Dna moczanowa: przyczyny, objawy, etapy, diagnoza, leczenie, rokowanie

Podagra jest chorobą ogólnoustrojową, w której kryształy soku potasowego są osadzane w różnych tkankach, a zapalenie wywołane czynnikami zewnętrznymi i / lub genetycznymi rozwija się u osób z hiperurykemią.

[1], [2]

Epidemiologia

Według szacunków ekspertów co najmniej 1-3% dorosłej populacji cierpi na dnę. Częstość występowania dny moczanowej w różnych populacjach wynosi od 5 do 50 na 1000 mężczyzn i 1 do 9 na 1000 kobiet. Liczba nowych przypadków rocznie wynosi 1-3 na 1000 dla mężczyzn i 0,2 na 1000 dla kobiet, stosunek mężczyzn i kobiet wynosi 7: 1. Szczytowa częstość występowania występuje u mężczyzn w 40-50 lat. 60 lat i więcej - u kobiet.

Przyczyny podagrы

Utrzymująca się hiperuremia (podwyższony poziom kwasu moczowego w surowicy) jest obowiązkowym czynnikiem ryzyka dny moczanowej. Wcześniej uważa poziom kwasu moczowego hiperurykemii powyżej 420 pmol / l, w odniesieniu do punktu przesycenia moczanu w surowicy, w której zaczynają się tworzyć kryształy monourata sodu. European League przeciw reumatyczne zaleca, hiperurykemia poziom kwasu moczowego w surowicy powyżej 60 pmol / L (6 mg / dl), która opiera się ich wyniki badań wykazały, 4-krotnie zwiększone ryzyko dny u ludzi i 17-krotnie u kobiet przekracza określony poziom kwas moczowy w surowicy.

Przyczyny hiperurykemii: otyłość, nadciśnienie, leki, wady genetyczne, które prowadzą do nadprodukcji moczanów, innych współistniejących chorób, spożycia alkoholu.

[3], [4], [5], [6]

Patogeneza

Silną intensywność bólu dny jest wynikiem miejscowej syntezy bardzo szerokiej gamy mediatorów włączonych w uczuleniu nocyceptorów Bole zaciągnięcia, obejmujących prostaglandyny, bradykininy i substancję P. Przypomnijmy, że substancja P jest uwalniany z niezmienilizowanych włókien nerwowych i prowadzi do rozszerzenia naczyń, wynaczynienie białek osocza , uwalnianie prostaglandyn i cytokin.

Odkładanie kryształów kwasu moczowego w stawach i tkankach okołostawowych główny mechanizm ostrego i przewlekłego dnawe zapalenie stawów. Oddziaływanie kryształów kwasu moczowego z różnych wspólnych komórek (monocyty, makrofagi, komórki maziówki typy A i B, neutrofile, osteoblasty), prowadzi się do syntezy w szerokim spektrum prozapalne cytokiny (IL-1, IL-6, Lang a), chemokin (IL-8, chemotaktyczne dla monocytów białko 1, itp.), metabolity kwasu arachidonowego, ponadtlenkowe rodniki tlenowe, proteinazy. Z kolei, te i mediatory kinin, składniki dopełniacza i indukowanego przez histaminę zapalenia stawów klinicznie określone jako dnawe zapalenie stawów i ogólnoustrojowych reakcji charakterystyczną długość zaostrzenia dna. Omówiono patofizjologicznego znaczenia i innych mediatorów wycie Singe, w szczególności tlenku azotu (N0). Wykazano, że kryształy gon wiwaty nie mają zdolności do bezpośredniego pobudzania syntezy tlenku azotu komórki makrofagów J774 i rdzeniowych makrofagi. Jednakże wywołują one ekspresję mRNA i białka indukowalnej syntazy tlenku azotu i syntezy tlenku azotu w tych komórkach predstimulirovannymi interferonem. Proces obejmuje fosforylację ERK 1/2 i traslokatsiey jądrowej NF kV w odpowiedzi na stymulację z zastosowaniem interferonu. W szczególności, kryształy moczanu indukują syntezę tlenku azotu (a także metaloproteinazę macierzy i chondrocytów, w ten efekt nie jest średnia, związane z indukcją syntezy „prozapalnych” cytokin, takich jak IL-1SS. Uczestniczy p38 aktywowaną mitogenem kinazy białkowej w celu wykonania niniejszego sposobu, dom, który przerywa efekt kryształów moczanu.

