Wirusowe zapalenie wątroby typu C u dzieci w pierwszym roku życia

Jest oczywiste, że w pierwszym roku życia dziecko jest najbardziej narażone na zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C od matki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przyczyny Wirusowe zapalenie wątroby typu C u dzieci w pierwszym roku życia

Prawdopodobieństwo zakażenia niemowlęcia wirusem zapalenia wątroby typu C od matki z jakąkolwiek formą zakażenia HCV jest wysokie, ale kiedy wirus jest najprawdopodobniej przenoszony - w macicy, podczas porodu lub narodzin lub poprzez bliski kontakt - nie jest jeszcze jasne. Ponadto warianty kliniczne zapalenia wątroby typu C w tej grupie wiekowej są praktycznie nieznane.

W niektórych przypadkach obserwowano rozwój zapalenia wątroby typu C u niemowląt urodzonych przez matki z przewlekłym zapaleniem wątroby typu C. W tym przypadku dzieci urodziły się z przeciwciałami anty-HCV i bez objawów zapalenia wątroby; później, w wieku 6-12 miesięcy, rozwinęło się u nich zapalenie wątroby typu C w postaci żółtaczki z późniejszą przewlekłością procesu.

T. Kuroki i in. (1993) wykazali wysoką częstość (33%) przenoszenia zakażenia wirusem HCV na niemowlęta od matek chorych na przewlekłe zapalenie wątroby typu C; badacze uważają, że do zakażenia dzieci dochodzi najczęściej podczas porodu lub w pierwszych miesiącach życia, gdy istnieje bliski kontakt matki z dzieckiem.

Częstotliwość występowania zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu C w okresie okołoporodowym wynosi 7,2%, a w przypadku, gdy matka ma przewlekłe zapalenie wątroby typu C i jest zakażona wirusem HIV, wzrasta do 14,8%.

M. Giovannini i in. (1990), obserwując 25 par - matka anty-HCV-pozytywna - noworodek, stwierdzili obecność przeciwciał anty-HCV w surowicy krwi wszystkich niemowląt, które zanikły w ciągu następnych 2-4 miesięcy życia. U 11 dzieci w wieku 6-12 miesięcy ponownie pojawiły się przeciwciała anty-HCV, co oceniono jako serokonwersję w wyniku zakażenia HCV. Badając wywiad, stwierdzono, że u 6 z 11 dzieci w wieku 3-12 tygodni życia wystąpiła podwyższona aktywność ALT, na co nie zwrócono należytej uwagi.

Przedstawione dane są niejednoznaczne, jednak nadal wskazują na możliwość pionowego przeniesienia wirusa zapalenia wątroby typu C od matki; w takim przypadku istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia pierwotnego przewlekłego zapalenia wątroby.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Objawy Wirusowe zapalenie wątroby typu C u dzieci w pierwszym roku życia

Czterdzieścioro jeden dzieci w wieku od 2 miesięcy do 1 roku, przyjętych do kliniki z rozpoznaniem wirusowego zapalenia wątroby, znajdowało się pod obserwacją kliniczną. Wirusowe zapalenie wątroby typu A potwierdzono u 2 dzieci (4,9%), wirusowe zapalenie wątroby typu B u 15 (36,6%), wirusowe zapalenie wątroby typu C u 17 (41,5%), cytomegalowirusowe zapalenie wątroby u 3 (7,3%), a wirusowe zapalenie wątroby o nieznanej etiologii u 4 (9,7%). Tak więc wirusowe zapalenie wątroby typu B i C zajmowało czołowe miejsce w strukturze wirusowych zmian wątroby u dzieci w pierwszym roku życia.

Wśród 17 dzieci w pierwszym roku życia chorych na WZW typu C było 11 dziewczynek i 6 chłopców. Matki 3 dzieci cierpiały na uzależnienie od narkotyków, natomiast u 2 kobiet podczas badania równoczesnego z dziećmi wykryto przeciwciała anty-HCV we krwi bez klinicznych i laboratoryjnych objawów uszkodzenia wątroby, kolejnych 9 dzieci urodziło się matkom chorym na WZW typu C, 1 dziecko - matce, u której 2 tygodnie po porodzie rozwinęło się serologicznie potwierdzone WZW typu C. Tylko 4 dzieci pochodziło od zdrowych matek. Wszystkie niemowlęta, z wyjątkiem jednego, urodziły się o czasie, z masą ciała od 2800 do 4000 g.

