Gruźlicze zapalenie ucha środkowego

Gruźlicze zapalenie ucha środkowego występuje przede wszystkim niezwykle rzadko. Z reguły gruźlicze zapalenie ucha środkowego występuje na tle gruźlicy płuc lub kości.

Pacjenci zaczynają zauważać jedno- lub dwustronną utratę słuchu, której towarzyszy szum uszny. W większości przypadków pacjent i lekarz tłumaczą te zjawiska działaniem leków przeciwgruźliczych (streptomycyna, PAS, ftivazid itp.), co rzeczywiście występuje w niektórych przypadkach.

Zły stan ucha zauważa się dopiero, gdy pojawia się wydzielina ropna. Takie opóźnione rozpoznanie ułatwia bezbolesny początek gruźliczego zapalenia ucha środkowego, nawet przy uszkodzeniu błony bębenkowej. Przy gruźliczym zapaleniu ucha środkowego wcześnie występuje utrata słuchu wysokiego stopnia, spowodowana nie tylko zniszczeniem aparatu przewodzącego dźwięk, ale także działaniem toksycznych produktów ubocznych MBT.

W stosunku do ogólnej liczby przypadków przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego, gruźlicze zapalenie ucha środkowego, według różnych autorów, waha się od 1,5 do 15%, a przypadków uszkodzenia wyrostka sutkowatego - od 2 do 20%. U wszystkich osób cierpiących na różne formy gruźlicy, gruźlicze zapalenie ucha środkowego występuje od 1 do 9% przypadków, podczas gdy banalne przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego - od 4,7 do 22% przypadków. Najczęściej na gruźlicze zapalenie ucha środkowego chorują dzieci w wieku od 1 do 7 lat, gdy kość skroniowa ulega znacznej morfologicznej przebudowie, a układ odpornościowy jest niedostatecznie rozwinięty.

Drogi szerzenia się z odległych ognisk zakażenia są cewkowe (w otwartej gruźlicy płuc), limfogenne (w gruźliczych zmianach aparatu limfadenoidalnego gardła i nosogardła) i krwiopochodne (w wysypkach ziarnistych, gruźlicy jelitowej) oraz droga doustna (przy przyjmowaniu szczepionki BCG per os). Należy podkreślić, że gruźlicze zapalenie ucha środkowego z reguły następuje po zakażeniu górnych dróg oddechowych, dlatego przy wykryciu gruźliczych zmian ucha należy dokładnie zbadać gardło, krtań, tchawicę i płuca pod kątem obecności w nich procesu gruźliczego.

Anatomia patologiczna

Zmiany patomorfologiczne w gruźliczym zapaleniu ucha środkowego nie zostały wystarczająco zbadane. Są one prawdopodobnie zbliżone (jeśli nie identyczne) do procesów zachodzących w gruźlicy górnych dróg oddechowych i kości, przy czym procesy proliferacji i wysięku dominują w błonie śluzowej ucha środkowego, a procesy martwicy w tkance kostnej.

Zwykle pierwszą zmianą, jaka się pojawia, jest błona śluzowa jamy bębenkowej w postaci szarych lub żółtawobiałych wysypek prosówkowych, które następnie ulegają rozpadowi serowatemu z odsłonięciem kości i występowaniem licznych perforacji błony bębenkowej, przez które wycieka ropna wydzielina z charakterystycznymi wtrąceniami twarogowymi. Czasami zlanie się i rozpad serowaty wysypek prosówkowych prowadzi do całkowitego zniszczenia jamy bębenkowej. W wydzielinie z ucha stwierdza się MBT i banalną mikrobiotę.

Zmiany kostne są przeważnie wtórne i pochodzą z kosteczek słuchowych i ścian jamy bębenkowej. W ciężkich przypadkach, gdy w proces zaangażowane są struktury kostne ucha środkowego, wydzielina z ucha nabiera obfitego charakteru gnilnego z silnym nieprzyjemnym zapachem. Formacje kostne jamy bębenkowej i wyrostka sutkowatego ulegają masywnej martwicy i sekwestracji. Procesy te zachodzą w wyniku pojawienia się pierwotnych, krwiopochodnych ognisk gruźliczego zapalenia kości w gąbczastej substancji kości skroniowej, która zawiera elementy czerwonego szpiku kostnego, co stanowi najbardziej sprzyjające środowisko do rozprzestrzeniania się i reprodukcji MBT. Wtórne zapalenie kości służy jako źródło dalszego rozprzestrzeniania się procesu z powstawaniem nowych ognisk gruźliczych w okolicy kości skroniowej lub poza nią. Możliwe jest również pierwotne uszkodzenie błony maziowej stawów kosteczek słuchowych, w którym istotną rolę odgrywa zapalenie alergiczne (immunologiczne), charakterystyczne dla tzw. zapalenia wielostawowego Ponceta.

Objawy gruźliczego zapalenia ucha środkowego

Według dostępnych informacji (głównie autorów zagranicznych) rozwój wyrostka gruźliczego w kostkach słuchowych przebiega w trzech fazach:

1. zapalenie okołostawowe;
2. artretyczny;
3. po zapaleniu stawów.

