Shankroid: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Wrzód miękki (synonimy: trzecia choroba weneryczna, wrzód miękki, wrzód weneryczny) występuje w krajach Afryki, Azji, Ameryki. Jednak ze względu na rozwój stosunków międzynarodowych, turystyki, zakażenie może zostać wprowadzone.

Wrzód miękki jest chorobą endemiczną w niektórych rejonach Stanów Zjednoczonych, a także występują odosobnione ogniska choroby. Wykazano, że wrzód miękki jest czynnikiem sprzyjającym przenoszeniu wirusa HIV, a wysokie wskaźniki zakażeń wirusem HIV odnotowano u pacjentów z wrzodem miękkim w Stanach Zjednoczonych i innych krajach. Około 10% pacjentów z wrzodem miękkim może być współzakażonych T. pallidum i HSV.

Przyczyny i patogeneza wrzodu miękkiego. Czynnikiem wywołującym wrzód miękki jest pałeczka Haemophilis Dukreу, opisana po raz pierwszy przez Ferrary'ego i jednocześnie przez OV Petersona w 1887 r., Ducreya w 1889 r., a następnie N. Kreftinga w 1892 r., M. Unnę w 1892 r. Pałeczka pałeczki to krótki (1,5-2 μm), cienki (0,5-0,6 μm) pręt o średnicy z kilkoma zaokrąglonymi końcami i przewężeniem pośrodku. Znajduje się pojedynczo lub równolegle poprzecznie w postaci łańcuchów (5-25 prętów), od których otrzymała nazwę streptobacillus. Czynnik wywołujący wyglądem przypomina ósemki, hantle, rzadziej - rodzaj paciorkowców. W początkowych stadiach choroby pałeczka znajduje się pozakomórkowo, a w późnych formach - wewnątrzkomórkowo. Nie zawiera endotoksyn i nie wydziela toksyn. Mikrob szybko ginie po podgrzaniu (w temperaturze 50° C - w ciągu 5 minut). W ropie pałeczki zachowują zjadliwość do 6-8 dni w temperaturze pokojowej, do 10 dni - w niskiej temperaturze.

Epidemiologia wrzodu miękkiego. Do zakażenia dochodzi poprzez bezpośredni kontakt, wyłącznie podczas stosunku płciowego. Patogen jest zlokalizowany na narządach płciowych, rzadziej na wewnętrznej stronie uda, okołoodbytniczo, rzadziej na szyjce macicy i pochwie. Wrzody miękkie opisano na błonie śluzowej jamy ustnej i palcach. Rzadko zakażenie przenosi się przez przedmioty. Częściej chorują mężczyźni, a kobiety mogą być nosicielkami prątków. Po chorobie nie ma odporności. Okres inkubacji u mężczyzn wynosi 2-3 dni, czasami 2-3 tygodnie, u kobiet - od 2-3 tygodni do 3-5 miesięcy.

Objawy wrzodu miękkiego. W miejscu wprowadzenia drobnoustroju rozwija się mała jasnoczerwona plamka. Następnego dnia nad plamką tworzy się grudka, a następnie rozwija się pęcherz z przezroczystą zawartością. Zawartość pęcherza staje się mętna i tworzy się ropny płyn. Po 3-4 dniach krosta otwiera się i tworzy się owrzodzenie, lekko wyniesione ponad poziom zdrowej skóry, podatne na wzrost obwodowy i sięgające do 1,0-1,5 cm. Wrzód jest okrągły, nieregularny, jego brzegi są wygryzione, podminowane, miękkie, z nierównym miękkim dnem. Dno pokryte jest żółto-szarym nalotem. Brzegi wrzodu są wyniesione i mają ostry brzeg zapalny. Badanie palpacyjne wykazuje, że podstawa wrzodu ma miękką konsystencję. Wrzody w rowku czołowym są wyjątkowo zagęszczone. Z ropnej wydzieliny wrzodu miękkiego wykrywa się paciorkowce. U mężczyzn wrzód jest bolesny, podczas gdy u kobiet ból może być nieobecny lub nieznaczny. Wrzody mogą się zwiększać w liczbie z powodu autoinokulacji. Pierwotny wrzód może znajdować się w środku, a wokół niego tworzą się miękkie wrzody „córki”. Postęp zatrzymuje się po 2-4 tygodniach, pojawia się ropna wydzielina, liczba wrzodów i proces zapalny stopniowo maleją, w wyniku czego wrzody ziarninują i tworzą się blizny. Bez powikłań wrzód miękki goi się w ciągu 1-2 miesięcy.

