Brodawki narządów płciowych: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Ponad 20 typów wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV) może zainfekować drogi rodne. Większość zakażeń HPV jest bezobjawowa, subkliniczna lub nierozpoznana. Widoczne kłykciny kończyste są zwykle wywoływane przez typy HPV 6 lub 11. Inne typy HPV, które można wyizolować z okolicy anogenitalnej (np. typy 16, 18, 31, 33 i 35) są silnie związane z dysplazją szyjki macicy. Rozpoznanie kłykcin kończystych można potwierdzić biopsją, chociaż biopsja jest rzadko konieczna (np. w skomplikowanych przypadkach, nieskuteczności standardowej terapii, pogorszeniu obrazu klinicznego w trakcie leczenia, immunosupresji, brodawkach pigmentowanych/stwardniałych/owrzodziałych). Nie ma danych popierających stosowanie testów DNA HPV specyficznych dla typu w rutynowej diagnostyce lub leczeniu pacjentów z widocznymi kłykcinami kończystymi.

Typy HPV B i 11 mogą również powodować brodawki w pochwie, na szyjce macicy, wewnątrz cewki moczowej i wewnątrz odbytu. Brodawki wewnątrzodbytnicze występują głównie u pacjentów, którzy uprawiają seks analny i różnią się od brodawek okołoodbytniczych, które mogą występować u mężczyzn i kobiet, którzy nie uprawiają seksu analnego. Oprócz zmian narządów płciowych te typy HPV mogą powodować brodawki spojówki, nosogardła i jamy ustnej. Typy HPV 6 i 11 rzadko są związane z inwazyjnym rakiem płaskonabłonkowym zewnętrznych narządów płciowych. W zależności od rozmiaru i umiejscowienia anatomicznego, brodawki narządów płciowych mogą być bolesne, łatwo ulegające siniakom i/lub swędzące.

Typy HPV 16, 18, 31, 33, 35 rzadko występują w widocznych kłykcinach narządów płciowych i są związane z płaskonabłonkową neoplazją śródnabłonkową (rak płaskonabłonkowy in situ, grudkowy rak bowenoidalny, erytroplazja Queyrata, choroba Bowiego). Te typy HPV są związane z dysplazją śródnabłonkową pochwy, odbytu i szyjki macicy oraz rakiem płaskonabłonkowym. Pacjenci z widocznymi kłykcinami narządów płciowych mogą być jednocześnie zakażeni wieloma typami HPV.

Leczenie kłykcin kończystych

Podstawowym celem leczenia widocznych kłykcin kończystych jest usunięcie brodawek powodujących objawy. Leczenie może skutkować okresem „bez brodawek”. Kłykciny kończyste często nie powodują żadnych objawów. Żadne z obecnie dostępnych metod leczenia nie zmienia naturalnego przebiegu zakażenia HPV ani nie eliminuje zakażenia. Usunięcie brodawek może lub nie zmniejszyć ich zakaźności. Jeśli nie zostaną leczone, widoczne kłykciny kończyste mogą ustąpić samoistnie, pozostać niezmienione lub zwiększyć swój rozmiar. Nie ma dowodów na to, że leczenie widocznych kłykcin kończystych wpłynie na rozwój raka szyjki macicy.

Schematy leczenia kłykcin kończystych

Wybór leczenia kłykcin kończystych powinien opierać się na preferencjach pacjenta, dostępnych zasobach i doświadczeniu pracownika służby zdrowia. Żaden pojedynczy lek dostępny obecnie nie jest skuteczniejszy od wszystkich innych ani nie jest idealnym lekiem dla wszystkich pacjentów.

