Aminokwasomocz i cystynuria

Aminoacyduria (aminoacyduria) to zwiększone wydalanie aminokwasów z moczem lub obecność w moczu produktów aminokwasowych, których normalnie w nim nie ma (na przykład ciał ketonowych).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny aminoacyduria i cystynuria

Reabsorpcja większości aminokwasów odbywa się za pomocą komórek nabłonkowych kanalików proksymalnych, które mają 5 głównych transporterów na błonie wierzchołkowej. Ponadto dla niektórych aminokwasów istnieją specyficzne transportery.

Aminoacydurie nerkowe rozwijają się w wyniku uwarunkowanej genetycznie lub, rzadziej, nabytej dysfunkcji odpowiedniego transportera kanalikowego.

Aminoacydurie nienerkowe są spowodowane przewlekłym zwiększeniem zawartości odpowiedniego aminokwasu we krwi, co najczęściej obserwuje się przy dziedzicznym niedoborze enzymów zapewniających jego metabolizm i/lub jego nadmiernym wytwarzaniu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Objawy aminoacyduria i cystynuria

Aminoacyduria z wydalaniem cystyny lub dwuzasadowych aminokwasów

Cystynuria jest połączona ze wzrostem wydalania dwuzasadowych aminokwasów lub występuje w izolacji. Istnieją trzy typy cystynurii.

Odmiany cystynurii

Typ	Osobliwości	Manifestacje
I II III	Związany z brakiem wchłaniania cystyny i dwuzasadowych aminokwasów w jelitach Związany z brakiem wchłaniania cystyny w jelitach, ale nie aminokwasów dwuzasadowych Zmniejsza się wchłanianie cystyny i dwuzasadowych aminokwasów w jelitach	Cystynuria występuje wyłącznie u homozygot, aminoacyduria nie występuje u heterozygot Aminoacyduria u homo- i heterozygot, u tych drugich jej nasilenie jest mniej wyraźne Aminoacyduria u homo- i heterozygot

„Klasyczna” cystynuria jest chorobą dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny i z reguły łączy się z zaburzeniem wchłaniania tego aminokwasu w jelicie. Znaczenie kliniczne niewystarczającego wchłaniania cystyny w jelicie jest niewielkie.

Izolowana hipercystynuria, nie połączona ze wzrostem wydalania dwuzasadowych aminokwasów, jest obserwowana niezwykle rzadko. Z reguły u tych pacjentów nie występuje obciążona historia rodzinna.

Objawy kliniczne cystynurii zależą od nasilenia kamicy nerkowej. U pacjentów z cystynurią występuje kolka nerkowa, krwiomocz i skłonność do zakażeń dróg moczowych. Niedrożność moczowodu występuje rzadko, głównie u mężczyzn. W przypadku obustronnej cystynurii nerkowej czasami rozwija się niewydolność nerek.

Opisano dwa typy izolowanej dwuzasadowej aminoacydurii bez cystynurii. Typ 1 charakteryzuje się zwiększonym wydalaniem argininy, lizyny i ornityny. Choroba jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny, z dysfunkcją kanalików nerkowych połączoną z upośledzoną absorpcją jelitową dwuzasadowych aminokwasów. Spożywanie dużych ilości białka przez pacjentów z tą chorobą prowadzi do zwiększonego poziomu jonów amonowych we krwi i ciężkiej alkalozy, której towarzyszą wymioty, osłabienie i zaburzenia świadomości.

W przypadku izolowanej dwuzasadowej aminoacydurii typu 2 zwiększone jest także wydalanie argininy, lizyny i ornityny, nie obserwuje się jednak przypadków hiperamonemii.

Izolowana lizynuria jest diagnozowana niezwykle rzadko. Ten wariant dysfunkcji kanalikowej jest zawsze związany z upośledzeniem umysłowym.

Aminoacydurię z wydalaniem neutralnych aminokwasów reprezentuje choroba Hartnupa i histydynuria. Objawy kliniczne aminoacydurii zależą od postaci choroby.

