Mokra gangrena

Powikłanie próchnicy tkanek miękkich przez infekcję bakteryjną prowadzi do roztopienia (kollikacji) lub ropnej martwicy, określanej diagnostycznie jako zgorzel infekcyjna lub mokra. [1]

Przyczyny mokra gangrena

Mokra zgorzel może mieć takie przyczyny, jak poważne oparzenia, owrzodzenia tkanek miękkich, odmrożenia lub urazy. Najczęściej występuje zgorzel mokra kończyn dolnych: palców, stóp, podudzi - ponieważ mają one skłonność do obrzęków z upośledzonym przepływem krwi i krążeniem włośniczkowym. Więcej informacji w materiałach:

• Gangrena nóg
• Gangrena stopy

To powikłanie często rozwija się u osób z cukrzycą, które uszkadzają palec u nogi lub stopę. Zgorzel mokra w cukrzycy jest rozważana w artykule -  Zgorzel sucha i mokra palców stóp w cukrzycy [2]

W przeciwieństwie do suchej (niedokrwiennej) zgorzeli, gdy jest mokra, zawsze występuje czynnik sprawczy martwiczego zakażenia: paciorkowce β-hemolizujące grupy A (Streptococcus pyogenes), gronkowce (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis), Proteus (Proteus mirabilis), bakterie Pseudomonas aeruginosa Clostridium spp., E. Coli (Escherichia coli), enterobakterie (w tym Klebsiella aerosacus), bakterioidy (Bacteroides fragilis). [3]

Ponadto, jeśli w przypadku suchej zgorzeli w martwych tkankach zacznie rozwijać się infekcja drobnoustrojowa, wówczas, szczególnie u diabetyków i osób zakażonych wirusem HIV, może rozwinąć się w mokrą. [4]

Czynniki ryzyka

W przypadku rozwoju mokrej zgorzeli czynnikami ryzyka są:

• urazy, przede wszystkim głębokie oparzenia, odmrożenia, przedłużone uderzenia mechaniczne (kompresyjne), rany kłute itp.;
• infekcja otwartych ran;
• cukrzyca - z owrzodzeniami troficznymi na nogach i zespołem stopy cukrzycowej;
• miażdżyca i przewlekła choroba naczyń obwodowych kończyn dolnych, której towarzyszy niedokrwienie tkanek miękkich;
• długotrwałe palenie, przewlekły alkoholizm;
• operacja wewnątrzjamowa.

Patogeneza

Mechanizm rozwoju, czyli patogeneza mokrej zgorzeli, związany jest z wnikaniem infekcji (inwazji) do głębszych tkanek – do przestrzeni międzykomórkowej i do komórek – oraz ich obrzękiem pod wpływem toksyn i enzymów wytwarzanych przez bakterie (hialuronidaza, neuraminidaza, lecytynaza, koagulaza osocza itp.)... [5], [6]

Prowadzi to do zablokowania odpływu żylnego i limfatycznego oraz przepływu krwi do tkanek z zaprzestaniem ich odżywiania i niemożnością powstrzymania się leukocytów i fagocytów krwi od szybkiego namnażania się bakterii w obszarze zmiany. W rezultacie dochodzi do rozwoju i zaostrzenia infekcji z  martwicą  (martwicą) i ropnym zespoleniem tkanek. [7]

Czytaj więcej w publikacji -  Gangrene

Objawy mokra gangrena

Pierwsze objawy - w początkowej fazie mokrej zgorzeli - pojawiają się w postaci miejscowego obrzęku (obrzęku) i zaczerwienienia, a także ogólnej podgorączkowej gorączki (z dreszczami) i silnego bólu.

W miarę postępu procesu patologicznego, który występuje bardzo szybko w tego typu zgorzeli, pojawiają się inne objawy: obszar martwej tkanki może zmienić kolor na brązowo-czerwony, fioletowo-fioletowy lub zielonkawo-czarny - z powstawaniem pęcherzy i owrzodzeń; złuszczają się fragmenty martwej skóry i tkanki podskórnej; na martwych tkankach tworzy się raczej luźny, brudnoszary strup; uwalniany jest wysięk o charakterze surowiczo-ropnym, który ma obrzydliwy zapach.

Jednocześnie granica między martwą tkanką obszaru zgorzelinowego a tkanką zdrową — linia demarkacyjna w mokrej zgorzeli — jest praktycznie nieobecna.