Obecnie dostępne opcje leczenia widocznych kłykcin kończystych obejmują miejscowe terapie stosowane przez pacjenta (podofilox i imiquamod) oraz terapie podawane przez pracownika służby zdrowia (krioterapia, żywica podofilinowa, kwas trichlorooctowy, kwas bichlorooctowy, interferon) i zabieg chirurgiczny. Większość pacjentów ma od jednego do dziesięciu kłykcin kończystych o powierzchni od 0,5 do 1,0 cm2, które reagują na większość opcji leczenia. Czynniki, które mogą wpływać na wybór leczenia, obejmują rozmiar, liczbę, lokalizację, morfologię, preferencje pacjenta, koszt, łatwość podawania, skutki uboczne i doświadczenie pracownika służby zdrowia. Plan lub protokół leczenia jest ważny, ponieważ wielu pacjentów wymaga cyklu terapii, a nie pojedynczego leczenia. Ogólnie rzecz biorąc, brodawki zlokalizowane na wilgotnych powierzchniach i/lub w fałdach skórnych lepiej reagują na miejscowe leczenie lekami, takimi jak kwas trichloroacetooctowy (TCA), podofilina, podofilox i imiquamod niż brodawki zlokalizowane na suchych powierzchniach skóry.

Jeśli metody leczenia stosowane przez lekarza nie przynoszą znaczącej poprawy po trzech cyklach leczenia lub całkowitego ustąpienia brodawek po sześciu cyklach leczenia, należy zmienić metodę leczenia. Należy w pełni ocenić stosunek ryzyka do korzyści cyklu leczenia, aby uniknąć nadmiernego wyleczenia pacjenta. Lekarz powinien zawsze rozważyć i w razie potrzeby zmodyfikować miejscowe metody leczenia pacjenta i metody lekarza.

Powikłania są rzadkie, jeśli leczenie jest wykonywane prawidłowo. Pacjentów należy poinformować, że po wycięciu brodawek często występują blizny hipo- i hiperpigmentacyjne. Zapadnięte lub przerosłe blizny są rzadkie, ale mogą wystąpić, jeśli pacjent nie miał wystarczająco dużo czasu między zabiegami. Leczenie rzadko prowadzi do upośledzenia przewlekłych zespołów bólowych, takich jak wulwodynia lub hiperestezja w miejscu leczenia.

Brodawki narządów płciowych zewnętrznych, zalecane leczenie

Leczenie samoleczenie

Podofilox, 0,5% roztwór lub żel. Pacjenci mogą nakładać roztwór podofiloxu za pomocą wacika lub żel podofiloxu za pomocą palca, dwa razy dziennie przez 3 dni, po czym następuje 4-dniowy okres odpoczynku. Ten cykl można powtórzyć w razie potrzeby, łącznie przez 4 cykle. Całkowita powierzchnia leczonych brodawek nie powinna przekraczać 10 cm2 ^, a całkowita objętość podofiloxu nie powinna przekraczać 0,5 ml na dobę. Jeśli to możliwe, pierwszy zabieg powinien wykonać pracownik służby zdrowia, aby zademonstrować, jak prawidłowo nakładać produkt i które brodawki leczyć. Bezpieczeństwo podofiloxu w czasie ciąży nie zostało ustalone.

Lub krem Imiquamod 5%. Pacjenci powinni nakładać krem Imiquamod palcem, na noc, trzy razy w tygodniu, przez okres do 16 tygodni. Zaleca się umycie obszaru łagodnym mydłem i wodą 6-10 godzin po zastosowaniu. Dzięki temu leczeniu wielu pacjentów doświadcza oczyszczenia brodawek w ciągu 8-10 tygodni lub wcześniej. Bezpieczeństwo podofiloxu w czasie ciąży nie zostało ustalone.

Leczenie przeprowadzane przez lekarza

Krioterapia ciekłym azotem lub krioprobówką. Powtarzaj aplikacje co 1-2 tygodnie.

Żywica podofilinowa, 10-25% w nalewce benzoinowej. Niewielką ilość należy nałożyć na każdą brodawkę i pozostawić do wyschnięcia na powietrzu. Aby uniknąć problemów z wchłanianiem ogólnoustrojowym i toksycznością, niektórzy eksperci zalecają ograniczenie ilości preparatu (< 0,5 ml podofiliny) lub obszaru brodawki (10 cm2 ⁾ na aplikację. Niektórzy eksperci sugerują zmycie preparatu 1-4 godziny po aplikacji, aby uniknąć podrażnienia tkanek. W razie potrzeby powtarzać co tydzień. Bezpieczeństwo podofiloxu w czasie ciąży nie zostało ustalone.