Spośród licznych komórek zaangażowanych w rozwój zapalenia dnawego, szczególna rola jest związana z neutrofilami, wyraźną infiltracją, dzięki której niebieska tkanka odbytu jest postrzegana jako charakterystyczna cecha dnawego zapalenia stawów.

Ustalono, że aktywacja neutrofili kryształy moczanu powoduje uwalnianie wielu prozapalnych mediatorów: leukotrieny, IL-1, IL-8, enzymy lizosomalne ponadtlenkowe rodniki tlenowe, które odgrywają ważną rolę i uszkodzenia tkanki. Ponadto, aktywacja neutrofili w dnawe zapalenie stawów towarzyszy aktywację fosfolipazy A2 i D wewnątrzkomórkowej mobilizacji wapnia, tworzenie inozytolu-1,4,5-trifosforanu i zwiększenia fosforylacji kinazy białkowej. Interakcja między kryształami moczanu a ludzkimi neutrofilami odbywa się za pośrednictwem receptorów Fcy IIIB (CD16) i CDllb / CD18.

Rola aktywowanych składników układu dopełniacza w "rekrutacji" neutrofili w strefie zapalenia dnawego jest intensywnie badana. We wczesnych badaniach stwierdzono wzrost stężenia dopełniacza w tkance maziówkowej u pacjentów z dnawym zapaleniem stawów. Aktywowane składniki dopełniacza (Clq, Clr, Cls) pokazują na powierzchni kryształów moczanu obecnych w osoczu. Kryształy moczanu mają zdolność do aktywacji układu dopełniacza w szlaku klasycznego i alternatywnej, co prowadzi do powstawania anafilatoksyny (SCA i C5a), które mają zdolność do modulowania migrację leukocytów do zapalenia strefie stawu. W "rekrutacji" neutrofili w jamie stawowej w odpowiedzi na kryształy moczanów, szczególną rolę odgrywa kompleks atakujący błony (C5a-C9).

Endotelina-1, peptyd śródbłonkowy, może również mieć określoną wartość, a jednym z licznych efektów jest regulacja migracji neutrofilów. Istnieją dane, że wprowadzenie antagonistów receptora śródbłonka do zwierząt laboratoryjnych tłumi wejście neutrofili do jamy otrzewnowej, wywołane przez dootrzewnowe podawanie kryształów moczanu.

Interakcja między leukocytach i komórkach śródbłonka naczyń, kluczowego etapu zapalenia, w tym dny. Stwierdzono, że supernatant hodowli stymulowanych kryształów moczanowej monocytów zawiera czynniki (cytokiny prozapalne IL-1 i TNF-a), co powoduje wyrażanie E-selektyna, ICAM-1 i VCAM-1 w hodowli komórek śródbłonka żyły pępowinowej i TNF-a blokowanie hamuje ekspresję E-selektyny n „rekrutacji” neutrofili w jamie stawu u świnek morskich z zapalenia stawów wywołanego przez kryształy moczanu.

Ważne chemokiny zapewniające "rekrutację" leukocytów do strefy mikrokrystalicznego zapalenia obejmują chemokiny. W przypadku modelu zapalenia stawów, indukowanego przez kryształy moczanów u królików, stwierdzono, że zapalenie jest hamowane przez podawanie przeciwciał przeciwko IL-8. W innych badaniach wykazano, że u myszy z niedoborem receptorów IL-8, żadne neutrofile nie dostają się do strefy zapalnej po podaniu kryształów moczanu.

Aby rozszyfrować mechanizmy molekularne leżące u podstaw zapalenia dna, aktywnie badane są cząsteczki sygnałowe biorące udział w realizacji odpowiedzi neutrofili na kryształy moczanów. Ustalono, że kinazy tyrozynowe Syk, Lyn i Hck są zaangażowane w aktywację neutrofili w kryształach moczanu. Ponadto zidentyfikowano kilka substratów fosforylowanych przez tyrozynę: pozakomórkowa kinaza sygnałowa p38 1/2, paxilin, Cb1 i SAM68. Przypomnijmy, że kinaza tyrozynowa Syk bierze udział w regulacji fagocytozy i aktywacji neutrofili w odpowiedzi na kryształy moczanów. Syk-SH2 hamuje syntezę leukotrienów i aktywację kinazy białkowej / fosfolipazy aktywowanej mitogenem.