Formularze

Specjaliści identyfikują takie typy lub podtypy mokrej gangreny, jak:

• zgorzel Fourniera  (martwicze zapalenie powięzi lub martwica tkanki łącznej męskich narządów płciowych);
• zgorzel wewnętrzna (lub ostre zapalenie zgorzelinowe) różnych tkanek i narządów - zgorzel mokra jelita, wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego, przewodu żółciowego lub trzustki;
• synergiczna zgorzel Meleni lub bakteryjna zgorzel synergistyczna, która może rozwinąć się u pacjentów po operacji (w drugim tygodniu po operacji) i jest wywoływana przez Staphylococcus aureus i zakażenie paciorkowcami.

Również w Afryce i Azji powszechna jest mokra zgorzel tkanek miękkich twarzy lub nome, wywoływana przez Staphylococcus aureus, bakterie beztlenowe Prevotella intermedia, Fusobacterium necrophorum, Tannerella forsythia, patogenne bakterioidy Porphyromonas gingivalis itp. żyjące w regionach na południe od Sahara - w warunkach skrajnego ubóstwa, niehigienicznych warunków i ciągłego niedożywienia. Eksperci uważają tę chorobę (z 90% śmiertelnością niemowląt) za konsekwencję ostrego martwiczego wrzodziejącego zapalenia dziąseł. [8], [9]

Komplikacje i konsekwencje

Rozwój i progresja mokrej gangreny mogą być szybkie i prowadzić do zagrażających życiu powikłań i konsekwencji.

Toksyczne związki wytwarzane przez bakterie są wchłaniane i przedostają się do krwiobiegu, powodując ogólne zatrucie organizmu, niewydolność wielonarządową, posocznicę i śmierć.

Diagnostyka mokra gangrena

Podczas diagnozowania mokrej zgorzeli wykonuje się pełne badanie dotkniętej kończyny.

Badania obejmują ogólne i biochemiczne badanie krwi z oznaczeniem liczby leukocytów i OB, koagulogram, analizę surowicy krwi na poziom dehydrogenazy kreatyniny i mleczanu, wysiew treści rany (do badania bakterioskopowego) lub biopsję skóry w celu ustalenia kultura drobnoustrojów. [10]

Diagnostyka instrumentalna wykorzystuje RTG i USG tkanek miękkich, angiografię CT lub MRI .

Diagnostyka różnicowa

Diagnozę różnicową przeprowadza się z ropniami, martwiczą różą, zakażonym zapaleniem skóry i piodermią zgorzelinową. Zgorzel sucha i mokra są zwykle różnicowane klinicznie. [11]

Leczenie mokra gangrena

Konieczne jest jak najwcześniejsze rozpoczęcie leczenia mokrej zgorzeli ze względu na jej szybki rozwój, wymagający pilnej pomocy lekarskiej, w tym chirurgicznej.

W tym przypadku leczenie chirurgiczne polega na chirurgicznym oczyszczeniu tkanek martwych - nekrektomii.

Głównymi lekami są antybiotyki ogólnoustrojowe (pozajelitowe)  o szerokim spektrum działania , w tym leki z grupy penicylin, cefalosporyny, linkozamidy, makrolidy i antybiotyki glikopeptydowe. [12]

Dodatkowo dla lepszego gojenia tkanek można zastosować leczenie fizjoterapeutyczne –  hiperbarię tlenową .

Chirurgia kardynalna - amputacja części kończyny - przeprowadzana jest przy nieudanych próbach zatrzymania procesu patologicznego za pomocą leków przeciwbakteryjnych. Zgorzel wewnętrzna wymaga rozległej operacji w celu usunięcia tkanki zgorzelinowej. [13]

Zapobieganie

Aby uniknąć rozwoju mokrej zgorzeli, konieczne jest antyseptyczne leczenie każdej rany. A lekarze doradzają pacjentom z cukrzycą, aby chronili stopy przed urazami i regularnie je badali, ponieważ nawet niezauważone zadrapanie może stać się bramą do infekcji wraz z rozwojem procesu martwiczego w tkankach.

Prognoza

Eksperci uważają, że rokowanie mokrej zgorzeli jest niepewne, ponieważ wszystko zależy od jej stadium w momencie szukania pomocy medycznej i odpowiedniego leczenia. Od tego zależy również, jak długo żyją z mokrą gangreną. Bez leczenia 80% pacjentów z gangreną umiera, po leczeniu przez pięć lat przeżywa do 20% pacjentów. Ponadto, zgodnie z obserwacjami klinicznymi, po amputacji zajętej kończyny poniżej kolana [14] amputacja powyżej kolana była wymagana w 15% przypadków  po dwóch latach, a jedna trzecia przypadków zakończyła się zgonem.