Dna moczanowa: przyczyny, objawy, etapy, diagnoza, leczenie, rokowanie

Dna moczanowa jest chorobą układową, w przebiegu której kryształy moczanu sodu odkładają się w różnych tkankach. U osób z hiperurykemią rozwija się stan zapalny spowodowany czynnikami środowiskowymi i/lub genetycznymi.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Według szacunków ekspertów, co najmniej 1-3% populacji dorosłych cierpi na dnę moczanową. Częstość występowania dny moczanowej w różnych populacjach waha się od 5 do 50 na 1000 mężczyzn i 1,9 na 1000 kobiet. Liczba nowych przypadków rocznie wynosi 1-3 na 1000 u mężczyzn i 0,2 na 1000 u kobiet, stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 7:1. Szczyt zapadalności przypada na 40-50 lat u mężczyzn. 60 lat i więcej - u kobiet.

Przyczyny podagra

Uporczywa hiperurykemia (podwyższony poziom kwasu moczowego w surowicy) jest obowiązkowym czynnikiem ryzyka dny moczanowej. Wcześniej hiperurykemię definiowano jako poziom kwasu moczowego powyżej 420 μmol/l, w oparciu o punkt przesycenia moczanem w surowicy, w którym zaczynają tworzyć się kryształy moczanu monosodowego. Europejska Liga Przeciwko Reumatyzmowi zaleca definiowanie hiperurykemii jako poziomu kwasu moczowego powyżej 60 μmol/l (6 mg/dl), w oparciu o badania wykazujące 4-krotny wzrost ryzyka dny u mężczyzn i 17-krotny wzrost u kobiet, gdy poziom kwasu moczowego w surowicy przekracza ten poziom.

Przyczyny hiperurykemii: otyłość, nadciśnienie tętnicze, przyjmowanie leków, defekty genetyczne prowadzące do nadmiernej produkcji moczanów, inne współistniejące choroby, spożywanie alkoholu.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza

Silne natężenie bólu w dnie moczanowej tłumaczy się lokalną syntezą niezwykle szerokiej gamy mediatorów zaangażowanych w uwrażliwienie nocyceptorów bólu, do których zaliczają się prostaglandyny, bradykinina i substancja P. Przypomnijmy, że substancja P uwalniana jest z niezmielinizowanych włókien nerwowych i prowadzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych, ekstrawazacji białek osocza oraz uwolnienia prostaglandyn i cytokin.

Odkładanie się kryształów moczanu w stawach i tkankach okołostawowych jest głównym mechanizmem rozwoju ostrego i przewlekłego zapalenia stawów dny moczanowej. Interakcja kryształów moczanu z różnymi komórkami stawowymi (monocytami, makrofagami, synowiocytami typu A i B, neutrofilami, osteoblastami) prowadzi do syntezy szerokiej gamy cytokin prozapalnych (IL-1, IL-6, FIO a), chemokin (IL-8, białko chemotaktyczne monocytów 1 itp.), metabolitów kwasu arachidonowego, ponadtlenkowych rodników tlenowych, proteinaz. Z kolei te mediatory, a także kininy, składniki dopełniacza i histamina wywołują zapalenie stawów, klinicznie definiowane jako zapalenie stawów dny moczanowej, a także reakcje ogólnoustrojowe charakterystyczne dla zaostrzenia dny moczanowej. Omówiono patofizjologiczne znaczenie innych mediatorów zapalenia, w szczególności tlenku azotu (NO). Wykazano, że kryształy uranu nie mają zdolności do bezpośredniej stymulacji syntezy tlenku azotu przez komórki makrofagów J774 i makrofagi szpiku kostnego. Indukują jednak ekspresję mRNA i białka indukowalnej syntetazy tlenku azotu oraz syntezę samego tlenku azotu przez te komórki wstępnie stymulowane interferonem. Proces ten jest związany z fosforylacją ERK 1/2 i translokacją jądrową NF-kB w odpowiedzi na stymulację interferonem. Warto zauważyć, że kryształy moczanu indukują syntezę tlenku azotu (a także metaloproteinazy macierzy i chondrocytów), a efekt ten nie jest wtórny, związany z indukcją syntezy „prozapalnych” cytokin, takich jak IL-1ß. W realizacji tego procesu bierze udział kinaza białkowa aktywowana mitogenem p38, której zablokowanie anuluje efekt kryształów moczanu.

