Sucha i mokra zgorzel palców stóp w cukrzycy

Jednym z poważnych problemów związanych z przewlekłą hiperglikemią (wysokim poziomem cukru we krwi) jest zgorzel w cukrzycy, która występuje u pacjentów z tą chorobą metaboliczną na skutek słabego ukrwienia tkanek i pogorszenia ich trofizmu.

Epidemiologia

Według statystyk WHO, średnie rozpowszechnienie cukrzycy na świecie osiągnęło 6,3% (w Ameryce Północnej - dwukrotnie więcej) i nadal rośnie. [1], [2]

Co roku owrzodzenia troficzne i martwica tkanek spowodowane cukrzycą pojawiają się u 2-5% pacjentów, a ryzyko tych powikłań przewlekłej hiperglikemii szacuje się na 15-20%.

U około jednego na trzech pacjentów ostatecznie rozwija się zespół stopy cukrzycowej, a wynikiem nieleczenia jest zgorzel stopy w cukrzycy. W prawie 85% przypadków kończy się amputacją kończyny, aw 5,5% - śmiercią. [3]

Według chirurgów obecnie 60-70% wszystkich amputacji kończyn dolnych jest związanych z cukrzycą.

Przyczyny zgorzel cukrzycowa

Eksperci zwracają uwagę na takie podstawowe przyczyny prowadzące do śmierci tkanek - zgorzel - u pacjentów z cukrzycą, takie jak:

• uszkodzenie naczyń -  angiopatia cukrzycowa  kończyn dolnych, czyli upośledzenie krążenia krwi obwodowej z ograniczonym dopływem krwi do dystalnych kończyn i miejscowym niedokrwieniem tkanek. Wpływa to negatywnie na proces gojenia się ran, spowalniając naturalną regenerację uszkodzonych komórek, zmniejszając tempo ponownej epitelializacji i przywracania integralności anatomicznej nawet przy najmniejszych ranach; [4]
• neuropatia cukrzycowa  - uszkodzenie wrażliwych włókien nerwowych, w wyniku którego upośledzone jest przekazywanie impulsów nerwowych oraz utrata wrażliwości i / lub odczuwania bólu. Tak więc istnieją przesłanki do niepozornego urazu (skaleczenia, otarcia, zadrapania itp.) I postępu rozwijającego się zapalenia. [5]

Obecność przewlekłych uszkodzeń naczyń krwionośnych i włókien nerwowych spowodowana jest zgorzelą kończyn dolnych w cukrzycy, a najczęściej jest to  zgorzel stopy  lub zgorzel palców (stóp lub dłoni).

Ponadto hiperglikemia negatywnie wpływa na lokalną odporność, zmniejszając odpowiedź immunokompetentnych komórek na infekcje i ich funkcje ochronne. [6]

Czynniki ryzyka

Do niewątpliwych czynników ryzyka rozwoju zgorzeli u chorych na cukrzycę należą:

• mechaniczne uszkodzenie (uraz) skóry i tkanek miękkich;
• owrzodzenia troficzne z cukrzycą na nogach ;
• owrzodzenie skóry i tkanki podskórnej z towarzyszącym zakażeniem, zmiana struktur stawowych tkanki łącznej i tkanki kostnej stopy, zwana  stopą cukrzycową , po osiągnięciu patologicznego procesu 4-5 etapów rozwoju.

Pojawiły się informacje, że leki Canagliflozyna i Dapagliflozyna, które obniżają poziom cukru we krwi (blokując związki białkowe transportujące glukozę do krwi), zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia zgorzeli okolicy odbytowo-płciowej -  zgorzel Fourniera . Objawy mogą obejmować zmęczenie i gorączkę, a także obrzęk i zaczerwienienie skóry w okolicy narządów płciowych. Zdaniem ekspertów ten rodzaj zgorzeli występuje rzadko i może wystąpić u diabetyków z niedostateczną podażą płynów i czynnościową niewydolnością nerek spowodowaną infekcją dróg moczowych.[7]

Patogeneza

Zgorzel to  martwica  tkanek spowodowana zaprzestaniem ich ukrwienia, w wielu przypadkach - z zakażeniem strefy naruszenia integralności skóry bakteriami wywołującymi stan zapalny, w szczególności Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus), Streptococcus pyogenes (β -hemolityczne paciorkowce), Pseudomonas aeruginosa coli), Proteus mirabilis (Proteus) itp.

