Mokra gangrena

Powikłanie uszkodzenia tkanek miękkich spowodowane zakażeniem bakteryjnym prowadzi do martwicy rozpływnej lub ropnej, którą diagnostycznie definiuje się jako gangrenę zakaźną lub mokrą. [ 1 ]

Przyczyny mokra gangrena

Mokra gangrena może mieć takie przyczyny, jak poważne oparzenia, owrzodzenia tkanek miękkich, odmrożenia lub urazy. Najczęściej mokra gangrena występuje w kończynach dolnych: palcach, stopach, piszczelach - ponieważ są podatne na obrzęki z pogorszeniem przepływu krwi i krążenia włośniczkowego. Więcej informacji w materiałach:

• Gangrena nogi
• Gangrena stopy

To powikłanie często rozwija się u osób chorych na cukrzycę, które zraniły palec u nogi lub stopę. Mokra gangrena w cukrzycy została omówiona w artykule - Sucha i mokra gangrena palców u nóg w cukrzycy [ 2 ]

W odróżnieniu od suchej (niedokrwiennej) gangreny, w gangrenie mokrej zawsze bierze udział patogen wywołujący zakażenie martwicze: paciorkowce β-hemolizujące grupy A (Streptococcus pyogenes), gronkowce (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis), Proteus (Proteus mirabilis), Pseudomonas aeruginosa, bakterie beztlenowe Clostridium spp., bakterie jelitowe (Escherichia coli), enterobakterie (w tym Klebsiella aerosacus), Bacteroides (Bacteroides fragilis). [ 3 ]

Ponadto, jeśli w przypadku gangreny suchej w martwej tkance zaczyna rozwijać się zakażenie bakteryjne, może ono przekształcić się w zakażenie mokre, zwłaszcza u osób chorych na cukrzycę i zakażonych wirusem HIV. [ 4 ]

Czynniki ryzyka

Czynnikami ryzyka rozwoju gangreny mokrej są:

• urazy, przede wszystkim głębokie oparzenia, odmrożenia, długotrwałe uderzenia mechaniczne (ściskające), rany kłute itp.;
• zakażenie otwartych ran;
• cukrzyca – z owrzodzeniami troficznymi na nogach i zespołem stopy cukrzycowej;
• miażdżyca i przewlekłe choroby naczyń obwodowych kończyn dolnych, którym towarzyszy niedokrwienie tkanek miękkich;
• długotrwałe palenie, przewlekły alkoholizm;
• interwencje chirurgiczne wewnątrzjamowe.

Patogeneza

Mechanizm rozwoju, czyli patogeneza gangreny mokrej, wiąże się z wnikaniem zakażenia (inwazją) do tkanek głębszych – do przestrzeni międzykomórkowej i do wnętrza komórek – i ich obrzękiem pod wpływem toksyn i enzymów wytwarzanych przez bakterie (hialuronidaza, neuraminidaza, lecytynaza, plazmokoagulaza itp.). [ 5 ], [ 6 ]

Prowadzi to do zablokowania odpływu żylnego i limfatycznego oraz przepływu krwi do tkanek z zaprzestaniem ich odżywiania i niezdolnością leukocytów krwi i fagocytów do przeciwstawienia się szybkiej proliferacji bakterii w obszarze zmian. W konsekwencji następuje rozwój i zaostrzenie zakażenia z martwicą (śmiercią) i ropnym topnieniem tkanek. [ 7 ]

Przeczytaj więcej w publikacji – Gangrena

Objawy mokra gangrena

Pierwsze objawy - w początkowym stadium gangreny mokrej - pojawiają się jako miejscowy obrzęk i zaczerwienienie, a także ogólna gorączka (z dreszczami) i silny ból.

W miarę postępu procesu patologicznego, który w tym typie gangreny przebiega bardzo szybko, pojawiają się inne objawy: obszar martwej tkanki może przybrać barwę brązowoczerwoną, fioletowofioletową lub zielonkawoczarną - z tworzeniem się pęcherzy i owrzodzeń; fragmenty martwej skóry i tkanki podskórnej złuszczają się; na martwej tkance tworzy się dość luźny, brudnoszary strup; wydziela się wysięk o charakterze surowiczo-ropnym, który ma odrażający zapach.

W tym przypadku granica między martwą tkanką obszaru objętego gangreną a tkanką zdrową – linia demarkacyjna w gangrenie mokrej – jest praktycznie nieobecna.