Spośród licznych komórek biorących udział w rozwoju zapalenia dny moczanowej szczególną rolę odgrywają neutrofile, których wyraźne naciekanie do tkanki niebieskiej odbytu uważa się za charakterystyczny objaw zapalenia stawów dny moczanowej.

Ustalono, że aktywacja neutrofili przez kryształy moczanu prowadzi do uwolnienia szerokiej gamy mediatorów prozapalnych: leukotrienów, IL-1, IL-8, enzymów lizosomalnych ponadtlenkowych rodników tlenowych, które odgrywają ważną rolę w uszkodzeniu tkanek. Ponadto, aktywacja neutrofili w artretyzmie dny moczanowej jest połączona z aktywacją fosfolipaz A2 i D, mobilizacją wewnątrzkomórkowego wapnia, tworzeniem inozytolo-1,4,5-trifosforanu i zwiększoną fosforylacją kinazy białkowej. Interakcja między kryształami moczanu i ludzkimi neutrofilami odbywa się poprzez receptory Fcy IIIB (CD16) i CD11b/CD18.

Rola aktywowanych składników dopełniacza w rekrutacji neutrofili do strefy zapalenia dny moczanowej jest intensywnie badana. Wczesne badania wykazały wzrost stężenia dopełniacza w tkance maziowej u pacjentów z zapaleniem stawów dny moczanowej. Aktywowane składniki dopełniacza (Clq, Clr, Cls) znajdują się na powierzchni kryształów moczanu obecnych w osoczu. Kryształy moczanu mają zdolność do aktywowania układu dopełniacza poprzez klasyczne i alternatywne ścieżki, co skutkuje powstawaniem anafilatoksyn (C3a i C5a), które mają zdolność do modulowania migracji leukocytów do strefy zapalenia stawów. Kompleks atakujący błonę (C5a-C9) odgrywa szczególną rolę w rekrutacji neutrofili do jamy stawowej w odpowiedzi na kryształy moczanu.

Endotelina-1, peptyd śródbłonkowy, którego jednym z wielu efektów jest regulacja migracji neutrofili, może mieć również pewne znaczenie. Istnieją dowody na to, że wprowadzenie antagonistów receptora endoteliny do zwierząt laboratoryjnych hamuje wnikanie neutrofili do jamy otrzewnowej indukowane przez śródotrzewnowe wprowadzenie kryształów moczanu.

Interakcja między leukocytami a komórkami śródbłonka naczyniowego jest kluczowym etapem rozwoju stanu zapalnego, w tym dny moczanowej. Stwierdzono, że supernatant hodowli monocytów stymulowanych kryształami moczanu zawiera czynniki (cytokiny prozapalne IL-1 i TNF-a), które indukują ekspresję E-selektyny, ICAM-1 i VCAM-1 w hodowli komórek śródbłonka żyły pępowinowej, a blokowanie TNF-a hamuje ekspresję E-selektyny i „rekrutację” neutrofili do jamy stawowej u świnek morskich z zapaleniem stawów wywołanym kryształami moczanu.

Ważnymi mediatorami zapewniającymi „rekrutację” leukocytów do strefy mikrokrystalicznego zapalenia są chemokiny. W modelu zapalenia stawów wywołanego kryształami moczanu u królików stwierdzono, że zapalenie jest hamowane przez wprowadzenie przeciwciał przeciwko IL-8. Inne badania wykazały, że u myszy z niedoborem receptorów IL-8 nie dochodzi do rekrutacji neutrofili do strefy zapalenia po wprowadzeniu kryształów moczanu.