Oprócz typowych postaci wrzodu miękkiego wyróżnia się także inne nietypowe odmiany:

• wrzód miękki wypukły, w którym podstawa owrzodzenia jest uniesiona na skutek ziarninowania, w wyniku czego owrzodzenie jest nieznacznie uniesione ponad powierzchnię otaczającej skóry;
• wrzód miękki serpentynowy, charakteryzujący się powolnym obwodowym wzrostem jednej z krawędzi owrzodzenia;
• wrzód miękki mieszkowy, który powstaje w wyniku wniknięcia patogenu do przewodów wyprowadzających gruczołów łojowych lub mieszków włosowych, co prowadzi do powstania pojedynczych i mnogich guzków, w których centrum znajdują się głębokie owrzodzenia z ropną wydzieliną;
• wrzód miękki lejkowaty – występuje rzadko, na bruździe wieńcowej prącia, jest ograniczony, ma kształt stożka ze zgrubieniem, u podstawy znajduje się owrzodzenie, a górna część wnika w tkankę podskórną;
• wrzód błoniczy, w którym owrzodzenie jest głębokie, dno pokryte jest gęstym brudnożółtym nalotem włóknika. Utrzymuje się długo;
• wrzód miękki, charakteryzujący się występowaniem pęcherzy, które utrzymują się przez długi czas. Zawartość wysycha, tworząc strup. Po usunięciu strupka odsłania się: głęboki wrzód;
• wrzód weneryczny opryszczki, klinicznie podobny do prostego liszaja pęcherzykowego. Jest podatny na autoinokulację. Rozwija się zapalenie węzłów chłonnych pachwinowych. W zawartości pęcherzyków znajdują się paciorkowce;
• wrzód wrzodowy guzkowy - u podstawy zmiany wyczuwalne jest zgrubienie;
• wrzód miękki, charakteryzujący się występowaniem bolesnych pęknięć z wyraźną reakcją. Zlokalizowany w fałdach skóry;
• wrzód zgorzelinowy, który powstaje w wyniku wnikania drobnoustrojów beztlenowych i fusospirylozy. Wrzody w tym przypadku rosną obwodowo, tkanki głębokie rozpadają się, w wyniku czego powstają owrzodzenia o podminowanych brzegach, a pod nimi - głębokie przejścia, co u mężczyzn może doprowadzić do zniszczenia ciał jamistych i w efekcie do amputacji prącia z silnym krwawieniem;
• wrzód weneryczny fagdeniczny, który różni się od gangrenowego brakiem linii demarkacyjnej i postępem gangreny do wewnątrz i wzdłuż obwodu. Występują dreszcze, wzrasta temperatura ciała, a czasami rozwija się sepsa.
• wrzód miękki mieszany, rozwijający się w wyniku jednoczesnego lub sekwencyjnego wnikania paciorkowców i trepopema bladego. W tym przypadku najpierw pojawia się wrzód miękki, a następnie kiła. Powstanie wrzodu miękkiego następuje w ciągu 2-3 dni, a wrzodu kiłowego - w ciągu 3-4 tygodni. Ważne jest wykrycie patogenów.

Powikłania wrzodu miękkiego. Zapalenie naczyń chłonnych jest częstym powikłaniem wrzodu miękkiego, ponieważ w procesie biorą udział naczynia limfatyczne tylnej części prącia u mężczyzn i warg sromowych u kobiet. Naczynie staje się gęstym sznurem, niepołączonym ze skórą, biegnącym od wrzodu do węzłów chłonnych. Skóra staje się przekrwiona i opuchnięta, ale tworzą się gęste guzki. Mogą się rozpuścić lub owrzodzieć.

