Jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Jaskra pierwotna z zamkniętym kątem jest 2-3 razy rzadsza niż jaskra pierwotna z otwartym kątem. Kobiety są bardziej narażone na chorobę niż mężczyźni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogeneza

W patogenezie jaskry pierwotnej zamkniętego kąta pewną rolę odgrywają czynniki genetyczne, nerwowe, endokrynologiczne i naczyniowe. Jaskra pierwotna zamkniętego kąta ma takie same objawy kardynalne jak jaskra otwartego kąta: podwyższone ciśnienie śródgałkowe, zwężenie pola widzenia po stronie nosowej, rozwój zaniku jaskrowego nerwu wzrokowego z utworzeniem charakterystycznego wgłębienia jego tarczy na dnie oka.

Dziedziczność determinuje cechy strukturalne oka, które predysponują do rozwoju choroby. Cechy te znajdują się w budowie anatomicznej oka (wąski kąt przedniej komory, mały rozmiar gałki ocznej, mała przednia komora, duża soczewka, krótka oś przednio-tylna, częściej hipermetropijna refrakcja kliniczna oka, zwiększona objętość ciała szklistego). Czynniki funkcjonalne obejmują rozszerzenie źrenicy w oku z wąskim kątem przedniej komory, zwiększoną wilgotność wewnątrzgałkową, zwiększone wypełnienie krwią naczyń wewnątrzgałkowych.

Istnieją dwa mechanizmy rozwoju jaskry pierwotnej zamykającego się kąta: blok źrenicy i utworzenie fałdu z anatomicznie płaską tęczówką.

Blokada źreniczna występuje, gdy źrenica jest zbyt ściśle przyklejona do soczewki, co powoduje gromadzenie się płynu wewnętrznego w tylnej komorze oka. W efekcie nasada tęczówki wybrzusza się w kierunku komory przedniej i blokuje jej kąt.

Gdy źrenica się rozszerza, fałd korzeniowy tęczówki zamyka strefę filtracji wąskiego kąta przedniej komory, w przypadku braku blokady źrenicznej.

W wyniku gromadzenia się płynu w komorze tylnej ciało szkliste przesuwa się do przodu, co może prowadzić do witreokrystalicznego bloku soczewki. W tym przypadku korzeń tęczówki jest dociskany przez soczewkę do przedniej ściany kąta komory przedniej. Ponadto tworzą się goniosynechia (zrosty), a korzeń tęczówki walczy z przednią ścianą kąta komory przedniej i ją zaciera. Najczęściej spotyka się pacjentów z blokiem źrenicznym (80%) z jaskrą pierwotnie zamykającego się kąta.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Objawy jaskra z zamkniętym kątem przesączania

[ 12 ], [ 13 ]

Ostry atak jaskry

Źrenica jest zwężana przez mięsień zwieracz tęczówki, który jest unerwiony przez część przywspółczulną układu nerwowego autonomicznego. Źrenica jest rozszerzana przez mięsień rozszerzacz tęczówki, który jest unerwiony przez część współczulną układu nerwowego autonomicznego. Istnieją sytuacje, gdy oba mięśnie tęczówki są aktywne jednocześnie, czyli działają w przeciwnych kierunkach, co zwiększa nacisk tęczówki na soczewkę. Obserwuje się to podczas stresu emocjonalnego lub szoku. Podobna sytuacja jest możliwa podczas snu. Przebieg choroby jest falowy z napadami niespokojnych okresów międzynapadowych. Wyróżnia się ostre i podostre napady jaskry pierwotnej zamkniętego kąta, podczas których wzrasta ciśnienie śródgałkowe.

Podczas ataku zanik nerwu wzrokowego rozwija się tak szybko, że konieczna jest natychmiastowa pomoc.

Ostry atak jaskry może zostać wywołany przez stresujące sytuacje, przebywanie w ciemności, długotrwałą pracę w pochylonej pozycji, zakraplanie do oka leków rozszerzających źrenicę oraz działania niepożądane niektórych powszechnie stosowanych leków.

