Hemoroidy i węzły hemoroidalne

Hemoroidy to rozszerzone żyły splotu hemoroidalnego dolnej odbytnicy, najczęstsza choroba proktologiczna. Objawy hemoroidów obejmują podrażnienie i krwawienie. W przypadku zakrzepicy żył hemoroidalnych występuje zespół bólowy. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania i anoskopii. Leczenie hemoroidów jest objawowe lub, w zależności od wskazań, wykonuje się endoskopowe podwiązanie, skleroterapię lub czasami leczenie chirurgiczne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Uważa się, że cierpi na nią 10% populacji i stanowi ona 40% chorób proktologicznych. Z ogólnej liczby pacjentów, którzy przeszli badanie proktologiczne w Mayo Clinic, hemoroidy wykryto w 52% przypadków.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Przyczyny hemoroidy

W obszernej literaturze poświęconej hemoroidom poglądy badaczy na temat przyczyn hemoroidów są dość sprzeczne. Jeśli Hipokrates przypisywał przyczynę hemoroidów żółci i śluzowi, to w kolejnych stuleciach wysunięto wiele różnych teorii i je zakwestionowano. Jako czynniki przyczynowe wymieniono wrodzoną niewydolność układu żylnego, zastoje żylne, zaparcia i zaburzenia mechanizmu zwieracza odbytu. Jednocześnie żadna z hipotez opartych na patologii układu żylnego nie potrafiła wyjaśnić pochodzenia głównego objawu charakterystycznego dla hemoroidów - wydzielania szkarłatnej krwi. Odpowiedź na to pytanie patomorfolodzy udzielili stosunkowo niedawno. W 1963 roku F. Sterling opisał ciała naczyniowe zlokalizowane w warstwie podśluzówkowej ogonowej części odbytnicy i związane z tętnicą odbytniczą. Wyniki pięcioletnich (1969-1973) badań LL Kapullera pozwoliły mu dojść do wniosku, że węzeł hemoroidalny jest zmianą przerostową w tkance jamistej odbytu, powstałą na skutek zwiększonego napływu krwi tętniczej do ciał jamistych przez tętnice ślimakowe, przy utrudnionym odpływie przez żyłki odpływowe.

W 1975 roku W. Thomson eksperymentalnie udowodnił istnienie tętniczych i żylnych komponentów węzła hemoroidalnego i jego struktur tętniczo-żylnych. Badał również mięśnie gładkie warstwy podśluzówkowej kanału odbytu i wykazał ich rolę jako poduszki „wyściełającej” obwód odbytu. Na podstawie uzyskanych danych W. Thomson sformułował przyczynę hemoroidów jako pierwotną słabość nabłonka kanału odbytu, prowadzącą do poślizgu, przemieszczenia z miejsca opisanych poduszek odbytu, co może wystąpić przy przewlekłych zaparciach lub długotrwałym parcia podczas defekacji. Ponadto, jak wykazali RA Haas, TA Fox, G. Haas (1984), wraz z wiekiem wzrasta słabość tkanki łącznej, co wspomaga dalsze rozszerzenie żylne.

Hemoroidy zewnętrzne znajdują się poniżej linii zębatej i są pokryte nabłonkiem płaskim. Hemoroidy wewnętrzne znajdują się powyżej linii zębatej i są pokryte błoną śluzową odbytu. Hemoroidy są zwykle zlokalizowane w prawej strefie przedniej, prawej strefie tylnej i lewej strefie bocznej. Hemoroidy występują u dorosłych i dzieci.

[ 12 ]

Objawy hemoroidy

Wczesnymi zwiastunami hemoroidów przez kilka miesięcy, a nawet lat mogą być objawy hemoroidów - dyskomfort w odbycie i świąd odbytu. Pierwszym i głównym objawem charakterystycznym dla hemoroidów jest krwawienie z odbytu o różnym nasileniu - od skąpych krwawych śladów na papierze toaletowym i kale do masywnego krwawienia, prowadzącego w 1% przypadków do anemii. Krew z reguły ma jasnoczerwony kolor, ale może być również ciemna, jeśli gromadzi się w bańce odbytu. Na samym początku aktu defekacji krew nagromadzona w odbycie może wydostać się w postaci skrzepów. Częściej pacjenci zauważają uwolnienie krwi w postaci kropli lub rozpryskującego się strumienia. Czasami obserwuje się krwawienie poza aktem defekacji.

