Uciążliwy ból głowy

Ból głowy spowodowany nadużywaniem, zwany również bólem głowy „odbicia”, ból głowy spowodowany lekami jest jedną z wtórnych form cephalgii, ściśle związaną z migreną. W ostatnich latach stał się on coraz ważniejszy w naszym kraju. Wynika to z powszechnego stosowania i dostępności różnych środków przeciwbólowych.

[ 1 ]

Epidemiologia bólu głowy spowodowanego nadużywaniem leków

Nadużywanie lub nadużywanie zależy od tego, ile dni w miesiącu pacjent przyjmuje lek. Ważnymi czynnikami są częstotliwość i regularność przyjmowania leku/leków. Tak więc, jeśli kryteria diagnostyczne wspominają o przyjmowaniu leku przez co najmniej 10 dni w miesiącu, oznacza to 2-3 dni leczenia w tygodniu.

Ból głowy spowodowany przeciążeniem jest trzecim najczęściej występującym bólem głowy po migrenie, jego częstość występowania wśród pacjentów w wyspecjalizowanych ośrodkach leczenia bólu głowy sięga 10%, a w populacji – 1%.

Ból głowy o charakterze nadużywania objawia się obustronnym bólem głowy o charakterze uciskającym lub ściskającym, o niewielkim lub umiarkowanym nasileniu. Bolesne odczucia, gdy pacjent nadużywa środków przeciwbólowych (przynajmniej 15 dni w miesiącu przez 3 miesiące lub dłużej), dokuczają od 15 dni lub dłużej, aż do codziennego.

Jakie są przyczyny bólów głowy spowodowanych nadużywaniem leków?

Ból głowy spowodowany nadużywaniem najczęściej wywołują takie leki jak: leki przeciwbólowe i NLPZ, leki przeciwbólowe złożone, pochodne ergotaminy, agoniści serotoniny, tryptany, opioidy. Badając wywiad chorobowy pacjentów z bólem głowy spowodowanym nadużywaniem, stwierdzono, że w przeszłości pacjenci mieli typowe formy pierwotnego bólu głowy: 70% - epizodyczne napady migreny.

Przyczyną nadużywania bólu głowy jest nadużywanie narkotyków, głównym czynnikiem ryzyka jest regularne stosowanie leków przeciwbólowych. Znacznie rzadziej do powstania nadużywania bólu głowy prowadzi naprzemienne okresy częstego zażywania narkotyków z relatywnie długimi okresami bez leczenia. Nadużywanie narkotyków jest głównym czynnikiem przekształcania się epizodycznego bólu głowy w przewlekły. Mechanizm takiego paradoksalnego działania leków przeciwbólowych nie został jeszcze zbadany. Podstawą nadużywania bólu głowy jest obecność migreny. Co ciekawe, przewlekłe nadużywanie leków przeciwbólowych z przyczyn niezwiązanych z bólem głowy (np. z powodu zapalenia stawów) nie powoduje nadużywania bólu głowy.

Oprócz nadużywania leków, zaburzenia afektywne - depresja i lęk, które przyczyniają się do rozwoju uzależnienia psychicznego od leków, są uważane za czynniki patogenetyczne takiego stanu jak ból głowy spowodowany nadużywaniem leków. Wykazano, że zaburzenia depresyjne powodują, że pacjenci nadużywają leków: stwierdza się to u 48% osób z depresją (w porównaniu do 38,6% u pacjentów bez depresji). Wielu pacjentów z bólem głowy spowodowanym nadużywaniem leków ma dziedziczną predyspozycję do alkoholizmu, depresji i nadużywania leków.

Objawy bólów głowy spowodowanych nadużywaniem leków

Jak już wspomniano, bóle głowy spowodowane nadużywaniem leków występują u pacjentów, którzy od dłuższego czasu cierpieli na pierwotne formy bólu głowy. Dlatego też we wczesnych stadiach bóle głowy spowodowane nadużywaniem leków objawiają się mniej lub bardziej typowym obrazem migreny epizodycznej, która z czasem, w miarę wzrostu czynnika nadużywania leków (zwiększona częstotliwość przyjmowania leków i/lub ich dawka), przekształca się w przewlekłą. W zaawansowanym stadium bóle głowy spowodowane nadużywaniem leków występują codziennie, zwykle utrzymują się przez cały dzień, z różnym nasileniem. Występują już w momencie przebudzenia, pacjenci opisują je jako słabe, umiarkowane, tępe, obustronne, czołowo-potyliczne lub rozproszone. Znaczne nasilenie bólu może wystąpić przy najmniejszym wysiłku fizycznym lub intelektualnym, a także w przypadkach, gdy przyjmowanie leków zostanie przerwane. Środki przeciwbólowe powodują przejściową i zwykle niepełną ulgę w bólu głowy, co zmusza pacjentów do wielokrotnego przyjmowania leków. Ponadto ból głowy w połączeniu z nadużywaniem może zmieniać swoje cechy dość gwałtownie, czasami w ciągu jednego dnia.