Pierwsza faza charakteryzuje się powstawaniem ognisk gruźliczych w ciałach kosteczek słuchowych (możliwe jest równoległe powstawanie takich ognisk w gąbczastych obszarach kości skroniowej). Na tym etapie pacjent może nie mieć żadnych dolegliwości, ale gdy w proces zaangażowane są stawy (druga faza), pojawiają się szumy i bóle w uchu o charakterze ciągłego bólu, gwałtownie nasilające się w hałaśliwym otoczeniu i przy pulsowaniu ciśnienia powietrza w zewnętrznym przewodzie słuchowym, co łatwo wytłumaczyć ruchami w zapalonych i zakażonych stawach kosteczek słuchowych.

Jednocześnie występują przykurcze mięśni jamy bębenkowej, a następnie ich zanik. Zjawiska te prowadzą do sztywności wspomnianych stawów i gwałtownego pogorszenia słuchu o typie zaburzenia przewodzenia dźwięku. Później następują destrukcyjne zmiany w kościach i chrząstkach stawów, co z góry warunkuje całkowitą utratę mechanizmu przewodzenia dźwięku. Trzecia faza charakteryzuje się procesem sklerotyzacji, prowadzącym do gwałtownego oszpecenia dotkniętego narządu i utraty jego funkcji. Czas trwania gruźliczego zapalenia ucha środkowego przy aktywnym miejscowym i ogólnym leczeniu oblicza się na miesiąc lub dłużej.

Szczególną postacią gruźliczego zapalenia ucha środkowego jest ostre gruźlicze zapalenie ucha środkowego bez gruźlicy płuc, które występuje pierwotnie i przebiega jako banalne ostre ropne zapalenie ucha. Najczęściej występuje u dzieci po ostrym zapaleniu nosogardła, wcześniejszym ogólnym zakażeniu lub po adenotomii. Początek choroby jest ostry, objawia się bólem ucha, podwyższoną temperaturą ciała, przekrwieniem i obrzękiem błony bębenkowej oraz wygładzeniem jej konturów. Proces szybko osiąga punkt kulminacyjny, ale intensywność bólu maleje, ale utrata słuchu wzrasta w zależności od rodzaju zaburzenia przewodzenia. Otoskopowo, w szczytowym stadium choroby, wykrywa się rozległą perforację błony bębenkowej, przez którą widoczne są blade gruźlicze wysypki. Proces szybko staje się przewlekły i intensywnie rozprzestrzenia się w kierunku wyrostka sutkowatego.

Powikłania gruźliczego zapalenia ucha środkowego

Najczęstszym powikłaniem gruźliczego zapalenia ucha środkowego jest porażenie nerwu twarzowego (według GI Turnera - 45% wszystkich przypadków, według niektórych autorów zagranicznych - 60-65%), które występuje nagle, w ciągu 4-6 godzin. W 1/3 przypadków dochodzi do uszkodzenia błędnika ucha, głównie ślimaka. Zwiastunem tego powikłania jest szum uszny, a następnie utrata słuchu i głuchota. Rzadziej obserwuje się zaburzenia przedsionkowe. Kolejnym najczęstszym powikłaniem jest krwawienie spowodowane uszkodzeniem tętnicy wewnętrznej ucha środkowego, zatoki esowatej i opuszki żyły szyjnej. Gdy uszkodzona jest piramida kości skroniowej, występuje triada objawów opisanych przez F. Ramadiera: okresowe obfite wycieki ropne z ucha, neuralgia nerwu trójdzielnego, porażenie nerwu odwodzącego. Czasami ognisko ograniczonego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (z EDA lub bez) lub podstawowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych z objawami zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego, powstające w wyniku ucisku dróg płynu mózgowo-rdzeniowego, tworzy się pod dotkniętą kością graniczącą z jamą czaszki. Uogólnione zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych występuje bardzo rzadko w gruźliczym zapaleniu ucha środkowego.

Powikłania wewnątrzczaszkowe w ostrym gruźliczym zapaleniu ucha bez gruźlicy płuc zdarzają się rzadko.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnostyka gruźliczego zapalenia ucha środkowego

Rozpoznanie gruźliczego zapalenia ucha środkowego nie sprawia trudności u osób chorych na gruźlicę, zwłaszcza w postaci otwartej płucnej. Rozpoznanie ustala się na podstawie opisanego obrazu klinicznego, wyników badania rentgenowskiego oraz badania ropy i ziarniny z jamy bębenkowej na obecność MBT, a także reakcji na tuberkulinę. Diagnostykę różnicową przeprowadza się w odniesieniu do banalnego ropnego zapalenia ucha środkowego, kiły i raka ucha środkowego.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Leczenie gruźliczego zapalenia ucha środkowego

Leczenie gruźliczego zapalenia ucha środkowego polega na stosowaniu leków przeciwgruźliczych, zarówno ogólnych, jak i miejscowych. Miejscowo wykonuje się codzienne czyszczenie uszu, a następnie płukanie roztworami antyseptycznymi w celu stłumienia mikrobiomu saprofitycznego, a następnie osuszanie ucha i wprowadzanie do niego 0,05 g streptomycyny rozpuszczonej w izotonicznym roztworze chlorku sodu 2 razy dziennie. Leczenie chirurgiczne jest uwarunkowane częstością występowania procesu patologicznego i może obejmować szeroki zakres procedur i interwencji chirurgicznych - od łyżeczkowania jamy bębenkowej po rozległą petromastoidektomię z odsłonięciem zatoki esowatej i opony twardej. Połączenie leczenia chirurgicznego i farmakologicznego daje zwykle pozytywny wynik.