Choroba Hartnupa została nazwana na cześć angielskiej rodziny, w której choroba została po raz pierwszy opisana. Choroba Hartnupa jest spowodowana niedoborem kanalikowego transportera neutralnych aminokwasów. Mniej niż połowa przefiltrowanej alaniny, asparaginy, glutaminy, izoleucyny, leucyny, metioniny, fenyloalaniny, seryny, treoniny, tryptofanu, tyrozyny i waliny jest wchłaniana ponownie. Całkowicie upośledzona jest reabsorpcja histydyny. Wchłanianie jelitowe neutralnych aminokwasów jest również upośledzone w chorobie Hartnupa.

Objawy choroby Hartnupa są głównie przedstawione przez objawy związane z niedoborem nikotynamidu, który powstaje głównie z tryptofanu. Charakterystyczne są fotodermatoza (jak pelagra), ataksja móżdżkowa, labilność emocjonalna, a czasami upośledzenie umysłowe.

Opisano izolowane obserwacje izolowanej histydynurii. U wszystkich pacjentów zdiagnozowano upośledzone wchłanianie jelitowe tego aminokwasu i upośledzenie umysłowe.

Iminoglicynuria i glicynuria

Iminoglicynuria to autosomalna recesywna dysfunkcja kanalikowa charakteryzująca się zwiększonym wydalaniem proliny, hydroksyproliny i glicyny. Zazwyczaj jest bezobjawowa.

Izolowana glicynuria jest również łagodnym schorzeniem, najwyraźniej dziedziczonym w sposób autosomalny dominujący. Czasami obserwuje się kamicę nerkową.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Aminoacyduria z wydalaniem aminokwasów dikarboksylowych

Zwiększone wydalanie aminokwasów dikarboksylowych (asparaginowego i glutaminowego) jest obserwowane niezwykle rzadko i jest bezobjawowe. Opisano połączenia tej dysfunkcji kanalikowej z niedoczynnością tarczycy i upośledzeniem umysłowym, ale ich związek nie został ustalony.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Formularze

Aminoacydurię dzielimy na nerkową i nienerkową.

Aminokwasy nerkowe

Zakłócenie transportu aminokwasów	Choroby
Cystyna i dwuzasadowe aminokwasy	„Klasyczna” cystynuria Izolowana hipercystynuria Aminoacyduria dwuzasadowa - typ 1 - typ 2 Lizynuria
Aminokwasy neutralne	Choroba Hartnupów Histydynuria
Glicyna i iminokwasy	Iminoglicynuria Glicynuria
Aminokwasy dikarboksylowe	Aminokwasy dikarboksylowe

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostyka aminoacyduria i cystynuria

Diagnostyka laboratoryjna cystynurii

Rozpoznanie cystynurii potwierdza się poprzez wykrycie kryształów cystyny w moczu. Do badań przesiewowych stosuje się jakościowy test kolorymetryczny cyjanku-nitroprusydku.

Rozpoznanie choroby Hartnupa potwierdza się poprzez badanie zawartości neutralnych aminokwasów w moczu metodą chromatografii.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Leczenie aminoacyduria i cystynuria

Leczenie cystynurii polega na zmniejszeniu stężenia cystyny w moczu i zwiększeniu jej rozpuszczalności. Zaleca się stałą alkalizację moczu (docelowe pH > 7,5) i przyjmowanie dużych ilości płynów (4-10 l/dzień).

Stosowanie penicylaminy w cystynurii jest wskazane ze względu na jej zdolność do tworzenia wysoce rozpuszczalnego kompleksu disiarczkowego z cystyną. Penicylaminę przepisuje się w dawce 30 mg/kg/dobę; u dorosłych w razie potrzeby dawkę zwiększa się do 2 g/dobę. U pacjentów przyjmujących penicylaminę konieczne jest monitorowanie poziomu wydalania białka z moczem ze względu na ryzyko rozwoju błoniastej nefropatii z zespołem nerczycowym.

Pacjentom z cystynurią zaleca się ograniczenie spożycia soli kuchennej. W przypadku kamicy nerkowej cystynowej stosuje się powszechnie akceptowane metody leczenia chirurgicznego.

Pacjentom z izolowaną dwuzasadową aminoacydurią bez cystynurii zaleca się stosowanie diety niskobiałkowej.

Nikotynamid jest przepisywany w leczeniu choroby Hartnupa.