, ogólne badanie z badaniem piersi, badanie miednicy, oznaczenie poziomu hCG w surowicy krwi co miesiąc w pierwszym roku, 1 raz na 3 miesiące. Przez 2 lata, 1 raz w 4 miesiące. W trzecim roku i 2 razy w roku w czwartym i piątym roku, a następnie raz w roku. USG narządów miednicy i radiografii lub angioplastyki płuca 1 raz w 2 miesiące. W pierwszym roku i kolejnych 1 raz w roku podczas obserwacji.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]