Patogeneza spowodowanej nimi martwicy tkanek została szczegółowo omówiona w materiale -  Gangrene .

Wyjaśniając mechanizm powstawania zgorzeli w cukrzycy, lekarze podkreślają, że w tej chorobie endokrynologicznej - z jej charakterystycznymi zaburzeniami metabolicznymi - wzrasta ekspresja cytokin prozapalnych, ale spowolnione są główne fazy normalnego procesu gojenia. A to prowadzi do  nieuleczalnych owrzodzeń troficznych w cukrzycy , które często są zakażone powikłaniami w postaci ropni i zgorzeli.

Objawy zgorzel cukrzycowa

Jak zaczyna się gangrena w cukrzycy? Zależy to bezpośrednio od jej rodzaju, ponieważ zgorzel może być sucha, mokra i beztlenowa (gaz).

Najczęściej na palce u stóp występuje sucha zgorzel w cukrzycy - bez udziału bakterii, spowodowana niedokrwieniem tkanek i rozwijająca się w postaci ich martwicy krzepnięcia. Pierwsze oznaki: drętwienie, mrowienie i obniżenie miejscowej temperatury skóry (dotknięty obszar kończyny staje się zimny i blady z powodu odpływu krwi). Następnie w głębi dotkniętego obszaru pojawiają się silne bóle, które zamieniają się w brązowo-zielony wrzód z szybko czerniejącą skórą wzdłuż krawędzi. [8], [9]

Objawy, które objawiają się infekcją bakteryjną związaną z mokrą zgorzelą nóg w cukrzycy, w rzeczywistości wykazują wszystkie charakterystyczne objawy martwicy kolizacyjnej (topnienia) rozwijającej się w tkankach - z obrzękiem i zaczerwienieniem skóry, krwawieniem i bólem ( z późniejszą utratą wrażliwości), a także szybko rozluźniające się tkaniny, które stają się najbardziej niezwykłym kolorem (od szaro-zielonego do fioletowo-czerwonego) o zgniłym zapachu. Temperatura ciała wzrasta. Na jednym z etapów martwicy tkanek na powierzchni tworzy się strup, pod którym może gromadzić się ropa, a gdy skorupa pęka, wylewa się. [10]

W przypadku uszkodzenia tkanek w  wyniku infekcji beztlenowej , głównie Clostridium septicum, Clostridium perfringens, itp., W cukrzycy rozwija się zgorzel gazowa, aw początkowej fazie pacjent zaczyna odczuwać ciężkość, obrzęk i pękający ból kończyny. Wszystkie szczegóły dotyczące jego cech i objawów w publikacji -  Zgorzel gazowa .

Jak przebiega zgorzel kończyn dolnych i jest leczona w cukrzycy, patrz publikacja - Zgorzel kończyny dolnej  .

Komplikacje i konsekwencje

Powikłaniami suchej zgorzeli jest jej zakażenie i przemiana w mokrą zgorzel, a także samoistna amputacja zajętej części kończyny (z powodu odrzucenia martwej tkanki).

Najpoważniejsze konsekwencje zgorzeli mokrej i gazowej to ogólne zatrucie organizmu i  posocznica .

Diagnostyka zgorzel cukrzycowa

Rozpoznanie rozpoczyna się od zbadania zmiany i historii pacjenta.

Wymagane są analizy: ogólne i biochemiczne badanie krwi; na poziomie glukozy we krwi; bakteriologiczne zaszczepienie ropnego wysięku; test wrażliwości na antybiotyki . 