Dymienica. Obserwowana u 40-50% pacjentów. Występuje 2-4 tygodnie po wniknięciu paciorkowca do regionalnych węzłów chłonnych, najczęściej do węzłów chłonnych pachwinowych. Rozwój dymienicy nasila się pod wpływem wysiłku fizycznego i stosowania leków koagulujących. W proces patologiczny zaangażowany jest jeden lub więcej węzłów chłonnych. Wraz z rozwojem zapalenia okołowierzchołkowego węzły chłonne mogą się ze sobą łączyć i tworzyć konglomeraty. Skóra nad węzłem jest przekrwiona, obrzęknięta, bolesna, wzrasta temperatura ciała i występuje złe samopoczucie. Później stan zapalny ustępuje, środek mięknie i pojawiają się zjawiska wahań. Skóra staje się cieńsza i pogarsza się, z powstałej jamy uwalnia się duża ilość ropy zmieszanej z krwią, czasami jama ziarnistnieje i tworzy się blizna. Często dymienica przekształca się w duży wrzód, często otoczony nowymi zmianami (dymienica wrzodowa). U niektórych ofiar proces przebiega powoli, wraz z tworzeniem zimnych ropni, tworzą się głębokie, przetokowe przejścia (wole dymienicze). Adenopatia może wystąpić kilka tygodni lub miesięcy po leczeniu.

Stulejka. Powstaje w wyniku tworzenia się licznych owrzodzeń na wewnętrznej warstwie napletka lub wzdłuż jego krawędzi, co zwiększa rozmiar penisa z powodu obrzęku napletka. Skóra staje się przekrwiona, otwór worka napletkowego zwęża się, obserwuje się obfite ropne upławy, podwyższoną temperaturę ciała i ból.

Parafimoza. Występuje rzadko, dochodzi do wymuszonego owinięcia obrzękniętego napletka za główkę, co uciska penisa w rowku główki i prowadzi do zaburzenia krążenia krwi. Głowa penisa puchnie, zwiększa objętość, kolor staje się niebieskawy, rozwija się silny ból, może powstać martwica głowy i napletka.

Diagnostyka laboratoryjna. Do wykrycia paciorkowców, owrzodzeń i ropnej wydzieliny z otwartych lub nieotwartych węzłów chłonnych (dymienic) niezbędne są obszary, z których zostanie pobrany materiał, są czyszczone, nakładane na szkło i barwione metodą Romanovsky'ego-Giemsy lub błękitem metylenowym; są one ujemne przy barwieniu metodą Grama. Preparat należy barwić po lekkim podgrzaniu. Jeśli wyniki są ujemne, można zastosować metodę autoinokulacji, nakładając ropę lub fragmenty odrzucone z ognisk wrzodowych tkanki martwiczej.

Ostateczna diagnoza wrzodu miękkiego wymaga wyizolowania czystej hodowli H. ducreyi na specjalnych podłożach, które nie są dostępne w sprzedaży; nawet w przypadku tych podłoży czułość jest mniejsza niż 80% i zwykle niższa. Prawdopodobną diagnozę (zarówno w odniesieniu do leczenia, jak i nadzoru) można postawić, jeśli pacjent ma jedno lub więcej bolesnych owrzodzeń narządów płciowych i (a) nie ma dowodów na zakażenie T. pallidum w badaniu wysięku wrzodu w ciemnym polu widzenia lub w badaniu serologicznym na kiłę co najmniej 7 dni po wystąpieniu wrzodu i (b) wygląd i lokalizacja owrzodzeń oraz regionalne powiększenie węzłów chłonnych, jeśli występuje, są typowe dla wrzodu miękkiego, a test HSV jest ujemny. Połączenie bolesnego owrzodzenia i tkliwych węzłów chłonnych w pachwinie (które występują u jednej trzeciej pacjentów) potwierdza obecność wrzodu miękkiego, a jeśli temu połączeniu towarzyszy ropienie węzłów chłonnych, jest to prawie patognomoniczne. Oczekuje się, że PCR wkrótce stanie się powszechnie dostępną metodą diagnozowania wrzodu miękkiego.

Leczenie wrzodu miękkiego. Stosuje się antybiotyki i sulfonamidy. Azitromycynę (azimed) przepisuje się w dawce 1,0 g doustnie raz lub ceftriakson 250 mg domięśniowo raz, lub erytromycynę 500 mg 4 razy dziennie przez 7 dni, lub cyprofloksacynę 500 mg 2 razy dziennie przez 3 dni.

Skuteczne leczenie wrzodu miękkiego skutkuje wyleczeniem, ustąpieniem objawów klinicznych i zapobieganiem przenoszeniu zakażenia na inne osoby. W przypadku rozległych zmian, pomimo skutecznego leczenia, może dojść do bliznowacenia.

