Pierwotna nadczynność przytarczyc

Pierwotna nadczynność przytarczyc może wystąpić w każdym wieku, ale dzieci rzadko zachorują. Wrodzone formy choroby, z reguły, przejawiają się w dzieciństwie, dojrzewaniu i młodym wieku.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologia

Obraz występowania choroby drastycznie zmieniła się na początku lat 70-tych ubiegłego wieku, kiedy to Stany Zjednoczone, a następnie w Europie Zachodniej automatyczny analizator biochemiczny krwi zostały włączone do ogólnej praktyki medycznej, a do liczby wymaganych komponentów regularne badanie laboratoryjne wszystkich pacjentów ambulatoryjnych i hospitalizowanych Poziom całkowitego stężenia wapnia we krwi był również uwzględniony w systemie opieki zdrowotnej w tych krajach. Takie innowacyjne podejście do diagnostyki laboratoryjnej doprowadziło do nieoczekiwanej identyfikacji ogromnej liczby pozornie "bezobjawowych" pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc, których prawdopodobnie nie zdiagnozowano w zwykły kliniczny sposób. Zapadalność wzrosła 5-krotnie, a zrozumienie choroby, zazwyczaj towarzyszy silny destrukcyjnych zmian w kościach, kamienie nerkowe, zdrowia psychicznego i powikłań ze strony przewodu pokarmowego, zmieniła się dramatycznie w ostatnich latach. Stało się jasne, że choroba ma długi okres utajonego, o niskim objawowym przebiegu, a w strukturze patologicznej przeważają wymazane formy subkliniczne.

Rocznie dziesiątki tysięcy (w USA - 100 000) nowych pacjentów z nadczynnością przytarczyc zaczęło pojawiać się w rozwiniętych krajach świata, z których większość przeszła leczenie chirurgiczne.

Tak wysoką zachorowalność tłumaczył efekt "zajęcia" uprzednio zgromadzonych malosymptomatycznych przypadków choroby w populacji. Do lat 90. Ubiegłego wieku wskaźniki zapadalności zaczęły spadać, ale w krajach, w których później wprowadzono system kontroli wapnia we krwi, powtórzyła się sytuacja z epidemicznym wzrostem zapadalności (na przykład w Pekinie, w Chinach). Nowoczesne częstość oszacowany na podstawie badań epidemiologicznych dużych Rochester (Minnesota, USA), wykazuje zmniejszenie zachorowalności od 75 do 21 przypadków na 100 000 osób, opisano w „wymywania” uprzednio zgromadzonych przypadkach choroby.

Jednak ostatnie dokładne badania nad występowaniem pierwotnej nadczynności przytarczyc wśród kobiet w wieku 55-75 lat w Europie wykazały wciąż wysoki wskaźnik zapadalności na poziomie 21 na 1000, co w przeliczeniu na całkowitą populację wynosi 3 przypadki na 1000 mieszkańców.

Nie mniej interesujące są dane z badań autopsyjnych przytarczyc u ludzi, którzy zmarli z różnych przyczyn. Częstotliwość zmian morfologicznych odpowiadających różnym formom nadczynności przytarczyc wynosi 5-10% wszystkich autopsji.

Omówiono kilka czynników, które mogą wpływać na zmianę częstości pierwotnej nadczynności przytarczyc. Wśród nich niespodziewanie wysoki poziom ludzi, zwłaszcza starszych, z niedoborem witaminy D (a nawet w Europie Południowej), który wygładza hiperkalcemia (zwiększone liczby tak zwanych normokaltsiemicheskih przypadków pierwotnej nadczynności przytarczyc), ale prowadzi do bardziej poważnych objawów klinicznych choroby.

Inne powody to ewentualny wpływ promieniowania jonizującego, które mogą spowodować skok 30-40 lat częstość występowania okresu utajonego (na przykład w związku z wypadkami technologicznymi, w tym skutków katastrofy w Czarnobylu, testy broni nuklearnej naświetlaniem terapeutycznym w dzieciństwie) .

Czynniki społeczne obejmują nierozwinięty system laboratoryjnych badań przesiewowych pod kątem hiperkalcemii w krajach o nieefektywnej gospodarce i zapóźniony system opieki zdrowotnej, a także obniżenie kosztów opieki zdrowotnej w krajach rozwiniętych. Tak więc, w Europie Zachodniej obserwuje się stopniowe odchodzenie od całkowitego biochemicznego badania przesiewowego wapnia we krwi i jest badane z podejrzeniami zaburzeń metabolicznych. Z drugiej strony coraz większą uwagę zwraca się na badania przesiewowe osteoporozy u osób starszych, co nieuchronnie prowadzi do identyfikacji dużej liczby nowych pacjentów w tej wspólnej grupie ryzyka.

Ciekawym dowody, że prawdziwa częstość występowania waha się nieco wraz z upływem czasu, jest niedawna praca przez koreańskich naukowców, którzy zidentyfikowanych jako gruczolaka przytarczyc losowej Finder (przytarczyc incydentaloma) u 0,4% pacjentów 6469 testowany przez soiografii i biopsji w związku z obecnością węzłów w tarczycy.

Tak więc, Ukraina, gdzie wykrycie pierwotnej nadczynności przytarczyc jest wciąż nie więcej niż 150-200 przypadków na 46 milionów osób rocznie, stoi konieczność radykalnej zmiany podejścia do problemu, wdrożenie badań przesiewowych na dużą skalę przypadków hiperkalcemii, podniesienie poziomu wiedzy lekarzy we wszystkich dziedzinach medycyny dla pierwotnej nadczynności przytarczyc .

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Przyczyny pierwotna nadczynność przytarczyc

Źródłem zwiększonej syntezy i wydzielania parathormonu w pierwotnej nadczynności przytarczyc jest jeden lub więcej zmian patologicznych  gruczołów przytarczyc . W 80% przypadków ta patologia to pojedynczy sporadycznie rozwinięty łagodny nowotwór - gruczolak gruczołu przytarczycznego. Hiperplazja gruczołów przytarczycznych, obejmująca z reguły wszystkie gruczoły (jednak nie zawsze jednocześnie) występuje w 15-20% przypadków. W 3-10% przypadków (w zależności od różnych odcinków klinicznych) powodują pierwotna nadczynność przytarczyc może być wiele gruczolaków (99% - podwójny), które wraz z rozrostem przytarczyc, tworzą grupę o tak zwanej choroby postać multiglyandulyarnoy. Wielu autorów są teraz w wątpliwość tak wysoką częstotliwość, a nawet bardzo prawdopodobne wielu gruczolaków przytarczyc, twierdząc, że niezawodnie odróżnić od rozrostu gruczolaka jest praktycznie niemożliwe.

Nawet użycie markerów genetycznych, zasada gruczolaków monoklonalności złożonych różnicowych kryteriów makroskopowe i histologiczne nie pozwala na rozróżnienie między gruczolakiem i rozrost gdy oba preparatu nie ma normalnego nienaruszonej wykres, przytarczyc. W większości przypadków zmiany wielogoreczkowe gruczołów przytarczycznych są dziedzicznymi patologiami rodzinnymi, które pasują do jednego ze znanych zespołów genetycznych lub nie mają wyraźnej podstawy zespołu.

Rzadko (<1% lub 2-5% w rozpoznaniu klinicznym choroby, ponieważ występuje głównie w krajach, w których hiperkalcemia nie jest badana przesiewowo), rak przytarczyc jest przyczyną nadczynności przytarczyc.

Patomorfologiczna klasyfikacja nowotworów i guzopodobnych form przytarczyc opiera się na Międzynarodowej Histologicznej Klasyfikacji Guz Endokrynologicznych zalecanej przez Światową Organizację Zdrowia i identyfikuje następujące patologiczne warianty tych gruczołów:

1. Gruczolak:
   • gruczolak z komórek głównych (centralny gruczolak);
   • oncocytoma;
   • gruczolak z wakuolizowanymi komórkami;
   • lipoadenoma.
2. Nietypowy gruczolak.
3. Rak (rak) przytarczyc.
4. Zmiany typu nowotworowego:
   • pierwotny hiperplazja centralnej komórki;
   • pierwotny rozrost komórek wakuolowych;
   • przerost związany z trzeciorzędową nadczynnością przytarczyc.
5. Cysty.
6. Paratireomatosis.
7. Guzy wtórne.
8. Niesklasyfikowane nowotwory.

Typowe warianty patomorfologicznego obrazu zmian gruczołów przytarczyc z pierwotną nadczynnością przytarczyc przedstawiono na rysunkach 6.1-6.6 wraz z krótkim opisem struktury histologicznej.

Rzadką przyczyną pierwotnej nadczynności przytarczyc jest torbiel przytarczyc. Zazwyczaj takie kliniczne i laboratoryjne patologii odpowiada bezobjawowo lub nadczynność przytarczyc, łagodny w ultrasonografii zauważyć anehogennoe tworzenie przylegającej do gruczołu tarczowego. Wykonując diagnostykę różnicową biopsji należy ostrzegać lekarza całkowicie przezroczysty (kryształ wody - czysta woda) odsysa się ciecz, która nie ma miejsca na przebicie węzłów tarczycy, gdzie płyn pęcherzykowy ma żółto-brązowy, krwawą lub koloidalny w przyrodzie. Diagnoza może pomóc analiza aspirat na zawartość hormonu przytarczyc, która w przypadku torbieli przytarczyc jest znacznie wzrosła nawet w porównaniu z krwią pacjenta.

Nadmierne, niewłaściwego wydzielania pozakomórkowego stężenia wapnia hormonu przytarczyc od pierwotnej nadczynności przytarczyc, spowodowanym naruszenia (zmniejszenie) czułości paratireotsitov normalnych stężenia wapnia we krwi lub bezwzględnej zwiększenia masy i komórek wydzielających. Drugi mechanizm jest bardziej typowy dla rozrost przytarczyc, pierwsze - jest znacznie bardziej wszechstronny i wyjaśnia, jak nadprodukcja hormonu przytarczyc gruczolaki i rozrost gruczołów często zdarza. Odkrycia dokonane ponad dziesięć lat temu, gdy Kifor i współpracownicy w 1996 wykazały, że specyficzna proteina G, proteina paratireotsita błony związana z receptorem wapniowym sensing, wyraża się 2 razy mniej niż w komórkach gruczolaka w porównaniu z normalnym przytarczyc. To z kolei prowadzi do znacznie wyższego stężenia zewnątrzkomórkowego Ca ++, koniecznego do zahamowania wytwarzania parathormonu. Przyczyny tej anomalii są głównie genetyczne.

Jednak pomimo oczywistego sukcesu genetyki medycznej, etiologia większości przypadków pierwotnej nadczynności przytarczyc pozostaje nieznana. Istnieje kilka grup zaburzeń genetycznych, które prowadzą do pierwotnej nadczynności przytarczyc lub są blisko związane z jej rozwojem.

Przebadano genetycznych podstaw tego objawowymi dziedzicznej pierwotnej nadczynności syndrome nowotworów stwardnienie hormonalnej - mężczyzn 1 (kobiety i mężczyźni 1) 2a (MEN 2a), nadczynność przytarczyc guza żuchwy syndrom - zespół szczękowy guza przytarczyc (HPT-JT).

Genetycznie uwarunkowaną rodzinną pojedyncze nadczynność ma (FIHPT), a także w specjalnej postaci izolowanej rodziny nadczynności - autosomalny dominujący nadczynność światło lub rodzinną hiperkalcemia przy hiperkalcemii (ADMH).

Hiperkalcemia gipokaltsiuricheskaya rodzina (FHH) oraz ciężką nadczynność przytarczyc noworodka (noworodkowy ciężką nadczynność przytarczyc - NSHPT) również należą do kategorii dziedzicznych zespołów związanych z mutacją genu kodującego receptor wapniowego (CASR) na 3 chromosomie. Gdy homozygotyczne stanu pacjenta powstaje noworodkowy ciężką nadczynność przytarczyc, co prowadzi do śmierci hiperkalcemii w pierwszych tygodniach życia, jeśli nie wziąć dodatkowy całkowitego wycięcia przytarczyc. Heterozygotyczną rodzinną warunek łagodny przejawia gipokaltsiuricheskoy giprekaltsiemii, który należy odróżnić od pierwotnej nadczynności przytarczyc. To zwykle nie stwarza zagrożenia dla życia i ma niewielki wpływ na zdrowie pacjentów. Operacja z tym wariantem choroby dziedzicznej nie jest pokazana.

MEN zespół 1, znany jako zespół Wermer jest genetycznie odziedziczony pośredniczą zmian nowotworowych kilka układu endokrynologicznego (zwłaszcza przytarczyc, przysadki, hormonalny komórki trzustkowej), których przyczyna nie mutacje inaktywujące GEIA MEN 1. Ten gen jest zlokalizowany na chromosomie llql3 zawiera 10 eksonov Měnín i koduje białko, które jest supresorem nowotworu pochodzenia neuro ektodermy. Jednocześnie okazało się dużą rolę podobne mutacje w komórkach somatycznych, jeśli sporadyczne (nie dziedziczne) przypadków gruczolakowatości (21% gruczolaka przytarczyc, 33% gastryny, 17% insuliny, 36% rakowiaki oskrzela), co może wskazywać na raczej dużą uniwersalność tego mechanizm genetyczny.