Formularze

Eksperci wyróżniają następujące rodzaje lub podrodzaje gangreny mokrej:

• Zgorzel Fourniera (martwicze zapalenie powięzi lub martwica tkanki łącznej męskich narządów płciowych);
• gangrena wewnętrzna (lub ostre zapalenie gangrenowe) różnych tkanek i narządów - wilgotna gangrena jelita, wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych lub trzustki;
• Zgorzel synergistyczna Meleniego lub bakteryjna zgorzel synergistyczna, która może rozwinąć się u pacjentów po zabiegu operacyjnym (w drugim tygodniu po jego wykonaniu) i jest wywołana przez gronkowca złocistego i zakażenie paciorkowcami.

Również powszechna w Afryce i Azji jest mokra gangrena miękkich tkanek twarzy lub noma, wywoływana przez Staphylococcus aureus, bakterie beztlenowe Prevotella intermedia, Fusobacterium necrophorum, Tannerella forsythia, patogenne bakterioidy Porphyromonas gingivalis itp. Ta mokra gangrena jest szczególnie powszechna u dzieci w wieku od dwóch do sześciu lat, które mieszkają w regionach na południe od Sahary – w warunkach skrajnego ubóstwa, niehigienicznych warunków i ciągłego niedożywienia. Eksperci uważają, że ta choroba (z 90% śmiertelnością niemowląt) jest konsekwencją ostrego wrzodziejącego martwiczego zapalenia dziąseł. [ 8 ]

Komplikacje i konsekwencje

Rozwój i postęp mokrej gangreny może być szybki i prowadzić do zagrażających życiu powikłań i następstw.

Toksyczne związki produkowane przez bakterie są wchłaniane i przedostają się do krwiobiegu, powodując ogólne zatrucie organizmu, niewydolność wielu narządów, sepsę i śmierć.

Diagnostyka mokra gangrena

W przypadku rozpoznania gangreny mokrej przeprowadza się kompleksowe badanie chorej kończyny.

Do badań zalicza się pełną morfologię krwi i biochemię z różnicowaniem i OB, koagulogram, oznaczenie poziomu kreatyniny w surowicy i dehydrogenazy mleczanowej, posiew rany (do badania bakterioskopowego) lub biopsję skóry w celu określenia hodowli drobnoustrojów. [ 9 ]

Diagnostyka instrumentalna polega na wykonywaniu zdjęć rentgenowskich i USG tkanek miękkich, angiografii tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa obejmuje ropnie, martwiczą różę, zakażone zapalenie skóry i zgorzelinowe zapalenie skóry. Zgorzel suchą i mokrą zazwyczaj różnicuje się klinicznie. [ 10 ]

Leczenie mokra gangrena

Leczenie gangreny mokrej należy rozpocząć jak najwcześniej ze względu na jej szybki rozwój, który wymaga natychmiastowej pomocy medycznej, łącznie z zabiegiem chirurgicznym.

W tym przypadku leczenie chirurgiczne polega na chirurgicznym oczyszczeniu martwych tkanek – nekrektomii.

Głównymi lekami są antybiotyki o szerokim spektrum działania stosowane ogólnoustrojowo (podawane pozajelitowo), w tym leki z grupy penicylin, cefalosporyny, linkozamidy, makrolidy i antybiotyki glikopeptydowe. [ 11 ]

Dodatkowo, w celu lepszego gojenia się tkanek, można zastosować leczenie fizjoterapeutyczne – hiperbaryczne natlenianie.

Radykalna interwencja chirurgiczna – amputacja części kończyny – jest wykonywana, gdy próby zatrzymania procesu patologicznego za pomocą leków przeciwbakteryjnych nie przynoszą rezultatu. Natomiast wewnętrzna gangrena wymaga rozległej operacji w celu usunięcia tkanki zgorzelinowej. [ 12 ]

Zapobieganie

Aby uniknąć rozwoju mokrej gangreny, konieczne jest leczenie antyseptyczne każdej rany. A lekarze radzą chorym na cukrzycę chronić stopy przed urazami i regularnie je badać, ponieważ nawet zadrapanie, które nie zostanie zauważone na czas, może stać się bramą do zakażenia z rozwojem procesu martwiczego w tkankach.

Prognoza

Eksperci uważają, że rokowanie w przypadku gangreny mokrej jest niepewne, ponieważ wszystko zależy od jej stadium w momencie szukania pomocy medycznej i odpowiedniego leczenia. To również determinuje, jak długo ludzie żyją z gangreną mokrą. Bez leczenia 80% pacjentów z gangreną umiera; po leczeniu do 20% pacjentów przeżywa pięć lat. Ponadto, według obserwacji klinicznych, po amputacji kończyny dotkniętej chorobą poniżej kolana w 15% przypadków [ 13 ] amputacja powyżej kolana była wymagana dwa lata później, a jedna trzecia przypadków kończyła się śmiercią.