Znamię śródskórne graniczne

Znamię śródnaskórkowe lub graniczne jest jedną z wielu odmian znamion, które mają swoje własne wyraźne cechy i właściwości. Ten nowotwór jest mały, ale dość niebezpieczny: ma tendencję do wzrostu i stawania się złośliwym. Z tego powodu dermatolodzy klasyfikują znamię graniczne jako wzrost niebezpieczny dla czerniaka.

Epidemiologia

Znamiona graniczne są powszechne i stanowią około 30% wszystkich takich narośli. Czasami pojawiają się jako liczne zmiany, ale częściej występują pojedynczo. Rozmiar pojedynczego narośla nie przekracza dziesięciu milimetrów. Znamiona naskórkowe występują u około jednego na 1000 żywych urodzeń i dotyczą w równym stopniu mężczyzn i kobiet. [ 1 ], [ 2 ] Szacuje się, że u jednej trzeciej osób ze znamionami naskórkowymi występują inne układy narządów; w związku z tym stan ten jest uważany za zespół znamion naskórkowych (ENS), a zgłaszano, że u nawet 10% osób ze znamionami naskórkowymi mogą rozwinąć się dodatkowe cechy zespołu. Zespół ten jest zwykle widoczny przy urodzeniu (z powodu zmian skórnych, które najczęściej widoczne są w środkowej części twarzy od czoła do obszaru nosa) i często wiąże się z drgawkami, niepełnosprawnością intelektualną, problemami z oczami, wadami rozwojowymi kości i zanikiem mózgu. [ 3 ]

Nowotwór może ujawnić się w każdym wieku, jednak najczęściej wykrywa się go u pacjentów w wieku 14–25 lat. [ 4 ]

Znamię graniczne występuje najczęściej:

• u osób często opalających się, korzystających z solariów lub pracujących na świeżym powietrzu;
• u osób zmuszonych do regularnego kontaktu z roztworami i substancjami chemicznymi;
• u pacjentów cierpiących na choroby endokrynologiczne lub poddawanych leczeniu lekami hormonalnymi.

Przyczyny znamię graniczne

Naukowcy są pewni, że znamię graniczne „tworzy się” już w okresie wewnątrzmacicznego rozwoju płodu. Komórki przyszłego nowotworu są prekursorami zdrowych melanocytów, które jednak zatrzymywane są w głębszych warstwach skóry właściwej i tworzą się w postaci skupisk. Pod wpływem pewnych czynników takie komórki zaczynają wytwarzać pigmenty, które zauważamy na skórze jako znamiona.

Promienie słoneczne odgrywają znaczącą rolę w pojawianiu się znamion granicznych. Można je śmiało nazwać głównymi aktywatorami komórek znamion, które gromadzą się w warstwach skóry właściwej. Przy odpowiedniej dawce promieniowania słonecznego struktury te zaczynają przyspieszać produkcję melaniny, która występuje na skórze jako dobrze znany znamię.

Ponadto, zmieniona aktywność hormonalna może być również czynnikiem stymulującym. Na przykład u kobiet w ciąży, u nastolatek lub podczas terapii hormonalnej liczba znamion na ciele wzrasta, a istniejące znamiona graniczne mogą się powiększać lub zmieniać swoją konfigurację.

Czynniki ryzyka

Prawie wszyscy naukowcy popierają teorię wrodzonej natury znamienia granicznego. Nawet pomimo faktu, że wzrost ten może pojawić się dziesięć lub dwadzieścia lat po urodzeniu człowieka. Fakt, że znamię prędzej czy później się ujawnia, może być spowodowany działaniem pewnych czynników:

• zmiany hormonalne – np. związane z zajściem w ciążę, menopauzą, okresem laktacji, podczas terapii hormonalnej itp.;
• nadmierna opalenizna – zarówno na słońcu, jak i w solarium;
• choroby genetyczne objawiające się nieprawidłowym rozwojem melanoblastów;
• zapalenie skóry i inne choroby dermatologiczne (trądzik, egzema itp.);
• uszkodzenia i obrażenia skóry;
• infekcje wirusowe.