Zespół MEN 2a, nazywany również zespołem Sipple proces obejmuje nowotworowej (raka rdzeniastego w komórce C), tarczycy, rdzenia nadnerczy (pheochromocytoma) i przytarczyc (zwykle 1-2 gruczolak rozrostu lub węzłów chłonnych). Zespół ten jest wywołany aktywującą embrionalną mutacją Ret protoonkogenu w 10-ym chromosomie.

HRPT2 kiełków mutacja, zlokalizowane na chromosomie ramienia LQ odpowiedzialnej za NRT- JT-zespołem, natomiast rodzina izolowana nadczynność przytarczyc (FIHPT) jest chorobą genetycznie heterogeniczny.

W niektórych gruczolaka przytarczyc powodować ich nadmiernego rozwoju się regulator syntezy cyklu komórkowego (cykliny D1 - cykliny D1). Patologia opiera klonalną inwersję chromosomu, w którym gen 6'-PTH region regulatorowy (normalnie znajduje się w położeniu chromosomalnym dziobka 15) przemieszcza się aby umieścić obszar kodujący onkogenu 1 gruczolaka przytarczyc (Pradl / cyklina D1), znajduje się w llql3 pozycji. Takie przegrupowanie i gen powoduje nadekspresję cykliny D1, odpowiedzialnych za naruszenie cyklu komórkowego i rozwoju gruczolaka przytarczyc, jak również innych nowotworów. Nadekspresja onkogenu PRAD1 występuje w 18-39% gruczolaka przytarczyc.

O więcej niż jedną czwartą gruczolaka przytarczyc charakterystyczne powodu uważa się za utratę niektórych genów supresorowych guza, wiąże się z utratą heterozygotyczności na broń chromosomów LP 6q, wargi, LLQ i 15q, ale wiążą się z procesu znanego genu supresji nowotworu p53 obserwowano tylko dla kilku raków przytarczyc.

W przypadku raka przytarczyc charakterystycznym, ale nie w 100% znakiem genetycznym jest delecja lub dezaktywacja genu genu retinoblastoma (genu RB), który jest obecnie uznawany za ważne kryterium różnicowe i prognostyczne dla diagnozy. Ponadto występuje wysokie ryzyko rozwoju raka przytarczyc - 15% - z zespołem "nadczynności przytarczyc żuchwy" (HPT-JT).

Hipoteza, że główną przyczyną rozwoju gruczolaków przytarczycznych jest mutacja genu receptora wapniowego (gen CASR) pozostaje kontrowersyjna, ponieważ jest potwierdzona przez mniej niż 10% guzów. Jednocześnie, mutacji, które wpływają przede wszystkim ogon cytoplazmatyczny część białka receptora odpowiedzialne za ADMH, FHH i NSHPT-zespołu, z których ten ostatni wypływa najtrudniejszych i staje się krytyczny dla niemowląt.

Polimorfizm lub mutacje receptora genowego witaminy D (genu VDR) mają istotne znaczenie w etiologii pierwotnej nadczynności przytarczyc. Anomalie stężenia receptorów witaminy D występują w gruczolakach w porównaniu z tkanką normalnego zapalenia przytarczyc. U 60% kobiet po menopauzie z pierwotną nadczynnością przytarczyc ekspresja genów jest osłabiona w porównaniu do kontroli.

Żaden z genetycznych markerów nadczynności przytarczyc nie jest w stanie pomóc odróżnić gruczolaka od przerostu przytarczyc, ponieważ podobne zmiany genetyczne występują zarówno w pierwszej, jak i drugiej wersji choroby.

Ponadto nie było wystarczająco wyraźnej korelacji pomiędzy masą gruczolaka a ciężkością nadczynności przytarczyc.

Zdecydowaną wartością w etiologii pierwotnej nadczynności przytarczyc jest promieniowanie jonizujące. Zostało to po raz pierwszy odnotowane w badaniu wywołanego promieniowaniem raka tarczycy u osób otrzymujących promieniowanie terapeutyczne w dzieciństwie. Okres ukryty przekracza ten czas w porównaniu z rakiem tarczycy i wynosi 20-45 lat. Co najmniej 15-20% pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc ma anamnezę wcześniejszej ekspozycji. Analiza dużej liczby tych pacjentów (2555 osób) o długiej obserwacji (36 lata) pozwoliło ustalić związek zależny od dawki z promieniowaniem, ze znaczącym wzrostem względnego ryzyka choroby (w zakresie od 0,11 cGy) i brak wpływu płci i wieku w czasie choroby.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Objawy pierwotna nadczynność przytarczyc

W pierwszym dziesięcioleciu świadomego badania klinicznych przypadków pierwotnej nadczynności przytarczyc prawie wszyscy pacjenci mieli fibrocystyczne zapalenie kości, które uznano za główny i być może jedyny specyficzny przejaw choroby. Jak już wskazano w historycznym eseju na temat pierwotnej nadczynności przytarczyc, na początku XX wieku naukowcy uważali, że zniszczenie kości jest pierwotne i tylko wtedy prowadzi do wtórnej kompensacyjnej hiperplazji gruczołów przytarczyc. Dopiero w 1934 roku F. Albright zauważył, że 80% pacjentów z włóknistym zapaleniem kości ma uszkodzenie nerek w postaci kamicy nerkowej lub nerek. Dzięki prezentacji tego autorytatywnego naukowca, w ciągu najbliższych 20-30 lat kamica nerkowa stała się definiującym objawem pierwotnej nadczynności przytarczyc. Później, w 1946 roku, prześledzono związek między pierwotną nadczynnością przytarczyc a wrzodami żołądka i dwunastnicy. Stwierdzono również częste połączenie choroby z dną (ze względu na wzrost stężenia kwasu moczowego we krwi) i dezapeptyd (z powodu osadzania się kryształów fosforanu wapnia).

W 1957 roku, podsumowując znane kliniczne objawy pierwotnej nadczynności przytarczyc, WS Goer pierwszy zaproponował pojemne mnemonicznych charakterystycznych objawów choroby w postaci triady «kamienie, kości i jęki brzucha» (kości, kamienie, dolegliwości brzuszne), później uzupełniony przez inny składnik - zaburzeniami psychicznymi, że oryginał otrzymał rymowany dźwięk: "kamienie, kości, jęki brzucha i jęki psychiczne".

Objawy pierwotnej nadczynności przytarczyc rzadko dziś pasują do takiego schematu. Zniszczone formy kliniczne dominują, chociaż kamica moczowa występuje nadal u około 30-50% pacjentów. Dość często (około 5-10% przypadków) jako współwystępująca choroba występuje choroba kamieni żółciowych. Tak więc, według autorów amerykańskich, w 1981 r. Z 197 zbadano pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc w 51% przypadków stwierdzono kamicę nerkową, aw 24% - radiograficzne oznaki uszkodzenia kości. Pod koniec lat 90. Ubiegłego wieku tylko 20% miało kamicę nerkową, a zajęcie kości stało się bardzo rzadkie.

Nawet w krajach, w których badania przesiewowe dla hiperkalcemii i pierwotnej nadczynności przytarczyc jest niski (w tym Ukrainy), pacjenci są mniej prawdopodobne, aby pokazać jaskrawe objawy z surowych kości szkieletowych, kamicy moczowej, objawy żołądkowo-jelitowe, nerwowo-mięśniowych i zaburzeń psychicznych.

Gwałtowny wzrost wskaźnika wykrywalności choroby z początkiem powszechnego stosowania w krajach rozwiniętych, biochemia krwi automatyczne analizatory doprowadziły do „wymywanie” objawowych przypadków pierwotnej nadczynności przytarczyc, która, z kolei, zmienił strukturę klinice nowych pacjentów w kierunku ogromnego występowania form bezobjawowych lub skąpoobjawowych (od 10-20% przed wprowadzeniem przesiewu hiperkalcemii do 80-95% takich pacjentów w ciągu ostatnich dwóch dekad). W związku z tym zainteresowanie opisaniem klinicznego obrazu choroby we współczesnej literaturze znacznie osłabło. Wielkoskalowe monografie na temat pierwotnej nadczynności przytarczyc i tylko przypadkowo dotyczą problemu objawów klinicznych. Nacisk w nich jest na potrzeby nie selektywne (z podejrzeniem choroby), ale ciągłe badanie populacji poprzez okresowe określanie poziomu wapnia we krwi.

Jednocześnie można założyć, że w kontekście ograniczonego finansowania projektów medycznych w krajach rozwijających się, kliniczne podejście do diagnozy pierwotnej nadczynności przytarczyc będzie nadal istotne przez długi czas. Dlatego wiedza o możliwych przejawach choroby niewątpliwie przyniesie korzyści zarówno z punktu widzenia diagnozy i diagnostyki różnicowej, jak iz punktu widzenia przewidywania rozwoju pewnych stanów patologicznych związanych z pierwotną nadczynnością przytarczyc.

Bezpośrednio związane z patologicznym skutek nadmiernego PTH tylko zmienia szkieletowego - resorpcji układu podokostnowe i osteoporozy kości długich, towarzyszy spadek wytrzymałości szkieletu, zwiększona skłonność do pęknięć, bóle kości. Wpływ parathormonu na kanaliki nerkowe może prowadzić do zmniejszenia czynności nerek nawet w przypadku braku kamicy moczowej. Omówiono także możliwość bezpośredniego działania parathormonu na mięsień serca, który determinuje nadciśnienie, przerost lewej komory i niewydolność. Oba niedawne zespoły (nerek i serca) są obecnie dokładnie badane w kontekście odwracalności tych zmian po leczeniu nadczynności przytarczyc, ale nie przeprowadzono jeszcze kontrolowanych randomizowanych badań.

Pozostałe objawy są w większości mediowane (przez hiperkalcemię). Obejmują one procesy tworzenia osadów wapnia (zwapnienia narządów miąższowych, naczyń krwionośnych, rogówki, tkanki miękkiej) i kamieni nerkowych, marskość żółciowa i przewodów trzustkowych, działanie podwyższonych zewnątrzkomórkowych stężeń wapnia w przewodnictwo nerwowo-kurczliwości mięśni, wydzielanie trawiennych gruczołów i wiele innych fizjologicznych procesy (patrz sekcje "Fizjologia metabolizmu wapnia", "Etiologia i patogeneza pierwotnej nadczynności przytarczyc").

Objawy i dolegliwości, które mogą wystąpić u pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc

Moczowy

• Poliuria, ból pleców, kolka nerkowa, krwiomocz

Mięśniowo-szkieletowe

• Ból w kościach, zwłaszcza w długim cylindrycznym, stawowym bólu, obrzęku, skłonności do złamań, patologicznych złamań kości (promień, biodro, obojczyk, kość ramienna itp.)

Trawienny

• Anoreksja, nudności (w ciężkich przypadkach - wymioty), niestrawność, zaparcia, bóle brzucha

Psychoneurologiczny

• Depresja, osłabienie, zmęczenie, apatia, letarg, pomieszanie różnych stopni nasilenia, psychozy

Układ sercowo-naczyniowy

• Nadciśnienie tętnicze, bradykardia, arytmia

Wielu pacjentów nie mogą teraz dokonywać konkretnych zarzutów, nawet jeśli pytający ostrości. Niektórzy z pacjentów oceniło swój stan tylko z perspektywy czasu, po udanym zabiegu chirurgicznego pierwotnej nadczynności przytarczyc, zauważając, że nabyta „nową, lepszą jakość życia”, składa się z wielu elementów: dużej życiowej aktywności, wyższej sprawności fizycznej, pozytywne nastawienie do życia, poprawa pamięci, zniknięcie sztywność stawów i mięśni, osłabienie itd. Ilustracyjne są prace w oparciu o zasady medycyny opartej na dowodach, które wykorzystuje subtelne narzędzia do oceny psychologicznego i emocjonalnego stanu pacjentów (najbardziej popularny kwestionariusz psychospołeczne dobre samopoczucie - Skala SF-36 i szczegółowej oceny objawów psychosomatycznych - SCL-90R.

Mają przekonująco wykazać, że po chirurgicznym wyleczenie pierwotnej nadczynności przytarczyc przez określony czas (od 6 miesięcy do 2 lat) występują znaczące pozytywne zmiany jakości życia, zmniejsza ból, zwiększa witalność i inne ulepszenia, które pacjent może rzadko opisują sami. W grupie kontrolnej pacjentów pod obserwacją, zmiany te nie występują.

