Grzybica gardła

Grzybica gardła (tonsillomykoza, grzybicze zakażenie jamy ustnej, grzybicze zapalenie gardła, grzybicze zapalenie migdałków, grzybicze zakażenie gardła, pleśniawki) to zapalenie gardła (migdałki) wywołane przez grzyby. Zapalenie gardła to zapalenie błony śluzowej części ustnej gardła. Zapalenie migdałków to zapalenie jednej lub więcej formacji limfoidalnych okrężnicy gardłowej, najczęściej migdałków podniebiennych. W większości przypadków chorobę wywołują grzyby drożdżopodobne, rzadziej grzyby pleśniowe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Częstość występowania pharyngomykozy gwałtownie wzrosła w ciągu ostatnich 10 lat i stanowi 30-45% zakaźnych zmian gardła i migdałków. Wzrost liczby pacjentów z tą patologią wynika ze znacznego zwiększenia liczby czynników ryzyka ich rozwoju, wśród których czołowe pozycje zajmują jatrogenne stany niedoboru odporności, które powstają w wyniku masowej terapii przeciwbakteryjnej, długotrwałego stosowania leków glikokortykosteroidowych i immunosupresyjnych w chorobach onkologicznych, chorobach krwi, zakażeniu HIV, endokrynopatiach. W takich sytuacjach występują wszystkie przesłanki rozwoju pharyngomykozy, ponieważ czynnikami wywołującymi chorobę są grzyby oportunistyczne, które rozmnażają się na błonie śluzowej gardła i w środowisku.

Problem pharyngomycosis nabiera istotnego znaczenia społecznego nie tylko ze względu na jego stale rosnącą częstość występowania, ale również dlatego, że grzybicze zakażenie gardła środkowego jest poważniejsze niż inne procesy zapalne tej lokalizacji. Grzybicze zakażenie gardła środkowego może stać się głównym ogniskiem rozsianej grzybicy trzewnej lub przyczyną posocznicy grzybiczej.

W dzieciństwie częstość występowania pharyngomykozy jest wysoka. Kandydoza błony śluzowej jamy ustnej jest szczególnie powszechna u noworodków (pleśniawki). Występowanie kandydozy jest związane z niepełnym wykształceniem się ochrony immunologicznej u noworodków przed skutkami zakażenia grzybiczego. Starsze dzieci często chorują na pharyngomykozę. U wielu z nich początek choroby jest związany z zakażeniem grzybiczym we wczesnym wieku i niepełną eliminacją patogenu ze źródła zakażenia.

Wśród osób dorosłych grzybicę gardła rozpoznaje się z taką samą częstością między 16. a 70. rokiem życia, a w niektórych przypadkach nawet w wieku starszym.

Przyczyny grzybica gardła

Za główne czynniki etiologiczne faryngomikozy uważa się różne gatunki grzybów drożdżopodobnych z rodzaju Candida (w 93% przypadków): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake itp. Za główny czynnik etiologiczny uważa się C. albicans (w 50% przypadków), na drugim miejscu pod względem częstości występowania znajduje się C. stellatoidea. Gatunek ten jest zbliżony do C. albicans pod względem właściwości morfologicznych i biochemicznych i wielu autorów je identyfikuje.

W 5% przypadków zakażenia grzybicze jamy ustnej i gardła wywoływane są przez grzyby pleśniowe z rodzaju Geotrichum, Aspergillus, Penicillium itp.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Czynniki ryzyka

Rozwojowi choroby sprzyjają długotrwałe stosowanie antybiotyków, kortykosteroidów, cytostatyków, urazy i przewlekłe procesy zapalne w gardle, cukrzyca, gruźlica, niedobór i awitaminoza.

[ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

Za główne czynniki etiologiczne faryngomikozy uważa się różne gatunki grzybów drożdżopodobnych z rodzaju Candida (w 93% przypadków): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake itp. Za główny czynnik etiologiczny uważa się C. albicans (w 50% przypadków), na drugim miejscu pod względem częstości występowania znajduje się C. stellatoidea. Gatunek ten jest zbliżony do C. albicans pod względem właściwości morfologicznych i biochemicznych i wielu autorów je identyfikuje.

