Fibromialgia

Koncepcja „fibromialgii”, która zyskała popularność w latach 70. XX wieku dzięki serii publikacji Hugh Smytha i H. Moldofsky’ego (1977), sugeruje traktowanie tego schorzenia jako niereumatycznego, pozastawowego, niezapalnego rozlanego zajęcia układu mięśniowego, któremu towarzyszą charakterystyczne zjawiska bólu, napięcia i osłabienia mięśni.

Brak objawów zapalnego charakteru choroby spowodował zarzucenie powszechnie stosowanego wcześniej terminu „włóknienie” i zastąpienie go szerszym terminem „fibromialgia”.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Fibromialgia jest powszechną formą patologii. Tak więc w ogólnej praktyce reumatologicznej jest to jeden z trzech najczęstszych powodów podstawowych wizyt u lekarzy. Większość lekarzy zauważa wzrost częstości występowania fibromialgii w ciągu ostatnich 5 lat. Tak więc pod koniec 1994 roku zarejestrowano 6 milionów Amerykanów z fibromialgią, a 4 miliony z nich to kobiety. Według różnych autorów fibromialgia występuje w 5% przypadków wśród lekarzy rodzinnych (Campbell, 1983) i około 2% w populacji (Wolfe, 1993). Jednocześnie 80-90% z nich to kobiety, a dominujący wiek to 25-45 lat. Początek choroby przypada zwykle na drugą lub trzecią dekadę życia. Jednak odnotowuje się również przypadki debiutu w dzieciństwie. Jednocześnie z 15 dzieci z objawami fibromialgii, z czasem choroba ustępuje bez śladu u 11.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Przyczyny fibromialgia

Podstawą opisu klinicznego pacjentów z fibromialgią jest ból, który jest powodem wizyty u lekarza. Doznania bólowe mogą mieć bardzo różnorodny charakter: z naciskiem na ból stawów (częste są skargi na obrzęk jednego lub więcej stawów, rozdęcie, ograniczenie ruchu), z naciskiem na ból szkieletu osiowego (najczęściej szyi i dolnej części pleców), z naciskiem na ból mięśni, uogólniony ból kłujący, ból obwodowych części kończyn. Najbardziej wyrazistą metaforą opisującą pacjentów z fibromialgią jest „księżniczka na ziarnku grochu” ze względu na niezwykle wzmożone postrzeganie wszelkich bodźców, w tym dotykowych. Często osoby te mogą odczuwać ból podczas czesania włosów, pisania listu, prania ubrań itp.

Przebieg choroby jest przewlekły i szpitalny. Objawy fibromialgii trwają latami i dziesięcioleciami, podlegając niewielkim wahaniom pod wpływem pewnych czynników. Długotrwała obserwacja pacjentów z fibromialgią w jednym badaniu prospektywnym wykazała, że w ciągu 15 lat około 50% opisanych u nich wcześniej objawów podlegało pozytywnej dynamice, podczas gdy 75% pacjentów kontynuowało w tym czasie przyjmowanie jednej lub drugiej terapii.

Istnienie dużej liczby możliwych czynników związanych z fibromialgią pozwala przypuszczać, że fibromialgię można sklasyfikować jako chorobę pierwotną lub wtórną (jako objaw jakiegoś pierwotnego zaburzenia).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Objawy fibromialgia

Głównymi objawami fibromialgii są ból (100%), sztywność (77%) i zmęczenie (81,4%). Początek fibromialgii u większości pacjentów jest stopniowy. Około połowa pacjentów odnotowała rozproszony ból w przeszłości w dzieciństwie. Jednak początek choroby jest często związany z czynnikami emocjonalnymi, stresem, zmianami w rodzinie, a także innymi wydarzeniami: urazem, operacją itp.

Najczęstszymi objawami fibromialgii są ból, który nasila się pod wpływem zmęczenia, napięcia, nadmiernej aktywności fizycznej, bezruchu i zimna. Ból łagodzi ciepło, masaż, aktywność fizyczna i odpoczynek. Ból jest zazwyczaj obustronny i symetryczny. Ból i sztywność głowy i szyi są typowe rano. Dość powszechne są skargi na skurcze mięśni łydek, parestezje i uczucie rozciągnięcia kończyn górnych i dolnych. Zmęczenie jest jedną z najczęstszych dolegliwości. Często pacjent budzi się bardziej zmęczony niż przed pójściem spać.

