DIC w ginekologii

W praktyce ginekologicznej zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego najczęściej występuje we wstrząsie krwotocznym o różnym podłożu, wstrząsie toksycznym bakteryjnym jako powikłaniu aborcji przestępczej, ciąży zamrożonej, przetoczeniu niezgodnej genetycznie krwi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny DIC

Mechanizmem wyzwalającym w rozwoju zespołu DIC jest aktywacja tromboplastyny krwi lub tkanek w wyniku niedotlenienia i kwasicy metabolicznej dowolnego pochodzenia, urazu, przedostania się toksyn różnego pochodzenia do krwiobiegu itp. Powstawanie aktywnej tromboplastyny jest pierwszą i najdłuższą fazą hemostazy, w której bierze udział wiele czynników krzepnięcia, zarówno osoczowych (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V), jak i płytkowych (3, I). Pod wpływem aktywnej tromboplastyny z udziałem jonów wapnia (czynnik IV) protrombina przekształca się w trombinę (faza II). W obecności jonów wapnia i przy udziale czynnika płytkowego (4) trombina przekształca fibrynogen w monomer fibryny, który z kolei pod wpływem osoczowego czynnika XIII i czynnika płytkowego (2) przekształca się w nierozpuszczalne nici polimeru fibryny (faza III).

Oprócz zmian w prokoagulacyjnym wiązaniu hemostazy następuje aktywacja wiązania płytkowego, co prowadzi do adhezji i agregacji płytek krwi z uwolnieniem substancji biologicznie czynnych: kinin, prostaglandyn, gnetaminy, katecholamin itp. Substancje te zmieniają przepuszczalność naczyń krwionośnych, powodują ich skurcz, otwieranie przetok tętniczo-żylnych, spowalniają przepływ krwi w układzie mikrokrążenia, sprzyjają zastojowi, rozwojowi zespołu osadu, odkładaniu się krwi i tworzeniu zakrzepów. W wyniku tych procesów dochodzi do zaburzenia dopływu krwi do tkanek i narządów, w tym do ważnych dla życia: wątroby, nerek, płuc, niektórych części mózgu.

W odpowiedzi na aktywację układu krzepnięcia aktywowane są mechanizmy ochronne, których celem jest przywrócenie zaburzonej regionalnej perfuzji tkanek: układu fibrynolitycznego i komórek układu siateczkowo-śródbłonkowego. Tak więc na tle rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego z powodu zwiększonego zużycia prokoagulantów i zwiększonej fibrynolizy rozwija się zwiększone krwawienie i powstaje zespół zakrzepowo-krwotoczny.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objawy DIC

Objawy ostrego zespołu DIC są spowodowane zaburzeniami zakrzepowymi i krwotocznymi o różnym nasileniu, które objawiają się:

1. krwawienia do skóry, błon śluzowych, z miejsc wstrzyknięć, urazów, ran pooperacyjnych i macicy;
2. martwica niektórych obszarów skóry i błon śluzowych;
3. objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego w postaci euforii, dezorientacji i zamglenia świadomości;
4. ostra niewydolność nerek, wątroby i płuc.

Stopień objawów klinicznych zależy od stadium zespołu DIC. Jednak diagnostyka kliniczna zespołu DIC jest trudna, z jednej strony, ponieważ wszystkie te objawy nie są specyficzne dla tej patologii, z drugiej strony, ponieważ objawy głównych chorób i stanów, przeciwko którym się rozwija, są niezwykle zróżnicowane. Dlatego wyniki badań laboratoryjnych układu hemostazy wysuwają się na pierwszy plan w diagnostyce ostrego zespołu DIC krwi.

Ostre DIC charakteryzuje się wydłużeniem czasu krzepnięcia krwi (powyżej 10 minut), zmniejszeniem liczby płytek krwi i poziomu fibrynogenu, wydłużeniem czasu rekalcyfikacji osocza, czasu protrombinowego i trombinowego oraz zwiększeniem stężenia PDP i RKMP.

W celu ustalenia fazy zespołu DIC oferowane są następujące szybkie testy diagnostyczne: czas krzepnięcia krwi, samoistna liza skrzepu, test trombinowy, oznaczenie FDP metodą testu etanolowego i immunoprecypitacji, liczba płytek krwi, czas trombinowy, test fragmentacji erytrocytów.

Faza I charakteryzuje się wydłużeniem czasu krzepnięcia krwi i czasu trombinowego oraz dodatnim wynikiem testu na obecność alkoholu etylowego.

W fazie II zespołu DIC obserwuje się umiarkowany spadek liczby płytek krwi (120-10 ⁹ /l), czas trombinowy ulega wydłużeniu do 60 s i więcej, stwierdza się obecność PDP i uszkodzonych erytrocytów.