W 5% przypadków zakażenia grzybicze jamy ustnej i gardła wywoływane są przez grzyby pleśniowe z rodzaju Geotrichum, Aspergillus, Penicillium itp.

Objawy grzybica gardła

W przypadku grzybicy gardła pacjenci skarżą się na dyskomfort w gardle, pieczenie, suchość, bolesność i podrażnienie, które są bardziej nasilone niż w przypadku bakteryjnego zakażenia gardła. Ból jest umiarkowany i nasila się podczas połykania i jedzenia drażniących pokarmów. Pacjenci zauważają ból promieniujący do okolicy podżuchwowej, przedniej powierzchni szyi i ucha. Do specyficznych objawów grzybicy gardła należą: wykrycie płytki, obrzęk błony śluzowej i wyraźne zatrucie. Grzybica gardła charakteryzuje się również częstymi zaostrzeniami (2-10 razy w roku) i rozwojem choroby w każdym wieku.

Przebieg kliniczny faryngomikozy może być ostry i przewlekły. Proces ten jest zlokalizowany głównie na migdałkach podniebiennych, łukach podniebiennych i tylnej ścianie gardła. Pacjenci odczuwają drapanie, pieczenie i dyskomfort w gardle, złe samopoczucie, ból głowy i stany podgorączkowe. W faryngomikozach wywołanych przez grzyby drożdżopodobne w gardle znajdują się białe blaszki o różnych rozmiarach, które łatwo usunąć, odsłaniając przekrwione obszary błony śluzowej, a rzadziej krwawiące wrzody. Faryngomikoza wywołana przez grzyby pleśniowe charakteryzuje się tym, że blaszki mają żółtawy kolor i są trudne do usunięcia, co może budzić podejrzenie błonicy gardła. Grzyby mogą rozprzestrzeniać się na krtań, przełyk i tworzyć ropnie przymigdałkowe.

[ 11 ], [ 12 ]

Formularze

W zależności od umiejscowienia zmiany grzybiczej wyróżnia się:

• zapalenie warg;
• zapalenie języka;
• zapalenie jamy ustnej;
• zapalenie dziąseł;
• zapalenie migdałków;
• zapalenie gardła.

Ze względu na przebieg kliniczny wyróżnia się następujące postacie faryngomikozy:

• ostry:
• chroniczny.

W wielu przypadkach ostry proces chorobowy przechodzi w stan przewlekły z powodu błędnej diagnozy i nieracjonalnego leczenia.

Warianty kliniczne i morfologiczne faryngomikozy:

• pseudomembranowy. Charakteryzuje się białymi, serowatymi osadami, które odklejają się, odsłaniając jasnoczerwoną podstawę, czasami z krwawiącą powierzchnią:
• rumieniowaty (kataralny). Charakteryzuje się rumieniem o gładkiej „lakierowanej” powierzchni, podczas gdy pacjenci odczuwają ból, pieczenie, suchość w jamie ustnej;
• hiperplastyczny. W jamie ustnej znajdują się białe plamy i blaszki, które trudno oddzielić od nabłonka;
• erozyjno-wrzodziejące.

[ 13 ], [ 14 ]

Diagnostyka grzybica gardła

Podczas badania należy wziąć pod uwagę następujące dane: czas wystąpienia choroby, charakterystykę przebiegu. Należy dowiedzieć się, czy pacjent miał wcześniej zapalenie przymigdałkowe i ropnie przymigdałkowe, częstotliwość, czas trwania i charakter zaostrzeń zapalenia migdałków. Bierze się pod uwagę wcześniej przeprowadzone leczenie (miejscowe lub ogólne), jego skuteczność. Należy dowiedzieć się, czy pacjent był leczony antybiotykami, glikokortykosteroidami, cytostatykami (czas trwania i intensywność leczenia), charakterystykę warunków przemysłowych i domowych, przebyte choroby, wywiad alergiczny. Należy pamiętać, że u pacjentów z grzybicą gardła często występują zaostrzenia, brak lub nieistotny wpływ standardowych metod leczenia.