Cechą charakterystyczną ostrego dnawego zapalenia stawów jest jego samoograniczający się charakter. Zmniejszony potencjał kryształy prozapalne moczanu może być ze względu na ich zdolność do wiązania się ich apolipoprotein powierzchni B i E. Wiadomo, apolipoproteiny E, otrzymuje się przez makrofagi w nadmiarze w płynie maziowym pacjentów z dnawe zapalenie stawów i moczanowej kryształów powlekanych apolipoproteiny B, tracąc zdolność do indukowania degranulacji neutrofili. Zakłada się, że jest to spowodowane możliwością apolipoproteiny B w celu przemieszczenia „prozapalne» IgG moczanowej kryształów z powierzchni, co prowadzi do utraty zdolności do wywoływania aktywacji neutrofili.

Inny potencjalny mechanizm związany z aktywacją osi oś podwzgórze-przysadka-nadnercza, co przejawia się w syntezie melanocortin (hormon adrenokortykotropowy, hormon stymulujący melanocyty), które z kolei wykazują silne działanie przeciwzapalne.

Istnieją dowody na to, że kryształy moczanów wywołują syntezę nie tylko prozapalnych, ale także wielu mediatorów przeciwzapalnych. Należą do nich antagoniści receptorów IL-1 i IL-10, którzy mają zdolność podcinania stanu zapalnego wywołanego przez kryształy moczanów, a także transformujący czynnik wzrostu b. Szczególną uwagę zwraca się na transformujący czynnik wzrostu b, który znajduje się w płynie maziowym u pacjentów z dnawym zapaleniem stawów i ma zdolność do hamowania mikrokrystalicznego zapalenia u zwierząt laboratoryjnych.

Inną unikalną mechanizm do określania rodzaju dnawe zapalenie stawów jest to, że kryształy moczanu mieć możliwość szybkiego i selektywnego indukowania ekspresji peroksysomów y receptora aktywowanego przez proliferatory peroksysomów (receptor aktywowany przez proliferatory y - PPAR-y). PPAR są członkami nadrodziny jądrowego receptora hormonalnego, które działają jako czynniki transkrypcyjne zależne od liganda. Przez długi czas uważano, że RRAR Y są wyrażane głównie w komórkach tkanki tłuszczowej (adinotsity) i są zaangażowane w regulowaniu metabolizmu lipidów i glukozy. Jednakże obecnie stwierdzono, że PPAR ulega ekspresji w bardzo wielu komórkach, w tym monocytach i makrofagach. Zgodnie z nowoczesnymi pomysłami, podstawową rolą PPAR jest negatywna regulacja reakcji zapalnej.

Zatem podstawą do rozwoju zapalenia dna jest złożona interakcja różnych typów komórek, prowadząca do zaburzenia równowagi między syntezą mediatorów prozapalnych i przeciwzapalnych.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Objawy podagrы

Ostre dnawe zapalenie stawów charakteryzuje nagły, szybki wzrost intensywnego bólu, zwykle w jednym stawie, zaczerwienienie skóry, obrzęk i upośledzenie funkcji dotkniętego stawu. Atak często rozwija się "w nocy lub we wczesnych godzinach porannych. Na początku choroby czas trwania ataku waha się od 1 do 10 dni i przebiega z całkowitym, czasem spontanicznym wyzdrowieniem i bez objawów pomiędzy napadami. Często ujawniają prowokujące czynniki: uraz, niedokładności w diecie, spożycie alkoholu, zabiegi chirurgiczne, przyjmowanie leków moczopędnych. Pierwszy atak dna u większości pacjentów objawia się zmianą pierwszego stawu stopy śródstopno-paliczkowej. Wysoka szczegółowość tej cechy została wykazana w wielu badaniach, niemniej jednak uszkodzenie pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego może wystąpić w innym zapaleniu stawów.

W przypadku braku terapii hipotensyjnej, ponad połowa dużego, powtarzanego ataku rozwija się w ciągu pierwszego roku. W przyszłości pojawi się więcej ataków, skrócenie czasu trwania okresu bezobjawowego, przedłużający się przebieg artretyzmu. Pomimo trwającej terapii przeciwzapalnej, w patologicznym procesie biorą udział nowe stawy, zmiany mają oligo- i wielostawowy charakter.