Na podstawie dostępnych danych epidemiologicznych można założyć, że źródłem zakażenia wirusem HCV u 11 dzieci były matki z ostrym lub przewlekłym zapaleniem wątroby typu C (9 osób) oraz narkomani (2 osoby) z utajonym zakażeniem wirusem HCV. Żadne z tych dzieci nie otrzymało produktów krwiopochodnych. Z pozostałych 6 dzieci 3 najprawdopodobniej zostało zakażonych poprzez produkty krwiopochodne, ponieważ 2-3 miesiące przed zachorowaniem na zapalenie wątroby typu C przebywały na oddziałach noworodkowych, gdzie jednemu dziecku przetoczono krew, a dwóm osocze. U matek tych dzieci nie wykryto specyficznych markerów zapalenia wątroby typu C. Pozostałe dwoje dzieci (porzuconych przez matki) było stale leczonych w szpitalach od urodzenia, otrzymywało wielokrotne manipulacje pozajelitowe, przez które najwyraźniej zaraziły się wirusem zapalenia wątroby typu C. Jedno dziecko zdrowej matki miało wskazanie do jednorazowego pobrania krwi do analizy klinicznej w poliklinice.

Ostry rozwój zapalenia wątroby obserwuje się u 2 dziewczynek w wieku 3 i 4,5 miesiąca. Matka jednej z nich zachorowała na typowe zapalenie wątroby typu C 2 tygodnie po urodzeniu. Dziewczynka zachorowała 2,5 miesiąca po wystąpieniu choroby u matki - ostro, ze wzrostem temperatury ciała do 38,3 °C i pojawieniem się letargu. Następnego dnia zauważono ciemnienie moczu, a 3 dnia - żółtaczkę, z powodu której dziecko zostało hospitalizowane w klinice z rozpoznaniem zapalenia wątroby typu C. Stan w szpitalu oceniono jako umiarkowany. Dziewczynka była ospała, zarzucana. Skóra i twardówka były umiarkowanie żółtaczkowe. Brzuch był obrzęknięty, bezbolesny. Wątroba miała gęstą konsystencję, wystawała z podżebrza na 3 cm przy palpacji, śledziona - na 1,5 cm. W badaniu biochemicznym krwi stwierdzono, że poziom bilirubiny całkowitej wynosił 70 μmol/l, sprzężonej - 50 μmol/l, aktywność ALT - 1520 U, AST - 616 U, ALP - 970 U, beta-lipoproteiny - 63 U, indeks protrombinowy - 68%, wskaźniki próby tymolowej - 11,8 U. Podczas badania krwi pod kątem serologicznych markerów wirusowego zapalenia wątroby wykryto przeciwciała anty-HBc, anty-HBs, anty-HCV; HCV RNA nie wykryto.

Badanie USG wykazało umiarkowane zagęszczenie miąższu wątroby z sygnałami echa do 1/3 maksimum, normalny pęcherzyk żółciowy i gwałtowny wzrost trzustki. Śledziona jest nieznacznie powiększona.

Na podstawie danych klinicznych i serologicznych rozpoznano zapalenie wątroby typu C, postać łagodną, zapalenie trzustki.

Obecność przeciwciał przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B tłumaczy się ich transmisją przez łożysko od matki, u której występowały w wywiadzie chorobowym.

Przebieg choroby był prawidłowy, pod koniec 2 tygodnia od zachorowania żółtaczka ustąpiła, wątroba zmniejszyła się, a badanie biochemiczne krwi wykazało jedynie umiarkowanie podwyższoną aktywność aminotransferaz: ALT - 414 U i AST - 241 U. Dziewczynkę wypisano do domu w stanie zadowalającym.

Biorąc pod uwagę, że matka zachorowała na ostre WZW typu C 2 tygodnie po porodzie, a dziecko - 2,5 miesiąca po zachorowaniu matki, można myśleć o zakażeniu poporodowym poprzez bliski kontakt w szpitalu położniczym, ale jednocześnie nie można wykluczyć zakażenia w trakcie porodu (wewnątrzporodowego), ponieważ wiadomo, że wirus WZW typu C pojawia się we krwi 2-4 tygodnie przed pierwszymi objawami klinicznymi choroby.

