Zaburzenia snu

Sen jest szczególnym, genetycznie uwarunkowanym stanem organizmu zwierząt stałocieplnych (tj. ssaków i ptaków), charakteryzującym się regularną, sekwencyjną zmianą pewnych obrazów poligraficznych w postaci cykli, faz i stadiów. W tej definicji należy zwrócić uwagę na trzy punkty pomocnicze: po pierwsze, obecność snu jest genetycznie uwarunkowana, po drugie, struktura snu jest najdoskonalsza u wyższych gatunków świata zwierząt i po trzecie, sen musi być rejestrowany obiektywnie.

Współczesna somnologia jest jedną z najbardziej dynamicznie rozwijających się dziedzin współczesnej medycyny. Obiektywne badania snu - polisomnografia - wywodzą się z prac H. Bergera (1928) nad zapisem EEG, który umożliwił identyfikację regularnych zmian EEG podczas snu. Kolejnym etapem rozwoju somnologii był opis fazy szybkich ruchów gałek ocznych (REM) przez E. Aserinsky'ego i N. Kleitmana w 1953 roku. Od tego czasu minimalny zestaw badań absolutnie niezbędnych do oceny stadiów i faz snu obejmuje EEG, elektrookulogram (EOG) i EMG. Kolejnym ważnym etapem rozwoju było stworzenie „biblii” współczesnej somnologii: podręcznika A. Rechtchaffena i A. Kalesa (Podręcznik standaryzowanej terminologii, technik i punktacji stadiów snu u ludzi. - Bethesda, Waszyngton DC, US Government Printing Office, 1968), który umożliwił znaczne ujednolicenie i standaryzację metodologii dekodowania polisomnogramu.

Obecnie w ramach somnologii aktywnie bada się następujące choroby i stany: bezsenność, hipersomnia, zespół bezdechu sennego i inne zaburzenia oddychania podczas snu, zespół niespokojnych nóg, okresowe ruchy kończyn i inne zaburzenia ruchu podczas snu, parasomnia, padaczka itp. Lista tych obszarów pokazuje, że mówimy o bardzo powszechnych problemach, które mają ogromne znaczenie dla współczesnej medycyny. Naturalnie, możliwości diagnostyczne EEG, EMG, elektrookulogramu nie są wystarczające do badania tak szerokiego zakresu chorób. Wymaga to rejestrowania wielu innych parametrów, takich jak ciśnienie krwi, tętno, częstość oddechów, odruch galwaniczny skóry (GSR), pozycja ciała i ruchy kończyn podczas snu, saturacja tlenem, ruchy oddechowe klatki piersiowej i ścian brzucha itp. Ponadto w niektórych przypadkach duże znaczenie ma wideomonitoring zachowania człowieka podczas snu. Nic dziwnego, że nie można już obejść się bez technologii komputerowej w celu analizy całego spektrum danych polisomnograficznych. Opracowano wiele specjalnych programów do przetwarzania polisomnografii. Głównym problemem w tej dziedzinie jest to, że te programy, które radzą sobie zadowalająco z analizą polisomnogramów u zdrowych osób, nie są wystarczająco skuteczne w warunkach patologicznych. W dużej mierze wynika to z niewystarczającej standaryzacji algorytmów oceny stadiów i faz snu w całej ich różnorodności. Rozwiązanie tego problemu ułatwia najnowsza klasyfikacja zaburzeń cyklu snu i czuwania (American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2 ^nd ed.: Diagnostic and coding manual. Westchester, 111.: American Academy of Sleep Medicine, 2005). Innym sposobem na przezwyciężenie opisanych powyżej trudności było stworzenie jednolitego formatu dla zapisów polisomnograficznych - EDF (European Data Format).

Ludzki sen to zestaw specjalnych stanów funkcjonalnych mózgu, obejmujący cztery stadia snu powolnego (SWS, sen bez snów, sen ortodoksyjny) i fazę snu z szybkimi ruchami gałek ocznych (REM, sen z marzeniami sennymi, sen paradoksalny, sen z szybkimi ruchami gałek ocznych). Każde z wymienionych stadiów i faz ma swoje własne specyficzne cechy na EEG, EMG, elektrookulogramie i cechach wegetatywnych.

