Przyczyny i patogeneza otyłości

Według współczesnych pomysłów, jednym z głównych patogenetycznych mechanizmów prowadzących do rozwoju choroby jest brak równowagi energetycznej, który jest niespójnością między ilością kalorii pochodzących z pożywienia a wydatkami energetycznymi organizmu. Najczęściej jest to spowodowane zaburzeniami jedzenia: nadmierne spożycie energii z pożywienia w stosunku do wydatku energetycznego, wysokiej jakości odchyleń w stosunku składników odżywczych z przyjętymi normami zrównoważonej diety (nadmierne spożycie tłustych) lub trybu awaryjnego zasilania - przenieść główną część dziennego spożycia kalorii w godzinach wieczornych. Tkanka tłuszczowa jest głównym magazynem rezerw energetycznych. Nadmiar energii, dostarczany z żywnością w postaci trójglicerydów, osadza się w komórkach tłuszczowych - adipocytach, powodując wzrost ich wielkości i przyrost masy ciała.

Nie tylko nadmierna lub niewłaściwa dieta może prowadzić do rozwoju otyłości jest często zbyt duża masa ciała - w wyniku zaburzeń w wydatku energetycznym ciała, spowodowane przez różne enzymatyczne, wady metaboliczne, zaburzenia procesów oksydacyjnych, stan unerwienia współczulnego. Tak więc, na przykład, u zdrowych osób o normalnej wadze ciała gdy nadmiar energii zostanie opracowany adaptacyjnego wzrost tempa metabolizmu, w szczególności, wykazały znaczący wzrost podstawowej przemiany materii, co, oczywiście, jako bufor, utrzymanie równowagi energetycznej i przyczynia się do masy stabilności zachowania zmieniające się ilości spożywane jedzenie. U pacjentów z postępującą otyłością taka adaptacja nie występuje.

Badanie zachowania karmienia zwierząt doświadczalnych wykazały również, że podawanie z nadmierną prędkością, nie zawsze prowadzi do rozwoju otyłości i u zwierząt z genetycznie uwarunkowanych wzrostem otyłości masy ciała jest nie tylko efektem żarłoczność i otyłość. Właściwości adrenergiczne adipocyty unerwienie, zwłaszcza beta stanu ₃ - receptory alfa-adrenergiczne błon komórkowych, może mieć wpływ na szybkość lipolizy i lipogenezy i ewentualnie w pewnym stopniu określenia ilości osadzonego w triglicerydów adipocytów. Niewątpliwie znaczenie lipidowej lipidowej aktywności adipocytów w mechanizmach rozwoju otyłości.

Brązowa tkanka tłuszczowa, która ma swoją nazwę ze względu na brązowy kolor, z powodu wysokiej zawartości pigmentów cytochromów i innych utleniania w adipocytach bogato wyposażony w mitochondriach według badania głównie doświadczalne mogą mieć duże znaczenie w patogenezie obu genetycznej i przewodu otyłości. Jest to jedno z głównych miejsc termogenetyki adaptacyjnej i indukowanej dietą. W noworodka brunatnej tkanki tłuszczowej odgrywa ważną rolę w utrzymaniu temperatury ciała i odpowiednią reakcję na zimno. Według Rothwell NV i in., Z nadmiarem zasilania brązowy przerost tkanki tłuszczowej, przekształca nadmiar energii z pożywienia na ciepło, a tym samym zapobiegając jego odkładania w zajezdni tłuszczu.

Jak pokazują obserwacje wielu autorów, u osób otyłych dochodzi do naruszenia specyficznego dynamicznego działania żywności, prawdopodobnie spowodowanego przez spadek procesów termogenezy w brązowej tkance tłuszczowej. Mała aktywność fizyczna lub brak odpowiedniej aktywności fizycznej, tworzącej nadmiar energii w ciele, również przyczyniają się do przyrostu masy ciała. Rola predyspozycji dziedziczno-konstytucyjnych jest niewątpliwa: statystyki pokazują, że otyłość u dzieci szczupłych rodziców rozwija się w około 14% przypadków w porównaniu do 80%, gdy oboje rodzice mają nadwagę. A otyłość niekoniecznie pojawia się od dzieciństwa, prawdopodobieństwo jego rozwoju utrzymuje się przez całe życie.