Inna dziewczynka, 4,5 miesiąca, miała matkę uzależnioną od narkotyków, która tydzień przed porodem zaraziła się wirusowym zapaleniem wątroby typu B. Dziewczynka otrzymywała leczenie pozajelitowe od urodzenia z powodu udaru naczyniowo-mózgowego, a po wypisaniu ze szpitala została przyjęta do domu dziecka (matka ją porzuciła), gdzie rozwijała się nieprawidłowo, słabo przybierała na wadze i dlatego ponownie była leczona w szpitalu.

Obecna choroba rozpoczęła się od pojawienia się żółtaczki, z powodu której dziewczynka była hospitalizowana w naszej klinice w stanie umiarkowanym. Była niespokojna, źle jadła. Skóra i twardówka były lekko żółtaczkowe. Wątroba wystawała z podżebrza na 1,5 cm, śledziona została oznaczona na brzegu łuku żebrowego. Badanie biochemiczne krwi: bilirubina całkowita - 58 μmol/l, sprzężona - 30 μmol/l, aktywność ALT - 473 U, ACT - 310 U, beta-lipoproteiny - 63 U, indeks protrombinowy - 64%, wskaźniki próby tymolowej - 10 U. Markery serologiczne: wykryto HBsAg, anty-HCV.

Przez kolejne 3 dni stan stale się pogarszał: pobudzenie ustępowało miejsca letargowi, dziewczynka okresowo nie reagowała na innych, żółtaczka skóry i twardówki nasiliła się do umiarkowanej. Zaobserwowano wzrost pastowatości tkanek. Oddech stał się częsty, płytki. Tony serca były wyraźne, wzrosły do 200 uderzeń na minutę. Brzuch był umiarkowanie wzdęty. Wątroba zmniejszyła się i była palpowana 0,5 cm od podżebrza. Dziewczynka zapadła w śpiączkę, a wkrótce, z objawami zatrzymania oddechu i akcji serca, nastąpił zgon. Tego samego dnia analiza biochemiczna odnotowała gwałtowny wzrost poziomu bilirubiny - do 236 μmol/l, z czego połowa stanowiła frakcję nieskoniugowaną; aktywność ALT i AST spadła odpowiednio do 160 i 190 U. Badanie morfologiczne rozpoznało ostrą masywną martwicę wątroby. Rozpoznanie kliniczne: wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, postać złośliwa, śpiączka wątrobowa zakończona zgonem.

Biorąc pod uwagę wielokrotne epizody leczenia szpitalnego począwszy od okresu noworodkowego, można założyć pozajelitowe zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C. Dziewczynka mogła zostać zarażona wirusem zapalenia wątroby typu B od swojej matki, która miała ostre zapalenie wątroby typu B 1 tydzień przed porodem.

Trzecie dziecko przyjęto do kliniki w wieku 5 miesięcy z uwagi na fakt, że 2 tygodnie wcześniej u matki stwierdzono podwyższoną temperaturę ciała do 39°C, ciemny mocz oraz żółtaczkę.

Biochemia krwi: bilirubina całkowita - 113 μmol/l, sprzężona - 65 μmol/l, ALT - 530 U, ACT - 380 U. Markery serologiczne zapalenia wątroby: HBsAg "-", anty-HBc IgM "-", anty-HCV "+", anty-HAV IgM "+", HCV RNA "-". Dało to podstawy do rozpoznania u niej zapalenia wątroby typu A na tle przewlekłego zapalenia wątroby typu C.

Z historii medycznej dziecka wiadomo, że urodziło się o czasie od pierwszego porodu, z masą ciała 4000 g, długością 54 cm. W wieku 1 miesiąca przeszedł operację zwężenia odźwiernika (nie otrzymywał jednak produktów krwiopochodnych).

Po przyjęciu do kliniki stan dziecka oceniono jako zadowalający. Skóra i twardówka są w kolorze normalnym. Na skórze w okolicy nadbrzusza znajduje się blizna pooperacyjna o długości 4 cm. Brzuch jest miękki i niebolesny. Wątroba jest zbita i wystaje z podżebrza na 2,5 cm,

Biochemia krwi: bilirubina całkowita - 4 μmol/l, ALT - 177 U, AST - 123 U, wyniki badania tymolu - 10 U. Markery serologiczne zapalenia wątroby; HBsAg "-", anty-HCV "+", anty-HAVIgM "-". HCV RNA "+".