[ 15 ], [ 16 ]

Badanie fizyczne

Podczas badania wykrywa się następujące zmiany morfologiczne: naciekanie błony śluzowej, rozszerzenie i wstrzyknięcie naczyń krwionośnych oraz złuszczanie nabłonka. Charakterystycznym objawem klinicznym przewlekłego zapalenia gardła o etiologii grzybiczej jest nierównomierne przekrwienie i naciekanie błony śluzowej tylnej ściany gardła. Na tle subatrofii zauważa się wzrost bocznych wyrostków. Często na tle opisanych zmian patologicznych wykrywa się białawe, serowate, łatwo usuwalne blaszki, pod którymi znajdują się obszary erozji błony śluzowej. W wrzodziejąco-martwiczej postaci grzybiczego zapalenia migdałków blaszki rozciągają się poza migdałki podniebienne do łuków podniebiennych i miękkiego, a czasami twardego podniebienia. Wykrycie blaszek i jednostronnego uszkodzenia uważa się za patognomoniczne objawy diagnostyczne grzybicy gardła.

W przypadku przewlekłego zapalenia migdałków badanie wykonuje się poza okresem zaostrzenia. Należy zwrócić uwagę na kolor błony śluzowej gardła środkowego, migdałków, charakter blaszki (jej kolor, rozpowszechnienie), wielkość migdałków, stopień obrzęku, konsystencję (gęstą lub luźną), przyleganie do łuków, obecność treści ropnej w jamach. Należy zbadać migdałek językowy (zwrócić uwagę na jego kolor, rozmiar, obecność blaszki), węzły chłonne.

[ 17 ]

Badania laboratoryjne

Zakażenie grzybicze gardła można podejrzewać na podstawie danych z badania endoskopowego, ale kluczowe dla ustalenia prawidłowej diagnozy są metody badań laboratoryjnych mikologicznych. Jednocześnie pojedyncze wyniki ujemne nie wskazują na brak choroby grzybiczej, dlatego w takiej sytuacji konieczne jest przeprowadzenie powtórnych badań patologicznej wydzieliny. Jednocześnie pojedynczy wzrost grzybów w hodowli nie zawsze wskazuje na zakażenie grzybicze.

Badanie mikologiczne obejmuje mikroskopię, a następnie wysiew patologicznej wydzieliny na pożywkę. Dla dokładnej diagnozy ważne jest prawidłowe pobranie materiału patologicznego do badania. Blaszki z powierzchni migdałków są zazwyczaj łatwo usuwane. Duże, gęste blaszki usuwa się na szkiełko za pomocą pęsety usznej i bez rozmazywania przykrywa innym szkiełkiem. Niewielkie blaszki usuwa się za pomocą łyżki Volkmam, ostrożnie, aby nie uszkodzić tkanki.

W przypadku kandydozy migdałków ważne są badania mikroskopowe zarówno natywnych, jak i barwionych okazów. Barwienie metodą Romanovsky’ego-Giemsy ujawnia zarodniki grzybów drożdżopodobnych z rodzaju Candida. Komórki grzyba są okrągłe lub wydłużone, wyraźnie widoczny jest proces pączkowania, a także nici pseudomycelium. Grzybnia grzybów drożdżopodobnych z rodzaju Candida składa się z wiązek wydłużonych komórek połączonych w łańcuchy przypominające prawdziwą grzybnię. Prawdziwa grzybnia to długa rurka podzielona poprzecznymi przegrodami z pojedynczą błoną. Pseudomycelium nie ma wspólnej błony. Cechy morfologiczne pseudomycelium grzyba z rodzaju Candida są uważane za jedną z wiarygodnych cech, które odróżniają go od innych grzybów.

W początkowej fazie choroby mikroskopowe badanie blaszki ujawnia skupiska blastosporów grzybów, a nici pseudomycelium są pojedyncze lub nieobecne. W szczytowym stadium choroby w rozmazie widoczne są skupiska pączkujących komórek grzybów i liczne nici pseudomycelium. W ten sposób można ustalić dokładną diagnozę na podstawie danych z badania mikroskopowego.

Badania kulturowe są uważane za jedną z ważnych metod diagnozowania kandydozy. Za pomocą tych metod nie tylko potwierdza się diagnozę choroby grzybiczej, ale także określa się rodzaj patogenu i ocenia skuteczność leczenia.

