Sucha i mokra zgorzel palców stóp w cukrzycy

Jednym z poważnych problemów związanych z przewlekłą hiperglikemią (wysokim poziomem cukru we krwi) jest gangrena cukrzycowa, która występuje u pacjentów z tą chorobą metaboliczną z powodu słabego ukrwienia tkanek i pogorszenia ich trofizmu.

Epidemiologia

Według statystyk WHO średnia częstość występowania cukrzycy na świecie osiągnęła 6,3% (w Ameryce Północnej jest dwukrotnie wyższa) i nadal rośnie. [ 1 ], [ 2 ]

Co roku u 2-5% chorych na cukrzycę występują owrzodzenia troficzne i martwica tkanek, a ryzyko wystąpienia tych powikłań przewlekłej hiperglikemii szacuje się na 15-20%.

U około co trzeciego pacjenta rozwija się ostatecznie zespół stopy cukrzycowej, a skutkiem jego braku leczenia jest gangrena stopy cukrzycowej. W prawie 85% przypadków kończy się ona amputacją kończyny, a w 5,5% przypadków – śmiercią. [ 3 ]

Chirurdzy twierdzą, że obecnie 60-70% wszystkich amputacji kończyn dolnych wiąże się z cukrzycą.

Przyczyny zgorzel cukrzycowa

Eksperci zauważają następujące przyczyny leżące u podstaw obumierania tkanek – gangreny – u pacjentów chorych na cukrzycę:

• uszkodzenie naczyń - cukrzycowa angiopatia kończyn dolnych, czyli zaburzenie krążenia obwodowego z ograniczeniem przepływu krwi do dystalnych części kończyn i miejscowym niedokrwieniem tkanek. Wpływa to negatywnie na proces gojenia się ran, spowalniając naturalną regenerację uszkodzonych komórek, zmniejszając tempo reepitalizacji i przywracania integralności anatomicznej nawet przy najdrobniejszych ranach; [ 4 ]
• neuropatia cukrzycowa – uszkodzenie wrażliwych włókien nerwowych, w wyniku którego dochodzi do zaburzenia przewodzenia impulsów nerwowych i utraty wrażliwości i/lub czucia bólu. W ten sposób powstają przesłanki do niezauważalnych urazów (skaleczeń, otarć, zadrapań itp.) i rozwoju stanu zapalnego. [ 5 ]

Obecność przewlekłych uszkodzeń naczyń krwionośnych i włókien nerwowych powoduje gangrenę kończyn dolnych u chorych na cukrzycę, najczęściej jest to gangrena stopy lub palców (u stóp lub rąk).

Ponadto hiperglikemia negatywnie wpływa na lokalną odporność, zmniejszając odpowiedź komórek immunokompetentnych na zakażenia i ich funkcje ochronne. [ 6 ]

Czynniki ryzyka

Do bezwzględnych czynników ryzyka rozwoju gangreny u pacjentów chorych na cukrzycę zalicza się:

• uszkodzenia mechaniczne (uraz) skóry i tkanek miękkich;
• owrzodzenia troficzne w cukrzycy na nogach;
• towarzyszy jej zakażenie owrzodzenia skóry i tkanki podskórnej, zmiana struktur stawowych tkanki łącznej i tkanki kostnej stopy, nazywana jest stopą cukrzycową, gdy proces patologiczny osiągnie 4-5 stadium rozwoju.

Istnieją informacje, że leki Canagliflozin i Dapagliflozin, które obniżają poziom cukru we krwi (poprzez blokowanie związków białkowych transportujących glukozę do krwi), zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia gangreny okolicy anogenitalnej - gangreny Fourniera. Jej objawy mogą obejmować zmęczenie i gorączkę, a także obrzęk i zaczerwienienie skóry w okolicy narządów płciowych. Jak zauważają eksperci, ten rodzaj gangreny jest rzadki i może wystąpić u diabetyków z niedostatecznym spożyciem płynów i czynnościową niewydolnością nerek z powodu zakażenia dróg moczowych. [ 7 ]

Patogeneza

Gangrena to martwica tkanek spowodowana zaprzestaniem dopływu krwi, w wielu przypadkach z zakażeniem obszaru uszkodzonej integralności skóry przez bakterie wywołujące stan zapalny, w szczególności Staphylococcus aureus (gronkowiec złocisty), Streptococcus pyogenes (paciorkowce β-hemolizujące), Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa), Proteus mirabilis (Proteus) itp.