Lub kwas trichlorooctowy (TCA) lub kwas dichlorooctowy (DCA) 80-90%. Nanieś niewielką ilość tylko na brodawki i pozostaw do wyschnięcia, aż pojawi się biały „szron”. Aby usunąć niereagujący kwas, użyj proszku z talkiem lub wodorowęglanem sodu (sodą oczyszczoną). W razie potrzeby powtarzaj procedurę co tydzień.

Lub wycięcie chirurgiczne - wycięcie styczne nożyczkami, wycięcie styczne brzytwą, łyżeczkowanie lub elektrochirurgia.

Brodawki narządów płciowych zewnętrznych, alternatywne metody leczenia

Podanie śródskórne interferonu

Lub operacja laserowa

Pacjent może przeprowadzić leczenie samodzielnie, jeśli lokalizacja brodawek na to pozwala. Podofilox w postaci 0,5% roztworu lub żelu jest stosunkowo niedrogi, łatwy w użyciu, bezpieczny i może być stosowany przez pacjentów w domu. Podofilox jest lekiem antymitotycznym, który powoduje zniszczenie brodawek. Większość pacjentów odnotowała łagodny do umiarkowanego ból lub miejscowe podrażnienie po leczeniu. Imiquimod jest miejscowo działającym immunostymulantem, który wspomaga produkcję interferonu i innych cytokin. Zanim brodawka zniknie, zwykle występują miejscowe reakcje zapalne, najczęściej łagodne lub umiarkowane.

Krioterapia niszczy brodawki poprzez cytolizę spowodowaną ciepłem i wymaga specjalistycznego sprzętu. Jej główną wadą jest to, że prawidłowe stosowanie wymaga znacznego przygotowania, bez którego brodawek często nie można całkowicie wyleczyć, a w rezultacie skuteczność metody może być niska lub wzrasta ryzyko powikłań. Ból podczas stosowania ciekłego azotu występuje z powodu martwicy, a dość często w miejscu zastosowania tworzą się pęcherze. Chociaż znieczulenie miejscowe (zarówno środkami miejscowymi, jak i zastrzykami) nie jest rutynowo stosowane, jego stosowanie ułatwia leczenie, gdy występuje duża liczba brodawek lub gdy obszar, który ma zostać zamrożony, jest duży.

Żywica podofilinowa zawiera wiele składników, w tym lignan podofilinę, która jest środkiem antymitotycznym. Żywica jest najczęściej przygotowywana w 10-25% nalewce benzoiny. Jednak preparat ten znacznie różni się pod względem stężenia i zawartości składników aktywnych i nieaktywnych. Czas, przez jaki preparaty podofilinowe pozostają aktywne, nie jest znany. Ważne jest, aby cienko nanieść żywicę podofilinową na brodawkę i pozwolić jej wyschnąć na powietrzu przed dotknięciem tego obszaru ubraniem. Obfite nałożenie lub niewystarczające wysuszenie na powietrzu może spowodować miejscowe podrażnienie z powodu rozprzestrzenienia się leku na nieuszkodzoną skórę.

TCCA i BCA to substancje żrące, które niszczą brodawki poprzez chemiczną koagulację białek. Są szeroko stosowane, ale nie zostały wystarczająco przebadane. Roztwory TCCA mają bardzo niską lepkość (w porównaniu do wody) i jeśli zostaną nałożone zbyt obficie, mogą szybko się rozprzestrzenić, uszkadzając znaczną część zdrowej tkanki sąsiadującej. Preparaty TCCA i BCA należy nakładać bardzo ostrożnie i pozostawić do wyschnięcia, zanim pacjent usiądzie lub wstanie. Jeśli wystąpi silny ból, kwas można zneutralizować mydłem lub sodą.