Wykazano, że nadużywanie jest najczęstszą przyczyną zwiększonej częstości występowania migreny do 15 dni w miesiącu lub dłużej, a także rozwoju mieszanej postaci bólu głowy, charakteryzującej się zarówno cechami migreny, jak i objawami klinicznymi bólu głowy, występującej również z częstością przekraczającą 15 dni w miesiącu.

Ból głowy spowodowany przeciążeniem: klasyfikacja

Ból głowy spowodowany nadużywaniem leków jest jedną z podsekcji ICHD-2. Oprócz bólu głowy spowodowanego nadużywaniem leków, sekcja ta obejmuje następujące podsekcje: „8.1. Ból głowy spowodowany ostrym lub długotrwałym narażeniem na substancje”; „8.3. Ból głowy jako efekt uboczny długotrwałego stosowania leków”; „8.4. Ból głowy związany z odstawieniem leków”.

• 8.2. Ból głowy spowodowany nadużywaniem leków.
  • 8.2.1. w przypadku nadmiernego stosowania ergotaminy.
  • 8.2.2. w przypadku nadmiernego stosowania tryptanów.
  • 8.2.3. w przypadku nadmiernego stosowania środków przeciwbólowych.
  • 8.2.4. w przypadku nadmiernego stosowania opiatów.
  • 8.2.5. w przypadku nadmiernego stosowania leków złożonych.
  • 8.2.6. spowodowane nadmiernym stosowaniem innych leków.
  • 8.2.7. prawdopodobnie spowodowane nadmiernym stosowaniem leków.

Spośród wszystkich rodzajów bólów głowy spowodowanych nadużywaniem leków, najbardziej znaczący klinicznie na świecie jest ból głowy związany z nadużywaniem leków przeciwbólowych lub leków złożonych (tj. połączenia leków przeciwbólowych z innymi lekami: kodeiną, kofeiną itp.). Zakłada się, że każdy składnik leków złożonych może powodować bóle głowy spowodowane nadużywaniem leków, ale największy „udział w odpowiedzialności” (do 75%) leży po stronie leków przeciwbólowych. Jednocześnie ten rodzaj bólu głowy spowodowanego nadużywaniem leków charakteryzuje się znaczną opornością terapeutyczną.

Jak rozpoznać ból głowy spowodowany nadużywaniem leków?

Jednym z głównych pytań, z jakimi musi zmierzyć się lekarz, gdy podejrzewa nadużywanie leków u pacjenta z bólem głowy, jest stopień prawdopodobieństwa diagnozy (istnieje pewny lub jedyny możliwy związek między bólem głowy a działaniem substancji). W wielu przypadkach diagnoza „bólu głowy z powodu nadużywania” staje się oczywista dopiero po zmniejszeniu się zespołu bólowego po zaprzestaniu działania substancji. Jeśli ból głowy nie ustępuje lub nie ustępuje zauważalnie w ciągu 2 miesięcy od zaprzestania stosowania „winnego” leku, diagnozę „bólu głowy z powodu nadużywania” można uznać za wątpliwą. W takim przypadku konieczne jest poszukiwanie innych przyczyn przewlekłego bólu głowy (głównie zaburzeń emocjonalnych).

8.2.3. Ból głowy spowodowany nadmiernym stosowaniem środków przeciwbólowych

• A. Ból głowy występujący przez ponad 15 dni w miesiącu, spełniający kryteria C i D oraz mający co najmniej jedną z następujących cech:
  • dwustronny;
  • charakter naciskający/ściskający (niepulsujący);
  • intensywność niewielka lub umiarkowana.
• B. Przyjmowanie prostych leków przeciwbólowych co najmniej 15 dni w miesiącu przez okres 3 miesięcy lub dłużej.
• C. Ból głowy wystąpił lub znacznie się pogorszył w wyniku nadmiernego stosowania środków przeciwbólowych.
• D. Ból głowy ustępuje lub powraca do poprzedniego wzorca w ciągu 2 miesięcy od zaprzestania przyjmowania leków przeciwbólowych.