Ponadto na ryzyko narażone są osoby pracujące w środowisku, w którym substancje chemiczne i inne toksyczne mają regularny kontakt.

Patogeneza

Znamię graniczne powstaje początkowo z melanocytów, które rozpoczynają swój rozwój w stadium prenatalnym. Nowotwór powstaje z włókien nerwowych. Normalnie każda struktura komórkowa ma swój własny kanał do usuwania pigmentu, ale w zmienionych komórkach nie ma takich kanałów. Dlatego melanina nie wydostaje się na zewnątrz, ale gromadzi się na ograniczonym obszarze, co wyjaśnia powstawanie ciemnych plam. Opisano mozaikowość genetyczną i kliniczną. [ 5 ] Stwierdzono, że mutacje linii zarodkowej w genie FGFR3 są etiologią wrodzonego znamienia naskórkowego. [ 6 ]

Znamię graniczne tworzy się na granicy górnej i środkowej warstwy skóry, omijając warstwę podstawną. Najczęściej mówi się o wrodzonym charakterze wzrostu, chociaż może pojawić się u nastolatków, a nawet w wieku 20 lub 30 lat.

Pod względem stopnia ryzyka transformacji złośliwej znamię graniczne stawiane jest na tym samym poziomie co znamię Oty, melanoza Dubreuila i znamię barwnikowe olbrzymie. [ 7 ]

Objawy znamię graniczne

Najczęstszym miejscem zajęcia była głowa i szyja, a u 13% pacjentów zmiany były rozległe. [ 8 ] Znamię łączące pojawia się jako płaska, guzkowata formacja o szaro-czarno-brązowym odcieniu. Rozmiar znamienia waha się od kilku milimetrów do jednego centymetra, chociaż niektórzy eksperci mówią również o większych plamach.

Wzrost jest gładki, suchy i czasami lekko nierówny na górze. Główna cecha wyróżniająca: włosy nigdy nie rosną na znamieniu granicznym, chociaż wzrost może być zlokalizowany niemal w dowolnym miejscu na ciele, nawet na stopach lub dłoniach.

Nowotwór jest zazwyczaj pojedynczy, ale zdarzają się również zmiany w wielu miejscach.

Pierwszymi objawami zwyrodnienia znamion granicznych są zmiana koloru i/lub wielkości, powstawanie pęknięć, owrzodzeń, guzków na powierzchni, pojawienie się zaczerwienienia i utrata wyraźnych konturów. Objawy te wskazują na konieczność pilnej wizyty u dermatologa.

Gradacja

Przekształcenie się znamienia granicznego w nowotwór złośliwy zazwyczaj przebiega w kilku etapach:

1. Początkowy etap rozwoju, bez przerzutów. Czas trwania etapu waha się od 12 miesięcy do pięciu lat. Szanse na wyleczenie sięgają 99%.
2. Znamię staje się wypukłe do około 4 mm. Złośliwa transformacja w proces dysplastyczny jest obserwowana w ciągu kilku miesięcy. Szanse na wyleczenie wynoszą do 80%.
3. W ciągu 1-3 miesięcy zaczynają się rozprzestrzeniać przerzuty, które znajdują się w układzie limfatycznym, mózgu, narządach wewnętrznych. Sam znamię owrzodziało. Szanse na wyleczenie nie przekraczają 50%.
4. Agresywne stadium choroby, które ustępuje po kilku tygodniach, w 85% przypadków kończy się zgonem pacjenta.