Aby rozszyfrować mechanizmy molekularne leżące u podstaw zapalenia dny moczanowej, aktywnie badane są cząsteczki sygnałowe zaangażowane w realizację odpowiedzi neutrofili na kryształy moczanu. Ustalono, że kinazy tyrozynowe Syk, Lyn i Hck biorą udział w aktywacji neutrofili przez kryształy moczanu. Ponadto zidentyfikowano kilka substratów fosforylowanych tyrozyną: kinaza sygnałowa pozakomórkowa p38 1/2, paksylina, Cb1 i SAM68. Przypomnijmy, że kinaza tyrozynowa Syk bierze udział w regulacji fagocytozy i aktywacji neutrofili w odpowiedzi na kryształy moczanu. Syk-SH2 hamuje syntezę leukotrienów i aktywację kinazy białkowej aktywowanej mitogenem/fosfolipazy.

Charakterystyczną cechą ostrego zapalenia stawów dny moczanowej jest jego samoograniczająca się natura. Zmniejszenie potencjału prozapalnego kryształów moczanu może być związane z ich zdolnością do wiązania apolipoprotein B i E na swojej powierzchni. Wiadomo, że apolipoproteina E, syntetyzowana przez makrofagi, występuje w nadmiarze w płynie stawowym pacjentów z zapaleniem stawów dny moczanowej, a kryształy moczanu pokryte apolipoproteiną B tracą zdolność do wywoływania degranulacji neutrofili. Przypuszcza się, że jest to spowodowane zdolnością apolipoproteiny B do wypierania „prozapalnego” IgG z powierzchni kryształów moczanu, co prowadzi do utraty zdolności do wywoływania aktywacji neutrofili.

Inny potencjalny mechanizm wiąże się z aktywacją osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, objawiającą się syntezą melanokortyny (hormonu adrenokortykotropowego, hormonu stymulującego melanocyty), które z kolei wykazują silne działanie przeciwzapalne.

Istnieją dowody na to, że kryształy moczanu indukują syntezę nie tylko prozapalnych, ale także szeregu mediatorów przeciwzapalnych. Należą do nich antagoniści receptora IL-1 i IL-10, którzy mają zdolność tłumienia stanu zapalnego wywołanego przez kryształy moczanu, a także transformujący czynnik wzrostu b. Szczególną uwagę zwrócono na transformujący czynnik wzrostu b, który znajduje się w płynie stawowym pacjentów z dną moczanową i ma zdolność tłumienia mikrokrystalicznego stanu zapalnego u zwierząt laboratoryjnych.

Innym unikalnym mechanizmem, który determinuje specyficzny przebieg artretyzmu dny moczanowej, jest to, że kryształy moczanu mają zdolność do szybkiego i selektywnego indukowania ekspresji receptora aktywowanego przez proliferator peroksysomów y (PPAR-y). PPAR-y są członkami nadrodziny receptorów hormonów jądrowych, które działają jako czynniki transkrypcyjne zależne od ligandu. Przez długi czas uważano, że PPAR-y są wyrażane głównie w komórkach tkanki tłuszczowej (adinocytach) i uczestniczą w regulacji metabolizmu lipidów i glukozy. Jednak obecnie ustalono, że PPAR-y są wyrażane w wielu komórkach, w tym monocytach i makrofagach. Zgodnie ze współczesnymi koncepcjami, podstawowe znaczenie PPAR-ów leży w negatywnej regulacji odpowiedzi zapalnej.

