Sondowanie pęcherzyka żółciowego przez dwunastnicę

Do niedawna najpowszechniejszą metodą badania dróg żółciowych była intubacja dwunastnicza, która polega na wprowadzeniu sondy do dwunastnicy w celu pobrania jej zawartości.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Wskazania do zabiegu

Badanie to jest stosowane w diagnostyce chorób pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, dwunastnicy. Jednak obecnie, ze względu na powszechne stosowanie endoskopii i ultrasonografii, metoda ta jest stosowana rzadziej. Zawartość dwunastnicy jest mieszaniną wydzielin żółciowych, trzustkowych i dwunastniczych z niewielką ilością soku żołądkowego.

Wieloetapowe frakcyjne sondowanie dwunastnicy pozwala na uzyskanie żółci ze wspólnego przewodu żółciowego, pęcherzyka żółciowego i wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych z późniejszym badaniem biochemicznym i mikroskopowym. Ponadto metoda ta daje pogląd na stan czynnościowy pęcherzyka żółciowego i przewodów żółciowych.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przygotowanie

Przed wprowadzeniem rurki należy pobrać wymaz z gardła w celu przeprowadzenia badania bakteriologicznego, a następnie pacjent powinien przepłukać jamę ustną roztworem dezynfekującym, aby zmniejszyć możliwość wprowadzenia mikroflory z jamy ustnej do porcji żółci. Rurkę dwunastniczą wprowadza się do dwunastnicy rano na czczo. Bardziej korzystne jest użycie dwukanałowej rurki NA Skuya do oddzielnego pobierania treści żołądkowej i dwunastniczej. Jeden kanał rurki znajduje się w żołądku, drugi - w dwunastnicy. Sok żołądkowy należy stale pobierać za pomocą strzykawki lub urządzenia próżniowego, ponieważ gdy kwas solny z soku żołądkowego dostanie się do dwunastnicy, żółć staje się mętna. Ponadto kwas solny stymuluje wydzielanie trzustkowe i wydalanie żółci dzięki uwalnianiu sekretyny i hormonów cholecystokininy-pankreozyminy.

Jeżeli nie ma dostępu do sondy dwukanałowej, należy zastosować sondę jednokanałową dwunastniczą.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Urządzenie do przeprowadzenia procedury

Badanie najlepiej wykonać sondą dwukanałową z metalową oliwką z otworami na końcu. Na sondzie znajdują się 3 oznaczenia: w odległości 45 cm (odległość od siekaczy do podwpustowej części żołądka), 80 cm (odległość do dużej brodawki dwunastnicy).

Frakcyjna intubacja dwunastnicy (FDS) ma następujące zalety w porównaniu z konwencjonalną intubacją dwunastnicy:

• pozwala uzyskać dokładniejszy obraz stanu czynnościowego pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych;
• pozwala zdiagnozować rodzaj dyskinezy pęcherzyka żółciowego.

Technika sondowanie dwunastnicy

Zbiórkę żółci z treści dwunastniczej przeprowadza się co 5 minut w ponumerowanych probówkach.

Wyróżnia się 5 faz frakcyjnego sondowania dwunastnicy.

• 1 - faza choledochochus - rozpoczyna się po ulokowaniu się oliwki sondowej w dwunastnicy (kąt części zstępującej i dolnej poziomej). W tym okresie zwieracz Oddiego znajduje się w stanie rozluźnienia, a z przewodu żółciowego wspólnego (d. choledochus) uwalnia się część przejrzystej, jasnożółtej żółci w wyniku podrażnienia dwunastnicy przez oliwkę sondową.

Pod uwagę brany jest czas wydzielania żółci oraz jej objętość.

Faza 1 odzwierciedla podstawowe wydzielanie żółci (poza trawieniem) i częściowo funkcjonalny stan zwieracza Oddiego.

W normalnych warunkach w ciągu 10-15 minut wydzielane jest 15-20 ml żółci (według niektórych danych - w ciągu 20-40 minut).

Po zakończeniu wydzielania żółci do dwunastnicy, przez rurkę dwunastniczą powoli wprowadza się ciepły, ogrzany do temperatury 37°C, 33% roztwór siarczanu magnezu w ilości 30 ml lub 5% w ilości 50 ml, w ciągu 5-7 minut.

W odpowiedzi na podanie bodźca zwieracz Oddiego odruchowo się zamyka i pozostaje zamknięty przez całą drugą fazę badania.

