Owrzodzenia troficzne w cukrzycy

Znaczenie terapii zmian stóp wymagało identyfikacji zespołu stopy cukrzycowej. Owrzodzenia troficzne w cukrzycy są stanem patologicznym stóp w tej patologii układu endokrynnego, który występuje na tle uszkodzeń nerwów obwodowych, naczyń krwionośnych, skóry i tkanek miękkich, kości i stawów i objawia się ostrymi i przewlekłymi ubytkami owrzodzeń, zmianami kostno-stawowymi, procesami ropno-martwiczymi i zgorzelinowo-niedokrwiennymi.

Główne elementy kompleksowego leczenia owrzodzeń troficznych w cukrzycy:

• kompensacja choroby poprzez stabilizację poziomu cukru we krwi poprzez przepisywanie insuliny i innych leków przeciwcukrzycowych;
• unieruchomienie lub odciążenie chorej kończyny;
• miejscowa terapia zmian wrzodziejąco-martwiczych z zastosowaniem nowoczesnych opatrunków;
• systemowa, celowana antybiotykoterapia;
• ulga w krytycznym niedokrwieniu
• leczenie chirurgiczne obejmujące, w zależności od sytuacji, rewaskularyzację kończyny, nekrektomię w okolicy ubytku owrzodzenia oraz przeszczep skóry.

Leczenie owrzodzeń troficznych w cukrzycy jest najważniejszym środkiem zapobiegającym rozwojowi poważnych powikłań prowadzących do utraty kończyny. Według różnych autorów, do całkowitego wyleczenia ubytku owrzodzenia konieczne jest 6 do 14 tygodni leczenia ambulatoryjnego. Wyleczenie skomplikowanych ubytków owrzodzenia (zapalenie kości i szpiku, ropowica itp.) wymaga dłuższego okresu czasu, a sama terapia stacjonarna trwa 30-40 dni lub dłużej.

Aby przeprowadzić odpowiednią terapię, należy ocenić wszystkie czynniki wpływające na gojenie się ubytków owrzodzeń, jakimi są owrzodzenia troficzne w cukrzycy:

• neuropatie (oznaczanie wrażliwości na drgania za pomocą kamertonu, ból, wrażliwość na dotyk i temperaturę, odruchy ścięgniste, elektromiografia);
• stan naczyniowy (tętnienie tętnic, USG Doppler tętnic i angioskanowanie dupleksowe, przy planowaniu operacji rekonstrukcyjnych - angiografia, w tym angiografia rezonansu magnetycznego);
• zaburzenia mikrokrążenia (przezskórne napięcie tlenu, laserowy przepływomierz Dopplera, termografia itp.);
• objętość i głębokość uszkodzenia tkanek (ocena wizualna i rewizja rany, fotometria, USG tkanek miękkich, radiografia, TK, MRI);
• czynnik zakaźny (jakościowe i ilościowe oznaczanie wszystkich typów mikroflory z oceną wrażliwości na antybiotyki).

Deformacje stóp i zaburzenia biomechaniczne prowadzą do nieprawidłowego rozłożenia nacisku na powierzchnię podeszwową stopy, w związku z czym odciążenie stopy jest podstawą zarówno profilaktyki, jak i leczenia wrzodów cukrzycowych. Wrzody troficzne w cukrzycy nie mogą się wyleczyć, dopóki nie zostanie wyeliminowane obciążenie mechaniczne stopy. Uzyskuje się to poprzez stosowanie wkładek ortopedycznych i obuwia, ortez stóp, które są dobierane indywidualnie dla każdego pacjenta w wyspecjalizowanych ośrodkach ortopedycznych. W cięższych przypadkach, a także podczas leczenia pacjenta w warunkach szpitalnych, stosuje się leżenie w łóżku, kule i wózki inwalidzkie.

Nieskomplikowane owrzodzenia troficzne podeszwowe w cukrzycy dobrze się leczy zdejmowanymi butami wykonanymi z lekkich materiałów syntetycznych (całkowity kontakt gipsu). Materiały te (Scotchcast-3M i Cellocast-Lohmann) są nie tylko bardzo wytrzymałe, ale także lekkie, co pozwala zachować ruchomość pacjenta. Mechanizm odciążający podczas stosowania tego bandaża polega na redystrybucji obciążenia w kierunku pięty, co powoduje zmniejszenie nacisku na przednią część stopy, na której znajduje się ubytek owrzodzenia. Podczas formowania bandaża w projekcji owrzodzenia troficznego podeszwowego w cukrzycy wykonuje się okienko, aby uniknąć podparcia na obszarze ubytku owrzodzenia. Bandaż jest zdejmowany, co pozwala na jego stosowanie wyłącznie podczas chodzenia i ułatwia pielęgnację. Stosowanie bandaża jest przeciwwskazane w przypadku niedokrwienia kończyny, obrzęku kończyny i zmian zapalnych.