W przypadku pojawienia się otyłości ustala się wartość wieku, płci, czynników zawodowych i niektórych warunków fizjologicznych organizmu - ciążę, laktację, menopauzę. Otyłość często rozwija się po 40 latach, głównie u kobiet.

Według współczesnych poglądów we wszystkich postaciach otyłości są centralnych mechanizmów regulacyjnych, które zmieniają reakcje behawioralne, w szczególności zachowanie karmienia i uwarunkowane neurohormonalnych zmian w organizmie. W podwzgórzu, głównie w jądrze przykomorowym i perifornikalnoy bocznej integracja występuje wiele impulsów pochodzących z kory mózgowej podkorowych przez współczulnych i przywspółczulnych układu nerwowego, metabolicznymi i hormonów. Naruszenie jakiegokolwiek związku w tym mechanizmie regulacyjnym może prowadzić do zmian w spożyciu żywności, odkładaniu tłuszczu i mobilizacji, a ostatecznie do rozwoju otyłości.

Ważną rolę w tworzeniu żywieniowe peptydy żołądkowo-jelitowe (cholecystokininy, substancja P, opioidy, somatostatyny, glukagon), przy czym obwodowe mediatorów stanu nasycenia i monoamin i neuropeptydy centralnego układu nerwowego. Te ostatnie wpływają na ilość spożywanego jedzenia, czas trwania żywności, określają nawyki żywieniowe. Niektóre peptydy opioidowe (neuropeptyd Y, czynnika uwalniającego kortykotropinę jest hormon wzrostu, noradrenalinę, kwas gamma-aminomasłowy i tak dalej. D.) zwiększają się, podczas gdy inne (cholecystokininy, czynnika uwalniającego kortykotropinę, dopamina, serotonina) zmniejszenia poboru pożywienia. Jednakże, rezultat ich wpływu na zachowanie żywieniowe w zależności od ich stężenia, interakcji i zakłóceń w pewnych obszarach ośrodkowego układu nerwowego.

Ważnym elementem mechanizmów patogenezy otyłości i jej powikłań jest sama tkanka tłuszczowa. Jak pokazano w ostatnich latach, ma funkcje endo-, auto- i parakrynne. Substancje wydzielane przez tkankę tłuszczową (leptyny martwicy nowotworu A czynnika angiotensynogenu, inhibitor aktywatora plazminogenu typu 1 i innych). Posiadają różne działanie biologiczne i mogą wpływać na aktywność procesów metabolicznych w tkance i różnych systemów organizmu, albo bezpośrednio, albo pośrednio za pośrednictwem układu neuroendokrynnego, interakcji z hormonami przysadki, katecholaminami, insuliną. Szczególne znaczenie w regulacji zachowań żywieniowych, wydatku energetycznego ciała i regulacji hormonalnej neuroendokrynnych leptyna odgrywa adipostatichesky - Ten produkt ovgena. Zakłada się, że główny wpływ leptyny jest skierowany na zachowanie zapasów tłuszczu. Otyłość charakteryzuje Hyperleptinemia, która jest przypuszczalnie jako wynik odporności na jego działanie.

Główną rolę w rozwoju otyłości i jej powikłań odgrywa układ hormonalny.