Fizjologiczne cechy faz i stadiów snu

Faza/etap	EEG	EMG	Elektrookulogram
Zrelaksowane czuwanie	Rytm alfa i beta	Wysoka amplituda	BDG
Etap I	Redukcja rytmu alfa, rytmów theta i delta	Zmniejszona amplituda	Powolne ruchy oczu
Etap II	Wrzeciona snu, kompleksy K	Zmniejszona amplituda	Rzadkie, powolne ruchy gałek ocznych
Etap III	Rytm delta (od 20 do 50% w okresie analizy)	Niska amplituda	Rzadkie, powolne ruchy gałek ocznych
Etap III	Wysoka amplituda rytmu delta (>50% epoki analizy)	Niska amplituda	Rzadkie, powolne ruchy gałek ocznych
FBS	Piłokształtny rytm 6-rytmowy, fale a i beta	Bardzo niska amplituda, fizjologiczny mioklonus snu	BDG

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przyczyny zaburzeń snu

Fizyczne przyczyny zaburzeń snu. Choroby i stany, które powodują ból lub dyskomfort (np. artretyzm, rak, przepuklina dysków), a zwłaszcza ból, który nasila się podczas ruchu, prowadzą do nocnych wybudzeń i złej jakości snu. Leczenie jest ukierunkowane na chorobę podstawową i łagodzenie bólu (np. przepisywanie środków przeciwbólowych przed snem).

Przyczyny psychiczne zaburzeń snu. 90% osób cierpiących na depresję cierpi na patologiczną senność w ciągu dnia i bezsenność, podczas gdy 60-69% osób cierpiących na przewlekłą bezsenność ma zwykle zaburzenia psychiczne objawiające się zaburzeniami nastroju.

W depresji zaburzenia snu obejmują problemy z zasypianiem i utrzymaniem snu. Czasami w chorobie afektywnej dwubiegunowej i sezonowej chorobie afektywnej sen nie jest zaburzony, ale pacjenci skarżą się na zwiększoną senność w ciągu dnia.

Jeśli depresji towarzyszy bezsenność, lekami z wyboru powinny być leki przeciwdepresyjne o wyraźnym działaniu uspokajającym (np. amitryptylina, doksepina, mitrazapina, nefazodon, trazodon). Leki te przyjmuje się regularnie w dawkach wystarczających do złagodzenia depresji.

Jeżeli depresji towarzyszy nietypowa senność w ciągu dnia, należy przepisać leki przeciwdepresyjne o działaniu aktywującym, takie jak bupropion, wenlafaksyna lub selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (np. fluoksetyna, sertralina).

Zespół niewystarczającego snu (deprywacja snu). Przewlekły niedobór snu (z różnych przyczyn społecznych lub z powodu pracy) powoduje, że pacjenci śpią zbyt krótko w nocy, aby czuć się wypoczęci po przebudzeniu. Zespół ten jest prawdopodobnie najczęstszą przyczyną patologicznej senności w ciągu dnia, która znika wraz ze wzrostem długości snu (np. w weekendy lub święta).

Zaburzenia snu wywołane lekami. Bezsenność i nienormalna senność w ciągu dnia mogą rozwinąć się w odpowiedzi na długotrwałe stosowanie środków pobudzających ośrodkowy układ nerwowy (np. amfetamina, kofeina), leków nasennych (np. benzodiazepiny) i leków uspokajających, leków przeciwdrgawkowych (np. fenytoina), doustnych środków antykoncepcyjnych, metyldopy, propranololu, preparatów hormonów tarczycy, nadużywanie alkoholu i po chemioterapii z zastosowaniem antymetabolitów. Bezsenność może również rozwinąć się podczas odstawiania środków depresyjnych ośrodkowego układu nerwowego (np. barbiturany, opioidy, leki uspokajające), trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, inhibitorów monoaminooksydazy lub narkotyków (np. kokaina, heroina, marihuana, fencyklodyna). Często przepisywane leki nasenne zakłócają fazę REM snu, co objawia się drażliwością, apatią i zmniejszoną aktywnością umysłową. Nagłe odstawienie tabletek nasennych i środków uspokajających może powodować nerwowe pobudzenie, drżenie i drgawki. Wiele leków psychotropowych wywołuje nieprawidłowe ruchy podczas snu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Funkcje snu

Tradycyjnie uważa się, że główną funkcją FMS jest funkcja naprawcza, obejmująca przywrócenie homeostazy tkanki mózgowej. Tak więc podczas snu delta wykrywa się maksymalną sekrecję hormonu somatotropowego (STH), uzupełnienie ilości białek komórkowych i kwasów rybonukleinowych oraz związków makroergicznych. Jednocześnie w ostatnich latach stało się jasne, że w stanie snu powolnego mózg nie przestaje przetwarzać informacji, ale zmienia się – z przetwarzania impulsów eksteroceptywnych mózg przechodzi do analizowania impulsów interoceptywnych.