W oku pojawia się silny ból, promieniujący do odpowiedniego brwi lub połowy głowy. Oko jest zaczerwienione, wzór naczyniowy na spojówce i twardówce jest ostro nasilony. Rogówka wygląda szorstko, matowo, mętnie w porównaniu do przejrzystej, błyszczącej zdrowej rogówki; przez mętną rogówkę widać szeroką owalną źrenicę, która nie reaguje na światło. Tęczówka zmienia kolor warstwy (zwykle staje się zielonkawo-rdzawa), jej wzór jest wygładzony, niewyraźny. Komora przednia jest albo bardzo mała, albo całkowicie nieobecna, co można zobaczyć przy oświetleniu ogniskowym (bocznym). Palpacja takiego oka jest bolesna. Ponadto odczuwa się kamienistą gęstość gałki ocznej. Widzenie jest ostro ograniczone, pacjentowi wydaje się, że przed okiem jest gęsta mgła, wokół źródeł światła widoczne są tęczowe kręgi. Ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrasta do 40-60 mm Hg. W wyniku zwężenia niektórych naczyń rozwija się ogniskowa lub sektorowa martwica podścieliska tęczówki z następującym po niej zapaleniem aseptycznym. Powstają tylne zrosty na brzegu źrenicy, goniosynechia, deformacja i przemieszczenie źrenicy. Często z powodu silnego bólu oka spowodowanego uciskiem wrażliwych włókien nerwowych znacznie wzrasta ciśnienie tętnicze, występują nudności i wymioty. Z tego powodu ten stan kliniczny błędnie ocenia się jako przełom nadciśnieniowy, dynamiczny udar naczyniowy mózgu lub zatrucie pokarmowe. Takie błędy prowadzą do tego, że ciśnienie śródgałkowe pacjenta obniża się zbyt późno, gdy zaburzenia w nerwie wzrokowym stają się nieodwracalne i prowadzą do rozwoju przewlekłej jaskry zamkniętego kąta z ciągle podwyższonym ciśnieniem śródgałkowym.

Podostry atak jaskry pierwotnej zamykającego się kąta występuje w łagodniejszej postaci, jeśli kąt komory przedniej nie zamyka się całkowicie lub nie jest wystarczająco szczelny. Podostre ataki charakteryzują się brakiem uduszenia naczyń i brakiem procesów martwiczych lub zapalnych w tęczówce. Pacjenci zazwyczaj skarżą się na niewyraźne widzenie i pojawienie się tęczowych kręgów podczas patrzenia w światło. Ból gałki ocznej jest łagodny. Podczas badania obserwuje się niewielki obrzęk rogówki, umiarkowane rozszerzenie źrenicy i przekrwienie naczyń nadtwardówkowych. Po podostrym ataku nie występuje deformacja źrenicy, zanik segmentowy tęczówki ani powstawanie tylnych zrostów i goniosynechii.

Przebieg jaskry pierwotnej zamykającego się kąta z blokiem źrenicznym

Jaskrę zazwyczaj wykrywa się w ostrym lub podostrym ataku. We wczesnych stadiach choroby ciśnienie śródgałkowe wzrasta tylko w czasie ataków, a między atakami jest prawidłowe. Po powtarzających się atakach rozwija się przewlekła jaskra, której przebieg ma wiele wspólnego z przebiegiem pierwotnej jaskry otwartego kąta: ciśnienie śródgałkowe stale wzrasta, a także rozwijają się charakterystyczne dla jaskry zmiany w polu widzenia i tarczy nerwu wzrokowego.

[ 14 ]

Podostry atak jaskry

Ta forma jest bardzo rzadka i występuje, jeśli występują predyspozycje anatomiczne w oczach (zmniejszony rozmiar gałki ocznej, duża soczewka, masywne ciało rzęskowe). Płyn gromadzi się w tylnej części oka. Przesłona tęczówkowo-soczewkowa przesuwa się do przodu i blokuje kąt przedniej komory. W takim przypadku soczewka może zostać ściśnięta w pierścieniu ciała rzęskowego.

Obraz kliniczny ostrego ataku jaskry. Podczas badania obserwuje się ścisłe przyleganie tęczówki całą powierzchnią do soczewki, a także bardzo małą, szczelinowatą komorę przednią. Konwencjonalne leczenie tej postaci pierwotnej jaskry zamkniętego kąta jest nieskuteczne, dlatego nazywa się ją „jaskrą złośliwą”.