Trzustka. Jeden z wiodących patogenezie otyłości i jej powikłań jest zmiana w wydzielaniu insuliny. Charakteryzuje się hiperinsulinemią, w połączeniu z normalnym lub wyższy od normalnego poziomu glukozy we krwi. Już w stopniu otyłości trzymam testu tolerancji glukozy wykrywa insuliny nadmierną reakcją na wyzwanie glukozy. Wraz ze wzrostem stopnia otyłości jej większość pacjentów poziom podstawowy staje się wysoka i stopnia otyłości III-IV może się znacznie większe niż w zdrowej i wprowadzenia glukozy i innych używek insulinotropowych (arginina, leucyna), pozwala na identyfikację komórek niewystarczające odpowiedzi beta trzustki, wyrażony jako nadmierny wzrost i spadek w porównaniu z normą wydzielania insuliny w odpowiedzi na stymulację. U pacjentów z długotrwale występującą otyłością obserwuje się wzrost zachorowalności na cukrzycę. Obok wysokiego stężenia insuliny wskaźników glikemii nie tylko nie zmniejsza się, a często normalnym lub podwyższonym, co wskazuje na skuteczność spadek endogennej insuliny.

Bezpośrednie przyczyny prowadzące do wzrostu wydzielania insuliny oraz odpornością na jego działanie u pacjentów z nadwagą, do tej pory dostatecznie poznane. Patogeneza hiperinsulinemii z otyłości wartość oporności na insulinę, zaburzenia podwzgórzowo regulacji realizowanego przez współczulnych i przywspółczulnych układu nerwowego peptydów opioidowych hormonów żołądkowo-jelitowych, zwłaszcza peptydem hamującym wydzielanie żołądkowe, zwłaszcza żywienia.

Podstawą insulinooporności jest obniżenie wrażliwości na insulinę we wszystkich badanych szlakach metabolicznych, począwszy od jej wiązania przez receptory. Przyjmuje się, że przy otyłości zmniejsza się liczba receptorów insuliny na powierzchni komórek efektorowych, co prowadzi do zmniejszenia wiązania, a tym samym zmniejszenia specyficznego działania tego hormonu.

Posteceptorowy defekt działania insuliny, według kilku autorów, rozwija się wraz z przedłużającym się występowaniem otyłości. Insulinooporność sprzyja rozwojowi wyrównawczej hiperinsulinemii, co prowadzi do dalszego zmniejszenia wrażliwości tkanek obwodowych na działanie insuliny.

Glukagon nie ma istotnego wpływu na patogenezę powyższych odchyleń. Według literatury jego wydzielanie nie jest upośledzone u pacjentów z otyłością o różnym stopniu i czasie trwania.

Ważną rolę odgrywa somatotropowa funkcja przysadki mózgowej z otyłością. Jego naruszenie jest bez wątpienia ważne w patogenezie pojawienia się, rozwoju i utrzymania nadmiernej masy ciała. Wykazano, że przy otyłości I-II stopnia, podstawowe wydzielanie somatotropiny nie uległo zmianie, reakcja na hipoglikemię insuliny została zmniejszona. Wraz ze wzrostem masy ciała, zmniejszeniem podstawowej wydzieliny i brakiem wzrostu poziomu somatotropiny w nocy, reakcja na podanie L-dopa i czynnika uwalniającego hormon wzrostu jest znacznie niższa niż normalnie. Sugeruje się zaangażowanie zwiększonego wydzielania somatostatyny i naruszeń regulacji dopaminergicznej w genezie wykrytych zaburzeń tworzenia somatotropiny.

Układ podwzgórze-przysadka-narząd płciowy. Wiadomo, że u otyłych mężczyzn zaburzenia menstruacyjne i zaburzenia płodności u kobiet iu płci są bardzo częste.