Chirurgiczne usuwanie brodawek ma tę zaletę w porównaniu z innymi metodami, że brodawki można usunąć szybko, zazwyczaj podczas jednej wizyty. Wymaga to jednak znacznej praktyki klinicznej, pewnego sprzętu i dłuższego czasu leczenia. Po uzyskaniu znieczulenia miejscowego widoczne brodawki narządów płciowych można fizycznie zniszczyć za pomocą elektrochirurgii, w którym to przypadku zazwyczaj nie jest wymagana dodatkowa hemostaza. Alternatywnie brodawki można usunąć przez wycięcie styczne ostrymi nożyczkami lub skalpelem lub przez łyżeczkowanie. Ponieważ większość brodawek jest egzofityczna, metoda ta może być skomplikowana przez tworzenie się rany w naskórku. Hemostazę można uzyskać za pomocą elektrokoagulacji lub chemicznych środków hemostatycznych, takich jak roztwór chlorku glinu. Szwy nie są wymagane ani wskazane w większości przypadków, jeśli chirurgiczne usunięcie zostanie wykonane prawidłowo. Leczenie chirurgiczne jest najbardziej odpowiednie dla pacjentów z dużą liczbą lub dużym obszarem brodawek narządów płciowych. Laser CO2 i leczenie chirurgiczne można stosować u pacjentów z wieloma brodawkami lub brodawkami wewnątrzcewkowymi, szczególnie jeśli inne metody leczenia zawiodły.

Interferon, zarówno naturalny, jak i rekombinowany, był stosowany w leczeniu kłykcin kończystych narządów płciowych systemowo (podskórnie, w odległe miejsce lub domięśniowo) lub śródskórnie (wstrzyknięcie śródskórne). Nie wykazano skuteczności systemowego stosowania interferonu. Interferon podawany śródskórnie wykazał porównywalną skuteczność i częstość nawrotów do innych metod. Uważa się, że interferon jest skuteczny, ponieważ ma działanie przeciwwirusowe i/lub immunostymulujące. Jednak leczenie interferonem nie jest zalecane do rutynowego stosowania ze względu na niedogodności, konieczność częstych wizyt i częste ogólnoustrojowe działania niepożądane, pomimo porównywalnej skuteczności do innych metod.

Ze względu na brak dostępnych skutecznych metod leczenia, niektóre kliniki stosują leczenie skojarzone (dwa lub więcej równoczesnych metod leczenia tej samej brodawki). Większość ekspertów uważa, że leczenie skojarzone nie zwiększa skuteczności i może zwiększać powikłania.

Brodawki szyjne

U kobiet z brodawkami szyjki macicy egzofitycznymi należy wykluczyć śródnabłonkowe zmiany wysokiego stopnia (SIL) przed leczeniem. Leczenie powinno być prowadzone pod nadzorem specjalisty.

Brodawki pochwy

Krioterapia ciekłym azotem. Ze względu na ryzyko perforacji i powstania przetoki, nie zaleca się stosowania krioprobówki w pochwie.

Zarówno THUK, jak i BHUK, 80-90% stosuje się tylko na brodawki. Preparat należy stosować w małych ilościach i tylko na brodawki, trzymać do wyschnięcia, aż pojawi się biały „szron”. Aby usunąć niereagujący kwas, należy użyć proszku z talkiem lub wodorowęglanem sodu (sodą oczyszczoną). W razie potrzeby powtarzać procedurę co tydzień.

Lub Podofilinę, 10-25% w nalewce benzoesowej nakłada się na dotknięty obszar, który powinien być suchy przed usunięciem wziernika. Podczas jednego zabiegu należy poddać leczeniu < 2 cm ^2. W razie potrzeby zabieg powtarza się w odstępach 1 tygodnia. Ze względu na możliwość wchłaniania ogólnoustrojowego niektórzy eksperci przestrzegają przed stosowaniem podofiliny dopochwowo. Bezpieczeństwo stosowania podofiliny w czasie ciąży nie zostało udowodnione.

Brodawki w otworze cewki moczowej

Krioterapia ciekłym azotem.

Lub

Podofilina, 10-25% w nalewce benzoinowej. Obszar aplikacji należy osuszyć przed kontaktem ze zdrową błoną śluzową. W razie potrzeby stosować co tydzień. Bezpieczeństwo stosowania podofiliny w czasie ciąży nie zostało udowodnione.

Brodawki odbytu

Krioterapia ciekłym azotem.