Praca, gdzie badano dynamikę pacjentów otrzymujących leczenie nie istnieje stopniowy postęp dolegliwości lub ich pojawienie się w ciągu 10 lat obserwacji. W jednym z badań zarejestrowany jasne wskazania do leczenia chirurgicznego u 26% pacjentów i zgonu z różnych przyczyn w 24%. W innym badaniu, długotrwałe potencjalny przepływu łagodne progresji choroby nadczynność się w 24%, wygląd nowych złogów w drogach oddechowych, hiperkalcemii kryzysowych, konieczność awaryjnego paratyroidektomii. Wiele badań wykazują stałą progresję zmniejszenie gęstości mineralnej kości z wydłużeniem czasu trwania choroby, niezależnie od początkowego stanu, płci i wieku.

Nagromadzenie takich danych doprowadziło do zrozumienia potrzeby wypracowania konsensusu w sprawie wskazań do chirurgicznego leczenia bezobjawowych klinicznych postaci pierwotnej nadczynności przytarczyc. Te consensuses pod auspicjami amerykańskich Narodowych Instytutów Zdrowia (NIH), zostały zaakceptowane i poprawione trzy razy w 1991 roku (w najnowszej wersji - w 2009 roku). Istota tego zalecenia są próby obiektywizują wskazań do operacji w usunięte formy choroby, w oparciu o kryteria, takie jak ostrość hiperkalcemii, ciężkości osteoporoza, zaburzenia czynności nerek, w obecności kamieni nerkowych, wieku pacjenta (mniejszy lub większy niż 50 lat) oraz zaangażowania w uważać medyczny obserwacja. Zostanie to omówione w rozdziale dotyczącym chirurgicznego leczenia pierwotnej nadczynności przytarczyc. Ponadto, dokładne badanie stanu psycho-neurologicznego pacjentów wykazała obecność takich „drobnych” objawów u prawie wszystkich pacjentów, dzięki czemu nie jest całkowicie pojęcie kwalifikują bezobjawowy wariant choroby.

Nerkowe objawy choroby pozostają jednym z najczęściej powtarzających się objawów klinicznych, chociaż ich nasilenie i częstotliwość zmniejszają się. Pozostaje niewytłumaczalne dlaczego nie tworzą kamicy nerkowej u niektórych pacjentów z długą historią nadczynności przytarczyc, jak również brak korelacji pomiędzy nasileniem giperiaratireoza, nasilenia i obecność kamieni nerkowych hiperkalciuria. Powstawanie kamieni w nerkach sprzyja rurowy mleczanową, która występuje w wyniku zwiększone wydzielanie wodorowęglanu pod wpływem PTH. Oprócz anatomicznych zmian w nerkach (powstawanie kamienia, wapnicy nerek, drugorzędowych umownej nerki z powodu przewlekłej odmiedniczkowe zapalenie nerek, wśród długości istniejącej kamicy) do pierwotnej nadczynności przytarczyc są również charakterystyczne zmiany funkcjonalne, rozwój progresji nadczynności przytarczyc, co powoduje przewlekłą niewydolność nerek i związane przede wszystkim uszkodzenie bliższych kanalików nerkowych. Typowe objawy zaburzeń czynnościowych nerek są proksymalnych mleczanowa typu 2, grupę aminową i cukromocz, wielomocz.

Działanie na kości, hormon przytarczyc, uprzednio za jedyny przejaw pierwotnej nadczynności przytarczyc, zdolność do wykazywania katastrofalne skutki u pacjentów o bardzo silnym i długotrwałym pierwotnej nadczynności przytarczyc, chociaż coraz rzadziej w klasycznej postaci włóknistej zapalenie kości kistozpogo. Według autorów obcych jeśli 30. XIX, częstotliwość zespół przekracza 80%, a następnie dane 50 m zmniejszonej do 50%, do 70 m do 9%, a era przesiewowe wapnia - praktycznie zero. Bardzo rzadko możemy zobaczyć szczegółowy obraz rentgenowski zmian kostnych - podokostnowe resorpcji, torbieli, przerost okostnej, złamania patologiczne, rozproszone demineralizacji ( „przezroczysty” kości), nierówna resorpcji i odbudowy substancji kostnej w kości czaszki, które pojawiają objaw radiologiczną „sól i pieprz”) .

Działanie parathormonu jest podwójna, gdyż powstała w latach 90-tych ubiegłego wieku, i zależy nie tylko od bezwzględnej ilości wydzielanego hormonu, ale także charakteru wydzieliny - stały lub pulsujący. Osteorezorbtivny maksymalny efekt obserwowano w kości korowej z odrębną strukturą (długie kości), a struktura kości beleczkowatej (kręgi, grzebienia biodrowego) może utrzymywać swój ciężar nawet zwiększyć. Efekt ten ma pewną różnicowej wartości diagnostycznej w absorpcji promieniowania rentgenowskiego pod densytometrii pacjentów z pierwotnym nadczynności zarejestrowanego zmniejszenie gęstości kości w obszarze promienia mniejszej - w kości udowej i często brakuje w kręgi. W typowym przypadku hipoestrogenicznej osteoporozy po menopauzie u kobiet w wieku powyżej 50 lat obserwuje się spadek gęstości przede wszystkim w kręgach.

W tym samym czasie, nie jest w pełni wyjaśnić faktem zwiększenia gęstości mineralnej kości w pierwszej kolejności gąbczastej kości (kości udowej, kręgów i bliższy) i, w mniejszym stopniu kości promieniowej gojenia po operacji u pacjentów z pierwotnej nadczynności przytarczyc. Fakt ten jest potwierdzony przez niezależnych badań z różnych lat, aby ocenić względną dynamikę gęstości kości u pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej nadczynności przytarczyc poddawanych zabiegom chirurgicznym lub odbierania leczenie zachowawcze (bisfosfoniany kaltsiymimetiki) lub pod nadzorem byłego. Uważa się, że przywrócenie prawidłowego (pulsacyjnego) wydzielania parathormonu jest silniejszym bodźcem przywracającym gęstość gąbczastych kości niż bezwzględny spadek stężenia hormonu. Porażka zwartej substancji rurowych kości pozostaje prawie nieodwracalna nawet po wyeliminowaniu nadczynności przytarczyc.

W procesie obserwacji, a nawet leczenia za pomocą mimetyków wapnia (cynkalcet), nie uzyskano istotnego wzrostu gęstości mineralnej kości. Tsinakalcet, chociaż doprowadziło to do obniżenia poziomu wapnia we krwi, ale praktycznie nie wpłynęło na poziom parathormonu.

Zatem długotrwała pierwotna nadczynność przytarczyc jest obarczona katastrofalnymi konsekwencjami dla szkieletu, niezależnie od rodzaju struktury kości. Oprócz ryzyka patologicznych złamań kości długich obserwuje się spłaszczenie kręgosłupa, kifoskoliozę i gwałtowny spadek wzrostu człowieka.

Rzadkim, ale bardzo specyficznym objawem radiologicznym jest powstawanie guzów "brązowych" lub "brązowych" (w literaturze zagranicznej - guzach brązowych), częściej w gąbczastych kościach - szczękach, obojczykach. Te rzekomooralne formacje struktury ziarnistej symulują proces nowotworowy kości, powodując tragiczne błędy diagnostyczne i medyczne. Tak z powodu fałszywego rozpoznania mięsaka kości szczęki działać amputacja zrobić okaleczenia, natomiast podobne zmiany w nadczynności przytarczyc odwracalna i wymaga jedynie usunięcie przyczyny pierwotnej nadczynności przytarczyc.

Możliwe jest, aby pamiętać, kombinacja tych guzów wtórną nadczynność przytarczyc szczęki o tej samej nazwie dziedziczny zespół (zespół JT-PHPT), w których istnieje duże prawdopodobieństwo, raka przytarczyc (20%), który wymaga strategii leczenia korekcji.

Stawy są również słabym ogniwem w ciele pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc. Obciążenie na nich wzrasta z powodu zmian erozyjnych w nasadach, naruszeniu geometrii kości. Innym czynnikiem patogenetycznym artropatii jest odkładanie się soli wapnia w błonach maziowych, chrząstce i okołostawowej, co prowadzi do chronicznego urazu i silnego zespołu bólowego.

Zmiany nerwowo-mięśniowe w pierwotnej nadczynności przytarczyc przejawiają się w osłabieniu i zmęczeniu, głównie w mięśniach proksymalnych kończyn dolnych. Ten odwracalny zespół, szybko znikający po operacji, charakteryzuje się żywymi przypadkami typowej dolegliwości - trudności z wydostaniem się z krzesła bez pomocy.

Zaburzenia psychoneurologiczne mogą być czasami bardzo trudne do oceny ze względu na cechy osobowości lub wieku pacjentów. Ogólnie reagują na objawy stanów depresyjnych, zmiany osobowości, zaburzenia pamięci. Czasami, szczególnie ze znaczną hiperkalcemią, mogą istnieć oczywiste stany psychotyczne lub splątanie, zahamowanie, letarg aż do śpiączki. Identyfikacja osobistych zmian pomaga komunikować się z krewnymi lub bliskie osoby do pacjenta. Niektórzy pacjenci, z powodu braku szybkiego rozpoznania nadczynności przytarczyc, stają się zależni od leków przeciwdepresyjnych, przeciwbólowych, neuroleptyków innych substancji psychotropowych.

Objawy żołądkowo-jelitowe mogą obejmować klinicznie  wrzód trawienny żołądka  lub dwunastnicy, nadkwasowate zapalenie żołądka, kamicę żółciową, przewlekłe i czasami ostre zapalenie trzustki. Naruszenie układu pokarmowego może być prawdziwym objawieniem nadczynności przytarczyc i hiperkalcemia i hipergastrynemii współistniejących konsekwencje w zespole zespół MEN-1 lub Zollingera-Ellisona.

Związek przyczynowy między nadczynnością przytarczyc a zapaleniem trzustki, obserwowany u 10-25% pacjentów, nie jest do końca jasny. Prawdopodobne przyczyny nazywa się nadkwaśnością soku żołądkowego i tworzeniem się obozu w przewodach. Nie tylko hiperkalcemia, ale także normokalcemia w ostrym zapaleniu trzustki powinna ostrzegać klinicystów, ponieważ wolne kwasy tłuszczowe z powodu nadmiernej lipolizy wiążą wapń, co prowadzi do zmniejszenia jego stężenia we krwi.

Nadciśnienie tętnicze jest częstsze u pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc niż w populacji ogólnej, chociaż dokładne mechanizmy tego efektu pozostają słabo poznane. Wśród możliwych przyczyn znajduje się bezpośrednie działanie parathormonu na mięsień sercowy, przerost lewej komory, zwapnienie zastawek serca, mięśnia sercowego i aorty (ponad połowa pacjentów). Zwykle paratyroidektomia nie zawsze znacząco wpływa na dalszy przebieg nadciśnienia, chociaż przerost lewej komory okazuje się być odwracalny u większości pacjentów.

Bradykardia, nieprzyjemne odczucia w sercu, przerwy w jego pracy często występują w pierwotnej nadczynności przytarczyc i korelują z nasileniem hiperkalcemii.

Pierwotna nadczynność przytarczyc, ale stopniowo rozwija patologiczne zmiany w wielu narządach i tkankach, może spowodować natychmiastowe i zagrażające życiu warunki, głównym z których - hiperkalcemiczna kryzys. Nasilenie objawów klinicznych, na ogół dobrze koreluje ze stopniem nasilenia hiperkalcemii, ale istnieją przypadki, o stosunkowo niewielkiej występowania choroby w kaltsiemii więcej niż 4 mmol / litr, z ciężką przypadkach klinicznych ciężkiego hiperkalcemii poziomu wapnia 3,2-3,5 mmol / l. To zależy od szybkości wzrostu stężenia wapnia we krwi a obecnością chorobami współistniejącymi.

Wyrażona hiperkalcemia (zwykle ponad 3,5 mmol / l) prowadzi do anoreksji, nudności, wymiotów, które dodatkowo pogarszają wzrost stężenia wapnia. Osłabienie i letarg związany z centralnym i nerwowo-mięśniowym działaniem nieprawidłowo wysokich poziomów wapnia prowadzą do unieruchomienia pacjenta, co wzmacnia procesy kostne. Stopniowo nasilają się patologiczne zaburzenia mózgu, pojawia się dezorientacja, aw przyszłości - śpiączka (poziom wapnia zwykle przekracza 4,3-4,4 mmol / l). Jeśli pacjent nie znajduje się w takim stanie, rozwija się oligurowa niewydolność nerek, zaburzenia rytmu serca i śmierć.

Na ogół, nawet umiarkowanie ciężkim nadczynność podstawowej znacznie zwiększa ryzyko przedwczesnej śmierci, głównie z powodu komplikacji sercowo-naczyniowych i obiegu, skutki złamania kości, owrzodzenia trawiennego, a według niektórych częściej nowotworów. Najnowsze badania populacyjne szkockich naukowców z ogromnych ilości danych (ponad 3000 przypadków choroby) wykazały dwukrotny wzrost ryzyka wystąpienia nowotworów złośliwych oraz trzykrotny wzrost ryzyka zgonu u pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc nad odpowiednimi kohort osób bez nadczynności przytarczyc.

