Bruceloza oka

Bruceloza (choroba Banga, gorączka maltańska, nosorożec) jest częstą chorobą zakaźno-alergiczną należącą do grupy zoonoz.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przyczyny i epidemiologia brucelozy oka

Czynnikiem wywołującym brucelozę jest bakteria typu Brucella. Dla ludzi najbardziej patogenna jest Br. melitensis. Zakażenie następuje poprzez kontakt z chorymi zwierzętami (kozy, owce, krowy, świnie), poprzez spożywanie zakażonych produktów mlecznych i zanieczyszczonych produktów mięsnych. Niebezpieczne są wełna, skóra, karakuły i zanieczyszczone odchody chorych zwierząt. Osoby chore na brucelozę nie są nosicielami zakażenia. Punktami wejścia brucelozy mogą być skóra, jeśli występują otarcia, drobne rany, błony śluzowe przewodu pokarmowego i dróg oddechowych, tzn. zakażenie przenosi się drogą pokarmową, kontaktową i powietrzną.

Patogeneza brucelozy oka

Brucella, wnikając do organizmu, najpierw trafiają do regionalnych węzłów chłonnych, a stamtąd do krwi. Z krwiobiegu osiedlają się w narządach układu siateczkowo-śródbłonkowego (wątroba, śledziona, szpik kostny, węzły chłonne), gdzie mogą pozostawać wewnątrzkomórkowe przez długi czas. Podczas zaostrzeń procesu brucella ponownie szybko się rozmnaża, trafia do krwiobiegu, powodując powtarzające się fale generalizacji. W patogenezie objawów brucelozy znaczącą rolę odgrywają reakcje alergiczne, które można zaobserwować od 2-3 tygodnia choroby. Zmiany w narządzie wzroku w brucelozie występują podczas rozprzestrzeniania się brucelli z ogniska pierwotnego do już uczulonych tkanek oka lub podczas nad- lub ponownego zakażenia, a także podczas zakażenia osób zaszczepionych.

Objawy brucelozy oka

Okres inkubacji trwa 1-3 tygodnie, czasami kilka miesięcy. Obserwuje się znaczny polimorfizm objawów klinicznych brucelozy. Choroba może występować w postaci ostrej, przewlekłej brucelozy i w postaci utajonej.

Ostra bruceloza charakteryzuje się brakiem zmian ogniskowych. Ostra bruceloza charakteryzuje się wzrostem temperatury ciała, dreszczami, obfitym poceniem przy zadowalającym stanie ogólnym. Dopiero od 2. tygodnia choroby rozwija się zespół wątrobowo-śledzionowy.

Przewlekła bruceloza charakteryzuje się różnorodnością objawów klinicznych spowodowanych uszkodzeniem różnych narządów i układów, nawracającym przebiegiem przez wiele lat. Typowe zmiany dotyczą układu mięśniowo-szkieletowego (bóle stawów, zapalenie stawów, zapalenie kaletki maziowej, zapalenie stawów kręgosłupa itp.), ośrodkowego układu nerwowego (zaburzenia czynnościowe, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu), wątroby, śledziony i innych narządów. Choroba oczu występuje głównie w przewlekłej i utajonej brucelozie. Jednocześnie pacjenci mogą czuć się klinicznie zdrowi, pozostając nosicielami zakażenia, które pod wpływem niekorzystnych czynników (hipotermia, zmęczenie, przeziębienia) może spowodować uszkodzenie błony naczyniowej oka, nerwu wzrokowego, rogówki. Częściej w przypadku brucelozy obserwuje się zapalenie błony naczyniowej oka, które ma charakter przerzutowy lub toksyczno-alergiczny. Obraz kliniczny brucelozy zapalenia błony naczyniowej oka nie ma żadnych specyficznych cech.

Wyróżnia się następujące postacie brucelozy błony naczyniowej oka:

1. wysiękowe zapalenie tęczówki;
2. przednie wysiękowe zapalenie naczyniówki;
3. zapalenie spojówek przerzutowe;
4. zapalenie tęczówki guzkowe;
5. rozsiane zapalenie naczyniówki i siatkówki;
6. centralne zapalenie naczyniówki i siatkówki;
7. całkowite zapalenie błony naczyniowej oka.

