Alergiczne martwicze zapalenie naczyń: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Alergiczne martwicze zapalenie naczyń jest heterogenną grupą chorób związanych z chorobami kompleksów immunologicznych i charakteryzuje się zapaleniem segmentowym i martwicą włóknikowatą ścian naczyń.

Nasilenie objawów klinicznych zależy od głębokości uszkodzenia skóry, stopnia zmian w ścianach naczyń i charakteru zaburzeń hematologicznych, biochemicznych, serologicznych i immunologicznych. Dotknięte są naczynia o różnym kalibrze, ale reakcja nadwrażliwości dotyczy głównie łożyska mikrokrążenia, w szczególności żyłek.

Objawy kliniczne tego typu zapalenia naczyń są zazwyczaj polimorficzne, łącząc elementy o różnym charakterze: wybroczyny, plamy rumieniowe, rumieniowo-pokrzywkowe i rumieniowo-guzkowe, elementy guzkowe, u niektórych chorych - o charakterze krwotocznym, martwicy powierzchniowej i owrzodzenia. Mogą występować pęcherze, pęcherzyki, w tym te o treści krwotocznej, przypominające objawy rumienia wielopostaciowego wysiękowego. Blisko położone ogniska martwicze mogą się zlewać. Wysypka częściej zlokalizowana jest na skórze nóg, rzadziej na rękach, ale w proces może być zaangażowana również skóra tułowia. Kolor wysypki zależy od czasu jej trwania, początkowo są jaskrawoczerwone, następnie stają się niebieskawe z brązowawym odcieniem. W miejscu cofniętych elementów może pozostać pigmentacja, po owrzodzeniach - blizny, często ospowate. Odczucia subiektywne są nieznaczne, może występować swędzenie, pieczenie, ból, głównie ze zmianami martwiczymi. Mogą być obserwowane uszkodzenia narządów wewnętrznych i stawów.

Patomorfologia alergicznego martwiczego zapalenia naczyń. W początkowych stadiach procesu obserwuje się obrzęk śródbłonków z zaburzeniem struktury ścian naczyń, ich naciekanie i tkankę okołonaczyniową przez limfocyty z domieszką neutrofili i pojedynczych granulocytów eozynofilowych. W kolejnym etapie ujawnia się charakterystyczny obraz, wyrażony martwicą ścian naczyń krwionośnych z odkładaniem się włóknika, masywnym naciekaniem elementów jednojądrowych z domieszką dużej liczby neutrofili granulocytów. W tym przypadku charakterystycznym kryterium histologicznym martwiczego zapalenia naczyń jest wyraźna leukoklazja z powstawaniem „pyłu jądrowego” zlokalizowanego w naciekach wokół naczyń i rozproszonego w skórze właściwej między włóknami kolagenowymi. Ponadto często obserwuje się wynaczynienia erytrocytów. Materiał włóknikowy w ścianach naczyń i tkance okołonaczyniowej składa się głównie z włóknika. Naskórek w świeżych elementach jest prawie niezmieniony, z wyjątkiem jego lekkiego zgrubienia, obrzęku warstwy podstawnej i egzocytozy. W ogniskach martwiczych naskórek ulega martwicy. Proces ten rozpoczyna się w jego górnych odcinkach i rozprzestrzenia się na całą grubość. Martwicze masy są oddzielone od tkanki podścieliskowej przez potężny trzon granulocytów neutrofilowych ze zjawiskami leukoklastycznymi.