Opierają się one na zmianach w centralnych mechanizmach regulacyjnych, a także zmianach w metabolizmie steroidów płciowych na obrzeżach, w szczególności w tkance tłuszczowej. Otyłość wpływa zarówno na czas pojawienia się pierwszej miesiączki, jak i na dalszy rozwój funkcji menstruacyjnej. Ze względu na swój wygląd i normalną aktywność cykliczną jajników masa tkanki tłuszczowej w organizmie ma nieistotne znaczenie. Zgodnie z hipotezą Frisch-Rovelle, menarche występuje, gdy masa ciała osiąga tak zwaną masę krytyczną, która wynosi 48 kg (tkanka tłuszczowa - 22%). Ponieważ pełne dziewczęta rosną szybciej, a "krytyczna" masa jest rekrutowana we wcześniejszym okresie, menstruacja zaczyna się znacznie wcześniej, chociaż często nie są instalowane przez długi czas i często są nieregularne w przyszłości. Otyłość, prawdopodobnie, powoduje większą częstotliwość niepłodności, prawdopodobieństwo powstania policystycznych jajników i wcześniejszy początek menopauzy. Wyniki badania wydzielania hormonów gonadotropowych podczas cyklu u kobiet z otyłością nie ujawniają żadnych osobliwości. Istnieją doniesienia o spadku wydzielania FSH w fazie folikularnej cyklu i niskim wstępnym wzroście w LH. Podstawowe wydzielanie prolaktyny otyłości nie różnią się od zdrowych kobiet, ale większość pacjentów z prolaktyną odpowiedzi na różne bodźce farmakologicznych (hipoglikemii insuliny wywołanej thyroliberine bloker receptorów dopaminy - sulpiryd) jest zmniejszona. Stwierdzono indywidualne różnice w reakcjach gonadotropin na stymulację luliberiną. Ujawnione zaburzenia świadczą o dysfunkcji układu podwzgórzowo-przysadkowego w tej patologii. Ogromne znaczenie w rozwoju zaburzeń seksualnych w otyłości ma obwodowy metabolizm estrogenów i androgenów oraz ich wiązanie z białkami osocza. W tkance tłuszczowej może w przyspieszania następuje zrębowych elementy aromatyzacji androgenów, zwłaszcza testosteronu i androstendionu do estronu i estradiolu prowadzącą do hyperestrogenia prowadzący do wystąpienia krwawienia macicy. U niektórych pacjentów może wystąpić hiperandrogenizm spowodowany zarówno zaburzeniami steroidogenezy w jajnikach, jak i zwiększeniem produkcji androgenów przez nadnercza. Jednakże, jeśli wzrost produkcji tego ostatniego jest kompensowany przez przyspieszenie tempa ich metabolizmu, wówczas objawy hiperandrogenizmu u kobiet mogą być nieobecne. Zmienia się współczynnik androgenów / estrogenów w kierunku ich spadku. Istnieją przesłanki wskazujące na związek między rodzajem dystrybucji tłuszczu a tym wskaźnikiem. Uważa się, że regionalna wrażliwość adipocytów na steroidy ma przewagę, a dominacja androgenów łączy się ze wzrostem adipocytów głównie w górnej połowie tułowia. Niektóre kobiety z otyłością mają niewystarczającą produkcję progesteronu w fazie lutealnej cyklu, co może być przyczyną spadku płodności. Ponadto możliwy jest rozwój zespołu policystycznych jajników (wtórna sklerocystoza jajników) z objawami klinicznymi hiperandrogenizmu. Główną rolę w rozwoju tych zaburzeń odgrywa dysfunkcja podwzgórzowo-przysadkowa i upośledzony obwodowy metabolizm steroidów płciowych w komórkach zrębowych tkanki tłuszczowej.

U mężczyzn z nadwagą wykryto niski poziom testosteronu w osoczu w nieobecności klinicznych objawów hipoandrogenizmu, widocznie z powodu zwiększenia wolnej frakcji hormonu. Zwiększona peryferyjna konwersja testosteronu do estradiolu i androstendionu do estronu, często przyczyniając się do rozwoju ginekomastii. W niektórych przypadkach, zmniejszenie wydzielania Lutropina i testosteronu odpowiednio z umiarkowanymi objawami klinicznymi hipogonadyzmu hipogonadyzmu w wyniku hamowania mechanizm sprzężenia zwrotnego wydzielania gonadotropin zwiększonego poziomu estrogenu.