Formularze

Eksperci rozróżniają znamiona graniczne potencjalnie niebezpieczne i bezpieczne, w zależności od stopnia prawdopodobieństwa ich przekształcenia się w czerniaka złośliwego. Ponadto wyróżnia się także inne rodzaje nowotworów. [ 9 ]

• Nabyty znamię graniczne to nowotwór, który został wykryty nie przy urodzeniu, ale nieco później - na przykład po kilku latach, a nawet w wieku dorosłym. Lekarze twierdzą jednak, że nie oznacza to, że znamię nie powstało w macicy. Po prostu kombinacja czynników przyczyniła się do późniejszego ujawnienia się wzrostu.
• Znamiona pigmentowane graniczne to barwnikowe guzkowate stworzonko o wielkości do 10 mm, o dowolnej lokalizacji na ciele. Za rodzaj takiego nowotworu uważa się znamię kokardowe — narośl o zwiększonej pigmentacji wzdłuż obwodu, co nadaje jej wygląd pierścieniowaty. Zarówno znamiona pigmentowane, jak i kokardowe są elementami zagrażającymi czerniakowi.
• Znamię melanocytowe to nowotwór spowodowany nadmierną proliferacją melanoblastów naskórkowych, co z kolei jest spowodowane brakiem regulacji genów. Początkowo znamię melanocytowe tworzy się w naskórku. Z czasem część melanocytów jest transportowana do skóry właściwej, a inna część pozostaje w warstwie naskórkowej: w ten sposób powstaje złożone znamię melanocytowe. [ 10 ], [ 11 ]
• Znamię o granicznej aktywności charakteryzuje się dominującymi strukturami śródskórnymi. W tym przypadku graniczna aktywność odnosi się do proliferacji melanocytów, która może być ogniskowa lub rozsiana.
• Znamię dysplastyczne graniczne to znamię barwnikowe o granicznym położeniu, nieregularnym jajowatym kształcie, o niewyraźnych konturach i nierównomiernej pigmentacji (część centralna jest jednego koloru, a brzegi innego). Taki nowotwór jest często klasyfikowany jako kliniczny marker zwiększonego ryzyka rozwoju czerniaka. [ 12 ]

Komplikacje i konsekwencje

Najbardziej niepożądanym i niekorzystnym powikłaniem znamion granicznych jest ich przekształcenie w nowotwór złośliwy – czerniaka. Takie przekształcenie nie następuje „znikąd”: wymaga wpływu pewnych czynników, które stwarzają niezbędne warunki do degeneracji. Przykładowo ryzyko złośliwości znacznie wzrasta, jeśli znamię jest regularnie narażone na oparzenia słoneczne lub urazy. [ 13 ]

Aby uniknąć powikłań, lekarze zalecają usuwanie znamion granicznych, nawet jeśli nie przeszkadzają lub nie zmieniają się. Przekształcenie w czerniaka, czerniaka zarodkowego, raka skóry jest trudne do leczenia i często prowadzi do śmierci pacjenta. Osoby o jasnej karnacji, jasnych lub rudych włosach, a także te, które mają dużą liczbę różnych znamion na ciele, w tym znamion granicznych, powinny zachować szczególną ostrożność.

Nawrót znamion granicznych

U około 80% pacjentów znamię graniczne może powrócić po jego usunięciu laserem lub metodami destrukcyjnymi. Narośl rozwija się w tym samym lub innym miejscu. Niektórzy pacjenci muszą pozbywać się znamienia obsesyjnego kilka razy.

Lekarze zauważają: najbardziej radykalną metodą usuwania jest metoda chirurgiczna, kiedy to nowotwór wycina się razem z otaczającą go zdrową tkanką, której objętość zależy od kształtu znamienia. Im większy jest wzrost, tym bardziej jest podatny na nawroty. Jeśli u osoby wystąpiły już nawroty, to powinna zwrócić szczególną uwagę na zapobieganie powikłaniom:

• spędzaj mniej czasu na słońcu, szczególnie w godzinach jego aktywności (od 11:00 do 16:00);
• jedz wartościowe produkty bogate w witaminy i minerały;
• porzuć złe nawyki, prowadź zdrowy tryb życia;
• staraj się nosić wysokiej jakości naturalne ubrania, nie szkodź swojej skórze, nawet jeżeli nie ma na niej znamion ani plam.