Charakterystyczne jest, że u pacjentów operowanych w erze przed erozją (tj. Przeważnie z długą historią i żywym obrazem klinicznym) ryzyko przedwczesnej śmierci pozostaje podwyższone przez 15 lat lub dłużej po operacji. W tym samym czasie pacjenci zdiagnozowani we wczesnych stadiach choroby, z krótką historią, stopniowo wyrównują ryzyko przedwczesnej śmierci z grupami kontrolującymi populację. Duńscy naukowcy potwierdzili takie dane, stwierdzając zwiększone ryzyko chorób i zgonów z powodu chorób układu krążenia, chorób kości i wrzodów żołądka w żołądku, ryzyko to zmniejszyło się po leczeniu chirurgicznym, chociaż nie osiągnęło poziomu grup kontrolnych. Możliwe było obliczenie nawet matematycznej zależności oczekiwanego ryzyka śmierci na płeć, wiek i wagę guza przytarczyc.

Zatem pierwotna nadczynność przytarczyc jest chorobą przewlekłą, z klinicznego wieloaspektowy (obecnie odległe od klasycznych opisów choroby), proces patologiczny udziałem wielu narządów i układów, w wyniku znacznego niedoboru jakości życia, zwiększone ryzyko przedwczesnej śmierci i ryzyko nowotworów. Wczesna diagnoza i szybkie leczenie chirurgiczne może znacznie ograniczyć lub zneutralizować ryzyko wspomniano powyżej, znacznie poprawić jakość życia pacjentów.

Diagnostyka pierwotna nadczynność przytarczyc

Diagnostyka laboratoryjna pierwotnej nadczynności przytarczyc jest podstawą do szybkiego rozpoznania pierwotnej nadczynności przytarczyc i najszerszego możliwego wykrycia choroby w populacji.

Kluczowymi kryteriami diagnostyki laboratoryjnej pierwotnej nadczynności przytarczyc są dwa wskaźniki: podwyższony poziom parathormonu i podwyższony poziom wapnia w osoczu krwi. Jednoczesne wykrycie u pacjenta tych dwóch objawów laboratoryjnych pozostawia niewiele wątpliwości w rozpoznaniu pierwotnej nadczynności przytarczyc. Tak więc przy klasycznych jasnych wariantach przebiegu choroby jego diagnostyka laboratoryjna nie może nie zadziwić prostotą. Dlaczego więc tak często popełnia się błędy w diagnozie? Dlaczego nierozpoznana choroba rozwija się od dziesięcioleci, pozostawiając niszczące ślady w ciele? ..

Ponadto postaramy się przeanalizować możliwe pułapki w diagnostyce laboratoryjnej pierwotnej nadczynności przytarczyc, przyczynach błędów, sposobach weryfikacji diagnozy, a także w stanach patologicznych, które maskują lub symulują biochemiczny obraz choroby.

Zacznijmy od głównych wskaźników: parathormonu wapnia i krwi.

Wapnia we krwi nauczyć się zidentyfikować klinice ponad sto lat temu - w 1907 wapnia we krwi jest w trzech postaciach: zjonizowanej frakcji elementu - 50%, frakcji związanej z białkami - 40-45%, frakcja składająca się z kompleksu fosforanu i związki cytrynianowe - 5%. Głównymi klinicznymi parametrami laboratoryjnymi badania tego pierwiastka w ciele są stężenie całkowitego wapnia i stężenie zjonizowanego (lub wolnego) wapnia z krwi.

Zakres normalnych wartości całkowitego wapnia wynosi 2,1-2,55 mmol / l; jonizowany wapń - 1,05-1,30 mmol / l.

Należy zauważyć, że górna granica normalnych wartości całkowitego wapnia była wielokrotnie zmieniana w ciągu ostatnich 30 lat, za każdym razem z korektą w dół i zmniejszała się z 2,75 do 2,65 i 2,55 mmol / L w najnowszych wytycznych. Całkowity wapń jest najczęściej stosowanym wskaźnikiem, który jest używany jako jeden z głównych składników złożonych biochemicznych badań krwi przy użyciu nowoczesnych automatycznych analizatorów. Dopiero wprowadzenie automatycznego badania całkowitego wapnia pozwoliło odkryć prawdziwą częstość pierwotnej nadczynności przytarczyc w populacji.

Dzięki tej technice badawczej parametr ten jest wystarczająco niezawodny, ponieważ w niewielkim stopniu zależy od czynnika ludzkiego, przestrzegając jednocześnie standardowych wymagań dotyczących ogrodzenia i określania. Jednak w rzeczywistej praktyce medycyny domowej można częściej spotykać się z ręcznym biochemicznym badaniem krwi dla całkowitego wapnia, w którym możliwe są dość znaczne odchylenia zarówno w kierunku zmniejszania się (długotrwałe pozostawanie krwi w probówce w temperaturze pokojowej, błędy kalibracji itp.). I w kierunku wzrostu (wyroby szklane, nie plastikowe odkurzacze do pobierania krwi i wirowania, zanieczyszczenia innych odczynników itp.).

Ponadto nawet prawidłowo przeprowadzona analiza oznaczania całkowitego stężenia wapnia we krwi wymaga korekty stężenia białek we krwi, zwłaszcza albuminy. Im niższe stężenie albumin w porównaniu do normy (40 g / l), tym wyższe powinno być rzeczywiste stężenie wapnia w porównaniu z zarejestrowanym stężeniem, i odwrotnie, gdy stężenie albuminy wzrasta, należy wprowadzić korektę w kierunku obniżenia poziomu wapnia we krwi. Metoda jest raczej przybliżona i wymaga dostosowania 0,2 mmol / L na każde odchylenie 10 g / L od średniej wartości albuminy.

Na przykład, jeśli stężenie wapnia całkowitego w laboratorium wynosi 2,5 mmol / l, poziom albumin wynosi 20 g / l, a następnie skorygowane stężenie wapnia wynosi 2,9 mmol / l, tzn. 2,5 + (40-20): 10 PROGRES

Inna metoda korygowania wskaźnika całkowitego wapnia na podstawie poziomu białka we krwi oznacza korektę całkowitej wartości wapnia w zależności od stężenia całkowitego białka krwi.

W związku z tym nie można pominąć prawdziwej hiperkalcemii ze zmniejszonym poziomem albuminy lub powszechnego białka krwi. Odwrotny obraz można zaobserwować przy wzroście stężenia białek osocza, co ma miejsce, na przykład, w szpiczaku. Gwałtowny wzrost frakcji wapnia związanej z białkiem doprowadzi do podwyższenia poziomu całkowitego wapnia we krwi. Takich błędów można uniknąć poprzez bezpośrednie określenie zjonizowanej krwi wapniowej. Wskaźnik ten jest mniej zmienny, ale do jego określenia potrzebne jest specjalne wyposażenie - analizator wykorzystujący elektrody jonoselektywne.

Prawidłowość definicji i interpretacji wskaźnika poziomu zjonizowanego wapnia zależy od stanu technicznego i starannej kalibracji sprzętu, a także od wpływu poziomu pH krwi na stężenie wapnia. Stan kwasowo-zasadowy wpływa na zawartość zjonizowanego wapnia we krwi, wpływając na proces wiązania wapnia z białkami. Kwasica zmniejsza wiązanie wapnia z białkami krwi i prowadzi do podwyższenia poziomu zjonizowanego wapnia, podczas gdy zasadoza zwiększa proces wiązania wapnia z białkami i zmniejsza poziom zjonizowanego wapnia. Regulacja ta jest wbudowana w programie automatycznym nowoczesnych analizatorów zjonizowanego wapnia, ale wcześniejsze modele nie są stosowane, co może prowadzić do błędnej oceny wskaźnika i być jedną z przyczyn opóźnienia w ustalaniu prawidłowej diagnozy pierwotnej nadczynności przytarczyc.

Główne czynniki zewnętrzne wpływające na poziom wapnia we krwi to spożycie witaminy D i tiazydowych leków moczopędnych (oba czynniki przyczyniają się do jej zwiększenia). Więcej szczegółów na temat regulacji metabolizmu wapnia i przyczyn hiperkalcemii podano w odpowiednich rozdziałach monografii.

Drugi z głównych składników diagnostyki laboratoryjnej pierwotnej nadczynności przytarczyc - poziomu hormonu przytarczycznego krwi - wymaga również kompetentnej oceny i rozważenia obiektywnych i subiektywnych czynników mogących zniekształcić jego prawdziwe znaczenie.

Nie uwzględnimy cech dotychczas stosowanych testów laboratoryjnych na fragmenty parathormonu (części C i N-końca cząsteczki). Miały szereg ograniczeń i niedokładności, więc teraz są praktycznie nieużywane, ustępując immunoradiometrycznemu lub enzymatycznemu testowi immunologicznemu dla całej (nienaruszonej) cząsteczki parathormonu składającej się z 84 reszt aminokwasowych.

Normalny zakres stężeń parathormonu u osób zdrowych wynosi 10-65 μg / L (pg / ml) lub 12-60 pmol / dl.

Posiadając niewątpliwe zalety w stosunku do końcowych fragmentów parathormonu pod względem adekwatności parametru do badanych celów, określenie nienaruszonego parathormonu wiąże się z wieloma trudnościami. Przede wszystkim jest to bardzo krótki czas półtrwania cząsteczki w ciele (kilka minut) i czułość analizy na czas krwi i surowicy utrzymują się w temperaturze pokojowej. Dlatego czasami analizy wykonane tego samego dnia w różnych laboratoriach są różne. W końcu wystarczy zebrać krew nie w próżni, ale w otwartej probówce, pozostawić probówkę w temperaturze pokojowej na 10-15 minut lub użyć nieschłodzonej wirówki - a wynik analizy może znacznie zmienić kierunek zaniżania stężenia. Zasadniczo w praktyce jest to fałszywe niedoszacowanie wyników badania, dlatego z kilku badań seryjnych w krótkim czasie należy zaufać najwyższemu wynikowi. Dlatego niezwykle ważna jest nie tylko sama standaryzacja badań hormonalnych, ale także etap pobierania próbek krwi i przygotowania surowicy do analizy. Powinno to nastąpić przy możliwie najkrótszej długości krwi w nieoolbowanej postaci. W skrócie, im bardziej wystandaryzowany i zautomatyzowany jest proces pobierania i analizy krwi, tym bardziej wiarygodne są wyniki.

W ostatnim dziesięcioleciu odczynniki 2. I 3. Generacji i automatycznych urządzeń do błyskawicznych badań PTH we krwi wykorzystywanych głównie do śródoperacyjnej oceny radykalnego zabiegu. Najnowszy rozwój holenderskiej firmy Phillips, upublicznione na kongresie European Society of Endocrine Surgeons (Eses-2010, Wiedeń) obiecuje do minimum, aby uprościć procedurę, aby zautomatyzować wszystkie procesy (w maszynie nie jest ładowana osocze i krew!) I skrócenie czasu studiować 3-5 minuty.

Oceniając wyniki badania parathormonu krwi, należy wziąć pod uwagę dzienny rytm wydzielania hormonów (o szczytowej koncentracji o 2 rano i minimum o 2 po południu), możliwość interferencji w trybie nocnym.

Niektóre leki mogą zmieniać naturalne stężenie parathormonu. Tak więc, fosforany, leki przeciwdrgawkowe, steroidy, izoniazyd, lit, ryfampicyna zwiększają stężenie, a cymetydyna i propranolol obniżają poziom parathormonu we krwi.

Wydaje się, że najważniejszym efektem prawidłowej oceny głównej pary kryteriów laboratoryjnych, wapnia / parathormonu, jest zmniejszenie czynności nerek i niedobór witaminy D, których częstotliwość jest w dużej mierze niedoceniana przez lekarzy.

Naruszenie czynności nerek ma wielopłaszczyznowy wpływ zarówno na pierwotną diagnozę, jak i kliniczną ocenę przebiegu pierwotnej nadczynności przytarczyc. Tak więc, zmniejszenie klirensu kreatyniny 30%, a w ostatnim wydaniu prowadnic bezobjawowe zmniejszenie pierwotnej nadczynności przytarczyc współczynnika przesączania kłębuszkowego poniżej 60 ml / min, uznane za wskazanie skąpoobjawowych chirurgicznych metod leczenia choroby. Jednakże, długotrwałe zaburzenie czynności nerek, co może być spowodowane bezpośrednim działaniem PTH lub zjawiska wtórnego odmiedniczkowe tła kamicy moczowej w sobie towarzyszy wzrost utraty moczu wapnia (przede wszystkim w odpowiedzi na spadek wydzielania fosforanu do utraty zdolności do jego usunięcia chorej nerki ). Wczesne deficyty wygląd czynnej 1,25 (OH) 2 witaminy D3 w niewydolności nerek (z powodu zmniejszonej aktywności nerek la-hydroksylazy), przyczynia się również do pewnego spadku stężenia wapnia w surowicy krwi ze względu na zmniejszenie absorpcji w jelitach. Czynniki te są w dużej mierze w stanie wyjaśnić częste przypadki pierwotnego normokaltsiemicheskogo nadczynnością przytarczyc lub braku trwałego hiperkalcemii sprawia, że rozpoznanie.