Mikroskopia elektronowa ujawnia znaczny wzrost objętości komórek śródbłonka naczyń włosowatych wystających do światła, prawie je przykrywających, w zmianach. Powierzchnia komórek nabłonkowych jest nierówna, czasami z dużą liczbą mikrokosmków, cytoplazma zawiera dużą liczbę rybosomów, wiele pęcherzyków pinopitycznych, wakuoli, a czasami struktury lizosomalne w różnych stadiach rozwoju. Niektóre komórki mają wiele mitochondriów, głównie z gęstą macierzą, a ekspansja cystern siateczki śródplazmatycznej jest zauważalna. Jądra takich komórek śródbłonkowych są duże o nierównych konturach, czasami z wyraźnymi wgłębieniami krawędzi jądrowej i lokalizacją zagęszczonej chromatyny zwykle w pobliżu błony jądrowej. Podobne zmiany występują w perycytach. Błona podstawna jest wielowarstwowa na dużym obszarze, nie jest wyraźnie widoczna, ma niższą gęstość elektronową niż normalnie, jest czasami nieciągła i pojawia się jako oddzielne fragmenty. Przestrzeń podśródbłonkowa jest zwykle poszerzona, mogą być w niej widoczne fragmenty błony podstawnej, czasami jest całkowicie wypełniona pogrubioną błoną podstawną o średniej gęstości elektronowej z niejasnymi granicami. W przypadku wyraźnych procesów nekrobiotycznych w naczyniach włosowatych obserwuje się zmiany destrukcyjne, wyrażające się ostrym obrzękiem śródbłonków, całkowicie zamykających światło naczynia włosowatego. Ich cytoplazma ze zjawiskami cytolizy wypełniona jest małymi i większymi wakuolami, miejscami zlewającymi się ze sobą z utratą struktur błonowych. Podobne zmiany zachodzą w jądrze. Organelli w takich komórkach prawie nie wykrywa się, stwierdza się jedynie pojedyncze małe mitochondria o ciemnej macierzy i niejasnej strukturze grzebieni. Przestrzeń podśródbłonkowa w takich naczyniach włosowatych jest ostro poszerzona i całkowicie wypełniona jednorodnymi masami o średniej gęstości elektronowej. W niektórych jej obszarach wykrywa się substancję gęstą elektronowo, przypominającą kompleksy immunologiczne lub substancję fibrynoidową opisaną przez G. Dobrescu i in. (1983) w alergicznym zapaleniu naczyń. Wokół naczyń w takich zmianach wykrywa się zniszczenie niektórych elementów komórkowych nacieku zapalnego (w postaci fragmentów ze zjawiskami lizy). Wśród tych ostatnich znajdują się drobnowłókniste masy o wysokiej gęstości elektronowej, prawdopodobnie substancja fibrynoidowa. W badanym materiale nie wykryto żadnych złogów kompleksów immunologicznych. Prawdopodobnie tłumaczy się to tym, że kompleksy immunologiczne, według niektórych autorów, można wykryć dopiero na początku procesu. Następnie, po pojawieniu się alergicznej reakcji zapalnej, stają się one morfologicznie niewykrywalne, prawdopodobnie z powodu fagocytozy przez ich elementy komórkowe.

Histogeneza alergicznego martwiczego zapalenia naczyń. Najczęściej w rozwoju alergicznego martwiczego zapalenia naczyń rolę odgrywają lokalne złogi krążących kompleksów immunologicznych. Wiadomo, że kompleksy immunologiczne mogą aktywować układ dopełniacza z wytworzeniem składników dopełniacza C3a i C5a, co prowadzi do degranulacji bazofilów tkankowych. Ponadto składnik dopełniacza C5a może oddziaływać na granulocyty obojętnochłonne, które z kolei uwalniają enzymy lizosomalne, uszkadzając tkanki. Powstawanie chemoatraktantu leukotrienu B4 w granulocytach obojętnochłonnych sprzyja wzrostowi napływu tego ostatniego do miejsca zapalenia. Inne kompleksy immunologiczne mogą oddziaływać z fragmentem Fc i limfocytami z uwolnieniem limfokin o działaniu chemotaktycznym i cytolitycznym. Kompleksy immunologiczne krążące występują w surowicy krwi jako krioglobuliny, a w dotkniętej chorobą skórze kompleksy immunologiczne są wykrywane przez mikroskopię elektronową jako elektronowo gęste złogi i jako złogi immunoglobulin M, G, A i C3-składnika dopełniacza przez bezpośrednią immunofluorescencję. W wyniku tych oddziaływań uszkadzane są komórki śródbłonka naczyniowego, w których na początku procesu zachodzą zmiany adaptacyjne w postaci przerostu mitochondriów, intensywnej aktywności pinocytów, wzrostu liczby lizosomów, aktywnego transportu cytoplazmatycznego, a nawet fagocytozy. Następnie zmiany te są zastępowane przez zmianę tych komórek z częściowym rozpadem sieci śródbłonka i agregacją płytek krwi na ich powierzchni, które również migrują przez ścianę naczyniową. Uwalniają substancje wazoaktywne, uszkadzają również błonę podstawną i warstwę perycytów, powodując naruszenie przepuszczalności ściany naczyniowej. Przypuszcza się, że błona podstawna może zostać uszkodzona przez kompleksy immunologiczne. Proces ten może się powtarzać, a choroba staje się przewlekła. Bezpośrednia immunofluorescencja z antysurowicą przeciwko IgG, IgM i IgA, C3 i fibrynie u większości pacjentów z alergicznym zapaleniem naczyń daje luminescencję w ścianach naczyń skóry właściwej i tkanki podskórnej, co jest jednak objawem niespecyficznym.