Hemoroidy zewnętrzne mogą być powikłane zakrzepicą, powodującą zespół bólowy, a zewnętrznie objawiają się niebieskawo-fioletowym obrzękiem. Rzadko węzły owrzodziały, powodując niewielkie krwawienie. W związku z tym toaleta okolicy odbytu może być trudna.

Hemoroidy wewnętrzne zwykle towarzyszą krwawieniu po wypróżnieniu; krew jest wykrywana na papierze toaletowym, a czasami w muszli klozetowej. Krwawienie z odbytu jako konsekwencja hemoroidów należy brać pod uwagę dopiero po wykluczeniu poważniejszej patologii. Hemoroidy wewnętrzne mogą powodować pewien dyskomfort, ale ich objawy są mniej bolesne niż zakrzepowe hemoroidy zewnętrzne. Hemoroidy wewnętrzne czasami powodują wydzielinę śluzową i uczucie niepełnego opróżnienia.

Uduszenie hemoroidów występuje, gdy przepływ krwi zostaje zakłócony, gdy wypadną i zostaną ściśnięte. Występuje silny ból, któremu czasami towarzyszy martwica i owrzodzenie węzłów.

Hemoroidy charakteryzują się również bólem odbytu, który występuje podczas defekacji, chodzenia i naruszeń diety (spożywania pikantnych potraw, picia napojów alkoholowych). Objawy hemoroidów mogą objawiać się bólem, mogą występować zmiany w okolicy odbytu z hemoroidami zewnętrznymi lub powikłaniami (szczelina odbytu, zakrzepica splotów hemoroidalnych zewnętrznych).

Świąd odbytu rozwija się dość często przy hemoroidach i jest konsekwencją obfitego wydzielania śluzu, zanieczyszczenia okolicy odbytu krwią i cząsteczkami kału. Powoduje to ciągłe uczucie wilgoci wokół odbytu, zanieczyszczenie bielizny. W efekcie pojawiają się zadrapania, dochodzi do przetarcia naskórka okołoodbytniczego.

Wypadnięcie węzłów jest uważane za drugi etap rozwoju hemoroidów. Istnieją 3 etapy wypadnięcia:

• Stopień I - węzły wypadają podczas defekacji i samoistnie zmieniają swoje położenie;
• Stopień II - wypadnięcie węzłów chłonnych wymaga pomocy przy ich nastawieniu;
• Stopień III – węzły wypadają przy najmniejszym wysiłku fizycznym.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostyka hemoroidy

Najbardziej wyraźny zespół bólowy występuje w przypadku zakrzepicy z owrzodzeniem lub bez, a to powikłanie wykrywa się podczas badania odbytu i odbytnicy. Anoskopia jest odpowiednia do oceny hemoroidów występujących bez zespołu bólowego lub powikłanych krwawieniem.

Badanie podejrzenia hemoroidów rozpoczyna się od badania odbytu, które pozwala wykryć stan zapalny hemoroidów i określić stan okolicy okołoodbytniczej. Wypadnięte hemoroidy wewnętrzne wypadają z odbytu podczas parcia. Dlatego należy poprosić pacjenta o parcie. Nie należy zapominać o tym ważnym punkcie badania proktologicznego.

Badanie cyfrowe i badanie w lusterkach dostarczają wystarczających informacji o hemoroidach. Należy jednak wykonać sigmoidoskopię (tylko nie w okresie ostrym), aby wykluczyć inne choroby proktologiczne przebiegające z krwawieniem (gruczolakorak, guzy kosmków, nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego, polipy gruczolakowate, żylaki odbytu z nadciśnieniem wrotnym, naczyniaki odbytu i odbytu).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Leczenie hemoroidy

Najczęściej leczenie hemoroidów jest objawowe. Obejmuje ono środki zmiękczające stolec (np. docusat, babka płesznik), ciepłe nasiadówki (tj. w misce z dość gorącą wodą przez 10 minut) po każdym wypróżnieniu, a w razie potrzeby maści znieczulające zawierające lidokainę lub kompresy z oczaru wirginijskiego [Hamamelis Gronov, ich mechanizm łagodzący jest nieznany].