Patogenezę martwicy tkanek wywołanej tymi bakteriami omówiono szczegółowo w materiale – Gangrena.

Wyjaśniając mechanizm rozwoju gangreny w cukrzycy, lekarze podkreślają, że w tej chorobie endokrynologicznej - z jej specyficznymi zaburzeniami metabolicznymi - ekspresja cytokin prozapalnych jest zwiększona, ale główne fazy normalnego procesu gojenia są spowolnione. A to prowadzi do niegojących się owrzodzeń troficznych w cukrzycy, które często ulegają zakażeniu z powikłaniami w postaci ropni i gangreny.

Objawy zgorzel cukrzycowa

Jak rozpoczyna się gangrena w cukrzycy? Zależy to bezpośrednio od jej rodzaju, ponieważ gangrena może być sucha, mokra i beztlenowa (gazowa).

Najczęściej w cukrzycy palce u stóp są dotknięte suchą gangreną - bez udziału bakterii, wywołaną niedokrwieniem tkanek i rozwijającą się w postaci ich martwicy skrzepowej. Jej pierwszymi objawami są drętwienie, mrowienie i obniżenie miejscowej temperatury skóry (zaatakowany obszar kończyny staje się zimny i blady z powodu odpływu krwi). Następnie pojawia się silny ból w głębi zaatakowanego obszaru, który przekształca się w brunatno-zielony wrzód z szybko czerniejącą skórą wzdłuż brzegu. [ 8 ], [ 9 ]

Objawy mokrej gangreny nóg związanej z zakażeniem bakteryjnym w cukrzycy wykazują w zasadzie wszystkie charakterystyczne objawy rozwijającej się w tkankach martwicy rozpływnej (topniejącej) - z obrzękiem i zaczerwienieniem skóry, krwawieniem i bólem (z następczą utratą czucia), a także szybkim rozluźnieniem tkanek, które przybierają bardzo nietypowy kolor (od szarozielonego do fioletowoczerwonego) z cuchnącym zapachem. Temperatura ciała wzrasta. W jednym ze stadiów martwicy tkanek na powierzchni tworzy się strup, pod którym może gromadzić się ropa, a gdy strup pęka, wylewa się. [ 10 ]

Gdy tkanki są dotknięte infekcją beztlenową, głównie Clostridium (Clostridium septicum, Clostridium perfringens itp.), w cukrzycy rozwija się gangrena gazowa, a na początkowym etapie pacjent zaczyna odczuwać ciężkość, obrzęk i rozrywający ból w dotkniętej kończynie. Wszystkie szczegóły dotyczące jej cech i objawów znajdują się w publikacji - Gangrena gazowa.

Jak powstaje gangrena kończyn dolnych i jak się ją leczy w cukrzycy, zobacz publikację – Gangrena nogi.

Komplikacje i konsekwencje

Do powikłań gangreny suchej zalicza się zakażenie i przekształcenie się w gangrenę mokrą, a także samoistną amputację dotkniętej chorobą części kończyny (z powodu odrzucenia martwej tkanki).

Najpoważniejszymi skutkami gangreny mokrej i gazowej są ogólne zatrucie organizmu i sepsa.

Diagnostyka zgorzel cukrzycowa

Diagnozę stawia się na podstawie badania zmiany i historii choroby pacjenta.

Należy wykonać następujące badania: ogólne i biochemiczne badania krwi, poziom glukozy we krwi, posiew bakteriologiczny wydzieliny ropnej, test wrażliwości na antybiotyki.