Diagnostyka znamię graniczne

Rozpoznanie znamion granicznych rozpoczyna się od wywiadu, badania zewnętrznego i dermatoskopii. Badanie histologiczne wykonuje się dopiero po usunięciu nowotworu, ale nie wcześniej niż w tym momencie. W znamieniu śródskórnym płacikowym wykrywa się zmiany histopatologiczne związane ze starzeniem się znamion melanocytowych, takie jak zwyrodnienie tłuszczowe, włóknienie i zmiany nerwowe. [ 14 ] Faktem jest, że proces pobierania materiału (biopsja) jest również czynnikiem uszkadzającym, który może spowodować późniejszą złośliwą transformację narośli. [ 15 ]

Badania krwi obejmują następujące opcje badawcze:

• badanie krwi pod kątem jakości krzepnięcia;
• krew w celu oznaczenia markerów nowotworowych;
• badanie krwi na obecność LDH (dehydrogenazy mleczanowej).

Diagnostyka instrumentalna obejmuje przede wszystkim dermatoskopię, metodę, która pomaga badać zmiany w skórze, które nie są widoczne gołym okiem. Ponadto lekarz może zalecić badanie ultrasonograficzne najbliższych węzłów chłonnych, prześwietlenie klatki piersiowej, osteosyntigrafię, aby wykluczyć złośliwe procesy w organizmie.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową należy przeprowadzić przy innych formach hiperpigmentacji - a przede wszystkim przy ostudzie, która wygląda jak pieprzyk, lub przy naczyniaku krwionośnym. Ale ważniejsze jest, aby w porę zwrócić uwagę na zwyrodnienie znamion granicznych w czerniaka złośliwego. Proces nowotworowy czasami rozwija się niemal niezauważalnie, na tle niewielkiego zespołu dysplastycznego: kontury plamy nieznacznie się rozszerzają, powierzchnia staje się nierówna, zdrowa skóra znajdująca się w pobliżu czerwienieje. Ponieważ zwyrodnienie często występuje po urazie mechanicznym skóry, ważne jest regularne badanie narośli, które tworzą się na powierzchniach podeszwowych i dłoniowych kończyn, między palcami i w pobliżu płytek paznokciowych. W takich miejscach zaleca się usuwanie znamion, niezależnie od ich rodzaju i stopnia zagrożenia.

Leczenie znamię graniczne

Po postawieniu diagnozy lekarz rozważy wszystkie możliwe opcje leczenia, choć zazwyczaj nie bierze pod uwagę metody zachowawczej: znamię graniczne usuwa się jedną z następujących metod:

• Kriodestrukcja to zabieg polegający na zamrożeniu wzrostu przy użyciu ciekłego azotu (rzadziej kwasu węglowego lub lodu). [ 16 ]
• Elektrokoagulacja jest metodą polegającą na niszczeniu nowotworu za pomocą wysokiej temperatury, powstałej w wyniku działania prądu skierowanego. [ 17 ]
• Usuwanie zmian skórnych laserem to jedna z najpopularniejszych metod, która polega na „odparowaniu” zmienionej chorobowo tkanki za pomocą ukierunkowanej wiązki lasera.
• Zabieg radiochirurgiczny – polega na wycięciu nowotworu za pomocą fal radiowych o określonej długości, przy użyciu urządzenia Surgitron.

Leki można zalecić wyłącznie w fazie rekonwalescencji po usunięciu znamienia granicznego.

Leczenie fizjoterapeutyczne obejmuje następujące zabiegi:

• Koagulacja UHF – polega na użyciu elektrody z zasilaniem prądem o wysokiej częstotliwości 27,12 MHz i natężeniu 1 mA. Po zakończeniu zabiegu obszar koagulacji jest traktowany 5% roztworem nadmanganianu potasu. [ 18 ]
• Termokoagulację laserową wykonuje się przy użyciu ciągłego i impulsowego naświetlania optycznego z zakresu podczerwieni o maksymalnej mocy 3-5 W i średnicy wiązki skupionej 0,25-0,5 mm, z mocą emitowaną 10-15 W. [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Leki, które może przepisać lekarz