W fazie III czas krzepnięcia krwi, trombina testowa i czas trombinowy ulegają wydłużeniu, liczba płytek krwi spada do 100 • 10 ⁹ /l, a uformowany skrzep krwi ulega szybkiej lizie. Dla fazy IV charakterystyczne są następujące wskaźniki: nie tworzy się skrzep, trombina testowa wynosi ponad 60 sek., liczba płytek krwi wynosi mniej niż 60 • 10 ⁹ /l.

Przewlekła postać DIC charakteryzuje się prawidłową lub zmniejszoną liczbą płytek krwi, prawidłową lub nawet zwiększoną ilością fibrynogenu, prawidłowym lub nieznacznie zmniejszonym czasem protrombinowym, zmniejszonym czasem krzepnięcia krwi i zwiększoną liczbą retikulocytów. Szczególnie ważne w diagnostyce zespołu DIC jest pojawienie się produktów degradacji fibryny (FDP) i rozpuszczalnych kompleksów monomerów fibryny/fibrynogenu (SFMC).

[ 9 ], [ 10 ]

Gradacja

Zespół DIC występuje w kolejnych fazach. MS Machabeln wyróżnia 4 stadia:

1. stadium - hiperkoagulacja związana z pojawieniem się dużej ilości aktywnej tromboplastyny;
2. stadium - koagulopatii zużyciowej, związanej ze spadkiem stężenia prokoagulantów wskutek ich włączenia do mikroskrzepów, przy równoczesnej aktywacji fibrynolizy.
3. stadium - gwałtowny spadek wszystkich prokoagulantów we krwi aż do rozwoju afibrynogenemii na tle wyraźnej fibrynolizy. Stadium to charakteryzuje się szczególnie ciężkimi krwotokami. Jeśli pacjent nie umrze, zespół DIC krwi przechodzi do następnego stadium;
4. etap - rekonwalescencja, podczas której stan układu krzepnięcia krwi stopniowo normalizuje się. Jednakże niekiedy na tym etapie mogą ujawnić się skutki zakrzepicy i zaburzeń regionalnego ukrwienia narządów i tkanek w postaci ostrej niewydolności nerek, ostrej niewydolności oddechowej (ARF) i/lub udaru naczyniowo-mózgowego.

Należy podkreślić, że w praktyce klinicznej pacjenci z zespołem DIC rzadko manifestują się w tak klasycznej postaci. W zależności od przyczyny, która spowodowała jego rozwój, czasu trwania działania patogennego, stanu poprzedniego zdrowia kobiet, jeden ze stadiów może się wydłużyć i nie przejść w drugi. W niektórych przypadkach występuje przewaga hiperkoagulacji na tle łagodnej fibrynolizy, w innych fibrynoliza jest wiodącym ogniwem w procesie patologicznym.

Według klasyfikacji wyróżnia się:

• Stopień I - hiperkoagulacja;
• Stopień II – hipokoagulacja bez uogólnionej aktywacji fibrynolizy;
• Stopień III - hipokoagulacja z uogólnioną aktywacją fibrynolizy;
• Stopień IV – całkowite wykrzepienie krwi.

W stadium hiperkoagulacji czas krzepnięcia ogólnych badań koagulograficznych ulega skróceniu, aktywność fibrynolityczna i przeciwzakrzepowa jest zmniejszona. W stadium II koagulogram wskazuje na zużycie czynników krzepnięcia: zmniejsza się liczba płytek krwi, wskaźnik protrombinowy i aktywność czynników krzepnięcia krwi - V, VII, VIII. Wzrost poziomu wolnej heparyny i pojawienie się produktów degradacji fibryny (FDP) wskazują na lokalną aktywację fibrynolizy. Stadium III charakteryzuje się spadkiem liczby płytek krwi, spadkiem stężenia i aktywności prokoagulantów z jednoczesnym uogólnionym wzrostem aktywności fibrynolitycznej i wzrostem wolnej heparyny. Faza całkowitej inkoagulacji krwi charakteryzuje się skrajnym stopniem hipokoagulacji z ekstremalnie wysoką aktywnością fibrynolityczną i przeciwzakrzepową.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostyka DIC

Wiodącą rolę w diagnozie i leczeniu zespołu DIC odgrywają specjaliści od krzepnięcia. Jednak ginekolodzy są pierwszymi, którzy stykają się z tą groźną patologią, dlatego muszą posiadać niezbędny zestaw wiedzy, aby rozpocząć prawidłowe, uzasadnione patogenetycznie leczenie, zanim specjaliści od krzepnięcia zostaną włączeni do świadczenia działań terapeutycznych i resuscytacyjnych.

[ 16 ]

Leczenie DIC

Leczenie zespołu DIC powinno być ściśle indywidualne i ukierunkowane na:

1. wyeliminowanie przyczyny leżącej u jego podłoża;
2. normalizacja hemodynamiki;
3. normalizacja krzepnięcia krwi.