Normokalcemiczna pierwotna nadczynność przytarczyc, według autorytatywnych współczesnych naukowców, jest prawdziwym problemem diagnostycznym i wyzwaniem dla nowoczesnej diagnostyki laboratoryjnej; jest to niezbędne do odróżnienia przypadków idiopatycznej hiperkalcemii związanej ze zwiększoną absorpcję wapnia w jelitach, zmniejszona rurowego resorpcję wapnia lub pierwotnej hyperphosphaturia uniknięcia niepotrzebnych operacji. Z drugiej strony, przedwczesne rozpoznanie pierwotnej normokalcemicznej nadczynności przytarczyc doprowadzi do wzrostu niewydolności nerek, tworzenia nowych kamieni moczowych.

Test z tiazydowymi lekami moczopędnymi może pomóc w rozróżnieniu tych dwóch stanów, które są zbliżone laboratoryjnie. Wyznaczenie tego ostatniego doprowadzi do korekty hiperkalciurii związanej z "wyrzucaniem" nadmiaru wapnia i normalizacją poziomu parathormonu. Przy normokalcemicznej pierwotnej nadczynności przytarczyc tiazydowe leki moczopędne będą sprzyjać hiperkalcemii i nie będą obniżać poziomu parathormonu.

W związku z powyższymi uwarunkowaniami konieczne jest wskazanie innego bardzo ważnego kryterium diagnostyki laboratoryjnej - poziomu dobowej kalciurii. Ten wskaźnik jest bardziej zróżnicowany niż wartość diagnostyczna. To pozwala odróżnić podobny podstawowych kryteriów (jednoczesny wzrost stężenia wapnia i PTH we krwi) choroby - Rodzina łagodnego gipokaltsiuricheskuyu hiperkalcemii. Schorzenie to stał się bardziej oczywiste i nie jest prawdopodobny, a cała grupa schorzeń związanych z rozregulowaniem metabolizmu wapnia, które w oparciu o mutacje genu receptora wapniowego (który jest znany od ponad 30 lat). Klucz rozróżnienie stanu, w którym nie będzie stabilny hiperkalcemia i niewielki wzrost poziomu parathormonu jest zmniejszenie moczowych poziom wapnia (typowo mniej niż 2 mg / dzień), podczas gdy w pierwotnej nadczynności dróg moczowych poziomu wapnia pozostają normalne lub zwiększone (ponad 8,6 mmol / L) , w zależności od stopnia zaawansowania procesu i stanu czynności nerek.

Najdokładniejszą metodą oceny kalciurii jest obliczenie współczynnika klirensu wapnia dla klirensu kreatyniny, ponieważ wydalanie wapnia bezpośrednio zależy od szybkości przesączania kłębuszkowego. Wzór obliczeniowy wygląda następująco:

Klirens Sa / Klirens Sg = Sau X Crs / Cru x Cas

Gdzie: wapnia wapnia, Cr, - kreatyniny w surowicy, kreatyniny w kreatynie, wapnia w surowicy krwi.

Ważne jest, aby wszystkie wskaźniki były konwertowane na te same jednostki miary (np. Mmol / L). Różnicowania (w hiperkalcemii gipokaltsiyuricheskoy rodziny za) stosunku 1: 100 (lub 0,01), przy czym z pierwotnej nadczynności przytarczyc jest ogólnie 3 100 - 4 100 będzie w diagnostyce i badanie krewnych (rodzeństwa 1 linia) , ponieważ choroba jest autosomalna dominująca i probabilistycznie dotyka połowę potomstwa (wraz z rozwojem objawów laboratoryjnych już we wczesnym dzieciństwie). Ze względu na niski przebieg choroby, leczenie na ogół nie jest wymagane, a operacja nie ma znaczącego efektu klinicznego.

Nie mniej trudne jest działanie niedoboru witaminy D na objawy kliniczne i diagnostykę laboratoryjną pierwotnej nadczynności przytarczyc.

Witamina D działa w sumie synergistycznie z parathormonem, wywierając efekt hiperkalcemiczny. Jednakże istnieje bezpośrednia witaminy D negatywne oddziaływanie z paratireotsitami, naciśnięcie syntezę PTH (gdy nadmiar witamin) i stymulują jego produkcji (jeśli niewystarczający) poprzez mechanizmy molekularne transkrypcji genu i ewentualnie przez bezpośrednie działanie na pewne receptory.

Niedobór witaminy D, wcześniej związany wyłącznie z problemami pediatrycznymi, okazał się niezwykle powszechny we wszystkich grupach wiekowych, nawet w dobrze rozwiniętych krajach rozwiniętych. Tak więc wśród hospitalizowanych pacjentów w USA wykryto niedobór witaminy D z częstością 57%. Problem jest teraz tak pilny, że debatuje się nad kwestią rewizji normalnych limitów stężenia parathormonu we krwi (przy ustaleniu optymalnego minimum i bezpiecznej górnej granicy), biorąc pod uwagę stopień niedoboru witaminy D. Uzgodnione wytyczne dotyczące diagnozy i leczenia bezobjawowej pierwotnej nadczynności przytarczyc wymagają ustalenia poziomu 25 (OH) witaminy D u wszystkich pacjentów z podejrzeniem pierwotnej nadczynności przytarczyc.

W przypadku wykrycia niższego (mniej niż 20 ng / ml) lub niższego poziomu prawidłowego 25 (OH) witaminy D, należy dokonać ostrożnej korekty z późniejszym ponownym badaniem w celu ustalenia taktyki terapeutycznej. Jednocześnie wielu autorów skupia się na zmianie przebiegu klinicznego pierwotnej nadczynności przytarczyc w warunkach niedoboru witaminy D (głównie w kierunku przyrostu masy ciała), pomimo mniej wyraźnych zmian biochemicznych. Niestety, oznaczanie stężenia witaminy D na Ukrainie pozostaje niedostępne ze względu na wysokie koszty badań i ich zastosowanie tylko w laboratoriach komercyjnych.

Wśród podstawowych dodatkowych kryteriów diagnozy i różnicowania pierwotnej nadczynności przytarczyc oraz niektórych innych stanów z podobnymi klinicznymi i laboratoryjnymi wskaźnikami jest poziom fosforu we krwi. Normalna wartość fosfatemii dla dorosłych mieści się w zakresie 0,85-1,45 mmol / l. Pierwotna nadczynność przytarczyc charakteryzuje się spadkiem tego wskaźnika do dolnej granicy normy lub poniżej niej z ciężką hiperkalcemią, która występuje u około 30% pacjentów. Ten parametr jest szczególnie wskazujący w wykrywaniu równoczesnego wzrostu wydalania nerkowego fosforu, związanego z hamowaniem reabsorpcji fosforanu przez PTH. Hipofosfatemia może wystąpić u niektórych pacjentów z cholestatyczną chorobą wątroby.

Przypomnijmy, że poziomy wapnia i fosforu we krwi są niezwykle ściśle powiązane w odwrotnej proporcji; Wskaźnik iloczynu stężenia wapnia i fosforu w surowicy (Ca x P) jest bardzo ważnym i stabilnym parametrem ludzkiej homeostazy, kontrolowanym przez wiele układów. Przekroczenie tego produktu do wartości większych niż 4,5 (mmol / L) 2 lub 70 (mg / L) 2 prowadzi do masywnego tworzenia się we krwi nierozpuszczalnych związków fosforanu wapnia, które mogą powodować wszystkie rodzaje niedokrwiennych i martwiczych zmian. Dalsze wartość diagnostyczna (w celu potwierdzenia diagnozy pierwotnej nadczynności przytarczyc) stężenia fosforanów we krwi jest kryterium różnicowania odłączenie pierwotnej i wtórnej nadczynności spowodowane niewydolnością nerek.

W tym przypadku poziom fosforu, ma tendencję do zwiększania się w zależności od ciężkości zaburzeń nerek, co związane jest z utratą zdolności do aktywnego wydzielania fosforan. Ciężkie hiperfosfatemii w końcowym stadium niewydolności nerek mogą być poprawione tylko przez hemodializę, a zatem, do oceny konieczności pomiaru przed dializą. Oprócz funkcji hiperfosfatemii wtórnej nadczynności przytarczyc zawsze będzie normalne lub zmniejszone poziomy wapnia w surowicy, gdy choroba nie przechodzi do następnego etapu - trzeciorzędowa przytarczyc (rozwój gruczolak przedłużonym rozrost przytarczyc z autonomizacji ich funkcji).

Dodatkowym laboratoryjnym kryterium diagnostycznym jest również umiarkowana hiperchloremia. Dotyczy to niestałych objawów. Bardziej dokładnym wskaźnikiem jest stosunek stężenia chloru do fosforu we krwi - w pierwotnej nadczynności przytarczyc przekracza on 100 przy pomiarze w mmol / l, aw normie - mniej niż 100.

Przydatne do diagnozowania i określania ciężkości choroby są wskaźniki poprawy zniekształcenia kości i resekcji kości piętowej pod wpływem przedłużonego nadmiernego uwalniania parathormonu do krwi. Wśród markerów obejmują osteorezorbtsii podwyższonego poziomu fosfatazy alkalicznej (frakcja jej kości), osteokalcyny krwi i wydalania w moczu hydroksyproliny i cykliczny monofosforan adenozyny. Jednak parametry te są niespecyficzne, mogą występować w dowolnej postaci nadczynności przytarczyc i innych stanów związanych z aktywnym przekształcaniem kości (na przykład w chorobie Pageta). Ich wartości są bardziej informatywne jako wskaźniki nasilenia zmiany układu kostnego.

Podsumowując zasady diagnostyki laboratoryjnej pierwotnej nadczynności przytarczyc można sformułować następujące kluczowe tezy.

Badanie przesiewowe hiperkalcemii jest najbardziej racjonalną metodą wykrywania pierwotnej nadczynności przytarczyc w populacji.

Najważniejszymi wskaźnikami diagnostycznymi są jednoczesny wzrost parathormonu wapnia i krwi. W takim przypadku należy wziąć pod uwagę pewne proporcje tego zwiększenia: wapń w pierwotnej nadczynności przytarczyc rzadko przekracza poziom 3 mmol / l; ciężka hiperkalcemia, zwykle towarzyszy bardzo wysoki poziom parathormonu (co najmniej 5-10-krotnie).

Niejawna hiperkalcemia i niewielki wzrost poziomu parathormonu (lub jego górnych wartości prawidłowych) są bardziej typowe dla rodzinnej hipokalcemii hipokalciurycznej. Potwierdź, że można badać codziennie wapń (należy go zmniejszyć), najlepiej w odniesieniu do klirensu kreatyniny, a także badanie krewnych.

Umiarkowany wzrost (lub górnej wartości normalnych) stężenie wapnia we krwi i niewielki wzrost poziomu parathormonu na rzecz podstawowym przytarczyc (Wymazanie jego formy), w związku z nesupressirovannym poziomów hormonu przytarczyc, które jest zwykle szybko zredukowano memontalnogo reaktywnego redukującego wydzielanie gruczołów przytarczycznych w reakcja na niewielki wzrost poziomu wapnia we krwi.

Wszystkie przypadki giporkaltsiemii endogennych (guzów złośliwych, szpiczaka mnogiego, ziarniniaka, nadczynność tarczycy, etc.) lub egzogenne (hiperwitaminozy D, tiazydowe środki moczopędne, zespół burnetta et al.) Pochodzenia wraz zmniejszone lub nawet zerowa PTH we krwi.

Wtórna nadczynność przytarczyc częściej przedstawia problem diagnostyczny z pierwotnym niedoborem witaminy D, gdy występuje umiarkowany wzrost poziomu parathormonu i normalny poziom wapnia we krwi. Wtórna nadczynność przytarczyc u nerek jest łatwiejsza do zdiagnozowania ze względu na obecność hiperfosfatemii i niższy lub niższy prawidłowy poziom wapnia we krwi, a także oznaki zaburzeń czynności nerek.

W każdym z klinicznych wariantów choroby ważna decyzja o ostatecznej diagnozie, seryjne badanie parametrów, badanie dodatkowych czynników diagnostycznych jest bardzo ważne w związku z podstawowymi różnicami w taktyce terapeutycznej z pierwotną nadczynnością przytarczyc i innymi stanami.

Wśród niezbędnych badań laboratoryjnych w pierwotnej nadczynności przytarczyc powinny również obejmować testy genetyczne możliwych mutacji, określenia rozwoju dziedzicznych form przytarczyc (MEN-1, MEN-2a, PHT-JT-syndrom), a do tego genu kodującego patologii do receptora wapniowego. Nadal jednak musimy stwierdzić praktyczną niedostępność metod genetycznych dla powszechnego zastosowania klinicznego na Ukrainie.

W jaki sposób rozpoznaje się pierwotną nadczynność przytarczyc?

Instrumentalne metody badań pierwotnej nadczynności przytarczyc mają na celu:

1. potwierdzenie diagnozy;
2. ustalenie ciężkości przebiegu choroby i porażki innych narządów i układów (kości, nerki);
3. diagnostyka miejscowa i wizualizacja patologicznych zmian i nadczynności przytarczyc.