Rozwój stanu zapalnego w dnie moczanowej opiera się zatem na złożonej interakcji różnych typów komórek, co prowadzi do zaburzenia równowagi między syntezą mediatorów prozapalnych i przeciwzapalnych.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Objawy podagra

Ostre zapalenie stawów dny moczanowej charakteryzuje się nagłym, szybkim wzrostem intensywnego bólu, zwykle w jednym stawie, przekrwieniem skóry, obrzękiem i dysfunkcją dotkniętego stawu. Atak często rozwija się w nocy lub wczesnym rankiem. Na początku choroby czas trwania ataku waha się od 1 do 10 dni i przebiega z całkowitym, czasami samoistnym wyzdrowieniem i brakiem jakichkolwiek objawów między atakami. Często identyfikowane są czynniki prowokujące: uraz, błędy dietetyczne, spożycie alkoholu, zabiegi chirurgiczne, przyjmowanie leków moczopędnych. Pierwszy atak dny u większości pacjentów objawia się uszkodzeniem pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego stopy. Wysoką swoistość tego objawu wykazały liczne badania, jednak uszkodzenie pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego może wystąpić również w innych zapaleniach stawów.

W przypadku braku terapii przeciwhiperurykemii u ponad połowy pacjentów w ciągu pierwszego roku występuje nawrót choroby. Następnie ataki stają się częstsze, okres bezobjawowy staje się krótszy, a zapalenie stawów przedłuża się. Pomimo terapii przeciwzapalnej w proces patologiczny zaangażowane są nowe stawy, a zmiany stają się oligo- i poliartykularne.

[ 15 ]

Przewlekła dna moczanowa

Tworzenie się kryształów moczanu sodu w postaci guzków jest charakterystycznym objawem choroby, obserwowanym w przypadku dny moczanowej w niemal wszystkich narządach i tkankach. Rozwój widocznych guzków, często podskórnych lub śródskórnych, w okolicy palców rąk i nóg, stawów kolanowych, na łokciach i małżowinach usznych jest charakterystyczny dla przewlekłego stadium dny moczanowej. Czasami obserwuje się owrzodzenie skóry nad guzkami z samoistnym uwolnieniem zawartości w postaci pastowatej białej masy.

Tophi mogą tworzyć się w niemal każdej części ciała i narządach wewnętrznych, w tym śródkostnych (objaw „punchera”).

Kamica nerkowa w dnie moczanowej zaliczana jest również do postaci tofazowej, ponieważ składnikami kamieni są moczany.

Tophi mogą również pojawić się na najwcześniejszym etapie dny moczanowej, w zależności od nasilenia hiperurykemii i szybkości tworzenia kryształów. Jest to często obserwowane w przewlekłej niewydolności nerek: u starszych kobiet przyjmujących leki moczopędne; w niektórych postaciach dny moczanowej młodzieńczej, chorobach mieloproliferacyjnych i po przeszczepie (cyklosporyna) dny moczanowej. Zazwyczaj obecność tophi w dowolnym miejscu łączy się z przewlekłym zapaleniem stawów dny moczanowej, w którym nie ma okresu bezobjawowego, a uszkodzenie stawów jest oligo- lub wielostawowe.

[ 16 ], [ 17 ]

Gradacja

Rozróżnia się:

• Ostre zapalenie stawów dny moczanowej.
• Okres międzynapadowy choroby.
• Przewlekła dna moczanowa.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostyka podagra

Do postawienia diagnozy dny moczanowej stosuje się kryteria opracowane przez S.L. Wallace'a.

Kryteria klasyfikacji ostrego zapalenia stawów dny moczanowej

• Wykrycie charakterystycznych kryształów moczanu sodu w płynie stawowym.
• Obecność tophi, w których zawartość kryształów monouranu sodu jest potwierdzona chemicznie lub za pomocą mikroskopii polaryzacyjnej.
• Obecność sześciu z dwunastu objawów wymienionych poniżej:
  • więcej niż jedno ostre zapalenie stawów w wywiadzie;
  • maksymalne zapalenie stawów w pierwszym dniu choroby;
  • zapalenie stawów jednostawowych;
  • przekrwienie skóry nad chorym stawem;
  • obrzęk i ból pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego;
  • jednostronne uszkodzenie pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego;
  • jednostronne uszkodzenie stawów stopy;
  • podejrzenie guzków dnawych;
  • hiperurykemia;
  • asymetryczny obrzęk stawów;
  • torbiele podkorowe bez nadżerek (widoczne na zdjęciu rentgenowskim);
  • wyniki ujemne w hodowli płynu stawowego.