Tak więc funkcja FMS obejmuje ocenę stanu narządów wewnętrznych. Funkcje FBS to przetwarzanie informacji i tworzenie programu zachowania na przyszłość. Podczas FBS komórki mózgowe są niezwykle aktywne, ale informacje z „wejść” (narządów zmysłów) nie docierają do nich i nie są przesyłane do „wyjść” (układu mięśniowego). To jest paradoksalna natura tego stanu, odzwierciedlona w jego nazwie. Najwyraźniej podczas tego intensywnie przetwarzane są informacje, które zostały odebrane podczas poprzedniej czuwania i są przechowywane w pamięci. Zgodnie z hipotezą M. Jouveta, podczas FBS do pamięci roboczej, realizowanej na poziomie neuronalnym, przekazywane są informacje genetyczne związane z organizacją holistycznego zachowania. Potwierdzeniem tego rodzaju intensywnych procesów psychicznych jest pojawienie się marzeń sennych u osoby w paradoksalnym śnie.

Neurochemia snu

Oprócz tradycyjnych czynników neurochemicznych wywołujących sen, takich jak GABA i serotonina (w przypadku FMS), noradrenalina, acetylocholina, kwas glutaminowy i asparaginowy (w przypadku RBS), w ostatnich latach melatonina, peptyd delta wywołujący sen, adenozyna, prostaglandyny (prostaglandyna D ₂ ), interleukiny, muramylopeptyd i cytokiny zostały wymienione jako „środki nasenne”. Podkreślając znaczenie prostaglandyny D ₂, enzym zaangażowany w jej powstawanie, syntaza prostaglandyny D, jest nazywany kluczowym enzymem snu. Ogromne znaczenie ma nowy układ podwzgórzowy odkryty pod koniec XX wieku, w którym oreksyny (oreksyna A, B) i hipokretyna pełnią rolę mediatorów. Neurony zawierające hipokretynę są zlokalizowane tylko w podwzgórzu grzbietowym i bocznym i projektują praktycznie do wszystkich części mózgu, w szczególności do formacji zaangażowanych w regulację cyklu snu i czuwania. Mają one modulujący wpływ na neurony noradrenalinergiczne locus coeruleus, aktywując efekty i uczestniczą w kontroli cyklu snu i czuwania, zachowaniach żywieniowych, funkcjach endokrynologicznych i sercowo-naczyniowych. Oreksyna A zwiększa aktywność lokomotoryczną i moduluje funkcje neuroendokrynne.