Prawdziwie diagnostyczna rola instrumentalnych metod badania pacjentów z podejrzeniem pierwotnej nadczynności przytarczyc jest niska. Wykrywanie pewnych pośrednich objawów nadal będzie miało charakter pomocniczy i nie będzie kwalifikowało się w diagnozie bez podstawowych laboratoryjnych kryteriów choroby. Jednocześnie, nie powinniśmy zapominać, że przez większą część impuls dla pacjentów kierowanych diagnoza nadal jest przypadkowe wykrycie niektórych klinicznych, radiologicznych, USG densytometrii lub oznak choroby. Dlatego w danych zagregowanych do refleksji na temat diagnozy, oczywiście, należy wziąć pod uwagę dane z badania USG jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej: echo dodatnim kamieni w nerkach i drogach moczowych, żółciowych kamieni i pęcherzyka żółciowego, zwapnienie nerek. Szczególnie powinien być zaniepokojony powtarzającymi się kamieniami w nerkach i koralowcach. Częstość pierwotnej nadczynności przytarczyc wśród ich właścicieli sięga 17%.

Chociaż badanie ultrasonograficzne nerek nie jest uważane za obowiązkowe w przypadku pierwotnej nadczynności przytarczyc, jednak obecność kamicy nerkowej, nawet z niewielkimi zmianami biochemicznymi, wskaże klinicznie wyraźną chorobę wymagającą leczenia chirurgicznego.

Metody rentgenowskich badań w pierwotnej nadczynności przytarczyc to radiologiczne z piersi, brzucha (umożliwić przypadkowo ujawniają skonsolidowane złamania żeber, zwapnienie zastawki serca, osierdzia i aorty, kamienie nerkowe rentgenowsko dodatni, tak zwane „br” guza i proliferację ziarniniakowych w gąbczastej kości - grzebienia kości biodrowej, żebra, kręgów ustawione kifoskolioticheskie skrzywienie kręgosłupa, do wykrywania ognisk przerzutowych zwapnienia tkanek miękkich, wapń kacji, ścięgien, stawów maziowych worki), a także ukierunkowane rentgenowskie kości.

Największe doświadczenie semiotyki rentgenowskiej pierwotnej nadczynności przytarczyc zgromadzono w czasie ogromnej przewagi postaci kostnych pierwotnej nadczynności przytarczyc w erze przedszerstowej pierwszej połowy XX wieku. Teraz, gdy choroba jest rozpoznawana głównie przez ścieżkę laboratoryjną we wczesnych stadiach rozwoju patologii, częstotliwość występowania objawów nadczynności przytarczyc była znacznie mniejsza. Ponadto błędy radiologów, którzy nie zauważają lub nie interpretują wyraźnych osteodystroficznych zmian w szkielecie, charakterystycznych dla pierwotnej nadczynności przytarczyc, są tym bardziej niedopuszczalne.

W celu zmniejszenia częstości występowania zmian rentgenowskich w kościach w pierwotnej nadczynności przytarczyc występują:

1. rozproszone przerzedzenie kości korowej;
2. osteosclerosis (głównie kości miednicy, czaszka);
3. osteoliza paliczków paliczków i stóp;
4. podokostnowa resorpcja (w pierwszej kolejności promieniste powierzchnie środkowych paliczków palców dłoni, dystalna część łokci);
5. powstawanie torbieli kości w długich rurowych kościach, szczękach i żuchwie, żebrach, obojczyku;
6. patologiczne złamania i ślady ich opóźnionej konsolidacji.

Objawy rentgenowskie zmian szkieletowych w pierwotnej nadczynności przytarczyc (nierówna resorpcja ogniskowa i zmiana substancji w kości czaszki - "sól i pieprz").

Jedną z charakterystycznych cech ciężkiego wtórnej nadczynności przytarczyc - masywny rozproszone i ogniskowej osadzania się nierozpuszczalnych związków wapnia i fosforanów w różnych lokalizacji miękkich tkanek, które mogą być wyraźnie widoczne, jak w konwencjonalnym płaskiej rentgenowskim i tomografii komputerowej. Z pierwotną nadczynnością przytarczyc i zachowaną czynnością nerek, metastatyczne złogi wapnia są rzadkie z powodu jednoczesnego zmniejszenia poziomu fosforu we krwi z hiperkalcemią.

Zmiany elektrokardiograficzne charakterystyczne dla pierwotnej nadczynności przytarczyc i odzwierciedlające w przeważającej mierze stan hiperkalcemiczny pacjentów, jak również przerost mięśnia sercowego, również mają określoną wartość diagnostyczną. Takie zmiany w krzywej EKG obejmują skrócenie odstępu QT, wydłużenie odstępu PR, ekspansję kompleksu QRS, skrócenie odstępu ST, spłaszczenie lub odwrócenie fali T, jej wydłużenie.

Wyniki badań densytometrycznych kości mają duże znaczenie diagnostyczne i prognostyczne. Nagromadzenie guz fosforanu wapnia (pozanaczyniowej przerzutowym zwapnień) w biodrowego u pacjentów z ciężką wtórną nadczynnością przytarczyc zyskała szczególne znaczenie w ciągu ostatnich dwóch dekad, kiedy dla większości pacjentów klasyczne objawy radiologiczne kości straciły znaczenie. Dokładne, nieinwazyjne metody oceny działań osteorezorbtivnogo przewlekłych nadmiar parathormonu w tych warunkach pomaga uniknąć poważnych powikłań szkieletu, aby przewidzieć niekorzystny rozwój choroby, aby zapobiec wydłużaniu się przeprowadzenie leczenia chirurgicznego.

W świecie rozprzestrzeniła się metoda badania gęstości mineralnej kości za pomocą podwójnej absorpcjometrii rentgenowskiej (podwójna rentgenowska absorpcjometria - DXA). Urządzenie jest skomputeryzowanym kompleksem zawierającym dwa źródła promieniowania rentgenowskiego o różnych poziomach energii skierowane na części szkieletu pacjenta. Po odjęciu promieniowania pochłoniętego przez tkanki miękkie obliczana jest absorpcja energii kości przez energię z każdego grzejnika i obliczany jest ostateczny wskaźnik gęstości mineralnej kości. Ta metoda jest nie tylko najdokładniejsza, znormalizowana, ale także niesie ryzyka napromieniowania ze względu na minimalne obciążenie dawkami (około 1 μSv). Zwykle badania mają na celu zbadanie gęstości mineralnej obszarów szkieletowych najbardziej podatnych na złamania z powodu osteoporozy (uda, kręgi, promienie), ale mogą również zmierzyć gęstość kości całego organizmu. Ważne jest nie tylko rejestrowanie spadku gęstości mineralnej kości, ale również dokładna ocena tego spadku, jak również odpowiedź układu kostnego na leczenie i dynamika zmian w monitorowaniu pacjentów.

Inne metody określania masy i gęstości kości są znane i są stosowane w praktyce. Należą obwodową DXA (pDXA) przewodzące densytometryczne obwodowe fragmenty kości (palców, nadgarstek i piętą); obwodowej ilościowej tomografii komputerowej (pQCT), która wymaga specjalistycznego sprzętu i jest używany głównie do celów badawczych do badania kości korowej i gąbczastej; ilościowa tomografia komputerowa na wyposażenie konwencjonalnej, ale ze specjalnym oprogramowaniem pomiarowej (chociaż pociąga za sobą więcej ekspozycji, mogą służyć jako alternatywa do DXA); Ultradźwiękowy ilościowe densytometrii, ukierunkowaną na dystalne fragmentów kości (kość piętowa, łokieć, nadgarstek), stosując wstępne oszacowanie gęstości mineralnej kości przez zmianę prędkości fal ultradźwiękowych (stosowany jako Sposób badań przesiewowych i oceny do obliczania indeksu równoważne test t); Radiograficzne absorpcjometrii (lub fotodensitometriya) stosując konwencjonalne rentgenowskie dla palców obrazu kostnego, a następnie za pomocą oprogramowania do analizy obrazów; pojedynczy absorpcjometrii rentgenowskiej (jeden emiter rentgenowskie), stosuje się do badania gęstość segmentów obwodowych (kości pięty do kości nadgarstka), zanurza się w wodnym środowisku.

W diagnostyce i leczeniu osteoporozy specjaliści WHO rekomendują tylko podwójną absorpcjometrię rentgenowską do celów klinicznych.

Ważne jest zrozumienie podstawowych wskaźników densytometrii kości. Są to test T i test Z. Test T demonstruje gęstość mineralną substancji kostnej osobnika w porównaniu ze średnią grupy zdrowych młodych dorosłych ochotników, którzy są uważani za osiągających szczytową masę kości (zwykle kobiety w wieku 30-40 lat).

Odchylenie od średniej, mierzone liczbą odchyleń standardowych na schemacie prostej dystrybucji, określi charakterystykę numeryczną testu T.

W 1994 r. Grupa robocza WHO opracowała klasyfikację osteoporozy na podstawie wskaźnika gęstości mineralnej kości uzyskanego metodą podwójnej absorpcjometrii rentgenowskiej. Cztery proponowane kategorie klasyfikacji odzwierciedlają ogólne ryzyko złamań w całym okresie życia:

• norma: gęstość mineralna kości w bliższej części kości udowej mieści się w granicach 1 odchylenia standardowego poniżej średniej wartości referencyjnej młodych dorosłych kobiet - wynik testu T jest większy niż -1;
• niska masa kostna (osteopenia) - test T w zakresie -1 ... 2,5;
• osteoporoza - T-score kości udowej jest niższy niż -2,5 w porównaniu do młodych dorosłych kobiet;
• ciężka osteoporoza (lub klinicznie objawiająca się osteoporozą) - test T mniejszy niż -2,5 i występuje jedno lub więcej złamań związanych z patologiczną kruchością kości.

Innym kluczowym wskaźnikiem stosowanym w badaniu gęstości mineralnej kości jest test Z, który porównuje stan substancji kostnej osoby z odpowiednią dla wieku płcią, normą względną grupy etnicznej. Kryterium Z umożliwia zatem oszacowanie, w jaki sposób indywidualna gęstość mineralna kości koreluje z oczekiwanym wskaźnikiem dla danego wieku i masy ciała.

Oba wskaźniki (kryteria T i Z) są stosowane w wytycznych dotyczących leczenia pierwotnej nadczynności przytarczyc. Jednakże, jeśli konsensus NIH w pierwszym (1991) zaproponował, aby ocenić wskazania do zabiegu tylko na podstawie testu T (poniżej -2), a następnie w następujących punktach na znaczenie nauki jak i Z-test dla kobiet przed menopauzą i mężczyzn w wieku poniżej 50 lat .

Ze względu na fakt, że działanie osteorezorbtivnoe PTH jest najbardziej widoczny w zwartego materiału kostnego, a mianowicie w dalszej odległości, co najmniej - w kości udowej, zawierającej taką samą ilość zwartą i gąbczastego materiału, a nawet mniejszej - w kręgi, po czym densytometryczne pacjentów z nadczynnością przytarczyc zaleca się stosowanie wszystkich tych trzech punktów.

Kryteria ustalania wskazań do zabiegu w bezobjawowej pierwotnej nadczynności przytarczyc, w tym drugim kierunku Narodowego Instytutu Zdrowia użył -2.5 T-score lub mniej dla poprzemysłowych i okołomenopauzalnym kobiet i mężczyzn powyżej 50 lat w badaniu kręgosłupa lędźwiowego, szyjki kości udowej, cała kości udowej lub dolnej jednej trzeciej promienia. W przypadku kobiet przed menopauzą i mężczyzn w wieku poniżej 50 lat bardziej odpowiednie jest stosowanie wyniku Z -2,5 lub mniejszego.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Metody wizualizacji nadczynnych przytarczyc

Ostatnie dwie dekady charakteryzowały rewolucyjne zmiany w klinicznym zastosowaniu nowoczesnych metod wizualizacji przytarczyc. Klasyczna przytarczyc jest sceptyczna co do znaczenia metod wizualizacji dla diagnozy i poprawy skuteczności pierwotnego leczenia nadczynności przytarczyc. W zaleceniach do leczenia bezobjawowego nadczynności w 2002 został ponownie potwierdzone znanego postulatem, że najlepszym technologia wykrywania przytarczyc jest obecność doświadczonego lekarza, aby podjąć tradycyjną operację zmiany czterech przytarczyc.

Przykładem skuteczności tego podejścia może być doświadczenie z jednym z gigantów nowoczesna chirurgia endokrynologiczna Jawana Heerden, co skutkuje niezrównanych wyników (99,5%!) Chirurgiczne leczyć pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc w serii 384 kolejnych operacji w konwencjonalny sposób w ciągu dwóch lat, osiągnięto bez użycia lub techniczne środki przedoperacyjnej wizualizacji gruczolaków przytarczyc.