Podczas wysiewu na podłoża elektywne u pacjentów z grzybicą gardła najczęściej izoluje się grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida. Podczas wysiewu na stałe podłoże Sabourauda obserwuje się równomierny wzrost grzybów drożdżopodobnych z rodzaju Candida w każdym punkcie wysiewu (aby uniknąć błędów, wysiew wykonuje się w 2-4 probówkach).

W przewlekłym zapaleniu migdałków, gdy nie ma płytki nazębnej, wysiew wykonuje się w następujący sposób. Materiał do wysiewu pobiera się z obu migdałków i tylnej ściany gardła za pomocą jałowego wacika. Wymazówki umieszcza się w jałowych probówkach z płynnym podłożem Sabourauda, a następnie w termostacie na 24 godziny w temperaturze otoczenia 27-28 C. Następnie materiał wysiewa się na stałe podłoże Sabourauda jednocześnie w 3 probówkach. Po ponownym wysianiu probówki ponownie umieszcza się w termostacie na 8-10 dni. Już 4-5 dnia grzyby Candida dają charakterystyczny wzrost kolonii, które są okrągłe, białe lub biało-szare, ich powierzchnia jest wypukła, gładka i błyszcząca, konsystencja jest serowata.

Jeśli podczas badania mikroskopowego w osadach migdałków zostaną wykryte grzyby, można je również wyizolować przez wysiew do czystej kultury. Z reguły obserwuje się ciągły wzrost (30-45 tysięcy kolonii w 1 ml).

Ponadto konieczne jest wykonanie badań klinicznych krwi (w tym na obecność zakażenia HIV, markerów zapalenia wątroby, kiły), badań moczu, oznaczenia poziomu glukozy we krwi i wskaźników immunogramów.

Rozpoznanie zakażenia grzybiczego gardła ustala się zatem na podstawie:

• dane kliniczne;
• wykrywanie grzybów metodą mikroskopową rozmazów z błony śluzowej;
• pozytywne wyniki w przypadku hodowli na wybranych podłożach odżywczych.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ekranizacja

Metodą przesiewową służącą do wykrywania grzybicy gardła jest badanie mikroskopowe natywnego i barwionego preparatu rozmazowego z błony śluzowej gardła i powierzchni migdałków.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową należy przeprowadzić w przypadku ostrego bakteryjnego zapalenia gardła i migdałków, szkarlatyny, błonicy, gruźlicy, kiły, postaci dławicowej mononukleozy zakaźnej, dławicy Simanovskiego-Plauta-Vincentego oraz nowotworów złośliwych.

[ 23 ], [ 24 ]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Konsultacja immunologa jest konieczna w celu rozpoznania i skorygowania stanów niedoboru odporności; endokrynologa - w celu rozpoznania patologii endokrynologicznych, skorygowania endokrynopatii; onkologa - w celu wykluczenia nowotworów jamy ustnej i gardła; specjalisty chorób zakaźnych - w celu wykluczenia błonicy i mononukleozy.

Leczenie grzybica gardła

Leczenie ma na celu wyeliminowanie grzyba wywołującego chorobę i korektę stanu niedoboru odporności.

Wskazania do hospitalizacji

Powikłane postacie grzybicy gardła.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Leczenie farmakologiczne grzybicy gardła

Ogólne zasady farmakoterapii zakażeń grzybiczych gardła i krtani:

• Stosowanie ogólnoustrojowych leków przeciwgrzybiczych powinno być połączone z działaniem miejscowym na źródło zakażenia;
• Terapia lekami przeciwgrzybiczymi powinna opierać się na wynikach badań laboratoryjnych określających wrażliwość grzyba na stosowany lek.

Leczenie faryngomikozy polega na przepisywaniu następujących leków: nystatyny w tabletkach, które się żuje, a powstałą masę nakłada się na powierzchnię gardła ruchami języka i połykania. W razie nieskuteczności - levoryny, dekamin. Zmiany smaruje się 1% roztworem fioletu gencjanowego, 10% roztworem tetraboranu sodu w glicerynie, płynem Lugola.