• Faza 2 - zamknięty zwieracz Oddiego (faza okresu utajonego wydzielania żółci) - odzwierciedla czas od wprowadzenia roztworu cholecystokinetycznego do pojawienia się wydzieliny zabarwionej żółcią. W tym czasie żółć nie jest wydzielana. Faza ta charakteryzuje ciśnienie cholestatyczne w drogach żółciowych, gotowość pęcherzyka żółciowego do opróżnienia i jego tonus.

Zazwyczaj faza zamknięcia zwieracza Oddiego trwa 3–6 minut.

Jeśli żółć pojawi się przed upływem 3 minut, wskazuje to na niedociśnienie zwieracza Oddiego. Wydłużenie czasu zamknięcia zwieracza Oddiego przez ponad 6 minut wskazuje na wzrost jego napięcia lub mechaniczną przeszkodę w odpływie żółci. Aby rozwiązać kwestię charakteru zmian, można podać 10 ml ciepłego (ogrzanego do 37 °C) 1% roztworu nowokainy przez rurkę. Pojawienie się jasnożółtej żółci po tym wskazuje na skurcz zwieracza Oddiego (nowokaina łagodzi skurcz). Jeśli żółć nie zostanie uwolniona w ciągu 15 minut od podania nowokainy, pacjentowi można podać 1/2 tabletki nitrogliceryny pod język, a jeśli nie ma efektu, można ponownie wprowadzić środek cholekinetyczny (20 ml oleju roślinnego lub 50 ml 40% roztworu glukozy, ksylitolu) przez rurkę do dwunastnicy. Jeżeli po tym czasie nie pojawi się żółć, należy sprawdzić radiologicznie położenie sondy w dwunastnicy. Jeżeli położenie sondy jest prawidłowe, można przypuszczać, że występuje zwężenie w obrębie d. choledochus.

• Faza 3 - A-żółć (faza przewodu pęcherzykowego) - rozpoczyna się otwarciem zwieracza Oddiego i pojawieniem się jasnej żółci A, aż do momentu uwolnienia ciemnej, zagęszczonej żółci z pęcherzyka żółciowego.

Okres ten trwa zazwyczaj od 3 do 6 minut, w trakcie których z przewodu żółciowego pęcherzykowego i przewodu żółciowego wspólnego wydziela się od 3 do 5 ml jasnej żółci.

Faza ta odzwierciedla stan tych przewodów. Wydłużenie czasu trwania fazy 3 o 7 minut wskazuje na wzrost napięcia zwieracza Lutkensa (znajduje się on w przejściu szyjki pęcherzyka żółciowego do przewodu pęcherzykowego) lub niedociśnienie pęcherzyka żółciowego.

O niedociśnieniu pęcherzyka żółciowego można mówić dopiero po porównaniu danych z etapów III i IV.

Żółć fazy 1, 2 i 3 stanowi klasyczną część A konwencjonalnego (niefrakcyjnego) sondowania dwunastnicy.

• Faza 4 - pęcherzyk żółciowy (żółć pęcherzykowa, faza B - żółciowa) - charakteryzuje się rozluźnieniem zwieracza Lutkensa i opróżnieniem pęcherzyka żółciowego.

Faza 4 rozpoczyna się otwarciem zwieracza Lutkensa i pojawieniem się ciemnooliwkowej, zagęszczonej żółci, a kończy się ustaniem wydzielania tej żółci.

Wydzielanie żółci przez pęcherzyk żółciowy jest początkowo bardzo intensywne (4 ml na minutę), a następnie stopniowo maleje.

Zazwyczaj opróżnienie pęcherzyka żółciowego trwa 20–30 minut. W tym czasie z pęcherzyka wydziela się średnio 30–60 ml ciemnooliwkowej żółci (w badaniu chromatograficznym żółć przyjmuje niebiesko-zielony kolor).

Przerywane wydzielanie żółci do pęcherzyka żółciowego wskazuje na dyssynergizm zwieraczy Lutkensa i Oddiego. Wydłużenie czasu wydzielania żółci do pęcherzyka żółciowego (ponad 30 minut) i zwiększenie jej ilości o ponad 60-85 ml wskazuje na niedociśnienie pęcherzyka żółciowego. Jeśli czas trwania fazy 4 jest krótszy niż 20 minut i wydziela się mniej niż 30 ml żółci, wskazuje to na hipertoniczną dyskinezę pęcherzyka żółciowego.