Aby przyspieszyć proces gojenia po usunięciu znamienia granicznego, lekarz może zalecić zastosowanie następujących leków:

• suplementy witaminowe poprawiające metabolizm plastyczny (kwas foliowy, witaminy z grupy B, kwas askorbinowy, tokoferol);
• niesteroidowe środki anaboliczne (ryboksyna, orotan potasu, metylouracyl);
• stymulatory biogenne (wyciąg z aloesu, FiBS, Plasmol);
• środki immunomodulujące (Timulin, Pyrogenal, Levamisole);
• niespecyficzne środki regenerujące (olej rokitnikowy, Apilak, Rumalon, Actovegin).

Przykłady zastosowania tych leków przedstawiono w poniższej tabeli:

Methyluracyl	Dorosłym pacjentom przepisuje się jedną tabletkę 4 razy dziennie przez miesiąc. Leczeniu mogą towarzyszyć bóle głowy, zgaga, reakcje alergiczne.
Ekstrakt z aloesu	Podawać podskórnie 1 ml dziennie, przez kilka tygodni. Możliwe działania niepożądane: niestrawność, zmiany ciśnienia krwi, alergia, zawroty głowy, świąd.
Timalina	Podawany domięśniowo z solą fizjologiczną, 5-20 mg dziennie. Przebieg leczenia wynosi od trzech do dziesięciu dni. Działania niepożądane mogą być ograniczone do miejscowej reakcji w miejscu wstrzyknięcia.
Aktovegin	Przyjmować 1-2 tabletki trzy razy dziennie przez 4-6 tygodni. Lek jest dobrze tolerowany, alergie i gorączka występują rzadko.
Witamina E	Dawka leku jest dobierana indywidualnie, nie przekraczając dziennej dawki 1000 mg. Możliwe działania niepożądane to mdłości, ból głowy, zmęczenie i alergie.

Środki ludowe

Istnieje wiele ludowych przepisów, które obejmują wpływ na znamiona i znamiona. Lekarze nie pochwalają większości z nich - szczególnie jeśli chodzi o nowotwory niebezpieczne dla czerniaka, do których zalicza się znamiona graniczne. W ich przypadku lepiej jest zastosować radykalne usunięcie, szukając pomocy u chirurga.

Wielu pacjentów próbuje jednak pozbyć się znamion następującymi sposobami:

• Wymieszaj równe części oleju lnianego i miodu kwiatowego. Wcieraj mieszankę w okolice znamion trzy razy dziennie, każdego dnia.
• Przecieraj narośl świeżym sokiem z ananasa kilka razy dziennie.
• Codziennie należy zakraplać znamię kroplą soku z cebuli lub octu jabłkowego.
• Posmaruj znamię sokiem z cytryny i czosnkiem.
• Zmiel 100 g pestek wiśni na proszek, zalej 500 ml dowolnego oleju roślinnego, trzymaj w lodówce przez kilka tygodni. Otrzymany olej stosuje się codziennie do stosowania na znamiona: pozostaw na narośli na około dwadzieścia minut, a następnie zmyj wodą.

Nie należy polegać na metodach ludowych, jeśli znamię graniczne zaczęło wykazywać przynajmniej jeden objaw złośliwego zwyrodnienia - na przykład zaczęło się powiększać, zmieniło kształt lub kolor, stało się rozmyte, opuchnięte itp. Zawsze lepiej i bezpieczniej jest wcześniej skonsultować się z lekarzem.

Leczenie chirurgiczne

Leczeniem z wyboru małych znamion naskórkowych jest wycięcie chirurgiczne.