Dane te dały podstawę do rozpoznania u dziecka zapalenia wątroby typu C, do którego doszło najprawdopodobniej w czasie porodu, a nie w trakcie operacji zwężenia odźwiernika, gdyż zabiegowi nie towarzyszyła transfuzja preparatów krwiopochodnych.

Pierwotne przewlekłe zapalenie wątroby typu C rozpoznano u kolejnych 14 dzieci w wieku od 3,5 miesiąca do 1 roku. U żadnego z nich nie stwierdzono wyraźnego początku choroby. Przyjęto je do kliniki z powodu długotrwałej hepatosplenomegalii. U 3 z nich od urodzenia obserwowano objawy neurologiczne (nadpobudliwość, wzmożone napięcie mięśniowe, zespół nadciśnienia), a w surowicy krwi wykryto przeciwciała anty-CMV IgM, co pozwoliło na rozpoznanie wrodzonego zakażenia cytomegalowirusem. Następnie objawy neurologiczne zmniejszyły się, ale utrzymywało się opóźnienie rozwoju psychoruchowego, postępował zespół wątrobowo-śledzionowy, stwierdzono zwiększoną aktywność AJTT i AST. Postęp zespołu wątrobowo-śledzionowego, zwiększona aktywność transaminaz podczas powtarzanych badań biochemicznych pozwoliły podejrzewać wirusowe zapalenie wątroby. Po przyjęciu do kliniki dzieci były ospałe, miały zmniejszony apetyt; u trojga z nich (z wrodzonym zakażeniem cytomegalowirusem) stwierdzono wyraźnie wyrażone opóźnienie rozwoju psychoruchowego. U dwójki niemowląt stwierdzono izolowane teleangiektazje na kończynach, w jednym przypadku - wyraźną sieć żylną na brzuchu. U wszystkich stwierdzono gęstą, wyczuwalną wątrobę, wystającą z podżebrza na 2,5-4 cm. U 8 dzieci śledziona wystawała 1-2 cm poniżej łuku żebrowego.

Biochemia krwi: aktywność ALT i AST od 75 do 200 U, fosfataza alkaliczna wzrosła 1,5-3 razy ponad normę. Poziom bilirubiny u wszystkich pacjentów był prawidłowy, praktycznie nie było zmian w widmie białek surowicy krwi. Badanie USG wykazało heterogeniczność tkanki wątroby z echosygnaturami od 1/3 do 1/2 maksimum u 7 pacjentów. W surowicy krwi wszystkich dzieci wykryto przeciwciała anty-HCV; u 7 dzieci wykryto również HCV RNA.

Tak więc większość (11 z 17 dzieci) została zarażona wirusem zapalenia wątroby typu C od swoich matek. Ostre i przewlekłe zapalenie wątroby wykryto u 6 matek, a przeciwciała anty-HCV wykryto u 2 kolejnych matek podczas równoległego badania z ich dziećmi.

Najbardziej prawdopodobne jest, że do przeniesienia zakażenia wirusem HCV z matki na dziecko dochodzi najczęściej podczas porodu, co potwierdza pojawienie się objawów klinicznych zapalenia wątroby typu C 2-3 miesiące po porodzie. U 5 dzieci zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C nastąpiło już po urodzeniu (3 w wyniku transfuzji osocza i krwi, a u 2 w wyniku wielokrotnych manipulacji pozajelitowych).

Jak pokazują obserwacje, u 15 z 17 dzieci w pierwszym roku życia zapalenie wątroby typu C rozwinęło się jako pierwotna choroba przewlekła, o przebiegu ospałym i wahaniach zwiększonej aktywności aminotransferaz. Tylko u 2 niemowląt zapalenie wątroby typu C ujawniło się w postaci żółtaczkowej, a u jednego - w piorunującej w wyniku zakażenia mieszanego z zapaleniem wątroby typu B.

Tak więc zapalenie wątroby typu C u dzieci w pierwszym roku życia może wystąpić z powodu zakażenia przed-, wewnątrz- i poporodowego. Według danych badawczych zakażenie podczas porodu można uznać za dominujące, podczas gdy wertykalna transmisja НСV, jeśli wystąpi, jest najprawdopodobniej niezwykle rzadka.

Nasze własne obserwacje i kilka raportów innych badaczy pokazują, że zapalenie wątroby typu C u dzieci w pierwszym roku życia występuje jako pierwotny proces przewlekły. W związku z tym wymagają one starannego, długoterminowego monitorowania i terapii interferonem.