Jednak rozwój nowych technik obrazowania, szczególnie scyntygraficznych przytarczyc przy użyciu radioizotopu 99mTc-MIBI, stanowi wyjątkową okazję do sprawdzenia lokalizacji operacji gruczolaka przytarczyc pozamacicznej, która sama w sobie nie może nie przyciągnąć chirurgów.

Jako metody wizualizacji przytarczyc stosuje się:

• ultrasonografia w czasie rzeczywistym z wykorzystaniem badania dopplerowskiego;
• scyntygrafię przytarczyc z różnymi radiofarmaceutykami i izotopami;
• spiralna tomografia komputerowa;
• rezonans magnetyczny;
• angiografia naczyń gruczołów przytarczycznych;
• pozytonowa tomografia emisyjna.

Najbardziej dostępne i atrakcyjna ze względu na możliwość badania wielkości i konstrukcji patologicznych przytarczyc są ultradźwięki, który jest w stanie zidentyfikować rozrost przytarczyc większe niż 5-7 mm na szyjce ich lokalizacji. Wady tego sposobu to jego bezużyteczność gdy mostkiem (intratimicheskom lub śródpiersia) miejsce gruczolaków, a także bezpośrednią zależność proporcjonalna sukcesu lokalizacji na wielkość gruczołu krokowego i doświadczenia lekarza. Czułość metody USG do wizualizacji Średnie nadczynnością przytarczyc 75-80% (z 40% do 86% w zależności od różnych danych). Specyficzność sposobu jest znacznie niższe (35-50%), w wyniku wielu czynników obiektywnych i subiektywnych (Obecność rozszerzonej tarczycy i powstawanie brodawek w niej zjawisko autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, zapalenie węzłów chłonnych szyjnych, bliznowacenie związane z poprzednich operacji, poszczególne cechy anatomicznej szyjki doświadczenie i intuicja sonografa).

Ten ostatni czynnik odgrywa obecnie decydującą rolę na Ukrainie. Kiedy powszechne rozpowszechnianie urządzeń ultradźwiękowych w dużych i małych miastach, wyspecjalizowanych i niewyspecjalizowanych instytucji w celu utrzymania powszechnej „Pasja” lekarzy, sonografi- sta problemy z tarczycą z niemal całkowitym brakiem doświadczenia w diagnostyce pierwotnej nadczynności przytarczyc i zwiększone gruczołów przytarczycznych. Po tym wszystkim, nawet w sposób losowy do wykrycia podejrzanego formacji gruczolak przytarczyc w szyję w kraju zostały każdego roku diagnozuje tysiące nowych pacjentów, ze względu na ogromną masę tarczycy (często nieuzasadnione i bezużyteczne), który odbywa się w przychodni, ośrodków diagnostycznych i szpitali. W rzeczywistości, w obliczu długi (czasami - 5-10 lat) monitorowania ultradźwiękowego guzków, często z biopsji od tych ostatnich, które w rzeczywistości są gruczolaka przytarczyc (!).

Dostępność ciągłego sprzężenia zwrotnego przez lekarzy sonografi- endokrynologii i chirurgów w jednym wyspecjalizowanej agencji w warunkach, kiedy można po zakończeniu procesu weryfikacji diagnozy pierwotnej nadczynności przytarczyc z podejrzeniem (według ultrasonografii) do laboratorium i śródoperacyjnych potwierdzenie, może znacznie zwiększyć kompetencji lekarza i wydajność ultradźwiękowych rozpoznanie powiększonych przytarczyc. Powinno być możliwe, aby zachęcić praktyki wewnątrz- i międzyinstytucjonalnej poprawy lekarzy, lekarze bezpośredni diagnostyki USG szyi, władze badają doszkalających w wyspecjalizowanych ośrodkach medycznych dokrewnych.

Badanie ultrasonograficzne gruczołów przytarczyc przeprowadza się w pozycji, w której pacjent leży na plecach z lekko odwróconą głową i małym grzbietem pod ramionami (ta ostatnia jest szczególnie ważna przy krótkiej szyi). Wykorzystywany jest przetwornik liniowy (podobny do czujnika tarczycy) o częstotliwości 5-7,5 MHz, który zapewnia optymalną głębokość badania 3-5 cm Skanowanie odbywa się systematycznie, obustronnie i porównywalnie dla obu stron. Najpierw wykonuje się skanowanie boczne, następnie skanowanie podłużne. Początkowo badano powierzchnię typowego układu przytarczyc - od długości mięśni szyi za tarczycy do przodu tchawicy przyśrodkowo poprzecznie tętnice szyjne.

Następnie badanie kontynuuje się na szerszym zakresie, przechwytując obszary podżuchwowe, wiązki naczyniowe szyi i śródpiersia przednie (w tym celu czujnik zanurza się w nacięciu szyjnym). Po lewej stronie należy zbadać przestrzeń przełyku, dla której głowa pacjenta obraca się w przeciwnym kierunku. Badane są liniowe wymiary gruczołów przytarczycznych, ich kształt, echogeniczność, jednorodność i lokalizacja. Na koniec badanie uzupełniono mapowaniem kolorowym metodą Dopplera w celu oceny waskularyzacji, wstawiania z dużymi naczyniami. Ponadto badana jest struktura tarczycy, obecność w niej ogniskowych formacji, możliwa obecność przytarczyc w przytarczycach.

W typowych przypadkach obraz ultrasonograficzny z pojedynczym gruczolakiem gruczołu przytarczycznego jest wystarczająco charakterystyczny i ma wiele specyficznych cech. Specjalista w tej dziedzinie badacz nie tylko wykrywanie gruczolaka przytarczyc (lub znaczne rozrost) i w celu odróżnienia go od węzłów tarczycy, węzłach chłonnych i szyi, a także do określania prawdopodobieństwa przynależności do górnej lub dolnej przytarczyc. Ostatnie pytanie nie była rozpoznawana jako nieprawidłowy przez wysokość podłoża wzdłuż podłużnej osi tarczycy ile udział przestrzenna z tylnej powierzchni tarczycę, tchawicę i przełyk.

Guzy pochodzące z góry przytarczyc, raspololozheny zwykle na poziomie górnych dwóch trzecich płat tarczycy, w pobliżu jego tylnej powierzchni, często przy przestrzeń pomiędzy powierzchnią boczną tchawicy i tylnej-przyśrodkowej powierzchni tarczycy. Zatem gruczolaka przytarczyc ciśnienie utworzone na nim etih.sosednih ciała i jest znacznie bardziej miękki i łagodniejszy ich zgodności, przejmuje wielokątny nieregularny kształt (na ogół trójkątne, zaokrąglone od czasu do czasu rozciągającym się od zwężenia naczyń lub krtaniowego nerw zwykle znajduje się na powierzchni brzusznej taki gruczolak).

Typowy obraz USG gruczolaka przytarczyc jest małe (1-2 cm), powstanie jasno określone hypoechogeniczne nieregularnie ovoidal z vnutrizhelezistym moc krwi znajduje się za tarczycy, oddzielony od niej powierzchniowe warstwy. Gruczolaki (na rozrost) przytarczyc charakteryzuje się bardzo niską echogeniczności, która jest zawsze niższa tarczycy echogeniczność czasami prawie nie do odróżnienia od cyst tworzenia ciekłej echogeniczność. Struktura echa tkanki przytarczycznej jest bardzo delikatna, drobnoziarnista, często całkowicie jednorodna.

Wyjątkiem są od dawna istniejącą gruczolak zmianami wtórnymi (rozsiane, krwotok, zwapnienie), lub nowotwory złośliwe, które mają tendencję do dużej wielkości (więcej niż 3-4 cm) i z ciężkimi klinice giprekaltsiemii. Trudności mogą pojawić się w różnicowaniu gruczolaka śródmiąższowego przytarczyc i węzłów tarczycy.

Należy również pamiętać, że naturalnej migracji wyższych gruczolaka przytarczyc, występuje w kierunku górnej tylnej śródpiersia w lewo - w prawo wzdłuż bruzdy traheoezofagealnoy - retrotrahealno przedniej do kręgosłupa. Niższe gruczolaki migrują do przedsionkowego śródpiersia, znajdując się w większej płaszczyźnie powierzchni w stosunku do przedniej ściany klatki piersiowej.

Patologicznie powiększone dolne gruczoły przytarczyczne są zwykle zlokalizowane w pobliżu niższych biegunów tarczycy, czasami wzdłuż tylnej, czasem wzdłuż przedniej-bocznej powierzchni.

W 40-50% przypadków są one w przewodzie tyreotymicznym lub w wyższych biegunach grasicy. Ogólnie rzecz biorąc, im bardziej powierzchowny jest gruczolak, tym bardziej prawdopodobne jest, że pochodzi on z niższych przytarczyc.

Biopsja punkcji gruczolaków gruczołów przytarczycowych jest niepożądanym elementem badania pacjenta ze względu na możliwy przytarczyc (wysiew przez komórki nowotworowe) otaczający celulozę. Jednakże, gdyby przeprowadzono takie badanie (różnicowanie z guzkami tarczycy), należy rozważyć prawdopodobne podobieństwo wzoru cytologicznego do koloidalnych lub atypowych (podejrzanych o raka) węzłów tarczycy. Kryterium różnicującym w takich przypadkach będzie zabarwienie tyreoglobuliny lub parathormonu, ale rzeczywiste możliwości takich badań są bardzo ograniczone i wymagają co najmniej początkowego podejrzenia obecności nadczynności przytarczyc.

Druga w częstości stosowania i pierwsza w diagnostyce obrazowej to radioizotopowe badanie scyntygraficzne gruczołów przytarczycznych przy użyciu radiofarmaceutyki 99mTc-MIBI.

Poprzednio w 80-90s XX stosuje gruczołów przytarczyc badań izotopem talu (201T1), samodzielnie lub w technice odejmowanie obrazu wraz z 99tTs scyntygrafii o czułości rzędu 40-70%. Wraz z odkryciem na początku lat 1990 selektywność absorpcji tkanki przytarczyc radiofarmaceutyczne 91raTs-M1V1 - izotop technetu sprzężony metoksy izonitrylu izobutylu (kationowego izonitrylu lipofilowej pochodnej) inne leki izotopowe utraciły znaczenie. Scyntygrafii 99raTs-MGV1 pewna postać funkcjonalne, chociaż nie jest to absolutnie specyficzne dla tkanki przytarczyc jak organicznie związanego izotop jest tropizm do innych tkankach o wysokiej aktywności mitochondrialnej (w obszarze szyjki - to tarczycy i przytarczyc, gruczoły ślinowe). Obrazów otrzymanych w wyniku skanowania może być statyczny obraz lub płaskie można łączyć z tomografii komputerowej (tzw Badania SPECT - SPECT lub emisyjna pojedynczego fotonu, tomografia komputerowa, SPECT), dając trójwymiarową izobralsenie.

Aby uzyskać obrazy gruczołów przytarczycznych, stosuje się protokół dwufazowy lub protokół dwóch klatek (odejmowanie w oparciu o odejmowanie obrazów). Protokół dwufazowy opiera się na innej szybkości wymywania izotopu z tarczycy i gruczołów przytarczyc. Zdjęcia statyczne są pobierane po 10-15, 60 i 120 minutach badania po dożylnym wprowadzeniu 740 MBq 99gA-M1B1. Dodatni wynik to opóźnienie izotopu w obszarze możliwej lokalizacji gruczolaka przytarczyc na opóźnionych obrazach. Ważne jest, aby robić zdjęcia w 60. I 120. Minucie (na Ukrainie stosowany jest głównie 120-minutowy interwał), ponieważ szybkość ługowania izotopu może się zmieniać w znacznym zakresie (rysunek 10.14).

Protokół odejmowanie scyntygrafii się w oparciu o „odejmowanie” z obrazu uzyskanego za pomocą 99mTc MIBI (gromadzone i hormonu przytarczyc) tarczycy obraz uzyskany przy użyciu potrójnie jej izotopu - korzystne jest stosowanie jodu-123 (w Ukraina ponieważ z wysoki koszt tego ostatniego jest używany przez technet-99m-nadtechnecjanu sodu). W tym celu początkowo 12 MBq jodu-123 jest przepisywane na 2 godziny przed badaniem. Dwie godziny później wykonano pierwszy skan, następnie wprowadzono 740 MBq 99mTc-MIBI i powtórzono skanowanie. Obraz jest oceniany po "odejmowaniu" obrazów znormalizowanych przez pozycję pacjenta. Pozytywna jest koncentracja akumulacji, uzyskana po "odejmowaniu".

Badanie SPECT (lub OPEST) może być przeprowadzone w obu wariantach protokołów scyntygraficznych 45 minut po wstrzyknięciu 99mTc-MIBI. Skanowanie rejestruje nie tylko obszar szyi, ale także obszar śródpiersia i klatki piersiowej. Ogromną zaletą tej metody jest możliwość oceny względnej pozycji tarczycy i gruczołów przytarczycznych, a także ogniska ektopowej akumulacji izotopu z ich dokładnym związaniem ze strukturami anatomicznymi.