Do właściwej diagnozy dny moczanowej konieczne jest powszechne stosowanie mikroskopii polaryzacyjnej. Diagnoza dny moczanowej oparta na objawach klinicznych może być prawidłowa, ale nie ostateczna, chyba że zostanie potwierdzona obecność kryształów moczanu sodu. Dokładna diagnoza dny moczanowej, zarówno w okresie zaostrzenia, jak i w okresie międzynapadowym choroby, może zostać postawiona wyłącznie po wykryciu kryształów moczanu sodu w płynie stawowym lub w zawartości guzka dnawego za pomocą mikroskopii polaryzacyjnej. Rutynowe poszukiwanie kryształów jest zalecane w każdym płynie stawowym pobranym z zapalonego stawu u pacjentów bez pewnej diagnozy.

W przypadku braku mikroskopu polaryzacyjnego typowe objawy kliniczne dny moczanowej (przemijające zapalenie pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego i ostry atak z szybko rozwijającym się silnym bólem, rumieniem i stanem zapalnym, osiągającym maksimum w ciągu 6–12 godzin) pozwalają na wczesne podejrzenie dny moczanowej i są bardzo czułe i swoiste.

Diagnostyka laboratoryjna dny moczanowej

Stężenie kwasu moczowego w surowicy należy zmierzyć przed i w celu monitorowania terapii przeciwhiperurykemii. Chociaż hiperurykemia jest udowodnionym czynnikiem ryzyka dny moczanowej, stężenie kwasu moczowego w surowicy nie wyklucza ani nie potwierdza dny. U wielu osób z hiperurykemią nie rozwija się dna moczanowa. Podczas ostrego ataku dny moczanowej stężenie kwasu moczowego w surowicy nie jest przydatne do diagnozowania hiperurykemii, ponieważ może osiągnąć prawidłowy poziom u prawie połowy pacjentów w tym okresie z powodu zwiększonego wydalania kwasu moczowego przez nerki.

W celu wykrycia współistniejącej patologii zaleca się przeprowadzenie badania biochemicznego surowicy krwi z oznaczeniem spektrum lipidowego, enzymów wątrobowych, kreatyniny, mocznika, a także badaniem glukozy w osoczu.

[ 20 ], [ 21 ]

Badanie płynu stawowego

Mikroskopia polaryzacyjna płynu stawowego i innych tkanek (np. guzków dnawych) pozwala na wykrycie kryształów moczanu monosodowego (o średnicy 3-30 µm, charakterystycznym igłowatym kształcie i właściwościach optycznych - ujemne podwójne załamanie wiązki).

Zdjęcie rentgenowskie stawów dotkniętych dną moczanową

Objawem „puncher” jest radioprzezierny śródkostny guzek dnawy (typowy, ale późny objaw). U pacjentów w podeszłym wieku z dną moczanową i towarzyszącą chorobą zwyrodnieniową stawów mogą wystąpić trudności w różnicowaniu torbieli.