Najczęstszą postacią brucelozy zapalenia błony naczyniowej oka jest wysiękowe zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego. Może być ostre lub przewlekłe, z nawrotami, czasami trwającymi wiele lat. Proces jest zwykle jednostronny. W obrazie klinicznym, obok typowych objawów zapalenia tęczówki i ciała rzęskowego, często obserwuje się fałdy błony Descemeta. Na tylnej powierzchni rogówki, oprócz zwykłych osadów, mogą pojawić się grubsze złogi wysięku w postaci grudek, czasami hypopyon. W przewlekłym zapaleniu tęczówki i ciała rzęskowego lub nawrotach, w tęczówce rozwijają się nowo utworzone naczynia, grube tylne zrosty, a nawet zrosty i przerost źrenicy. W takich przypadkach występuje jaskra wtórna i zaćma. W ciężkich przypadkach może rozwinąć się zapalenie panuveitis, kończące się zanikiem gałki ocznej.

Przednie wysiękowe zapalenie naczyniówki charakteryzuje się zmętnieniem ciała szklistego o różnym nasileniu bez widocznych zmian w przedniej części oka i dnie. Zapalenie naczyniówki może być ogniskowe lub rozlane. Bruceloza naczyniówki charakteryzuje się obecnością ognisk ze słabym obrzękiem okołoogniskowym. Okulistyczne postacie brucelozy zapalenia błony naczyniowej oka obserwuje się znacznie rzadziej. Opisano pojedyncze przypadki brucelozy rogówki w postaci powierzchownego, monetokształtnego, głębokiego lub fliktenowego.

Zapalenie rogówki pieniążkowate charakteryzuje się pojawieniem żółtawych nacieków zlokalizowanych na całej powierzchni rogówki. Przy odpowiednim leczeniu nacieki mogą całkowicie ustąpić lub ulec rozpadowi i owrzodzeniu z powodu wtórnego zakażenia. Głębokie brucelozowe zapalenie rogówki jest często jednostronne, ma nawracający przebieg z lokalizacją głównego ogniska w centrum, obecnością fałdów błony Descemeta, wytrąca się. Początkowo proces jest beznaczyniowy, następnie występuje niewielkie unaczynienie. Zmiany w rogówce w brucelozie nie mają żadnego specyficznego obrazu, a rozpoznanie jest możliwe za pomocą reakcji serologicznych.

W przewlekłej brucelozy na tle zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu może rozwinąć się ostre obustronne zapalenie nerwu zaocznego. Obraz kliniczny brucelozy zaocznego nie różni się od zapalenia nerwu o innej etiologii i charakteryzuje się zaburzeniem funkcji wzrokowych. W brucelozy zmiany w nerwie wzrokowym są opisywane w postaci zapalenia brodawki przy braku zmian w ośrodkowym układzie nerwowym. Czasami zapalenie brodawki łączy się z zapaleniem błony naczyniowej oka.

Diagnostyka zmian brucelozowych narządu wzroku

Polimorfizm obrazu klinicznego i stereotypowy charakter przebiegu szeregu chorób zakaźnych utrudniają diagnozę brucelozy. Zmiany oczne w brucelozie są również niespecyficzne. Każdy pacjent z zapaleniem błony naczyniowej oka, zapaleniem nerwu wzrokowego, zapaleniem rogówki o etiologii obręczy, który zgłosił się do okulisty, musi zostać zbadany w kierunku brucelozy w oddziale zakażeń szczególnie niebezpiecznych w republikańskich, regionalnych, terytorialnych stacjach sanitarno-epidemiologicznych. Ustalenie faktu zakażenia brucelozą nie oznacza jeszcze rozpoznania brucelozowej etiologii procesu ocznego. Konieczne jest kompleksowe badanie pacjenta i wykluczenie jakiejkolwiek innej etiologii choroby oczu (gruźlicy, leptospirozy, toksoplazmozy, kiły itp.).

W diagnostyce brucelozy i jej objawów ocznych decydujące znaczenie mają bakteriologiczne i serologiczne metody badań: odczyn aglutynacji Wrighta i Huddlesona, bierna reakcja hemaglutynacji (RPGA) oraz skórny test alergiczny Burneta. W brucelozie niezawodna jest bakteriologiczna metoda diagnozy – izolacja brucelozy z krwi, moczu, płynu mózgowo-rdzeniowego, płynu przedniej komory oka itp.

Test aglutynacji Wrighta jest jedną z głównych metod diagnostycznych ostrych form brucelozy. Staje się dodatni wkrótce po zakażeniu. Miano aglutynin w badanej surowicy wynoszące co najmniej 1:200 uważa się za diagnostycznie wiarygodne.

Powszechnie akceptowaną metodą szybkiej diagnostyki brucelozy jest test aglutynacji płytkowej Huddlesona. Reakcja jest swoista, dodatnia we wczesnym okresie i utrzymuje się przez długi czas.