W początkowych stadiach hemoroidów stosuje się leczenie zachowawcze. Dużą uwagę przywiązuje się do odżywiania. Pacjent powinien otrzymywać co najmniej 15 g błonnika z pożywieniem dziennie. Jednocześnie jego ilość należy stopniowo zwiększać, aby nie powodować zwiększonego tworzenia się gazów. Włączenie błonnika pokarmowego do diety wymaga wypijania do 8 szklanek wody dziennie, ponieważ błonnik pokarmowy, jeśli występuje niedobór wody, może nasilać zaparcia. Napoje alkoholowe, drażniące pokarmy przyczyniają się do zwiększonego krwawienia hemoroidalnego, dlatego należy wykluczyć z diety alkohol, przyprawy, pikantne i słone potrawy. Po wypróżnieniu i higienie odbytu do odbytu wkłada się czopki na miękkiej podstawie o następującym składzie: Extr. Belladonnae 0,015, Novocaini 0,12; Xeroformi 0,1; But. Cacao 1,7. W przypadku krwawienia do powyższego składu dodaje się S. Adrenalini 1:1000 gtt. IV.

W przypadku zespołu bólowego spowodowanego zakrzepicą węzłów chłonnych można stosować NLPZ. Czasami samo otwarcie i ewakuacja skrzepu może szybko zmniejszyć ból; po infiltracji 1% roztworem lidokainy hemoroid zostaje otwarty, a skrzep jest wyciskany lub ekstrahowany za pomocą zacisku. W przypadku krwawiących hemoroidów można zastosować skleroterapię 5% roztworem fenolu w oleju roślinnym. Krwawienie powinno ustać, przynajmniej tymczasowo.

W przypadku małych wewnętrznych hemoroidów, nieskuteczności metody podwiązania i zwiększonej wrażliwości na ból, w celu usunięcia węzłów można zastosować fotokoagulację podczerwoną. Destrukcja laserowa, krioterapia i różne metody elektrostrukcji nie okazały się skuteczne. Hemoroidektomia chirurgiczna jest wskazana u pacjentów, u których inne metody leczenia są nieskuteczne.

W ostrych hemoroidach, gdy objawy hemoroidów są nasilone, najpierw przeprowadza się leczenie zachowawcze, mające na celu wyeliminowanie procesu zapalnego i uregulowanie stolca. W pierwszym dniu zimne okłady na okolicę krocza, w kolejnych dniach - ciepłe nasiadówki ze słabym roztworem manganu po stolcu i czopki doodbytnicze o określonym składzie lub czopki z belladonna, anestezyną, nowokainą, maścią i czopkami „Proctolivenol”, „Proctosedyl”, „Ultraproct”. Jelita oczyszcza się łagodnymi środkami przeczyszczającymi (1 łyżka oleju wazelinowego przed snem, szklanka soku z marchwi lub świeżego jogurtu i jednodniowy kefir). Przeciwwskazane są środki przeczyszczające na bazie soli fizjologicznej.

W przypadku wypadania węzłów chłonnych, częstych zaostrzeń niepoddających się leczeniu zachowawczemu oraz obfitych, nawracających krwawień wskazane jest leczenie operacyjne hemoroidów.