THUK lub BHUK, 80-90% stosuje się na brodawki. Preparat stosuje się w małych ilościach tylko na brodawki i trzyma się do wyschnięcia, aż pojawi się biały „szron”. Aby usunąć niereagujący kwas, stosuje się proszek z talkiem lub wodorowęglanem sodu (sodą oczyszczoną). W razie potrzeby powtarzaj procedurę co tydzień.

Lub usunięcie chirurgiczne.

UWAGA: Leczenie brodawek błony śluzowej odbytu powinno odbywać się pod nadzorem specjalisty.

Brodawki jamy ustnej

Krioterapia ciekłym azotem

Lub usunięcie chirurgiczne.

Obserwacja następcza

Jeśli widoczne brodawki dobrze reagują na leczenie, nie ma potrzeby dalszej obserwacji. Pacjentom należy zalecić monitorowanie nawrotów, które najczęściej występują w ciągu pierwszych trzech miesięcy. Ponieważ czułość i swoistość samodiagnozy brodawek narządów płciowych jest nieznana, pacjentów należy zachęcać do powrotu na wizytę kontrolną po trzech miesiącach od leczenia w celu monitorowania nawrotów. Wcześniejsza wizyta kontrolna umożliwi monitorowanie ustępowania brodawek i potencjalnych powikłań terapii oraz zapewni możliwość edukacji i poradnictwa dla pacjenta. Kobietom należy zalecić regularne badania cytologiczne. Obecność brodawek narządów płciowych nie jest wskazaniem do kolposkopii.

Zarządzanie partnerami seksualnymi

W leczeniu pacjentów z kłykcinami kończystymi badanie partnerów seksualnych nie jest konieczne, ponieważ rola ponownego zakażenia wydaje się być minimalna, a w przypadku braku terapii leczniczych leczenie mające na celu zmniejszenie ryzyka transmisji nie ma żadnej wartości. Jednak ponieważ wartość diagnostyczna samobadania i wzajemnego badania przez partnerów jest niepewna, partnerzy pacjentów z kłykcinami kończystymi mogą zostać przebadani w celu oceny kłykcinami kończystymi i innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową. Ponieważ leczenie kłykcin kończystych prawdopodobnie nie eliminuje HPV, pacjenci i ich partnerzy powinni zostać poinformowani, że mogą zarazić niezainfekowanych partnerów seksualnych. Stosowanie prezerwatyw może zmniejszyć, ale nie eliminuje, ryzyko przeniesienia HPV na niezainfekowanego partnera. Należy przypomnieć partnerkom pacjentów z kłykcinami kończystymi, że badanie cytologiczne w kierunku raka szyjki macicy jest zalecane u wszystkich aktywnych seksualnie kobiet.

Uwagi specjalne

Ciąża

Imiquimod, podofilina i podofiloks nie powinny być stosowane w czasie ciąży. Ponieważ kłykciny kończyste mają tendencję do proliferacji i stają się kruche w czasie ciąży, wielu ekspertów zaleca ich usuwanie w czasie ciąży. Typy HPV 6 i 11 mogą powodować brodawczakowatość krtani u noworodków i dzieci. Droga transmisji (przezłożyskowa, śródporodowa lub poporodowa) jest niejasna. Profilaktyczna wartość cięcia cesarskiego jest nieznana; dlatego cięcia cesarskiego nie należy wykonywać wyłącznie w celu zapobiegania przeniesieniu zakażenia HPV na noworodka. Rzadko cesarskie cięcie może być wskazane u kobiet z kłykcinami kończystymi, które utrudniają przejście płodu przez kanał rodny lub które, jeśli są zlokalizowane w pochwie, mogą powodować masywne krwawienie podczas porodu drogami natury.

Pacjenci o obniżonej odporności

Leczenie kłykcin kończystych u osób z obniżoną odpornością z powodu zakażenia wirusem HIV lub innych przyczyn może być mniej skuteczne niż u osób z prawidłową odpowiedzią immunologiczną. Nawrót choroby po leczeniu może być częstszy. Częstość występowania raka płaskonabłonkowego lub podobnych kłykcin kończystych może być wyższa w tej populacji, a u tych pacjentów istnieje większe prawdopodobieństwo konieczności wykonania biopsji w celu potwierdzenia diagnozy.