Metody stosowane w celu wyeliminowania przyczyny DIC wynikają z natury patologii ginekologicznej. U kobiet z zamrożoną ciążą (zespół zatrzymania martwego płodu w macicy) macicę należy ewakuować. W warunkach septycznych wskazane jest udrożnienie miejsca zakażenia. Ostra postać DIC spowodowana wstrząsem krwotocznym z powodu przerwanej ciąży pozamacicznej, pęknięcia jajnika i innych przyczyn wymaga chirurgicznego opanowania krwawienia.

Podejście do eliminacji zaburzeń hemodynamicznych powinno być również indywidualne. Ostre postacie zespołu DIC zwykle łączą się ze wstrząsem krwotocznym, więc środki przywracające centralną i obwodową hemodynamikę w nich mają wiele wspólnego. W takich przypadkach preferuje się pełną „ciepłą” lub świeżo cytrynianową krew do terapii infuzyjno-transfuzyjnej, a wśród jej składników stosuje się osocze. Kontrolowany schemat hemodylucji przeprowadza się w granicach nieprzekraczających 15-25% BCC, ze względu na żelatynol, albuminę, reopoliglucynę i krystaloidy, takie jak roztwór Ringera - mleczan sodu, laktasol. Należy jednak wziąć pod uwagę, że stosowanie reopoliglucyny w późnym stadium procesu i przy obfitym krwawieniu wymaga dużej ostrożności, ponieważ jej nadmierne podanie może zwiększyć krwawienie. W tym momencie preferowane jest przetoczenie albuminy i osocza.

Najtrudniejszym zadaniem w leczeniu ostrej postaci zespołu DIC jest przywrócenie prawidłowych właściwości krzepnięcia krwi, co wymaga zatrzymania wewnątrznaczyniowego krzepnięcia, zmniejszenia aktywności fibrynolitycznej i przywrócenia potencjału krzepnięcia krwi. Zadanie to powinien rozwiązać hematolog pod kontrolą koagulogramu.

Heparynę podaje się dożylnie w 100-150 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu lub 5% roztworu glukozy z szybkością 30-50 kropli/min. Heparynę dawkuje się w zależności od fazy zespołu DIC: w fazie I dopuszczalne jest podanie do 5000 U (70 U/kg), w fazach II i III - 2500-3000 U (30-50 U/kg), a w fazie IV nie można podawać heparyny. W przypadku przedawkowania heparyny stosuje się siarczan protaminy: 100 U heparyny neutralizuje się 0,1 ml 1% roztworu siarczanu protaminy. Nie zaleca się stosowania heparyny na duże powierzchnie ran.

Aktywność fibrynolityczną można zahamować stosując inhibitory pochodzenia zwierzęcego, takie jak contrical, trasilol i gordox. Pojedyncza dawka contrical wynosi 20 000 U (dawka dobowa - 60 000 U), trisilol - 25 000 U (100 000 U), gordox - 100 000 U (500 000 U). Nie zaleca się stosowania syntetycznych inhibitorów enzymów proteolitycznych dożylnie (kwas epsilon-aminokapronowy, pamba), ponieważ powodują one stabilizację skrzepów krwi w układzie mikrokrążenia, co prowadzi do poważnych zaburzeń krążenia w nerkach i mózgu. Leki te można stosować wyłącznie miejscowo. Inhibitory fibrynolizy stosuje się według ścisłych wskazań, ponieważ gwałtowny spadek aktywności fibrynolitycznej może prowadzić do zwiększonego wewnątrznaczyniowego odkładania się fibryny. Najlepszy efekt uzyskuje się podając te leki w fazach III i IV zespołu DIC.

Najczęściej stosowaną metodą przywracania krzepliwości krwi w ostrej postaci zespołu DIC jest terapia zastępcza. W tym celu stosuje się „ciepłą” krew dawcy i świeżo cytrynianowaną krew, suche natywne i antyhemofilowe osocze. Krew przetacza się w dawkach początkowych do 500 ml. Po ocenie efektu transfuzji powtarza się wlew krwi. Suche, natywne i/lub antyhemofilowe osocze stosuje się w łącznej ilości 250-500 ml. Zaleca się uwzględnienie zawartości fibrynogenu we wszystkich podawanych lekach: w „ciepłej” krwi dawcy - w osoczu antyhemofilowym - 4 g/l, w osoczu suchym - 1 g/l, krioprecypitacie - 10-21 g/l.

Eliminacja ostrych objawów zespołu DIC nie powinna być sygnałem do zakończenia intensywnej terapii. W okresie rehabilitacji konieczne jest kontynuowanie leczenia mającego na celu eliminację możliwych objawów niewydolności nerek i wątroby, korygowanie zaburzeń oddechowych, przywracanie homeostazy białkowo-elektrolitowej i zapobieganie powikłaniom infekcyjnym.