"Tylna" lokalizacja centrum gromadzenia izotopów względem przedniej płaszczyzny tarczycy na scintigramie odpowiadającym górnemu przytarczycowi

Ogniska miejscowej akumulacji izotopów są klasyfikowane jako tylne i przednie (w stosunku do tylnej powierzchni tarczycy), co jest bardziej pouczające. Płaszczyzna czołowa przez górną dolnego bieguna płat tarczycy oddziela tylną (prawie zawsze odpowiadają górnych przytarczyc) skupia izotop przechwytywania od przodu (z reguły odpowiada mniejszej przytarczyc.

Serialowe ujęcia w badaniu EPECT są znacznie dokładniejsze niż scyntygrafia planarna.

Zastosowanie scyntygrafii przytarczyc staje się szczególnie ważna podczas powtarzanych operacji na szyi, po jednym lub kilku nieudanych prób w chirurgicznym leczeniu pierwotnej nadczynności przytarczyc u nawrotem ostatnich lub podejrzewa się przerzutów raka przytarczyc.

Skuteczność tej metody osiąga 80-95%, ale zmniejsza się znacznie przy niskiej aktywności hormonalnej i wielkości gruczolaka, z rozrostem przytarczycy lub zmianami w kilku gruczołach. Zatem wrażliwość na wykrywanie pojedynczych gruczolaków przytarczyc osiąga 95-100%, przy czym hiperplazja gruczołu jest zmniejszona do 50-62%, a dla wielu gruczolaków - do 37%. Należy pamiętać o możliwości wystąpienia fałszywie negatywnych wyników w podwójnym gruczolaka, gdy większe i bardziej aktywny guz dominuje obraz i symuluje jedną porażkę, chociaż prawdziwe odkrycie podwójnych gruczolaków nie jest niczym niezwykłym.

Obecnie badania są inne radiofarmaceutyków, obiecuje większą skuteczność diagnostyczną w porównaniu z 99mTc-MIBI - są związkami technetu-99m z tetrophosmine i furifosmi oceniane, ale w praktyce klinicznej, nie są jeszcze zaimplementowane.

Inne metody wizualizacji badań mają znacznie mniejszą czułość, znacznie mniejszą specyficzność i są stosowane głównie w nieefektywności powyższych metod.

Tak więc, spiralna multidetektorowa tomografia komputerowa z użyciem 3-milimetrowych plastrów i wzmocnienie kontrastu (należy pamiętać o trudnościach związanych z badaniem radioizotopowym gruczołu tarczowego).

Rezonans magnetyczny nie ma istotnych zalet w porównaniu do tomografii komputerowej i jest rzadziej stosowany. Jego wadą jest, podobnie jak w przypadku tomografii komputerowej, pojawianie się artefaktów związanych z połykaniem, oddychaniem i innymi ruchami pacjenta, a także mała specyficzność wyników. W typowym przypadku gruczolaki przytarczyc wykazują zwiększoną intensywność sygnału przy ważeniu T2 i izo-intensywności przy ważonym sygnałem T1. Możliwe jest wzmocnienie sygnału w przeciwieństwie do gadolinu.

Naczynia angiografii karmienia przytarczyc, casuistically rzadziej używane, jeśli powiedzie się głównie lokalizacja nawracające lub trwałe guza (czasami w połączeniu z próbek krwi w celu określenia względnego stężenia PTH z prawej i lewej żyły szyjnej do położenia od strony zmian chorobowych).

Nadzwyczajna popularność i perspektywicznym pokazuje w ostatnich latach metodą pozytronowej tomografii emisyjnej (PET), które już w pierwszych badań porównawczych 11T-fluoro-deoksy-glukozy (FDG) wykazywały większą czułość w stosunku do scyntygrafii, jak również za pomocą N -O-metionina. Przeszkodą dla powszechnego wprowadzenia metody PET pozostaje wysoki koszt badania.

W ciągu ostatnich kilku lat pojawiły się doniesienia o możliwości łączenia obrazów komputerowych (fusion-fusion) uzyskanych za pomocą kilku technik obrazowania - scyntygrafii, tomografii komputerowej, PET, angiografii, sonografii. Taki "wirtualny" obraz, zdaniem wielu autorów, znacznie zwiększył skuteczność leczenia nawrotów pierwotnej nadczynności przytarczyc.

Oprócz tych wcześniejszych świadczeń poprawny przedoperacyjnej lokalizacji nieprawidłowych przytarczyc należy wspomnieć, że pozytywny i to samo (US + stsiitigrafiya) wyniki badań obrazowych są niezbędne dla realizacji mini-inwazyjnego zabiegu w pierwotnej nadczynności przytarczyc, które stały się tak popularne w ostatniej dekadzie (w specjalistycznych klinikach na udział tych operacji wynosi 45-80% wszystkich interwencji).

Leczenie pierwotna nadczynność przytarczyc

Brak skutecznych alternatyw dla leczenia chirurgicznego pierwotnej nadczynności przytarczyc, a także chorób i destrukcyjnego działania na wielu systemach, gdy wydłużony czas trwania operacji taktycznych dokonać jedynie słuszny dla leczeniu pacjentów po diagnozie. Jest to również ułatwione przez postęp w poprawie techniki chirurgicznego leczenia pierwotnej nadczynności przytarczyc, wysokiego odsetka wyleczeń (do 99%) i niskiego ryzyka powikłań.

Doświadczenie chirurga w operacjach gruczołów przytarczyc, a także 80 lat temu (z tworzeniem chirurgii przytarczyc) pozostaje głównym czynnikiem decydującym o sukcesie chirurgicznej interwencji czynnika. Zostało to wyraźnie zilustrowane poniższymi stwierdzeniami osób z badania nad pierwotną nadczynnością przytarczyc.

„Sukces operacji przytarczyc powinno być oparte na zdolności chirurga rozpoznać przytarczyc, gdy widzi go, aby wiedzieć prawdopodobny miejscom skryte gruczoły lokalizacji, jak również jej delikatną technikę operacyjną, które pozwolą zastosować tę wiedzę.”

"Rozpoznanie gruczolaka przytarczycy przez doświadczonego chirurga przytarczycznego jest bardziej skuteczne niż zastosowanie przedoperacyjnych badań obrazowych; Paratyroidektomię powinni wykonywać tylko najbardziej doświadczeni eksperci w tej dziedzinie, którzy są odpowiedzialni za przygotowanie nowej generacji ekspertów w dziedzinie chirurgii przytarczyc. "

"Chirurgia przytarczyc wymaga udziału tylko doświadczonego specjalisty w tej dziedzinie, w przeciwnym razie częstotliwość nieudanych operacji i poziom komplikacji będzie niedopuszczalnie wysoki."

Celem interwencji chirurgicznej jest usunięcie jednego lub więcej patologicznie powiększonych gruczołów przytarczycznych, zapewniając przywrócenie stałej normokalcemii. Operacji powinno towarzyszyć minimalne możliwe uszkodzenie otaczających tkanek i normalnych przytarczyc.

Pomimo oczywistych zalet szybkiego i skutecznego leczenia pierwotnej nadczynności przytarczyc w sposób chirurgiczny, kwestia ważonego określenia wskazań do zabiegu pozostaje istotna dla wielu pacjentów. Powodem tego jest kilka powodów: rosnąca liczba skąpoobjawowych lub bezobjawowych przypadków choroby, bardzo spowolnić jej postęp w 2/3 pacjentów z bezobjawowym wariantu choroby, możliwości (choć niski) operacji i znieczulenia ryzyka, co może zwiększyć ze współistniejącymi schorzeniami. Znaczenie tego aspektu problemu jest potwierdzone przez trzech międzynarodowych wytycznych konsensusu na leczeniu pacjentów z bezobjawowym pierwotnym gmperparatireozom, przygotowanych pod auspicjami amerykańskich Narodowych Instytutów Zdrowia (NIH) i opublikowane w 1991, 2002 i 2009. Oczywiście, na Ukrainie, to dzisiaj problem nie jest tak ostra, ponieważ wykryto głównie wciąż dość jasne przypadki choroby są często pomijane, gdy nie ma alternatywy dla leczenia chirurgicznego nie istnieje. Jednak wraz z powszechnym wprowadzeniem badań przesiewowych pierwotnej nadczynności przytarczyc, będziemy nieuchronnie znajdujemy się w obliczu faktu istnienia dużej liczby pacjentów z „miękkich” form choroby, ryzyko operacji, dla której ze względu na wiek lub inne problemy zdrowotne mogą być wyższe niż potencjalne korzyści z leczenia chirurgicznego.

Wskazania do operacji

Operacja jest wskazana w każdym z objawami klinicznymi formy pierwotnej nadczynności przytarczyc, to znaczy z chorobą laboratorium potwierdzone mający typowy objawów klinicznych lub skutkom długotrwałego istniejących hiperkalcemii i podwyższonymi poziomami PTH.

W przypadku objawów klinicznych zatrzymaliśmy się w odpowiedniej sekcji. Należy jedynie przypomnieć, że przy ostrożnym przesłuchiwaniu i badaniu pacjenta, rejestracji subtelnych zaburzeń stanu psychoneurologicznego, pozostanie tylko kilka przypadków dla prawdziwych bezobjawowych wariantów choroby.

Ciąża nie jest przeciwwskazaniem do leczenia chirurgicznego. Korzystne jest, aby działać w drugą „trymestrze, ale w przypadku ciężkiej hiperkalcemii wieku ciążowego nie odgrywa roli w związku z przezłożyskowej negatywny wpływ wysokiego poziomu wapnia i ryzyko powikłań dla płodu (80%), ryzyko poronienia, ogólnego osłabienia i innych powikłań dla matki (67% ). Operacja w ostatnich tygodniach ciąży jest wskazana w przypadku krytycznej hiperkalcemii z jednoczesnym uwzględnieniem kwestii porodu przez cesarskie cięcie.

Im wyższy poziom wapnia we krwi, tym bardziej pilna powinna być operacja, ponieważ bardzo trudno jest przewidzieć rozwój hiperkalcemicznego kryzysu - potencjalnie śmiertelnego powikłania.

Pacjenci z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek powinni być operowani w warunkach możliwości hemodializy w związku z ryzykiem tymczasowego pogorszenia filtracji nerkowej.

Przy wyborze strategii leczenia chorych z bezobjawową oczywiście prawdą pierwotnej nadczynności przytarczyc powinno być oparte na zaleceniach międzynarodowej grupy roboczej po raz pierwszy zebrane pod auspicjami amerykańskich Narodowych Instytutów Zdrowia w 1990 roku trzeciego przeglądu tych zaleceń, które miały miejsce podczas spotkania w 2008 roku, został opisany w prasie w 2009 roku miasto będzie interesująca śledzić trendy w leczeniu nadczynności przytarczyc bezobjawowej w ciągu ostatnich 20 lat, porównując wcześniejsze i aktualne zalecenia.

Autorzy wielokrotnie podkreślał w tych wytycznych, że tylko leczenie chirurgiczne jest wyczerpujący i ostateczny, więc przy wyborze strategii leczenia obserwacja jest ważna nie tylko do ścisłego przestrzegania proponowanych kryteriów, ale również wziąć pod uwagę potrzebę regularnego monitorowania głównych wskaźników (poziom wapnia, parathormonu, filtracji kłębuszkowej lub klirens kreatyniny , a także dynamika gęstości mineralnej kości) przynajmniej raz w roku.

Ponadto, należy skupić się na tym, że dla pacjentów w wieku poniżej 50 lat, zawsze wolał operację, ponieważ stały spadek gęstości mineralnej kości ze zwiększonym ryzykiem złamań, a ryzykiem dożywotnią rozwijania innych nieodwracalnych zmian systemowych bardziej istotne dla pacjentów w tym wieku. Kolejnym poważnym kryterium jest stopień hiperkalcemii. Poziom wapnia przekraczającej górną granicę normy więcej niż 0,25 mmol / L (tj.,> 2,8 mmol / l) nie jest zgodne z poglądem, asimptomiogo pierwotnej nadczynności przytarczyc, a drugi dla inny niż chirurgicznego strategii leczenia.

Szczególny wpływ ma charakterystyka funkcji nerek. Według zaleceń K / DOQI zdecydowano się uważa, gdy obliczona wartość współczynnika przesączania klubochkovoi mniej niż 60 ml / min (to jest etap 3 przewlekłą chorobę nerek), jest poważnym argumentem do pracy, pomimo faktu, że przyczyny tego wpływu na funkcje nerek , może być związane nie tylko z nadczynnością przytarczyc.

Najbardziej dyskutowane są przepisy dotyczące konieczności operacji w przypadku postępującej osteoporozy w pierwotnej nadczynności przytarczyc. Są one oparte na kilku randomizowanych badaniach wspierać że następuje stopniowy spadek gęstości mineralnej kości obserwowana przy łagodnym bezobjawowej pierwotnej nadczynności przytarczyc, a z drugiej strony, że tylko operacja może zatrzymać rozwój i spowodować regresję osteoporozy, w tym chorób takich jak pierwotnej nadczynności przytarczyc.