Do oceny żywotności tkanek i możliwości odtworzenia naczyń kończyn stosuje się diagnostykę instrumentalną: zdjęcia rentgenowskie i ultrasonograficzne tkanek miękkich okolicy zajętej chorobą, ultrasonograficzne badanie naczyń metodą dupleksową, dopplerografię ultrasonograficzną i sfigmomanometrię, scyntygrafię radioizotopową. [ 11 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa gangreny cukrzycowej obejmuje ropień, stan zapalny w zakrzepicy żył lub zatorach tętnic kończyn dolnych, ropne zapalenie skóry, a także martwicę w róży lub zmianach paciorkowcowych tkanki mięśniowej.

Leczenie zgorzel cukrzycowa

Leczenie gangreny cukrzycowej można przeprowadzić, jeśli zostanie wykryta we wczesnym stadium. Głównymi lekami stosowanymi w przypadku gangreny są antybiotyki o szerokim spektrum działania, czyli takie, które są w stanie oddziaływać na większość bakterii mogących powodować zapalenie tkanek z następczą martwicą. Amoksyklaw, ampililina + klindamycyna, karbenicylina, amikacyna, cefalosporyny ( cefazolina, ceftriakson itp.), metronidazol lub wankomycyna są stosowane w formie zastrzyków. [ 12 ]

Do leczenia zmienionego chorobowo obszaru i opatrunków należy stosować roztwór Dioxidine, maść z antybiotykiem (Baneocin, Levosin, Levomekol ).

Jeżeli gangrena ma charakter gazowy i towarzyszy jej zatrucie, podaje się domięśniowo surowicę przeciwgangrenową.

Leczenie fizjoterapeutyczne możliwe jest z wykorzystaniem metody hiperbarii tlenowej, która – poprawiając dopływ tlenu do uszkodzonych komórek – stymuluje gojenie i regenerację tkanek.

Eksperci uważają leczenie ziołami za nieskuteczne w przypadkach gangreny i tylko w najłagodniejszych formach jest ono dopuszczalne jako środek pomocniczy, np. w formie przemywania i nawadniania uszkodzonych miejsc wywarami z dziurawca, nagietka, arniki, babki lancetowatej, rumianku, tymianku lub rozmarynu.

W większości przypadków konieczne jest leczenie chirurgiczne. Najpierw przeprowadza się sanitację – usunięcie chorej tkanki, po czym możliwa jest operacja rekonstrukcyjna, podczas której chory obszar kończyny zostaje zamknięty za pomocą przeszczepu płata skórnego. [ 13 ]

W przypadku gangreny suchej stosuje się chirurgię naczyniową: przywraca się przepływ krwi w obrębie chorego obszaru, czyli wykonuje się rewaskularyzację – zakłada się stent lub przeszczepia fragment zdrowego naczynia. [ 14 ]

Kiedy postępująca gangrena w cukrzycy osiągnie późne stadium, podejmuje się decyzję o konieczności amputacji dotkniętej chorobą części kończyny.

Zapobieganie

Aby uniknąć gangreny, konieczne jest kontrolowanie poziomu cukru we krwi poprzez odpowiednią dietę i odpowiednie leczenie cukrzycy i wszystkich jej powikłań, dowiedz się więcej:

• Leczenie owrzodzeń troficznych nóg w cukrzycy
• Leczenie stopy cukrzycowej

Według endokrynologów ważne jest, aby każdy pacjent chory na cukrzycę był świadomy natury tej choroby i jej możliwych konsekwencji. [ 15 ]

W przypadku stopy cukrzycowej eksperci zalecają następujące środki zapobiegawcze: dbanie o czystość stóp i regularne przycinanie paznokci; noszenie wygodnych butów (które nie ocierają i nie uciskają nigdzie), codzienne oglądanie stóp (w celu sprawdzenia, czy nie występują uszkodzenia lub zmiany koloru skóry).

Prognoza

U pacjentów z suchą gangreną (niezwiązaną z zakażeniem bakteryjnym) szanse na pomyślny wynik leczenia są dość duże.

A rokowanie w przypadku gangreny mokrej i gazowej w cukrzycy nie jest zbyt korzystne ze względu na ryzyko sepsy. Śmiertelność u pacjentów z cukrzycą i gangreną stóp waha się od 6 do 35%.