Szczególnymi postaciami alergicznego (martwiczego) zapalenia naczyń są krwotoczne zapalenie naczyń Schönleina-Henocha, alergiczne zapalenie naczyń skóry związane z ogniskowym zakażeniem paciorkowcowym górnych dróg oddechowych, martwicze zapalenie naczyń o charakterze pokrzywki oraz siniejące zapalenie naczyń.

Alergiczne zapalenie naczyń skóry związane z ogniskowym zakażeniem paciorkowcowym górnych dróg oddechowych zostało sklasyfikowane przez L. Kh. Uzunyan i in. (1979) jako szczególna postać zapalenia naczyń. Charakteryzuje się uszkodzeniem naczyń skóry właściwej i tkanki podskórnej o nawracającym przebiegu, co jest ściśle związane z ogniskowym zakażeniem paciorkowcowym górnych dróg oddechowych. Autorzy wyróżniają trzy kliniczne i morfologiczne postacie choroby: głębokie zapalenie naczyń, powierzchowne i pęcherzowe. Klinicznie u pacjentów z uszkodzeniem głębokich naczyń skóry proces rozwija się jako rumień guzowaty, główne zmiany obserwuje się na podudziach w postaci jasnoróżowych plam o średnicy 2-5 cm, następnie nabierających niebieskawego koloru, ogniska następnie stają się gęstsze i bolesne w dotyku. W postaci powierzchownej na skórze pojawiają się jasnoróżowe obszary z wyraźnym wzorem sieci naczyniowej. W przebiegu przewlekłym zmiany skórne charakteryzują się polimorfizmem, jak we wszystkich typach alergicznego zapalenia naczyń. Postać pęcherzowa charakteryzuje się przebiegiem ostrym.

Patomorfologia. W okresie ostrym, podobnie jak w innych typach zapalenia naczyń, stwierdza się zmiany włóknikowe w ścianach naczyń; w przypadkach przewlekłych stwierdza się proces ziarniniakowy, charakterystyczny dla reakcji nadwrażliwości typu opóźnionego.

Histogeneza. Badanie immunomorfologiczne zmian skórnych ujawnia złogi IgA i IgG w błonach podstawnych naczyń i w komórkach nacieku. Wykrywane są również krążące przeciwciała przeciwko elementom komórkowym nacieków i naczyń, co wskazuje na rolę zaburzeń immunologicznych w tym typie zapalenia naczyń.

Livedovasculitis (syn.: segmental hyalinizing vasculitis, livedoangiitis) klinicznie objawia się obecnością, głównie w skórze kończyn dolnych, siateczkowato rozszerzonych naczyń powierzchniowych, krwotoków, elementów guzkowych, bolesnych owrzodzeń i różnych postaci ostro odgraniczonych obszarów zaniku barwy białej z żółtawym odcieniem, otoczonych pigmentowaną obwódką. W strefie zaniku - teleangiektazje, punktowe krwotoki, hiperpigmentacja.

Patomorfologia. Liczba naczyń włosowatych w skórze właściwej jest zwiększona, ich śródbłonek proliferuje, ściany ulegają pogrubieniu z powodu odkładania się mas eozynofilowych w obszarze błon podstawnych. Osady te są PAS-dodatnie, odporne na diastazę. Następnie światła naczyń włosowatych zakrzepują, skrzepy ulegają rekanalizacji. Dotknięte naczynia są otoczone umiarkowanie wyrażonymi naciekami zapalnymi, składającymi się głównie z komórek limfoidalnych i histiocytów. W świeżych zmianach w skórze właściwej stwierdza się krwotoki i martwicę, a w starych - hemosyderozę i włóknienie. Zapalenie naczyń sinych różnicuje się z zapaleniem skóry w przewlekłej niewydolności żylnej, gdy występuje nieznaczne pogrubienie ścian naczyń włosowatych i ich proliferacja.

Histogeneza. Zapalenie naczyń typu livedo jest oparte na hialinozie błon podstawnych naczyń włosowatych, a zjawiska zapalne mają charakter wtórny, dlatego niektórzy autorzy klasyfikują tę chorobę nie jako zapalenie naczyń, ale jako procesy dystroficzne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]