[16]

Przewlekła dna tofusnaya

Tworzenie się złogów kryształów monoaurynianu sodu w postaci tofu jest charakterystycznym objawem choroby obserwowanej w przypadku dny prawie we wszystkich narządach i tkankach. Rozwój widocznego tofu, częściej podskórnego lub śródskórnego, w okolicy palców rąk i nóg, stawów kolanowych, na łokciach i małżowinach usznych jest charakterystyczny dla przewlekłej fazy dny moczanowej. Czasami owrzodzenie skóry występuje nad tofusos ze spontanicznym uwalnianiem zawartości w postaci białej masy o konsystencji pasty.

Tofusy można uformować praktycznie w dowolnych częściach ciała i narządach wewnętrznych, w tym śródkostnej (objaw "piercer").

Kamica pęcherzykowa z dną jest również określana jako jedna z form tofu, ponieważ składniki kamieni są moczanami.

Tofusi może pojawić się w najwcześniejszym stadium choroby dny moczanowej, co zależy od nasilenia hiperurykemii i szybkości tworzenia kryształów. Często obserwuje się to w przewlekłej niewydolności nerek: u starszych kobiet przyjmujących leki moczopędne; z niektórymi postaciami młodzieńczej dny, chorobami mieloproliferacyjnymi i drenażem po przeszczepieniu (cyklosporyną). Zwykle obecność tofu dowolnej lokalizacji łączy się z przewlekłym dnawym zapaleniem stawów, w którym nie ma okresu bezobjawowego, a uszkodzenie stawów jest oligo- lub wielostawowe.

[17], [18]

Gradacja

Przydziel:

• Ostre dnawe zapalenie stawów.
• Okres międzykręgowy choroby.
• Przewlekła dna tofusnaya.

[19], [20]

Diagnostyka podagrы

Aby ustalić rozpoznanie dny moczanowej, stosuje się kryteria opracowane przez SL Wallace.

Kryteria klasyfikacji ostrego dnawego zapalenia stawów

• Wykrywanie charakterystycznych kryształów potasu sodu w płynie stawowym.
• Obecność tofu, zawartości kryształów monoaurynianu sodu, potwierdzona mikroskopią chemiczną lub polaryzacyjną.
• Obecność sześciu z następujących 12 znaków:
  • więcej niż jedno i to samo ostre zapalenie stawów w wywiadzie;
  • maksymalne zapalenie stawu w pierwszym dniu choroby;
  • zapalenie jednoartowe;
  • przekrwienie skóry powyżej dotkniętego stawu;
  • obrzęk i ból w pierwszym stawie śródstopno-paliczkowym;
  • jednostronne uszkodzenie pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego;
  • jednostronne uszkodzenie stawów stopy;
  • podejrzenie tofusi;
  • gyperuremia;
  • asymetryczny obrzęk stawów;
  • podkorowe torbiele bez erozji (z radiografią);
  • ujemne wyniki podczas wysiewu mazi stawowej.

Do właściwej diagnostyki dny moczanowej konieczne jest szerokie zastosowanie mikroskopii polaryzacyjnej. Rozpoznanie dny moczanowej, oparte na objawach klinicznych, może być prawdziwe, ale nie ostateczne, jeżeli obecność kryształów monoaurynianu sodu nie zostanie potwierdzona. Dokładna diagnoza dny zarówno w ostrej, jak i w międzynapadowym okresie choroby jest możliwe tylko po wykryciu krystaliczną monourata sodu w ciekłych zawartości lub sinovilnoy guzków za pomocą mikroskopu polaryzacyjnego. Zaleca się rutynowe wyszukiwanie kryształów w płynie stawowym uzyskanym z zapalenia stawów u pacjentów bez określonej diagnozy.

W przypadku braku mikroskopem polaryzacyjnym typowych klinicznych objawów dny moczanowej (przerywany śródstopno zapalenia stawów i ostrego ataku z szybkiego rozwoju ostrego bólu, rumienią i zapalenia, osiągając maksimum po 6-12 godzinach) pozwalają na wczesne podejrzewa dna i ma wysoką czułość i specyficzność.