Chronobiologia snu

Proces snu opisuje teoria „dwóch procesów” zaproponowana przez A. Borbely’ego w 1982 roku. Model ten uwzględnia zmiany dobowe prawdopodobieństwa zapadnięcia w sen w wyniku interakcji dwóch procesów: homeostatycznego (proces S – sen) i chronobiologicznego (proces C – dobowy). Przesłankami powstania tej teorii były wyniki eksperymentów przeprowadzonych przez kilka grup naukowców. Po pierwsze, w licznych eksperymentach biochemików i farmakologów, którzy próbowali wyizolować lub stworzyć „substancję snu”, wykazano, że skłonność do snu zależy niemal liniowo od czasu poprzedzającego czuwanie. Pomimo faktu, że nie udało się wyizolować substancji, która gromadząc się w mózgu lub innych częściach ciała, powoduje wzrost senności i jest neutralizowana w miarę postępu snu (tzw. „hipnotoksyna”), istnienie tego czynnika (lub zespołu czynników) jest uznawane za prawdopodobne przez wielu badaczy. Substancje takie jak wazoaktywny peptyd jelitowy, β-peptyd indukujący sen, muramylocysteina, substancja P itp., roszczą sobie prawo do roli tej „naturalnej pigułki nasennej”. Po drugie, wzrostowi zapotrzebowania na sen towarzyszy wzrost reprezentacji δ-aktywności na EEG wraz z nadejściem snu. Wykazano, że „intensywność snu”, określona przez moc δ-aktywności w widmie EEG, jest maksymalna na początku snu, a następnie maleje z każdym kolejnym cyklem. Takie zmiany, według autorów teorii, wskazują na stopniowe zmniejszanie się „skłonności do snu” w miarę realizacji stanu snu. Po trzecie, nawet w warunkach dostatecznej ilości snu lub odwrotnie, jego całkowitego braku, występuje dobowa przemienność poziomu czuwania, zdolności koncentracji i subiektywnie ocenianego zmęczenia. Maksymalne poziomy tych wskaźników, które według autorów odzwierciedlają poziom aktywacji mózgu, odnotowano rano, minimalne - wieczorem. Wskazuje to na obecność niezależnego procesu (proces C), który nie zależy od akumulacji tendencji do snu. A. Borbely zasugerował, że możliwość zapadnięcia w sen (tzw. brama snu) pojawia się, gdy „tendencja do snu” staje się wystarczająco wysoka (proces S rośnie), a poziom aktywacji mózgu wykazuje regularne (wieczorne) obniżenie (proces C spada). Jeśli sen występuje w tym okresie, to rozpoczyna się stopniowy spadek intensywności procesu S. Poziom aktywacji mózgu nadal zmienia się zgodnie z jego prawami chronobiologicznymi i po przekroczeniu punktu wartości minimalnej zaczyna wzrastać. Gdy poziom procesu S wystarczająco spadnie (najpewniej po 6-8 godzinach snu), a poziom aktywacji mózgu osiągnie wystarczająco wysokie wartości, pojawią się przesłanki do naturalnego zakończenia snu,gdy nawet nieznaczny bodziec sensoryczny zewnętrzny lub wewnętrzny może obudzić człowieka. W przypadku, gdy sen nie występuje wieczorem, a podmiot przechodzi przez bramę snu, na przykład w przypadku eksperymentalnego pozbawienia snu, intensywność procesu S nadal wzrasta, ale zasypianie staje się trudniejsze, ponieważ poziom aktywacji mózgu w tym okresie jest dość wysoki. Jeśli osoba położy się spać następnej nocy jak zwykle, występuje zjawisko odbicia δ snu, odzwierciedlające zwiększoną intensywność procesu S. Później P. Achermann i A. Borbely (1992) dodali wyjaśnienie naprzemienności powolnej i szybkiej fazy snu do modelu „dwóch procesów” - modelu wzajemnej interakcji tych 2 faz. Zgodnie z nim początek FMS jest determinowany wyłącznie przez aktywność procesu S, a sen REM jest determinowany przez interakcję procesów S i C. Działanie teorii „dwóch procesów” badano na modelach zaburzeń snu u pacjentów z depresją; za jego pomocą udało się wyjaśnić występowanie zaburzeń snu i pozytywny wpływ deprywacji snu w tej patologii.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Międzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Snu

Międzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Snu (2005) obejmuje następujące sekcje.

• I. Bezsenność.
• II. Zaburzenia oddychania w czasie snu.
• III. Hipersomnie pochodzenia centralnego niezwiązane z zaburzeniami rytmu dobowego snu, zaburzeniami oddychania w czasie snu lub innymi przyczynami zaburzonego snu nocnego.
• IV. Zaburzenia snu związane z rytmem dobowym.
• V. Parasomnie.
• VI. Zaburzenia ruchu podczas snu.
• VII. Indywidualne objawy, normalne warianty i nierozwiązane problemy.
• VIII. Inne zaburzenia snu.

Bezsenność

Bezsenność to „nawracające zaburzenia w inicjacji, trwaniu, utrwalaniu lub jakości snu, które występują pomimo obecności wystarczającej ilości czasu i warunków do snu i które objawiają się zaburzeniami w różnych rodzajach aktywności dziennej”. W tej definicji konieczne jest podkreślenie głównych cech, a mianowicie:

• przewlekły charakter zaburzeń snu (występują przez kilka nocy);
• możliwość wystąpienia różnego rodzaju zaburzeń snu;
• dostępność wystarczającej ilości czasu na zapewnienie snu danej osobie (na przykład brak snu u intensywnie pracujących członków społeczeństwa przemysłowego nie może być uważany za bezsenność);
• występowanie zaburzeń w funkcjonowaniu dziennym w postaci obniżonej uwagi, nastroju, senności w ciągu dnia, objawów wegetatywnych itp.

Bezsenność (bezsenność)

Zespół bezdechu sennego

Istnieje 12 głównych objawów klinicznych zespołu bezdechu sennego: głośne chrapanie, nieprawidłowa aktywność motoryczna podczas snu, zwiększona senność w ciągu dnia, halucynacje hipnagogiczne, moczenie nocne, poranne bóle głowy, nadciśnienie tętnicze, obniżone libido, zmiany osobowości, obniżona inteligencja. Aby założyć obecność bezdechu sennego, wystarczy mieć triadę: głośne chrapanie podczas snu, objawy bezsenności z częstymi epizodami wybudzeń, senność w ciągu dnia.