Rak płaskonabłonkowy in situ

Jeśli zostanie postawiona diagnoza raka płaskonabłonkowego in situ, pacjent powinien zostać skierowany do specjalisty w tej dziedzinie. Leczenie chirurgiczne jest na ogół skuteczne, ale po jego zastosowaniu konieczna jest staranna obserwacja. Istnieje ryzyko, że zmiany te rozwiną się w raka płaskonabłonkowego in situ, ale jest ono prawdopodobnie niskie. Partnerki takich pacjentów są narażone na bardzo wysokie ryzyko rozwoju patologii szyjki macicy.

Subkliniczne zakażenie narządów płciowych wirusem HPV (bez brodawek egzofitycznych)

Subkliniczne zakażenie HPV jest znacznie częstsze niż brodawki egzofityczne zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet. Zakażenie jest często wykrywane w szyjce macicy za pomocą badania cytologicznego, kolposkopii lub biopsji, a w penisie, sromie i innych okolicach narządów płciowych przez pojawienie się białych plamek po zastosowaniu kwasu octowego. Jednak rutynowe stosowanie kwasu octowego i badanie za pomocą soczewki powiększającej i światła jako testy przesiewowe na „subkliniczne” lub „białe” brodawki narządów płciowych nie jest już zalecane. Pojawienie się białych plamek po zastosowaniu kwasu octowego nie jest specyficznym testem na zakażenie HPV. W związku z tym wiele fałszywie dodatnich wyników może zostać wykrytych w populacjach niskiego ryzyka, gdy jest stosowany jako test przesiewowy. Specyficzność i czułość tej procedury pozostają do ustalenia. W szczególnych sytuacjach doświadczeni klinicyści uważają ten test za przydatny do identyfikacji płaskich brodawek narządów płciowych.

Ostateczna diagnoza zakażenia HPV opiera się na wykryciu kwasu nukleinowego wirusa (DNA) lub białek kapsydu. Diagnoza zakażenia HPV na podstawie rozmazu cytologicznego zwykle nie koreluje z wykryciem DNA HPV w komórkach szyjki macicy. Zmiany komórkowe w szyjce macicy związane z zakażeniem HPV są podobne do tych obserwowanych w dysplazji niskiego stopnia i często spontanicznie ustępują. Dostępne są testy wykrywające DNA niektórych typów HPV w komórkach szyjki macicy uzyskanych przez zeskrobanie, ale ich wartość kliniczna w leczeniu pacjentów jest nieznana. Decyzje dotyczące leczenia nie powinny być podejmowane na podstawie badania DNA HPV. Nie zaleca się przesiewowego badania pod kątem subklinicznej infekcji narządów płciowych HPV przy użyciu testów DNA lub RNA lub kwasu octowego.

Leczenie

W przypadku braku współistniejącej dysplazji leczenie subklinicznej infekcji HPV zdiagnozowanej za pomocą badania cytologicznego, kolposkopii, biopsji, przygotowania skóry lub błony śluzowej kwasem octowym lub wykrycia HPV (DNA lub RNA) nie jest zalecane, ponieważ diagnoza często pozostaje niepewna, a leczenie nie eliminuje infekcji. HPV został wykryty u mężczyzn i kobiet w sąsiednich tkankach po terapii laserowej dysplazji związanej z HPV i po próbach wyeliminowania subklinicznej infekcji HPV poprzez rozległą laserową waporyzację okolicy anogenitalnej. W przypadku współistniejącej dysplazji podejście do leczenia powinno opierać się na stopniu dysplazji.

Zarządzanie partnerami seksualnymi

Badania przesiewowe partnerów seksualnych nie są konieczne. Większość partnerów prawdopodobnie ma już subkliniczną infekcję HPV. Nie ma praktycznych testów przesiewowych na subkliniczną infekcję HPV. Stosowanie prezerwatyw może zmniejszyć prawdopodobieństwo zarażenia niezainfekowanego lub nowego partnera; jednak okres zakaźności nie jest znany. Nie wiadomo, czy pacjenci z subkliniczną infekcją HPV są tak samo zaraźliwi jak pacjenci z brodawkami egzofitycznymi.

[ 1 ]