Jeśli leczenie standardowymi dawkami flukonazolu jest nieskuteczne, przepisuje się itrakonazol w dawce 100 mg na dobę lub ketokonazol w dawce 200 mg na dobę przez miesiąc. Itrakonazol działa nie tylko na grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida, ale także na grzyby pleśniowe.

W przypadku opornej na inne leki przeciwgrzybicze faryngologii amfoterycynę B podaje się dożylnie w dawce 0,3 mg/kg na dobę przez 3-7 dni. Leczenie faryngologii amfoterycyną B i ketokonazolem odbywa się pod kontrolą parametrów biochemicznych czynności wątroby i nerek, ponieważ leki te, zwłaszcza amfoterycyna B, wykazują wyraźne działanie nefro- i hepatotoksyczne.

W leczeniu systemowym faryngomikozy stosuje się leki z następujących grup leków przeciwgrzybiczych:

• polieny: amfoterycyna B, nystatyna, leworyna, natamycyna:
• azole: flukonazol, itrakonazol, ketokonazol;
• allyloaminy: terbinafina.

Najskuteczniejszy w przypadku grzybicy gardła jest flukonazol, który przepisuje się raz dziennie w dawce 50 lub 100 mg, w ciężkich przypadkach - 200 mg. Kuracja trwa 7-14 dni.

Za alternatywne metody leczenia grzybicy gardła, również trwające 7–14 dni, uważa się następujące:

• Zawiesina Levorin (20 000 U/ml), 10-20 ml 3-4 razy dziennie; Zawiesina Natamycyny (2,5%), 1 ml 4-6 razy dziennie;
• Zawiesina nystatyny (100 000 U/ml), 5-10 ml 4 razy dziennie.

Jeśli leczenie standardowymi dawkami flukonazolu jest nieskuteczne, przepisuje się itrakonazol w dawce 100 mg na dobę lub ketokonazol w dawce 200 mg na dobę przez miesiąc. Itrakonazol działa nie tylko na grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida, ale także na grzyby pleśniowe.

W przypadku opornej na inne leki przeciwgrzybicze faryngomikozy amfoterycynę B podaje się dożylnie w dawce 0,3 mg/kg na dobę przez 3-7 dni. Leczenie amfoterycyną B i ketokonazolem prowadzi się pod kontrolą parametrów biochemicznych czynności wątroby i nerek, ponieważ leki te, zwłaszcza amfoterycyna B, wykazują wyraźne działanie nefro- i hepatotoksyczne.

W przypadku grzybic pleśniowych za najskuteczniejsze uważa się itrakonazol i terbinafinę. Kuracja itrakonazolem trwa 14 dni w dawce 100 mg raz dziennie, terbinafiną - 8-16 dni w dawce 250 mg raz dziennie.

W leczeniu miejscowym stosuje się środki antyseptyczne i przeciwgrzybicze (miramistin, oksychinolina, klotrimazol, boraks w glicerynie, zawiesina natamycyny) w celu smarowania, płukania, irygacji i przemywania luk migdałkowych.

Leki przeciwgrzybicze stosuje się w celu wyeliminowania czynników ryzyka, takich jak neutropenia, ostrożne leczenie protez zębowych itp.

Dalsze zarządzanie

W przypadku zaostrzenia grzybicy gardła azole przepisuje się doustnie lub miejscowo przez 7-14 dni, biorąc pod uwagę wrażliwość patogenu na lek. Należy wyeliminować czynniki ryzyka. Po osiągnięciu remisji leczenie przeciwnawrotowe przeprowadza się za pomocą ogólnoustrojowych leków przeciwgrzybiczych lub leków przeciwgrzybiczych do stosowania miejscowego.

Zapobieganie

Główne działania profilaktyczne w profilaktyce grzybicy gardła powinny być skierowane na eliminację czynników sprzyjających aktywacji flory grzybiczej, a mianowicie: odstawienie antybiotyków, glikokortykosteroidów, korektę profilu glikemicznego i ogólną terapię wzmacniającą.

Prognoza

Przy odpowiednim leczeniu i odpowiedniej terapii przeciwgrzybiczej rokowanie jest korzystne. Przybliżony okres niezdolności do pracy w zaostrzeniu grzybicy gardła wynosi 7-14 dni.