Diagnostyka laboratoryjna dny moczanowej

Oznaczenie stężenia kwasu moczowego w surowicy należy wykonać przed rozpoczęciem leczenia przeciwhiperuremicznego i dla jego kontroli. Pomimo faktu, że hiperurykemia jest sprawdzonym czynnikiem ryzyka dny moczanowej, kwas moczowy w surowicy nie służy jako wskaźnik wykluczający lub potwierdzający dnę. Tak, wiele osób z hiperurykemią nie rozwija się dna. W przypadku ostrego ataku dny określania poziomu stężenia kwasu moczowego w diagnostyce hiperurykemii pozbawionego istotnych ponieważ prawie połowy pacjentów, w tym okresie, a może osiągnąć prawidłowy poziom ze względu na zwiększone wydalanie kwasu moczowego przez nerki.

Aby określić współistniejącą patologię, zaleca się przeprowadzenie biochemicznego badania surowicy krwi z określeniem spektrum lipidów, enzymów wątrobowych, kreatyniny, mocznika i badania stężenia glukozy w osoczu krwi.

[21], [22]

Badanie płynu maziowego

Polaryzacja mikroskopii płynu maziowego i inne tkanki (na przykład guzki) ujawnia monourata kryształy sodu (3-30 mikrometrów charakterystyczne igły jak kształt i właściwości optycznych - ujemny wiązki dwójłomności).

Radiografia dotkniętych stawów dną moczanową

Objawem "piercer" jest negatywny śródkostny obraz rentgenowski (typowy znak, ale późny). U pacjentów w podeszłym wieku z dną i współistniejącą chorobą zwyrodnieniową stawów możliwe są trudności w przeprowadzeniu diagnostyki różnicowej torbieli.

Objaw "piercer" jest przydatny do diagnozy postaci tofusowych i określania stopnia zmian tofusnogo tkanki kostnej.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa jest przeprowadzana za pomocą:

• septyczne zapalenie stawów (w związku z wysoką ryzyko zachorowalności i umieralności w podejrzanych septycznego plam stawów gram i maziowych badaniach hodowli płynnych powinno być prowadzone w dowolnym nozologiczne kosmetyki zapalenie stawów, w tym w przypadku stwierdzenia kryształy monourata sodu, po potwierdzeniu postaci septycznego zapalenia stawów Pacjent przekształca w oddziale chirurgii ropnej);
• artropatia pirofosforanowa;
• reaktywne zapalenie stawów:
• reumatoidalne zapalenie stawów;
• choroba zwyrodnieniowa stawów (często w połączeniu z dną moczanową);
• łuszczycowe zapalenie stawów.

[23], [24], [25], [26], [27],

Leczenie podagrы

Leczenie dny ma kilka celów:

• Szybka i bezpieczna ulga w ostrym dnawym zapaleniu stawów.
• Zapobieganie nawrotom artretyzmu i rozwój powikłań związanych z hiperurykemią.
• Zapobieganie i leczenie współistniejących chorób i powikłań terapii lekowej.

Wskazania do hospitalizacji

• Długotrwały atak dny moczanowej, niewydolność NLPZ
• Wybór terapii przeciwhiperuriomicznej.

Nielecznicze leczenie dny moczanowej

Optymalne leczenie dny obejmuje połączenie metod niefarmakologicznych i farmakologicznych. Należy wziąć pod uwagę:

• szczególne czynniki ryzyka (poziom kwasu moczowego, liczba wcześniejszych ataków, wyniki badań radiologicznych);
• stadium choroby (ostre / przerywane zapalenie stawów, okres międzyprzedsionkowy, przewlekła dna tofusnaya);
• ogólne czynniki ryzyka (wiek, płeć, otyłość, nadużywanie alkoholu, przyjmowanie leków zwiększających poziom mokrego kwasu, interakcje leków, współistniejące choroby).

Edukacja pacjenta obejmuje:

• informacja o potrzebie zmiany trybu życia (odmowa palenia i alkoholu, utrata masy ciała na otyłość, dieta):
• informacje o charakterze objawów klinicznych w ostrym dnawym zapaleniu stawów i konsekwencjach niekontrolowanej hiperurykemii:
• trening szybkiego radzenia sobie z ostrym dnawym zapaleniem stawów (ciągłe noszenie ze skutecznym NLPZ, odmowa stosowania leków przeciwbólowych);
• ostrzeganie o możliwych skutkach ubocznych terapii lekowej.

Leki na dnę

Taktyka leczenia ostrego dnawego zapalenia stawów i powikłań związanych z hiperurykemią jest inna.

Dla ulgi w ostrym ataku dny przepisano NLPZ, kolchicynę, glukokortykoidy (miejscowo i układowo).