• Faza 5 - faza żółci wątrobowej-C - następuje po zakończeniu wydzielania żółci B. Faza 5 rozpoczyna się od wydzielania żółci złotej (wątrobowej). Faza ta charakteryzuje czynność zewnątrzwydzielniczą wątroby. W ciągu pierwszych 15 minut żółć wątrobowa jest wydzielana intensywnie (1 ml lub więcej na 1 minutę), następnie jej wydzielanie staje się monotonne (0,5-1 ml na 1 minutę). Znaczne wydzielanie żółci wątrobowej w fazie 5, szczególnie w pierwszych 5-10 minutach (>7,5 ml/5 min) wskazuje na aktywność zwieracza Mirizziego, który znajduje się w dystalnej części przewodu wątrobowego i zapobiega wstecznemu ruchowi żółci podczas skurczu pęcherzyka żółciowego.

Żółć - Wskazane jest zbieranie jej przez 1 godzinę lub dłużej, badanie dynamiki jej wydzielania oraz próba uzyskania resztkowej żółci z pęcherzyka żółciowego bez ponownego wprowadzania czynnika drażniącego pęcherzyk żółciowy.

Powtarzające się skurcze pęcherzyka żółciowego występują zazwyczaj 2-3 godziny po podaniu środka drażniącego. Niestety, w praktyce intubacja dwunastnicy jest zakończona 10-15 minut po pojawieniu się żółci wątrobowej.

• Wielu sugeruje rozróżnienie fazy 6 - fazy zalegającej żółci w pęcherzyku żółciowym. Jak wskazano powyżej, 2-3 godziny po wprowadzeniu środka drażniącego pęcherzyk żółciowy ponownie się kurczy.

Czas trwania fazy 6 wynosi zazwyczaj od 5 do 12 minut, w trakcie których wydzielane jest 10–15 ml ciemnooliwkowej żółci pęcherzykowej.

Niektórzy badacze sugerują, aby nie czekać 2-3 godziny, ale wprowadzić środek drażniący wkrótce po uzyskaniu żółci wątrobowej (po 15-20 minutach), aby mieć pewność, że pęcherzyk żółciowy został całkowicie opróżniony. Uzyskanie dodatkowych ilości żółci pęcherzykowej (resztkowej) w tym okresie czasu wskazuje na niepełne opróżnienie pęcherzyka żółciowego podczas jego pierwszego skurczu i w konsekwencji na jego niedociśnienie.

Normalna wydajność

W celu dokładniejszego zbadania funkcji aparatu zwieraczowego dróg żółciowych wskazane jest graficzne zbadanie wydzielania żółci, z podaniem objętości uzyskanej żółci w ml i czasu wydzielania żółci w min.

Proponuje się oznaczenie szeregu wskaźników wydzielania żółci:

• szybkość wydzielania żółci z pęcherza (odzwierciedlająca efektywność uwalniania żółci przez pęcherz) oblicza się według wzoru:

H=Y/T, gdzie H to szybkość wydzielania żółci z pęcherzyka żółciowego; V to objętość żółci pęcherzyka żółciowego (część B) w ml; T to czas wydzielania żółci w min. Zwykle szybkość wydzielania żółci wynosi około 2,5 ml/min;

• Wskaźnik ewakuacji jest wskaźnikiem funkcji motorycznej pęcherzyka żółciowego i jest określany według wzoru:

IE = H/Vостат*100%. IE to wskaźnik ewakuacji; H to szybkość wydzielania żółci z pęcherzyka żółciowego; Vостат to objętość resztkowa żółci w pęcherzyku żółciowym w ml. Zwykle wskaźnik ewakuacji wynosi około 30%;

• skuteczne uwalnianie żółci przez wątrobę określa wzór:

EVL = V porcja żółci C w ciągu 1 godziny w ml / 60 min, gdzie EVL jest efektywnym uwolnieniem żółci wątrobowej. Normalnie EVL wynosi około 1-1,5 ml/min;

• Wskaźnik ciśnienia wydzielniczego wątroby oblicza się według wzoru:

Wskaźnik ciśnienia wydzielniczego wątroby = EEJ/H * 100%, gdzie EEJ to efektywne uwalnianie żółci wątrobowej; H to szybkość wydzielania żółci wątrobowej z pęcherza (efektywne uwalnianie żółci przez pęcherz). Normalnie wskaźnik ciśnienia wydzielniczego wątroby wynosi około 59-60%.