Najbardziej charakterystyczną cechą pacjentów z fibromialgią jest to, że ból jest odtwarzany po palpacji punktów spustowych. Obszary inne niż lokalizacja punktów nie są bardziej wrażliwe niż u zdrowych osób. Typowe obszary punktów spustowych to: punkty szyjne w okolicy wyrostków poprzecznych 4., 5., 6. kręgu szyjnego; na granicy brzuśca mięśnia prawego i lewego czworobocznego; w okolicy drugiego połączenia żebrowo-chrzęstnego po każdej stronie; przy przyczepie mięśnia nadgrzebieniowego przy przyśrodkowej granicy łopatki po każdej stronie; na brzuścu mięśnia romboidalnego, dźwigacza łopatki lub mięśnia podgrzebieniowego; 1-2 cm dystalnie od bocznego nadkłykcia łokcia w okolicy wspólnego ścięgna prostownika; w górnym bocznym kwadrancie pośladków; w więzadłach międzykolcowych odcinka lędźwiowego po obu stronach kręgu lędźwiowego £.4.5, SI; przyśrodkowa poduszka tłuszczowa bliżej linii stawowej przecinająca więzadła poboczne kolana; punkty kostne, zwłaszcza wierzchołek wyrostka barkowego lub na krętarzu większym.

Oprócz najbardziej charakterystycznych opisanych skarg, takich jak ból, zmęczenie i sztywność, pacjenci z fibromialgią doświadczają całego zespołu objawów somatycznych, psychicznych i innych, co zazwyczaj prowadzi do gwałtownego upośledzenia adaptacji tych pacjentów.

Zaburzenia snu są jednym z najczęstszych (74,6%) objawów fibromialgii. Najczęstsze skargi dotyczą braku satysfakcji ze snu, zgłaszanego przez pacjentów rano, co pozwoliło nam scharakteryzować sen w fibromialgii jako „nieodnawiający”. Badania struktury snu nocnego u pacjentów z fibromialgią wykazują gwałtowne zmniejszenie faz snu głębokiego i włączenie aktywności alfa do snu 5, który jest definiowany jako sen alfa-sigma z powodu kompleksów mikropobudzenia. Jednocześnie analiza częstotliwości EEG podczas snu pokazuje dominację składowych o wysokiej częstotliwości i spadek mocy oscylacji o niskiej częstotliwości w ogólnym widmie EEG. To, ogólnie rzecz biorąc, najwyraźniej odzwierciedla naruszenie homeostatycznych mechanizmów dobowych regulacji snu i może być związane z objawami choroby, które ujawniają się w stanie czuwania.

Bóle głowy są również częstym objawem fibromialgii i występują zazwyczaj u 56% pacjentów: 22% cierpi na migrenowe bóle głowy, 34% na napięciowe bóle głowy. Nasilenie tych ostatnich jest bardzo zróżnicowane. Ważny jest fakt, że nasilenie bólów głowy i nasilenie głównych objawów fibromialgii są ze sobą powiązane.

Wśród pacjentów z fibromialgią 30% zgłasza objawy zjawiska Raynauda. Stopień jego objawów może być również różny - od łagodnych parestezji i zimna dystalnych części kończyn, ale zdecydowana większość pacjentów doświadcza skrajnego stopnia jego objawów. U 6% pacjentów można zdiagnozować zespół cieśni nadgarstka.

U pacjentów z fibromialgią charakterystyczne jest subiektywne odczucie rozciągnięcia i zagęszczenia tkanek, najczęściej obserwowane w okolicy dłoni i kolan.

Obecność głównego zespołu - "bólu mięśniowego" - sprawia, że konieczne jest dokonanie pewnych rozróżnień w pojęciach "fibromialgii" i "zespołu mięśniowo-powięziowego". Obok wielu wspólnych cech - charakteru bólu, ograniczenia zakresu ruchu, przeważającej częstości występowania u kobiet itp. - tylko fibromialgia charakteryzuje się tak rozproszonym występowaniem, intensywnością i powtarzalnością miejscowego bólu, charakterystyczny jest wzorzec zaburzeń psychowegetatywnych (wysoka częstość występowania zaburzeń snu, kardialgii, zaburzeń lękowo-depresyjnych, zespołu jelita drażliwego itp.). W zespołach mięśniowo-powięziowych wymienione zjawiska nie występują częściej niż w populacji.

Większość autorów badających fibromialgię jednomyślnie uznaje znaczącą rolę zaburzeń psychowegetatywnych w powstawaniu objawów fibromialgii. Należą do nich przede wszystkim: migrena, bóle głowy napięciowe, zaburzenia snu, zaburzenia hiperwentylacji, „ataki paniki”, kardialgia, omdlenia itp. Oprócz tego większość badaczy zauważa wysoką reprezentację zjawisk psychopatologicznych w fibromialgii. Zaburzenia osobowości występują na ogół u 63,8%, zaburzenia depresyjne – u 80% (w porównaniu do 12% w populacji), lęk – u 63,8% (16%). Liczne badania potwierdzają obserwacje kliniczne wskazujące na dużą rolę zaburzeń psychicznych w powstawaniu i przebiegu fibromialgii.