Do oceny żywotności tkanek i możliwości odbudowy naczyń kończyny wykorzystuje się diagnostykę instrumentalną: RTG i USG tkanek miękkich w dotkniętym obszarze, ultradźwiękowe skanowanie dupleksowe naczyń krwionośnych, ultrasonografię Dopplera i sfigmomanometrię, scyntygrafię radioizotopową. [11]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa zgorzeli cukrzycowej obejmuje ropień, zapalenie z zakrzepicą lub zatorowością tętnic kończyn dolnych, piodermię, a także martwicę z różyczką lub paciorkowcową tkanką mięśniową.

Leczenie zgorzel cukrzycowa

Zgorzel cukrzycową można leczyć, jeśli zostanie wcześnie wykryta. Głównymi lekami stosowanymi w przypadku zgorzeli są  antybiotyki o szerokim spektrum działania , to znaczy mogą działać na większość bakterii, które mogą powodować zapalenie tkanek z następczą martwicą. Wstrzykuje się Amoxiclav, Ampiillin + Clindamycin, Carbenicillin, Amikacin, cefalosporyins ( Cefazolin ,  Ceftriaxone  , etc.), Metronidazol lub  Vancomycin . [12]

Do leczenia dotkniętego obszaru i opatrunków stosuje się roztwór   Dioxidin, maść z antybiotykiem (Baneocin, Levosin,  Levomekol ).

Jeśli zgorzel jest gazowa i towarzyszy jej odurzenie, wstrzykuje się domięśniowo antytoksyczną surowicę przeciw zgorzel. 

Zabieg fizjoterapeutyczny umożliwia  hiperbaryczne natlenianie , które - poprawiając dopływ tlenu do uszkodzonych komórek - stymuluje gojenie i regenerację tkanek.

Eksperci uważają kurację ziołową za nieskuteczną w przypadku zgorzeli i tylko w najłagodniejszej formie dopuszczają ją jako pomoc np. W postaci mycia i nawadniania uszkodzonych miejsc wywarami z dziurawca, nagietka, arniki, babki lancetowatej, rumianek, tymianek lub rozmaryn.

W prawie wszystkich przypadkach wymagane jest leczenie chirurgiczne. Przede wszystkim przeprowadza się sanitację - usunięcie dotkniętej tkanki, po czym możliwa jest operacja rekonstrukcyjna, podczas której dotknięty obszar kończyny jest zamykany za pomocą przeszczepu skóry. [13]

W przypadku suchej zgorzeli uciekają się do chirurgii naczyniowej: przywracają przepływ krwi w dotkniętym obszarze, czyli przeprowadza się rewaskularyzację - poprzez stentowanie lub przeszczepianie części zdrowego naczynia. [14]

Kiedy postępująca zgorzel w cukrzycy osiąga późne stadium, podejmuje się decyzję o konieczności amputacji chorej części kończyny.

Zapobieganie

Aby uniknąć zgorzeli, konieczne jest kontrolowanie poziomu cukru we krwi poprzez odpowiednią dietę oraz odpowiednie  leczenie cukrzycy  i wszystkich jej powikłań, czytaj więcej:

• Leczenie owrzodzeń troficznych nóg w cukrzycy
• Leczenie stopy cukrzycowej

Według endokrynologów ważne jest, aby każdy chory na cukrzycę był świadomy charakteru choroby i jej możliwych następstw. [15]

W przypadku stopy cukrzycowej eksperci zalecają następujące środki zapobiegawcze: stopy powinny być czyste, a paznokcie regularnie przycinane; noś wygodne buty (które nigdzie nie pocierają ani nie uciskają), codziennie badaj stopy (w celu sprawdzenia, czy nie ma uszkodzeń lub przebarwień skóry).

Prognoza

Pacjenci z suchą zgorzelą (niezwiązaną z infekcją bakteryjną) mają duże szanse na pomyślny wynik.

Prognozy dotyczące mokrej i gazowej zgorzeli w cukrzycy nie są zbyt korzystne ze względu na zagrożenie sepsą. W przypadku zgorzeli stopy u chorych na cukrzycę śmiertelność wynosi 6-35%.