Zalecane schematy

Azitromycyna 1 g doustnie raz

Lub Ceftriakson 250 mg domięśniowo (IM) raz

Lub Ciprofloksacyna 500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 3 dni

Lub erytromycyna 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni

UWAGA: Cyprofloksacyna jest przeciwwskazana u kobiet w ciąży lub karmiących piersią oraz u osób poniżej 18 roku życia.

Wszystkie cztery schematy są skuteczne w leczeniu wrzodu miękkiego u pacjentów zakażonych wirusem HIV. Azytromycyna i ceftriakson mają tę zaletę, że są podawane w pojedynczej dawce. Na całym świecie odnotowano kilka izolatów opornych na cyprofloksacynę lub erytromycynę.

Inne kwestie dotyczące zarządzania pacjentami

Leczenie pacjentów zakażonych wirusem HIV i pacjentów, którzy nie zostali obrzezani, może być mniej skuteczne niż u pacjentów, którzy nie są zakażeni wirusem HIV lub zostali obrzezani. Po zdiagnozowaniu wrzodu miękkiego należy jednocześnie wykonać test na obecność wirusa HIV. Testy serologiczne na kiłę i HIV należy powtórzyć po 3 miesiącach, jeśli początkowe wyniki tych testów były ujemne.

Obserwacja następcza

Pacjenci powinni zostać ponownie zbadani 3 do 7 dni po rozpoczęciu terapii. W przypadku skutecznego leczenia owrzodzenia ustępują objawowo w ciągu 3 dni, a obiektywnie w ciągu 7 dni od rozpoczęcia terapii. Jeśli nie obserwuje się poprawy klinicznej, lekarz powinien rozważyć następujące możliwości: a) błędna diagnoza, b) współzakażenie inną chorobą przenoszoną drogą płciową, c) pacjent jest zakażony wirusem HIV, d) nieprzestrzeganie leczenia lub e) szczep wywołujący chorobę H. ducreyi jest oporny na przepisany lek. Czas potrzebny do całkowitego wyleczenia zależy od wielkości owrzodzenia; duże owrzodzenie może wymagać leczenia trwającego ponad 2 tygodnie. Ponadto gojenie jest wolniejsze u niektórych nieobrzezanych mężczyzn, których owrzodzenie znajduje się pod napletkiem. Wahliwe węzły chłonne potrzebują więcej czasu, aby wyleczyć się klinicznie niż owrzodzenie, a nawet przy skutecznym leczeniu może być wymagany drenaż. Nacięcie i drenaż dymienicy może być lepszym rozwiązaniem niż aspiracja jej zawartości strzykawką, ponieważ drenaż wymaga mniejszej liczby kolejnych procedur, chociaż aspiracja jest prostszą procedurą.

Zarządzanie partnerami seksualnymi

Osoby, które miały kontakt seksualny z osobami chorymi na wrzód miękki w ciągu 10 dni przed wystąpieniem u nich objawów klinicznych, powinny zostać zbadane i poddane leczeniu, nawet jeśli nie mają objawów choroby.

Uwagi specjalne

Ciąża

Bezpieczeństwo azytromycyny u kobiet w ciąży i karmiących piersią nie zostało ustalone. Cyprofloksacyna jest przeciwwskazana w czasie ciąży. Nie odnotowano żadnych niepożądanych skutków ciąży ani nieprawidłowości płodu w przypadku wrzodu miękkiego.

Zakażenie wirusem HIV

Pacjenci, którzy są współzakażeni wirusem HIV, powinni być ściśle monitorowani. Pacjenci ci mogą wymagać dłuższych cykli terapii niż te zalecane w niniejszych wytycznych. Gojenie się owrzodzeń może być opóźnione u pacjentów zakażonych wirusem HIV, a każdy podany schemat leczenia może być nieskuteczny. Ponieważ dane dotyczące skuteczności terapeutycznej zalecanych schematów leczenia ceftriaksonem i azytromycyną u pacjentów zakażonych wirusem HIV są ograniczone, mogą być one stosowane u tych pacjentów, jeśli dostępna jest obserwacja. Niektórzy eksperci sugerują stosowanie 7-dniowego cyklu erytromycyny u pacjentów zakażonych wirusem HIV.

[ 1 ]