Układ podwzgórze-przysadka-nadnercza. U pacjentów z otyłością III-IV stopień wykrycia często zaburzeń rytmu dobowego kortykotropiny i wydzielania kortyzolu. W tym przypadku, co do zasady, w godzinach rannych - normalne poziomy ACTH i kortyzolu w osoczu, wieczorem - niskie lub przekraczające normę. Reakcja kortykotropiny i kortyzolu na hipoglikemię insuliny może być prawidłowa, podwyższona lub zmniejszona. W przypadku pacjentów z otyłością, które miały miejsce w dzieciństwie, charakterystyczne są mechanizmy sprzężenia zwrotnego ujawnione w badaniu wrażliwości układu podwzgórzowo-przysadkowego na deksametazon podawany w różnych porach dnia (rano i wieczorem). U dużej liczby pacjentów (szczególnie z otyłością III-IV stopnia) zwiększono szybkość wytwarzania kortyzolu, przyspieszono jego metabolizm i zwiększono wydalanie 17-hydroksykortykosteroidów z moczem. Poziom kortyzolu w osoczu pozostaje prawidłowy, ponieważ zwiększenie szybkości klirensu metabolicznego kortyzolu prowadzi do zmniejszenia jego zawartości w osoczu i poprzez mechanizm sprzężenia zwrotnego stymuluje wydzielanie ACTH. Z kolei wzrost szybkości wydzielania ACTH prowadzi do wzrostu produkcji kortyzolu, a zatem jego poziom w osoczu utrzymuje się w granicach normy. Zwiększone wydzielanie kortykotropiny powoduje również przyspieszenie wytwarzania androgenów przez nadnercza.

Badanie metabolizmu kortyzolu w doświadczeniach in vitro w tkance tłuszczowej wykazało, że tkanka jest zdolna do utleniania kortyzolu do kortyzonu. Ze względu na fakt, że ten ostatni mniej hamuje wydzielanie kortykotropiny, może również stymulować wydzielanie kortyzolu.

Układ podwzgórze-przysadka-tarczyca. Badanie stanu funkcjonalnego tarczycy poświęcony badaniu wielu autorów, w związku z faktem, że hormony tarczycy odgrywają ważną rolę w regulacji metabolizmu tłuszczów i w związku z tym nadal dyskutowane kwestii możliwości hormonów tarczycy w celach terapeutycznych w otyłości. Wykazano, że w początkowych stadiach choroby sekrecja tyreotropiny, podstawowa i stymulowana tarczycą, pozostaje w prawidłowym zakresie. Tylko w przypadku otyłości III-IV stopnia u wielu pacjentów obserwuje się zmniejszenie reakcji tyreotropiny na tyreoliberynę. W niektórych przypadkach podstawowy poziom hormonu pobudzającego tarczycę w osoczu również spada.

Z reguły u większości pacjentów z nadmierną masą ciała nie obserwuje się zmian w całkowitej i wolnej frakcji hormonów tarczycy. Charakter żywności w dużej mierze determinuje zawartość tyroksyny (T4) i trijodotyroniny (T3) w osoczu oraz ich proporcje. Ogólny kalorazh żywności, a stosunek węglowodanów, białka i tłuszczu, to ważne parametry określające poziomy T ₄, T ₃ i RT ₃ we krwi. Wykrywalne zmiany w zawartości hormonów tarczycy we krwi, w zależności od ilości spożywanej żywności (szczególnie węglowodanów), najwyraźniej mają charakter kompensacyjny i mają na celu utrzymanie stabilności masy ciała. Na przykład, przejadanie prowadzi do konwersji szybsza obwodową T ₄ do T ₃, zwiększenie T3 we krwi i nie jest spadek postu poziomy T3 i T4 wzrostu we krwi.

Niektórzy autorzy zauważają zmianę wrażliwości tkanek obwodowych (obecność oporności) na hormony tarczycy z powodu zmniejszenia miejsc receptorowych. Doniesiono również naruszenie w niektórych przypadkach wiązanie T ₄ wiązania tyroksyny globuliny, wzmocnienie załamania T ₄, powodując zmniejszenie tyroksyny liotyronina, odpowiednio, w tkankach rozwoju względnego niedoboru tarczycy i oznak klinicznych tarczycy u tych pacjentów.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]