Objaw „uderzenia” jest przydatny w diagnozowaniu form tofazowych i określaniu stopnia uszkodzenia tkanki kostnej tofazowej.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się za pomocą:

• zapalenie stawów septyczne (ze względu na wysokie ryzyko powikłań i śmiertelności w przypadku podejrzenia zapalenia stawów septycznego, w przypadku każdej klasyfikacji nozologicznej zapalenia stawów, w tym w przypadku identyfikacji kryształów monouranu sodu, konieczne jest wykonanie barwienia metodą Grama oraz posiewu płynu stawowego; w przypadku potwierdzenia septycznego charakteru zapalenia stawów pacjent jest kierowany na oddział chirurgii ropnej);
• artropatia pirofosforanowa;
• reaktywne zapalenie stawów:
• reumatoidalne zapalenie stawów;
• choroba zwyrodnieniowa stawów (często połączona z dną moczanową);
• łuszczycowe zapalenie stawów.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Leczenie podagra

Leczenie dny moczanowej ma kilka celów:

• Szybka i bezpieczna ulga w ostrym zapaleniu stawów dny moczanowej.
• Zapobieganie nawrotom zapalenia stawów i rozwojowi powikłań związanych z hiperurykemią.
• Profilaktyka i leczenie chorób współistniejących i powikłań terapii farmakologicznej.

Wskazania do hospitalizacji

• Długotrwały atak dny moczanowej, nieskuteczność NLPZ
• Wybór terapii przeciwhiperurykemiczej.

Leczenie dny moczanowej bez leków

Optymalne leczenie dny moczanowej obejmuje połączenie podejścia niefarmakologicznego i farmakologicznego. Należy wziąć pod uwagę:

• specyficzne czynniki ryzyka (poziom kwasu moczowego, liczba poprzednich ataków, wyniki zdjęć RTG);
• stadium choroby (ostre/napadowe zapalenie stawów, okres międzynapadowy, przewlekła dna moczanowa);
• ogólne czynniki ryzyka (wiek, płeć, otyłość, nadużywanie alkoholu, przyjmowanie leków zwiększających poziom kwasu moczowego, interakcje leków, choroby współistniejące).

Edukacja pacjenta obejmuje:

• informacje o konieczności zmiany stylu życia (rzucenie palenia i picia alkoholu, utrata masy ciała w przypadku otyłości, dieta):
• informacje na temat charakteru objawów klinicznych w ostrym zapaleniu stawów dny moczanowej i skutków niekontrolowanej hiperurykemii:
• szkolenie w zakresie szybkiego łagodzenia ostrego zapalenia stawów dny moczanowej (stałe przyjmowanie skutecznego NLPZ, unikanie leków przeciwbólowych);
• ostrzeżenie o możliwych skutkach ubocznych terapii lekowej.

Leczenie dny moczanowej lekami

Metody leczenia ostrego zapalenia stawów dny moczanowej i powikłań związanych z hiperurykemią są różne.

W celu złagodzenia ostrego ataku dny moczanowej przepisuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), kolchicynę i glikokortykosteroidy (stosowane miejscowo i ogólnoustrojowo).

Leczenie dny moczanowej należy rozpocząć jak najwcześniej, najlepiej w ciągu 24 godzin od wystąpienia objawów zapalenia stawów.

NLPZ

Leki pierwszego rzutu w przypadku braku przeciwwskazań. Nimesulid (100 mg 2 razy dziennie), diklofenak (25-50 mg 4 razy dziennie) i indometacyna (25-50 mg 4 razy dziennie) są stosowane w pełnych dawkach terapeutycznych. Nie stwierdzono różnic w skuteczności NLPZ przepisywanych w ciągu pierwszych 48 godzin zapalenia stawów. W przypadku przedłużonego lub przewlekłego zapalenia stawów dny moczanowej, opóźnionego leczenia lub nieskuteczności wcześniej przepisanych NLPZ, granulowana postać nimesulidu ma zalety zarówno pod względem szybkości wystąpienia efektu, jak i bezpieczeństwa.