Anatomicznie płaska tęczówka

Anatomicznie płaska tęczówka jest jednym z czynników, które mogą powodować wzrost ciśnienia śródgałkowego. W przeciwieństwie do blokady źrenicznej, przy płaskiej tęczówce zamknięcie kąta komory przedniej następuje z powodu budowy anatomicznej, w której tęczówka, która znajduje się w skrajnie przednim położeniu, blokuje kąt komory przedniej. Gdy źrenica się rozszerza, obwód tęczówki pogrubia się i tworzy fałdy. Może wystąpić całkowite zamknięcie kąta tęczówkowo-rogówkowego. Odpływ cieczy wodnistej jest zaburzony, a ciśnienie śródgałkowe wzrasta. Wraz z wiekiem wzrasta prawdopodobieństwo takiego stanu. Aby doszło do ataku z zamknięciem kąta komory przedniej, źrenica musi być znacznie rozszerzona. W porównaniu z blokadą źreniczną zamknięcie kąta przy płaskiej tęczówce jest znacznie mniej powszechne, ale obserwuje się połączenie obu opcji, czasami trudno je rozróżnić. Ostry lub podostry atak powstaje w wyniku zablokowania wąskiego kąta komory przedniej przez obwodowy fałd tęczówki podczas rozszerzenia źrenicy pod wpływem leków mydriatycznych, pobudzenia emocjonalnego lub przebywania w ciemności.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Leczenie jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Ze względu na wysokie ciśnienie śródgałkowe i ciężki zespół konieczne jest pilne leczenie. Głównym celem jest usunięcie tęczówki z siateczki beleczkowej i tym samym ułatwienie odpływu cieczy wodnistej. Najpierw konieczne jest wyrównanie ciśnienia w komorach przedniej i tylnej oka. W tym celu wykonuje się sztuczny otwór na obwodzie tęczówki za pomocą wiązki laserowej lub metodą chirurgiczną. W ten sposób ciecz wodnista otrzymuje nową drogę odpływu i wnika do komory przedniej niezależnie od źrenicy. Pierwszy zabieg nazywa się irydotomią laserową, a drugi irydektomią chirurgiczną. Jednak oba zabiegi są trudne do wykonania, gdy ciśnienie śródgałkowe jest zbyt wysokie. Irydotomia laserowa jest trudna ze względu na obrzęk rogówki i problematyczne badanie wewnętrznych struktur oka, dlatego istnieje ryzyko uszkodzenia laserem innych tkanek oka. Zabieg chirurgiczny w przypadku wysokiego ciśnienia śródgałkowego jest również ryzykowny: tkanka oka przemieszczona do przodu na skutek wysokiego ciśnienia śródgałkowego może zostać uciśnięta w nacięciu.

Z tych powodów najpierw należy obniżyć ciśnienie śródgałkowe za pomocą leków, przynajmniej w pierwszych godzinach ostrego ataku jaskry. Krople do oczu, które są zwykle stosowane w leczeniu przewlekłej jaskry, są bezużyteczne w jaskrze z zamkniętym kątem. Leki praktycznie nie są wchłaniane przez tkanki oka, ponieważ dyfuzja leku jest bardzo trudna. W związku z tym konieczne jest przepisanie silnych leków ogólnoustrojowych. Takich leków nie stosuje się miejscowo (w postaci kropli lub maści), ale podaje się je w postaci tabletek lub zastrzyków dożylnych i docierają do obszaru, na który działają, dzięki krążeniu w ogólnym krwiobiegu. Substancje te, takie jak acetazolamid, zmniejszają produkcję cieczy wodnistej, a mannitol, podobnie jak białka, kieruje płyn z oka do krwiobiegu i tym samym obniża ciśnienie śródgałkowe. Gdy ciśnienie śródgałkowe zostanie wystarczająco obniżone, przepisuje się krople do oczu w celu obniżenia ciśnienia śródgałkowego, a także wykonuje się leczenie laserowe lub operację.

Aby zapobiec gwałtownemu wzrostowi ciśnienia śródgałkowego, konieczne jest osiągnięcie stałej umiarkowanej miozy (zwężenia źrenicy). Czasami wystarczy przepisać średnią dawkę leku miotycznego na noc.

Zapobieganie

Najważniejsze jest zapobieganie poważnemu rozszerzeniu źrenicy. W ciężkich przypadkach, zwłaszcza jeśli ataki już wystąpiły, konieczne jest przeprowadzenie lekkiej leczniczej miozy, szczególnie w nocy. W przypadku połączenia dwóch możliwych mechanizmów rozwoju ataku (zamknięcie kąta przez płaską tęczówkę i blokadę źreniczną) w celach profilaktycznych wskazana jest obwodowa irydotomia.

Pożądane jest zapobieganie rozwojowi ostrego ataku jaskry. W tym celu wskazane są zarówno irydotomia, jak i irydektomia. Takie środki są konieczne w przypadku, gdy podczas badania okulista stwierdzi wystąpienie ostrego ataku lub gdy w oku współtowarzyszącym wystąpił już ostry atak jaskry zamykającego się kąta.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]