Leczenie dny moczanowej należy rozpocząć tak szybko, jak to możliwe, najlepiej w ciągu 24 godzin od wystąpienia zapalenia stawów.

NFMP

Przygotowania pierwszej linii w przypadku braku przeciwwskazań. Stosowany w pełnych dawkach leczniczych nimesulid (100 mg 2 razy dziennie), diklofenak (25-50 mg 4 razy dziennie), indometacyna (25-50 mg 4 razy dziennie). Różnice w skuteczności między NLPZ w przypadku ich powołania w ciągu pierwszych 48 godzin artretyzmu nie zostały ustalone. W przypadku przewlekłego lub przewlekłego dny moczanowej, opóźnienia w leczeniu, nieefektywności wcześniej zalecanych NLPZ, granulowana forma nimesulidu jest korzystna zarówno pod względem szybkości działania, jak i bezpieczeństwa.

Kolhitsin

Wysokie dawki kolchicyny prowadzą do działań niepożądanych (biegunka, nudności), dlatego obecnie jest rzadko stosowana. Kolchicyny nie należy podawać pacjentom z ciężkimi uszkodzeniami nerek, przewodu pokarmowego i układu krążenia ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Potencjalne wskazanie do powołania kolchicyny - przeciwwskazanie do powołania NLPZ. Możliwe jest stosowanie niskich dawek (0,5 ± 1,5 mg / dobę) na początku leczenia hipotensyjnego, aby zapobiec zaostrzeniom artretyzmu. Terapia skojarzona z kolchicyną i NLPZ nie ma przewagi nad monoterapią.

[28], [29], [30], [31]

Glukokortykoidy

Stosowany w obecności przeciwwskazań do powołania NLPZ i kolchicyny, z przewlekłym zapaleniem stawów w przypadku nieskuteczności NLPZ. Gdy uszkodzenie jednego lub dwóch stawów (z wyłączeniem septycznego zapalenia stawów), stosując iniekcja dostawowa triamcynolonu acetamidu (40 mg w dużych stawów. 5-20 mg mała), octan metyloprednisolonu i A (40 mg w 80 dużych stawów. 20-40 mg mały ) lub betametazonu (1,5 6 g). W przypadku wielostawowego uszkodzenia stawów i przewlekłego zapalenia stawów zaleca się ogólnoustrojowe podawanie glukokortykoidów:

• prednizolon (40-60 mg doustnie i pierwszy dzień, a następnie spadek winorośli po 5 mg co drugi dzień);
• acetonid triamcynolonu (60 mg domięśniowo) lub metyloprednizolon (50-500 mg dożylnie); w razie potrzeby powtórzyć po 24 godzinach.

Leczenie dny nadciśnienia tętniczego

Skutecznie zapobiega nawrotom dnawego zapalenia stawów i rozwojowi powikłań związanych z niekontrolowaną hiperurykemią. Terapia jest wskazana pacjentom z powtarzającymi się atakami, przewlekłym zapaleniem stawów i formami tofusnymi. Nie stosuje się go do bezobjawowej hiperurykemii, z wyjątkiem pacjentów z hiperurykemią przeciwko chemioterapii nowotworów o jakości alo.

Niemożliwe jest rozpoczęcie terapii przeciwnowotworowej podczas ostrego zapalenia stawów, dlatego konieczne jest zminimalizowanie zjawisk zapalnych i stawów w jak największym stopniu. Jeśli atak artretyzmu rozwinie się na tle przyjmowania leków przeciwhiperurykemicznych, leczenie należy kontynuować z dodatkowym wyznaczeniem odpowiedniej terapii przeciwzapalnej.

Docelowy poziom kwasu moczowego podczas leczenia przeciw hiperurykemii wynosi poniżej 36 mmol / L (6 mg / dL).

Skuteczność leczenia jest określona normalizację antigiperurikemicheskoy poziom kwasu moczowego w surowicy krwi, zmniejszenie częstości ataków dny, resorpcji guzki dnawe, brak progresji kamicy moczowej.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Allopurinol

Bezwzględne wskazania do powołania allopurinolu:

• częste ataki ostrego dny moczanowej (cztery lub więcej ataków rocznie);
• kliniczne i radiologiczne objawy przewlekłego dny moczanowej;
• tworzenie się tofu w tkankach miękkich i kości podchrzęstnej;
• połączenie dny moczanowej z niewydolnością nerek;
• kamica nerkowa;
• wzrost stężenia kwasu moczowego o ponad 0,78 mmol / L (13 mg / dL) u mężczyzn i ponad 600 mmol / L (10 mg / dL) u kobiet;
• prowadzenie terapii cytotoksycznej lub terapii promieniami X, ale w przypadku guzów limfoproliferacyjnych w celu zapobiegania kryzysom moczowym.