Kolchicyna

Wysokie dawki kolchicyny powodują działania niepożądane (biegunka, nudności), dlatego obecnie jest rzadko stosowana. Kolchicyny nie należy przepisywać pacjentom z ciężkimi chorobami nerek, przewodu pokarmowego i układu krążenia ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Potencjalnym wskazaniem do stosowania kolchicyny są przeciwwskazania do stosowania NLPZ. Małe dawki (0,5–1,5 mg/dobę) można stosować na początku terapii przeciwhiperurykemii, aby zapobiec zaostrzeniom zapalenia stawów. Terapia skojarzona kolchicyną i NLPZ nie ma żadnych zalet w porównaniu z monoterapią.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Glikokortykoidy

Stosuje się je w przypadku przeciwwskazań do podawania NLPZ i kolchicyny, w przewlekłym zapaleniu stawów w przypadku nieskuteczności NLPZ. W przypadku uszkodzenia jednego lub dwóch stawów (jeśli wykluczono zapalenie stawów septyczne) stosuje się dostawowe podanie acetamidu triamcynolonu (40 mg w dużych stawach, 5-20 mg w małych) lub octanu metyloprednizolonu (40-80 mg w dużych stawach, 20-40 mg w małych) lub betametazonu (1,5-6 g). W przypadku wielostawowego uszkodzenia stawów i przewlekłego zapalenia stawów zaleca się ogólnoustrojowe podawanie glikokortykosteroidów:

• prednizolon (40-60 mg doustnie pierwszego dnia, a następnie zmniejszanie dawki o 5 mg każdego kolejnego dnia);
• acetonid triamcynolonu (60 mg domięśniowo) lub metyloprednizolon (50–500 mg dożylnie); w razie konieczności powtórzyć podanie po 24 godzinach.

Leczenie dny moczanowej metodą przeciwhiperurykemii

Skutecznie zapobiega nawrotom dnawego zapalenia stawów i rozwojowi powikłań związanych z niekontrolowaną hiperurykemią. Terapia jest wskazana u pacjentów z powtarzającymi się atakami, przewlekłym zapaleniem stawów i formami tophaceous. Nie stosuje się w przypadku bezobjawowej hiperurykemii, z wyjątkiem pacjentów z hiperurykemią na tle chemioterapii nowotworów niskiej jakości.

Terapia przeciwhiperurykemii nie powinna być rozpoczynana w trakcie ostrego ataku zapalenia stawów; konieczne jest początkowo złagodzenie stanu zapalnego w stawach tak bardzo, jak to możliwe. Jeśli atak zapalenia stawów rozwinie się podczas przyjmowania leków przeciwhiperurykemii, leczenie należy kontynuować, dodatkowo przepisując odpowiednią terapię przeciwzapalną.

Docelowy poziom kwasu moczowego w trakcie terapii przeciwhiperurykemicznnej wynosi poniżej 36 mmol/l (6 mg/dl).

Skuteczność leczenia hipourykemicznego jest uwarunkowana normalizacją stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi, zmniejszeniem częstości napadów dny moczanowej, resorpcją guzków dnawych i brakiem postępu kamicy układu moczowego.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Allopurynol

Bezwzględne wskazania do stosowania allopurynolu:

• częste ataki ostrego zapalenia stawów dny moczanowej (cztery lub więcej ataków w roku);
• objawy kliniczne i radiologiczne przewlekłego zapalenia stawów dny moczanowej;
• powstawanie guzków w tkankach miękkich i kości podchrzęstnej;
• połączenie dny moczanowej z niewydolnością nerek;
• kamica nerkowa;
• wzrost stężenia kwasu moczowego o więcej niż 0,78 mmol/l (13 mg/dl) u mężczyzn i o więcej niż 600 mmol/l (10 mg/dl) u kobiet;
• Przeprowadzanie terapii cytotoksycznej lub radioterapii nowotworów limfoproliferacyjnych w celu zapobiegania kryzysowi moczanowemu.

Aby zapobiec ostrym atakom zapalenia stawów i ciężkim działaniom niepożądanym, leczenie allopurynolem rozpoczyna się od małej dawki (50–100 mg na dobę), stopniowo zwiększając ją o 50–100 mg co 2–4 tygodnie, aż do osiągnięcia docelowego stężenia kwasu moczowego (<0,36 mmol/l).