Poglądy na naturę fibromialgii są dość niejednoznaczne i przeszły znaczącą transformację od rozważania wiodącej roli czynników zakaźnych, mechanizmów immunologicznych i endokrynologicznych do uznania kluczowej roli zaburzeń w fizjologicznych mechanizmach modulacji bólu i zaburzeń psychicznych (somatyzacja depresji). Biorąc pod uwagę wszystkie istniejące koncepcje łącznie, możemy jedynie stwierdzić z oczywistym prawdopodobieństwem, że: fibromialgia jest dysregulacją funkcjonowania neuroprzekaźników: serotoniny, melatoniny, noradrenaliny, dopaminy, substancji P, które pomagają kontrolować ból, nastrój, sen i układ odpornościowy. Wyjaśnia to niezaprzeczalne fakty kliniczne wysokiej zgodności zjawisk klinicznych (ból, zaburzenia snu, migrena, depresja, lęk).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostyka fibromialgia

Pierwsze próby ustalenia kryteriów diagnostycznych pierwotnej fibromialgii podjęli H. Smyth (1972) i Wolfe (1990). Później wszystkie te wstępne dane znalazły odzwierciedlenie w bardziej uogólnionej formie w kryteriach diagnostycznych American College of Rheumatology (1990), które są obecnie najszerzej stosowane. Po pierwsze, fibromialgia jest identyfikowana jako choroba układu mięśniowo-szkieletowego z samoistnym rozproszonym bólem i jednocześnie odtwarzalnym bólem miejscowym z określonych miejsc oznaczonych jako punkty spustowe (TP). Po drugie, ból powinien być odtwarzany poprzez palpację co najmniej 11 z 18 opisanych charakterystycznych punktów spustowych. Czas trwania opisanych objawów powinien wynosić co najmniej ostatnie trzy miesiące. Badanie punktów spustowych jest niezwykle ważne i wymaga pewnej wiedzy na temat ich dokładnej lokalizacji. Jeśli pacjent ma zespół objawów fibromialgii i nie ma wystarczającej liczby „pozytywnych” punktów spustowych, wówczas możemy mówić tylko o „możliwej fibromialgii”. Po trzecie, musi występować charakterystyczny zespół objawów zaburzeń wegetatywnych, psychicznych i somatycznych, opisany poniżej.

Zespół ten jest uważany za pierwotny, ale fibromialgia może również towarzyszyć wielu chorobom reumatologicznym. W tym przypadku obecność innej klinicznie zdefiniowanej choroby u pacjenta nie wyklucza możliwości stwierdzenia u niego fibromialgii. Innym niezbędnym warunkiem rozpoznania pierwotnej fibromialgii jest obecność prawidłowych wyników badań laboratoryjnych.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Leczenie fibromialgia

Podejścia do leczenia fibromialgii powinny być ściśle indywidualne. Wymagana jest kwalifikowana ocena kliniczna głównych objawów fibromialgii: zaburzeń psychicznych, nasilenia zespołu bólowego, stanu punktów spustowych. Istnieje kilka kierunków leczenia terapeutycznego fibromialgii.

1. Benzodiazepiny ogólnie mają względne wskazania do fibromialgii (z wyjątkiem alprazolamu), ponieważ wraz z pewnym efektem klinicznym powodują one skrócenie snu w stadium 4 i mogą odnowić objawy fibromialgii. Alprazolam jest przepisywany w dawce 0,25-1,5 mg na noc. Jest szczególnie skuteczny, jeśli jest łączony z dużą dawką ibuprofenu (2400 mg). Klonazepam (0,5-1 mg na noc) jest szczególnie skuteczny w przypadku nocnych skurczów.
2. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne są wysoce skuteczne w leczeniu fibromialgii (amitryptylina 25-50 mg na noc, cyklobenaraina 10-30 mg). Przy dłuższym stosowaniu obserwuje się poprawę snu, zmniejszenie bólu i rozluźnienie mięśni. Działania niepożądane trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych są dobrze znane, ale opisywano je niezwykle rzadko u pacjentów z fibromialgią.
3. Leki zwiększające poziom serotoniny charakteryzują się dość wysoką skutecznością w leczeniu fibromialgii, zwłaszcza w przypadkach wysokiego poziomu zaburzeń depresyjnych. Leki z tej grupy (Prozac 20 mg rano) mogą jednak powodować bezsenność, dlatego zaleca się łączenie ich z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi. Sertralina (50-200 mg) może być skuteczna u niektórych pacjentów. Paxil (5-20 mg) ma największy potencjał w tej grupie.
4. Leki zwiotczające mięśnie: Norflex (50-100 mg 2 razy dziennie) ma ośrodkowe działanie przeciwbólowe, Flexeril itp. Leki te są skuteczniejsze w leczeniu fibromialgii również w skojarzeniu z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi.
5. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (Relaphen, Voltaren, Ibuprofen itp.) mogą być skuteczne w leczeniu fibromialgii. Mogą być stosowane w postaci kremów i maści.

Fizjoterapeutyczne leczenie fibromialgii w długotrwałym przebiegu choroby jest nieskuteczne. Istnieją obserwacje wskazujące na korzystny wpływ regularnych ćwiczeń aerobowych na tych pacjentów.

Oprócz farmakoterapii, odnotowuje się dość wysoką skuteczność różnych modyfikacji psychoterapii.