W przypadkach, gdy hemoroidy objawiają się jedynie krwawieniem i nie występuje wypadanie węzłów, przy takich objawach przepisuje się zastrzyki substancji obliterujących. Skleroterapia hemoroidów znana jest od XIX wieku. W 1879 roku E. Andrews wyleczył tą metodą 1000 pacjentów z hemoroidami z 3295. W ostatnich latach niektóre kliniki w USA zaczęły stosować skleroterapię. Jednocześnie należy przyznać, że stosunek do tego typu objawów i leczenia hemoroidów jest zawsze niejednoznaczny. Tak więc w Klinice Mayo skleroterapia hemoroidów nie jest stosowana od 10 lat ze względu na dużą liczbę przeciwwskazań (choroby prostaty, choroby zapalne okolicy odbytu i odbytnicy, nadciśnienie). Tam, gdzie stosowana jest ta metoda, stosuje się mieszanki obliterujące o różnym składzie. Według VD Fedorova i Yu. V. Dultsev (1984) uważa, że najbezpieczniejszą i najskuteczniejszą metodą jest podawanie kwasu karbolowego, nowokainy i rafinowanego oleju słonecznikowego: kwas karbolowy (krystaliczny) 5,0 g; proszek nowokainy (zasada) 5,0 g; rafinowany olej słonecznikowy 100,0 ml. Zh. M. Yukhvidova (1984) zaleca w tym celu roztwór do wstrzykiwań (100 ml 5% roztworu zasady nowokainy w oleju brzoskwiniowym, 5 g krystalicznego kwasu karbolowego i 0,5 g mentolu).

Podwiązanie węzłów pierścieniami lateksowymi stosuje się w przypadku dużych hemoroidów wewnętrznych lub gdy skleroterapia jest nieskuteczna. W przypadku mieszanych hemoroidów, tylko hemoroidy wewnętrzne podwiązuje się pierścieniami lateksowymi. Hemoroidy wewnętrzne są chwytane i przeciągane przez rozciągnięty pierścień o średnicy 1/4 cala, który po ściśnięciu podwiązuje hemoroid, co prowadzi do jego martwicy i odrzucenia.

Należy wspomnieć o innej metodzie leczenia hemoroidów - podwiązywaniu węzłów podkładką lateksową, która została opisana po raz pierwszy przez J. Barrona w 1958 roku i stała się szeroko stosowana po wprowadzeniu ligatury zaproponowanej przez P. Jeffery'ego w 1963 roku. Istota metody: ściskanie nieunerwionej części błony śluzowej nad węzłem hemoroidalnym za pomocą gumowego pierścienia. Tkanka pod gumową podkładką ulega martwicy i po 4-5 dniach węzeł i sama podkładka odpadają. W tej metodzie występuje mniej powikłań, w przeciwieństwie do skleroterapii. Krwawienie obserwuje się u około 1% pacjentów.

Jeden węzeł jest podwiązywany co 2 tygodnie; może być wymaganych do 3-6 zabiegów. Czasami podwiązywanych jest wiele hemoroidów jednocześnie.

Prace przeglądowe przedstawione przez D. Wrobleski i in. (1980), P. Jeffery i in. (1980) pokazują, że po podwiązaniu węzłów chłonnych wyleczenie następuje u 70% chorych.

Hemoroidektomia jest skuteczna w przypadku owrzodzeń, martwiczych hemoroidów lub hemoroidów powikłanych szczeliną odbytu. Bezpośrednim wskazaniem do tej operacji jest wypadnięcie węzłów hemoroidalnych.

Inne metody leczenia hemoroidów obejmują krioterapię i fotokoagulację.

Krioterapia powoduje zimne zniszczenie hemoroidów. Zadowalające wyniki leczenia tą metodą opisują O'Connor J. (1976), S. Savin (1974). Jednakże dyskomfort w okolicy odbytu (50% przypadków), znaczne wydłużenie czasu gojenia można przypisać wadom tej metody.

Fotokoagulacja - metoda koagulacji węzłów hemoroidalnych przy użyciu promieniowania podczerwonego - została opisana w 1979 roku przez A. Neigera. Według N. Ambrose'a (1983) i in. oraz J. Templetona (1983), fotokoagulacja i podwiązanie węzłów dają w przybliżeniu takie same rezultaty.

Według ogólnych danych Kliniki Mayo, najbardziej zadowalające wyniki uzyskano po podwiązaniu węzłów podkładką lateksową i hemoroidektomii.