Należy podkreślić, że pacjenci z pierwotnymi bólami głowy, u których rozwinął się nowy rodzaj bólu głowy lub których migrena znacznie się pogorszyła z powodu nadużywania leków, powinni otrzymać nie tylko diagnozę podstawowego bólu głowy, ale także diagnozę „bólu głowy z powodu nadużywania”. Przykładem diagnozy jest „Ból głowy z napięciem mięśni okołoczaszkowych. Ból głowy z powodu nadużywania”. Wielu pacjentów, którzy spełniają kryteria możliwego bólu głowy z powodu nadużywania, spełnia również kryteria możliwej przewlekłej migreny. Dopóki po zaprzestaniu nadużywania leków nie zostanie ustalona rzeczywista przyczyna, takim pacjentom należy podać obie diagnozy.

Nie są potrzebne żadne dodatkowe testy, aby zdiagnozować bóle głowy spowodowane nadużywaniem leków. Najbardziej informacyjną metodą potwierdzenia obecności nadużywania leków jest dziennik bólu głowy prowadzony przez pacjenta, w którym odnotowuje on czas trwania ataków bólu głowy i liczbę przyjętych leków przeciwbólowych.

Leczenie bólów głowy spowodowanych nadużywaniem leków

Leczenie bólów głowy spowodowanych nadużywaniem leków obejmuje wyjaśnienie pacjentowi mechanizmu powstawania bólu, stopniowe całkowite odstawienie leku „sprawcy”, złagodzenie objawów odstawienia i konkretną terapię resztkowego bólu głowy. Aby zapobiec nadużywaniu leków, lekarz powinien wyjaśnić pacjentom (zwłaszcza przy częstych atakach bólu głowy) niebezpieczeństwo nadużywania leków przeciwbólowych. Nadużywanie leków znacznie komplikuje leczenie pacjentów z przewlekłymi postaciami migreny. Dlatego najważniejszym warunkiem zapewniającym skuteczność terapii zapobiegawczej migreny jest odstawienie leku, który spowodował nadużywanie. W przypadku wykrycia nadużywania leków konieczne jest przekonanie pacjenta do zmniejszenia dawki leków przeciwbólowych, aż do całkowitego odstawienia leków przeciwbólowych. Całkowite odstawienie leków (pod warunkiem, że jest to lek przeciwbólowy nienarkotyczny) jest jedynym skutecznym leczeniem. W ciężkich przypadkach pacjenci przechodzą detoksykację w warunkach szpitalnych. Wykazano, że liczba dni z bólem głowy spowodowanym nadużywaniem leków w miesiącu zmniejsza się o 50% 14 dni po odstawieniu leku „sprawcy”. W przypadku skutecznego leczenia ból głowy powraca do pierwotnej postaci.

Równocześnie z odstawieniem leku „winowajcy” pacjentowi należy przepisać tradycyjną terapię przeciwmigrenową.

Jednym z najskuteczniejszych podejść do leczenia bólów głowy spowodowanych nadużywaniem leków jest przepisywanie terapii przeciwdepresyjnej. Pomimo znanych skutków ubocznych, jednym z najskuteczniejszych leków pozostaje trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny amitryptylina. Pozytywny efekt przepisywania amitryptyliny odnotowuje się u 72% pacjentów, w przeciwieństwie do 43% po zaprzestaniu przyjmowania leków przeciwbólowych bez jednoczesnej terapii przeciwdepresyjnej. U niektórych pacjentów dobry efekt mają leki przeciwdepresyjne z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (paroksetyna, sertralina, fluoksetyna) oraz selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (duloksetyna, wenlafaksyna, milnacipran). Jeśli bóle głowy spowodowane nadużywaniem leków są połączone z przewlekłą migreną, lekami z wyboru są leki przeciwdrgawkowe (na przykład topiramat).

Ze względu na znaczną częstość nawrotów (ponad 30%) po zaprzestaniu nadużywania leków, ważne jest, aby ostrzec pacjenta o możliwości nawrotu bólu głowy spowodowanego nadużywaniem leków i wyjaśnić mu, że należy ściśle kontrolować ilość przyjmowanych leków przeciwbólowych.

[ 2 ], [ 3 ]