Do leczenia znamion naskórkowych stosowano wycięcie chirurgiczne, dermabrazję, kriochirurgię, elektrochirurgię i chirurgię laserową. [ 22 ],[ 23 ],[ 24 ] Dermabrazja, jeśli jest powierzchowna, wiąże się z wysokim wskaźnikiem nawrotu, a głęboka dermabrazja może powodować pogrubione blizny. Kriochirurgia ma podobne ograniczenia, a jej ryzyko obejmuje powolne gojenie, infekcję, obrzęk i zwykle nieprawidłowe zabarwienie skóry. Lekarze wykonują zabiegi laserowe znamion naskórkowych od dziesięcioleci. Ostatnie postępy w technologii laserowej poprawiły łatwość, precyzję i bezpieczeństwo takich procedur. Opracowano kilka niezawodnych i skutecznych metod leczenia znamion naskórkowych przy użyciu laserów CO2, długoimpulsowych Nd:YAG i 585 nm pulsacyjnych laserów barwnikowych. Jednak nawrót może wystąpić po miesiącach lub latach od usunięcia znamion naskórkowych dowolną metodą. [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Operacja jest starą i najskuteczniejszą metodą usuwania różnych rodzajów znamion i brodawek, w tym znamion granicznych. Przygotowanie do zabiegu jest proste i krótkie. Skórę traktuje się specjalnym środkiem antyseptycznym, a następnie wykonuje się znieczulenie miejscowe. Gdy znieczulenie zacznie działać, chirurg wycina znamię skalpelem, chwytając niewielką ilość zdrowej tkanki otaczającej - w celu pełniejszego i 100-procentowego usunięcia narośli.

Leczenie chirurgiczne ma swoje zalety:

• wykluczono nawrót znamienia granicznego;
• nowotwór można poddać badaniu histopatologicznemu;
• zabieg przeprowadzany jest w warunkach ambulatoryjnych; nie ma konieczności hospitalizacji.

Operacja ta nie jest pozbawiona wad, na przykład:

• gojenie się szwów trwa nieco dłużej niż w przypadku innych metod usuwania – około miesiąca;
• Jeśli nie będzie się o nie odpowiednio dbać, istnieje ryzyko wystąpienia ropienia;
• możliwe jest powstanie nieestetycznej blizny.

Jednak w przypadku dużych znamion lekarze nalegają na interwencję chirurgiczną. Jest to najpewniejszy sposób, aby pozbyć się problemu na zawsze, zapobiec złośliwości i nawrotowi nowotworu.

Zapobieganie

Prawie niemożliwe jest zapobiegnięcie powstaniu znamion granicznych. Jednak pacjenci podatni na pojawianie się znamion powinni zachować czujność i dokładnie zbadać swoje ciało pod kątem zmian i złośliwej transformacji nowotworów barwnikowych.

W celach profilaktycznych należy stosować się do następujących zaleceń:

• unikać uszkodzenia skóry, a w szczególności znamion;
• unikać długotrwałego przebywania na słońcu, nie korzystać z solarium, nie dopuścić do poparzenia słonecznego;
• Pracując z chemikaliami i substancjami toksycznymi należy nosić rękawice ochronne;
• zahartuj się, wzmocnij swój układ odpornościowy, odżywiaj się zdrowo i odżywczo.

Jeśli znamię graniczne jest uszkodzone z jakiegokolwiek powodu, należy zwrócić się o pomoc medyczną do dermatologa lub onkologa. Zbada on narośl i zdecyduje, czy należy ją usunąć.

Prognoza

Lekarze radzą, aby nie zapominać, że znamię graniczne może przerodzić się w nowotwór złośliwy, niezależnie od wieku. Dlatego zawsze należy być czujnym i przynajmniej 1-2 razy w roku poddawać znamiona i plamy badaniu dermatologa lub onkologa. Jeśli zostaną wykryte podejrzane objawy, lepiej usunąć narośl, nie czekając na dalszy niekorzystny rozwój procesu.

Znamię graniczne jest patologią niebezpieczną dla czerniaka. Nie oznacza to jednak, że transformacja koniecznie nastąpi: większość pacjentów żyje z takimi formacjami, a czasami nawet nie podejrzewa ich potencjalnego niebezpieczeństwa. Dlatego nie ma powodu do paniki. Najważniejsze jest regularne badanie skóry, zwracanie uwagi na wszystkie istniejące znamiona i rejestrowanie wszelkich zmian z ich strony.