Frakcyjne badanie dwunastnicy można wykonać chromatycznie. W tym celu, dzień przed badaniem dwunastnicy o godzinie 2100, 2 godziny po ostatnim posiłku, pacjent przyjmuje doustnie 0,2 g błękitu metylenowego w kapsułce żelatynowej. Następnego ranka o godzinie 9:00 (czyli 12 godzin po przyjęciu barwnika) wykonuje się frakcyjne badanie. Błękit metylenowy, wchłonięty w jelicie, dostaje się do wątroby z krwioobiegiem i ulega w niej redukcji, zamieniając się w bezbarwny związek leuko. Następnie, po przedostaniu się do pęcherzyka żółciowego, odbarwiony błękit metylenowy utlenia się, zamienia się w chromogen i zabarwia żółć pęcherzyka żółciowego na niebiesko-zielono. Pozwala to na pewne odróżnienie żółci pęcherzyka żółciowego od innych faz żółci, które zachowują swój normalny kolor.

Pobraną w trakcie intubacji dwunastnicy żółć poddaje się badaniu biochemicznemu, mikroskopowemu i bakterioskopowemu, określa się jej właściwości fizyczne oraz wrażliwość flory na antybiotyki.

Żółć należy zbadać natychmiast po jej pobraniu, gdyż zawarte w niej kwasy żółciowe szybko niszczą elementy uformowane. Żółć należy dostarczyć do laboratorium ciepłą (probówki z żółcią umieszcza się w słoiku z ciepłą wodą), aby łatwiej było wykryć lamblie pod mikroskopem (w zimnej żółci tracą one swoją aktywność motoryczną).

Zmiany parametrów sondowania dwunastnicy (część „B”), charakterystyczne dla przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego

1. Obecność dużej liczby leukocytów, zwłaszcza wykrywanie ich skupisk. Kwestia wartości diagnostycznej wykrywania leukocytów w żółci jako oznaki procesu zapalnego nie została ostatecznie rozstrzygnięta. Leukocyty mogą przedostać się do dowolnej części zawartości dwunastnicy z błony śluzowej jamy ustnej, żołądka i dwunastnicy. Leukocytoidy, komórki cylindrycznego nabłonka dwunastnicy, które pod wpływem siarczanu magnezu przekształciły się w duże okrągłe komórki przypominające leukocyty, są często mylone z leukocytami. Ponadto należy wziąć pod uwagę, że leukocyty są szybko trawione przez żółć, co oczywiście obniża ich wartość diagnostyczną.

W związku z tym obecnie uważa się, że wykrycie leukocytów w części B jest oznaką procesu zapalnego wyłącznie w przypadku spełnienia następujących warunków:

• jeśli liczba leukocytów jest naprawdę wysoka. Aby zidentyfikować leukocyty, należy zastosować barwienie metodą Romanovsky’ego-Giemsy, a także przeprowadzić badanie cytochemiczne zawartości peroksydazy w komórkach. Leukocyty reagują pozytywnie na mieloperoksydazę, leukocytoidy nie;
• jeśli w płatkach śluzu (śluz chroni leukocyty przed działaniem żółci) stwierdza się nagromadzenia leukocytów i komórek nabłonka walcowatego;
• jeśli stwierdzeniu obecności leukocytów w żółci towarzyszą inne objawy kliniczne i laboratoryjne przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Wykrycie leukocytoidów nie ma wartości diagnostycznej. Aby wykryć leukocyty i inne komórki w żółci, należy zbadać pod mikroskopem co najmniej 15-20 preparatów.

2. Badanie wzrokowe żółci ujawnia jej wyraźne zmętnienie, płatki i śluz. U zdrowej osoby wszystkie części żółci są przejrzyste i nie zawierają patologicznych zanieczyszczeń.
3. Wykrycie dużej liczby komórek nabłonka walcowatego w żółci. Wiadomo, że w żółci można wykryć trzy rodzaje nabłonka walcowatego: drobny nabłonek wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych - w zapaleniu dróg żółciowych (w części „C”); wydłużony nabłonek przewodu żółciowego wspólnego, gdy jest on zapalony (część „A”); szeroki nabłonek pęcherzyka żółciowego w zapaleniu pęcherzyka żółciowego.

Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego charakteryzuje się wykryciem dużej liczby komórek nabłonka walcowatego (przeważnie szerokich) w żółci pęcherzyka żółciowego. Komórki nabłonka walcowatego występują nie tylko jako pojedyncze komórki, ale także w skupiskach (warstwach) składających się z 25-35 komórek.

4. Obniżenie pH żółci pęcherzyka żółciowego. Żółć pęcherzyka żółciowego ma normalnie pH 6,5-7,5. W chorobach zapalnych dróg żółciowych reakcja staje się kwaśna. Według badaczy, w przypadku zaostrzenia przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego pH żółci pęcherzyka żółciowego może wynosić 4,0-5,5.
5. Pojawienie się kryształów cholesterolu i bilirubiny wapnia. Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego charakteryzuje się pojawieniem się kryształów cholesterolu i bilirubiny wapnia. Wykrycie dużej ich liczby wskazuje na destabilizację struktury koloidalnej żółci (dyskrynia). Gdy pojawiają się konglomeraty tych kryształów i śluzu, można mówić o litogenicznych właściwościach żółci, tworzeniu mikrolitów i swoistej przemianie niekamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego w kamicze. Razem z mikrolitami często spotyka się „piasek” – drobne ziarenka o różnych rozmiarach i kolorach (bezbarwne, załamujące światło, brązowe), rozpoznawalne tylko pod mikroskopem, które znajdują się w płatkach śluzu.
6. Zmniejszona gęstość względna żółci w pęcherzyku żółciowym. Normalnie gęstość względna żółci w pęcherzyku żółciowym wynosi 0,016-1,035 kg/l. W przypadku ciężkiego zaostrzenia przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego obserwuje się zmniejszenie gęstości względnej żółci w pęcherzyku żółciowym z powodu jej rozcieńczenia przez wysięk zapalny.
7. Zmiany w składzie biochemicznym żółci. Żółć jest złożonym roztworem koloidalnym zawierającym cholesterol, bilirubinę, fosfolipidy, kwasy żółciowe i ich sole, minerały, białka, substancje śluzowe i enzymy.

W zaostrzeniu przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego zmienia się skład biochemiczny żółci:

• zwiększa się ilość substancji mucynowych reagujących z odczynnikiem DPA, co znacznie zwiększa aktywność reakcji DPA;
• zawartość glikoprotein (heksozoamin, kwasów sialowych, fukoz) w żółci wzrasta 2-3 krotnie;
• zawartość kwasów żółciowych spada;
• zmniejsza się stosunek cholanowo-cholesterolowy (stosunek zawartości kwasów żółciowych w żółci do poziomu cholesterolu w niej);
• zawartość kompleksu lipoproteinowego (lipidowego) zmniejsza się.

Kompleks makrocząsteczkowy lipoprotein to złożony związek powstający w wątrobie, który obejmuje główne składniki żółci: kwasy żółciowe, fosfolipidy, cholesterol, bilirubinę, białko, zgrupowane wokół rdzeni lipoproteinowych, tworząc kompleks makrocząsteczkowy. Kompleks lipoproteinowy zapewnia koloidalną stabilność żółci i jej przepływ z wątroby do jelita. Fosfolipidy żółciowe tworzą micele z cholesterolem, a kwasy żółciowe stabilizują je i przekształcają cholesterol w formę rozpuszczalną;

• zawartość fibrynogenu i produktów jego przemiany w żółci pęcherzyka żółciowego gwałtownie wzrasta;
• obserwuje się proteinocholię - zwiększone wydzielanie białek surowicy (głównie albumin) do żółci z jednoczesnym spadkiem zawartości wydzielniczej immunoglobuliny A.

8. Zwiększona zawartość nadtlenków lipidowych w żółci pęcherzyka żółciowego.

Wzrost ilości nadtlenków lipidowych w żółci jest konsekwencją ostrej aktywacji utleniania wolnorodnikowego lipidów. Poziom nadtlenków lipidowych wyraźnie koreluje z nasileniem procesu zapalnego w pęcherzyku żółciowym.

9. Badanie bakteriologiczne żółci. Celem badania bakteriologicznego żółci jest wykrycie flory bakteryjnej i określenie jej wrażliwości na środki przeciwbakteryjne. Badanie ma wartość diagnostyczną, jeśli liczba bakterii przekracza 100 000 w 1 ml żółci.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]