Zespół bezdechu sennego

Narkolepsja

W ostatnich latach hipoteza zmniejszonej aktywności układu oreksyna/hipokretyna została uznana za główny mechanizm patogenetyczny narkolepsji. Wykazano, że narkolepsja u psów jest związana z zaburzeniami w genach odpowiedzialnych za powstawanie receptorów oreksyna/hipokretyna typu II. Wykazano, że płyn mózgowo-rdzeniowy pacjentów z narkolepsją ma zmniejszoną zawartość oreksyny.

Objawy kliniczne narkolepsji obejmują: napady snu w ciągu dnia, napady katapleksji, halucynacje hipnagogiczne (podczas zasypiania) i, rzadziej, hipnopompiczne (podczas wybudzania się); katapleksja polegająca na zasypianiu i wybudzaniu się („paraliż senny”); zaburzenia snu w nocy.

Narkolepsja

Zespół niespokojnych nóg i okresowe zaburzenia ruchu kończyn

Istnieje wiele zaburzeń ruchowych podczas snu, ale najczęściej są one rozpatrywane w ramach zespołu niespokojnych nóg i zespołu okresowych ruchów kończyn. Przyczyny tych zespołów są różne: polineuropatia, reumatoidalne zapalenie stawów (>30%), parkinsonizm, depresja, ciąża (11%), anemia, mocznica (15-20%), nadużywanie kofeiny. Stosowanie leków (neuroleptyków, leków przeciwdepresyjnych, benzodiazepin, agonistów dopaminy) lub odstawienie niektórych z nich (benzodiazepin, barbituranów) może prowadzić do rozwoju zespołu niespokojnych nóg i zespołu okresowych ruchów kończyn.

Zespół niespokojnych nóg i zespół okresowych ruchów kończyn mają wiele wspólnych cech (typowe połączenie zespołu bólowego i ruchów mimowolnych, zjawisk ruchowych, które najwyraźniej manifestują się podczas snu) i często są ze sobą łączone.

Zespół niespokojnych nóg i okresowe zaburzenia ruchu kończyn

Zaburzenia ruchu związane ze snem

Oprócz zespołu niespokojnych nóg i zespołu okresowych ruchów kończyn, do tej grupy zaliczają się także skurcze nocne, bruksizm, zaburzenia rytmicznych ruchów itp.

Zaburzenia rytmicznego ruchu (rytmiczne zaburzenia ruchu związane ze snem) – grupa stereotypowych, powtarzających się ruchów głowy, tułowia i kończyn. Są one częściej obserwowane u mężczyzn. Istnieje kilka form zaburzeń rytmicznego ruchu.

Zaburzenia ruchu związane ze snem

Parasomnie

Parasomnie to różne epizodyczne zdarzenia występujące podczas snu. Są liczne, zróżnicowane pod względem objawów klinicznych i mogą być wyrażone w różnych stadiach i fazach snu, a także w stadiach przejścia z czuwania do snu i odwrotnie. Parasomnie mogą powodować bezsenność lub senność, stres psychospołeczny, krzywdę dla siebie i innych. W niektórych przypadkach parasomnie są „maską” choroby neurologicznej, psychiatrycznej lub somatycznej.

Klasyfikacja z 2005 r. wyróżnia następujące grupy parasomnii: zaburzenia wybudzania (związane z FMS); parasomnie zwykle związane z FBS; inne parasomnie.

Parasomnie

Sen i inne choroby

W 75% przypadków udary rozwijają się w ciągu dnia, pozostałe 25% występuje w czasie snu nocnego. Częstość subiektywnych zaburzeń snu w udarach wynosi 45-75%, a częstość obiektywnych zaburzeń sięga 100% i mogą one objawiać się w postaci pojawienia się lub nasilenia bezsenności, zespołu bezdechu sennego, inwersji cyklu snu. Zmiany w strukturze snu w ostrym okresie udaru mają istotne znaczenie prognostyczne, mają charakter niespecyficzny, polegają na skróceniu czasu trwania faz głębokich i wydłużeniu faz powierzchniowych i czuwania. Równocześnie następuje spadek wskaźników jakości. W niektórych stanach klinicznych (stan skrajnie ciężki lub faza ostra choroby) można zaobserwować specyficzne zjawiska w strukturze snu, które praktycznie nie występują w innych stanach patologicznych. Zjawiska te w niektórych przypadkach świadczą o niekorzystnym rokowaniu. W związku z tym stwierdzenie braku głębokich faz snu, skrajnie wysokiej aktywacji i wskaźników segmentowych, a także wyraźnej asymetrii (jednostronne wrzeciona snu, kompleksy K itp.) aktywności mózgu świadczy o niekorzystnym rokowaniu.

Sen i inne choroby