RPGA jest wysoce czuła i swoista dla zakażenia brucelozą. Pozwala wykryć przeciwciała nie tylko u pacjentów, ale także w surowicy osób, które miały kontakt ze źródłem zakażenia. Uważa się ją za dodatnią od rozcieńczenia 1:100. Reakcja Coombsa jest szeroko stosowana do diagnozowania przewlekłych postaci brucelozy - oznaczania niekompletnych przeciwciał.

Test skórno-alergiczny opiera się na zdolności organizmu, uczulonego alergenem brucelozy, do reagowania miejscową reakcją na śródskórne podanie bruceliny. Test staje się dodatni w 70-85% przypadków do końca pierwszego miesiąca choroby (choć zdarzają się przypadki wcześniejszego początku) i pozostaje taki przez bardzo długi czas. Może być dodatni w okresie utajonym choroby i u osób zaszczepionych. Badając pacjentów pod kątem brucelozy, należy wziąć pod uwagę, że alergen jest wprowadzany w trakcie testu skórno-alergicznego, dlatego w celu przeprowadzenia reakcji aglutynacyjnej należy pobrać krew przed testem skórno-alergicznym. Reakcje serologiczne i test skórno-alergiczny nie są równoważne pod względem wartości diagnostycznej w różnych okresach choroby, co determinuje zastosowanie kompleksu metody seroalergicznej do diagnostyki brucelozy.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Leczenie brucelozy oka

Leczenie pacjentów z brucelozą oka w przypadku występowania objawów aktywności procesu odbywa się w szpitalu zakaźnym pod nadzorem okulisty. Pacjenci z przewlekłą brucelozą mogą być hospitalizowani na dowolnym oddziale w zależności od objawów klinicznych. W okresie ostrym wskazane jest długotrwałe (do 1 miesiąca) stosowanie różnych antybiotyków (oprócz penicyliny) w dawkach terapeutycznych. Jednak antybiotyki nie działają na brucele zlokalizowane wewnątrzkomórkowo i nie zapobiegają nawrotom, dlatego można je przepisywać tylko w przypadku bakteriemii. W leczeniu brucelozy powszechnie stosuje się hemodez, gamma-globulinę brucelozy, poliglucynę, reopoliglucynę, witaminy (zwłaszcza C i grupę B). W postaciach przewlekłych, gdy częściej obserwuje się chorobę oczu, główną metodą leczenia jest terapia szczepionkowa. Szczepionkę na brucelozę stosuje się śródskórnie, podskórnie, domięśniowo lub dożylnie, ściśle indywidualnie. Pierwszą dawkę szczepionki podaje się w zależności od wyników skórnego testu alergicznego. Odstęp między zastrzykami zależy od reakcji poszczepiennej: jeśli reakcja jest silna, dawkę powtarza się lub nawet zmniejsza, jeśli jest słaba, wręcz przeciwnie, zwiększa się ją, a odstęp skraca. Przebieg leczenia wynosi 8-12 zastrzyków szczepionki. Przeciwwskazaniami do leczenia szczepionką są przewlekłe choroby ośrodkowego układu nerwowego, serca itp. W fazie nawrotu przewlekłej postaci brucelozy stosowanie kortykosteroidów jest uzasadnione patogenetycznie. Miejscowe leczenie zapalenia błony naczyniowej ogranicza się do podawania leków rozszerzających źrenice, kortykosteroidów, enzymów, środków odczulających. W przypadku zapalenia nerwu wzrokowego o podłożu brucelozy, oprócz terapii swoistej, wskazane jest stosowanie leków odwadniających, rozszerzających naczynia krwionośne, kortykosteroidów zgodnie ze wskazaniami.

Zapobieganie brucelozie

Zapobieganie brucelozie polega na eliminowaniu źródeł zakażenia (leczeniu brucelozy u zwierząt, dezynfekowaniu sprzętu do pielęgnacji zwierząt, produktów i surowców pochodzenia zwierzęcego) oraz szczepieniu osób narażonych na zakażenie.

Zapobieganie brucelozie oczu polega na wczesnym rozpoznaniu brucelozy i szybkim podjęciu leczenia.

Zdolność do pracy w przypadku brucelozy narządu wzroku jest determinowana przez postać kliniczną choroby, stan widzenia i uszkodzenia innych narządów i układów. W przypadku zapalenia błony naczyniowej oka, zapalenia nerwu wzrokowego i zapalenia rogówki o etiologii brucelozy, ze względu na skłonność do nawrotów, rokowanie dla wzroku pozostaje poważne.