Przy doborze dawki allopurynolu należy wziąć pod uwagę szybkość filtracji kłębuszkowej. Przy szybkości filtracji kłębuszkowej < 30 ml/min zwykle przepisuje się niskie dawki ze względu na powolne wydalanie i, co za tym idzie, istniejącą możliwość kumulacji leku. Leczenie allopurynolem wiąże się z występowaniem działań niepożądanych, niekiedy ciężkich (5%), dlatego powinno być prowadzone pod ścisłą kontrolą.

Leki urykozuryczne (np. sulfinmirazon) mogą być przepisywane pacjentom z prawidłową szybkością filtracji kłębuszkowej (jako alternatywa dla allopurinolu). Jednak leki te są przeciwwskazane w kamicy nerkowej. Benzbromaron może być przepisywany w umiarkowanej niewydolności nerek, monitorując enzymy wątrobowe, ponieważ ma umiarkowaną hepatotoksyczność.

Podczas leczenia tymi lekami zaleca się wypijanie co najmniej 2 litrów wody dziennie.

Leki moczopędne przepisuje się pacjentom z dną moczanową wyłącznie w przypadku wskazań życiowych (przewlekła niewydolność serca, obrzęk płuc itp.). W innych przypadkach należy przerwać stosowanie leków moczopędnych. U pacjentów z dną moczanową, którzy są zmuszeni je przyjmować, terapia allopurynolem odbywa się według standardowego schematu.

Fenofibrat i losartan wykazują umiarkowane działanie urykozuryczne; stosowanie tych leków jest korzystne u pacjentów z dną moczanową, współistniejącą dyslipidemią i nadciśnieniem tętniczym.

Pacjentom cierpiącym na dnę moczanową i kamicę nerkową zaleca się stosowanie mieszanki cytrynianu, wodorowęglanu, potasu i sodu (blemaren), zwłaszcza na początku leczenia przeciwhiperurykemią za pomocą leków urykozurycznych w celu zmniejszenia kwasowości moczu i ryzyka tworzenia się kamieni.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Dalsze zarządzanie

Oznaczanie poziomu kwasu moczowego:

• na początku leczenia co 2-4 tygodnie;
• następnie - co 6 miesięcy.

Badania biochemiczne podczas terapii przeciwhiperurykemicznicznej:

• na początku - co 3 tygodnie:
• następnie - co 6 miesięcy.

Ocena skuteczności terapii:

• obniżenie stężenia kwasu moczowego;
• zmniejszenie zapotrzebowania na NLPZ, kolchicynę i glikokortykoidy;
• zmniejszenie częstotliwości ataków dny moczanowej prowadzących do utraty zdolności do pracy.

Dieta na dnę moczanową

Zaleca się stosowanie diety niskokalorycznej i niskowęglowodanowej, z uwzględnieniem wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (prowadzi to do obniżenia poziomu kwasu moczowego), należy też wykluczyć napoje zawierające etanol, zwłaszcza piwo (wytrawne wino naturalne w mniejszym stopniu zwiększa poziom kwasu moczowego).

U chorych na dnę moczanową konieczne jest rozpoznanie chorób współistniejących i czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (hiperlipidemii, nadciśnienia tętniczego, hiperglikemii, otyłości i palenia tytoniu).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Zapobieganie

Leczenie przeciwhiperurykemii (allopurinol) w celach profilaktycznych stosuje się wyłącznie u chorych otrzymujących chemioterapię z powodu nowotworów złośliwych.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Prognoza

Rokowanie w przypadku dny moczanowej jest korzystne, ale w 20-50% przypadków rozwija się kamica moczowa. Przyczyną zgonu u pacjentów z dną moczanową jest niewydolność nerek.