W celu zapobiegania atakom ostre zapalenie stawów oraz poważnych działań niepożądanych, leczenie allopurynolem rozpoczyna się niską dawką (50-100 mg / dzień), przy jednoczesnym stopniowym wzrostem 50-100 mg raz na 2-4 tygodni, aby osiągnąć pożądany poziom kwasu moczowego we krwi (<0,36 mmol / L, ).

Wybierając dawkę allopurinolu, należy wziąć pod uwagę szybkość filtracji kłębuszkowej. Przy filtracji kłębuszkowej <30 ml / min, małe dawki są zwykle podawane w związku z opóźnionym wydalaniem i, odpowiednio, z dostępną możliwością gromadzenia leku. Leczenie allopurinolem wiąże się z występowaniem działań niepożądanych, czasem ciężkich (5%), dlatego należy go wykonywać pod ścisłą kontrolą.

Leki moczopędne (na przykład sulfinirason) można przepisać pacjentom z prawidłową szybkością filtracji kłębuszkowej (jako alternatywę dla allopurinolu). Jednak leki te są przeciwwskazane w kamicy nerkowej. Benzbromaron może być przepisywany z umiarkowaną niewydolnością nerek, kontrola enzymów wątrobowych, ponieważ ma umiarkowaną hepatotoksyczność.

Podczas leczenia tymi lekami zaleca się picie co najmniej 2 litrów wody dziennie.

Diuretyki dla pacjentów z dną są przepisywane tylko na wskazania życiowe (przewlekła niewydolność serca, obrzęk płuc, itp.). W przeciwnych przypadkach diuretyki powinny zostać anulowane. U pacjentów z dną moczanową, którzy są zmuszeni je przyjmować, terapia allopurinolem jest prowadzona zgodnie ze standardowym schematem.

Umiarkowane działanie moczopędne fenofibratu i losartanu; stosowanie tych leków ma zalety u pacjentów z dną z towarzyszącą dyslipidemią i nadciśnieniem.

Pacjenci z dna i kamicy zaleca przypisać kursów mieszanki wodoru cytrynian potasu sodu (blemaren), a szczególnie na początku leczenia antigiperurikemicheskoy urykozurycznym leków w celu zmniejszenia kwasowości moczu i ryzyko tworzenia się kamienia.

[38], [39], [40], [41], [42],

Dalsze zarządzanie

Oznaczanie poziomu kwasu moczowego:

• na początku leczenia co 2-4 tygodnie;
• w kolejnych - co 6 miesięcy.

Badania biochemiczne na tle przeciwhiperurykoterapii:

• na początku - co 3 tygodnie:
• w kolejnych - co 6 miesięcy.

Ocena skuteczności terapii:

• zmniejszenie stężenia kwasu moczowego;
• zmniejszenie zapotrzebowania na NLPZ, kolchicynę i glukokortykoidy;
• zmniejszenie częstotliwości ataków dna prowadzących do utraty zdolności do pracy.

Dieta rano

Niskokaloryczna dieta o niskiej zawartości węglowodanów z dodatkiem wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (prowadzi do obniżenia poziomu kwasu moczowego); Wykluczenie napojów zawierających etanol, zwłaszcza piwa (mniejsza zdolność do zwiększania stężenia kwasu moczowego ma naturalne wytrawne wino).

Pacjentom z dną należy zdiagnozować współistniejące choroby i czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego (hiperlipidemię, nadciśnienie tętnicze, hiperglikemię, otyłość i palenie tytoniu).

[43], [44], [45], [46]

Zapobieganie

Leczenie przeciwnadciśnieniowe (allopurinol) w celach profilaktycznych jest wykonywane tylko u pacjentów otrzymujących chemioterapię z powodu nowotworów złośliwych.

[47], [48], [49], [50],

Prognoza

Rokowanie w przypadku dnawego zapalenia stawów jest korzystne, jednak kamica moczowa rozwija się w 20-50% przypadków. Przyczyną śmierci pacjentów z dną jest niewydolność nerek.