Leczenie owrzodzeń troficznych w cukrzycy przebiega różnie. Terapia ta zależy od stanu, stadium procesu gojenia się rany. Terapia miejscowa i sama pielęgnacja mogą kompensować długotrwałe uszkodzenia, neuropatię i niedokrwienie, ale odpowiedni dobór strategii terapii miejscowej pozwala przyspieszyć procesy naprawcze. Owrzodzeń troficznych w cukrzycy nie można leczyć agresywnymi środkami antyseptycznymi (nadtlenkiem wodoru, nadmanganianem potasu itp.), które dodatkowo uszkadzają tkanki z powodu neuropatii i niedokrwienia. Powierzchnię owrzodzenia należy traktować strumieniem izotonicznego roztworu chlorku sodu. Do leczenia zmian wrzodziejących starają się stosować opatrunki interaktywne, które nie zawierają składników cytotoksycznych. Należą do nich preparaty z grupy hydrożeli i hydrokoloidów, alginiany, biodegradowalne opatrunki na rany na bazie kolagenu, siatkowe opatrunki atraumatyczne na rany i inne środki, które są przepisywane w zależności od stadium procesu gojenia się rany i charakterystyki jego przebiegu, zgodnie ze wskazaniami i przeciwwskazaniami do stosowania konkretnego opatrunku.

W przypadku wyraźnej hiperkeratozy w obwodzie owrzodzenia troficznego w cukrzycy i przy tworzeniu się tkanki martwiczej powszechnie przyjętą metodą jest mechaniczne usuwanie obszarów hiperkeratozy i martwicy tkanek za pomocą skalpela. Pomimo faktu, że nie przeprowadzono wysokiej jakości badań porównawczych skuteczności wycięcia uszkodzonej tkanki skalpelem i autolitycznego lub chemicznego oczyszczania, eksperci zgadzają się, że najlepszą metodą jest metoda chirurgiczna. W przypadku powikłanych owrzodzeń troficznych w cukrzycy (ropowica, zapalenie ścięgien, zapalenie kości i szpiku itp.) wskazane jest leczenie chirurgiczne ogniska ropno-martwiczego z szerokim otwarciem całego procesu patologicznego i usunięciem martwej tkanki. Niepowikłanych owrzodzeń troficznych w cukrzycy, występujących przy ciężkim niedokrwieniu kończyny, nie leczy się nekrektomią, ponieważ każda aktywna interwencja w tej sytuacji może doprowadzić do rozszerzenia się ubytku owrzodzenia, aktywacji zakażenia i rozwoju gangreny części stopy.

Owrzodzenia troficzne w cukrzycy powikłane zakażeniem stanowią stan zagrażający życiu, ponieważ w zaawansowanych przypadkach lub przy nieodpowiednim leczeniu prowadzą do wysokiej amputacji kończyny w 25-50% przypadków. Kwestią kontrowersyjną jest, czy pacjenci są bardziej podatni na rozwój zmian zakaźnych niż pacjenci bez choroby podstawowej. Nie ulega jednak wątpliwości, że konsekwencje zakażenia w zespole stopy cukrzycowej są poważniejsze, co najprawdopodobniej wynika z wyjątkowości i złożoności budowy anatomicznej stopy, a także osobliwości odpowiedzi zapalnej spowodowanej zaburzeniami metabolicznymi, neuropatią i niedokrwieniem. Czynnikami wywołującymi powierzchowne zakażenie owrzodzeń troficznych w cukrzycy, klinicznie reprezentowane przez zapalenie tkanki łącznej, w typowych przypadkach są gram-dodatnie tlenowe i beztlenowe ziarniaki. Owrzodzenia troficzne w cukrzycy, powikłane rozwojem głębokiego zakażenia stopy z udziałem ścięgien, mięśni, stawów i kości w procesie ropno-martwiczym, a także w przypadku niedokrwienia tkanek, zakażenie ma charakter polimikrobowy i zwykle składa się ze skojarzeń ziarniaków Gram-dodatnich, pałeczek Gram-ujemnych i beztlenowców. Terapia przeciwbakteryjna w tych sytuacjach została potwierdzona jako skuteczna w licznych badaniach randomizowanych z poziomem zaleceń „A”. W przypadku zapalenia tkanki łącznej cyprofloksacyna lub ofloksacyna z klindamycyną lub metronidazolem, lewofloksacyna lub moksyfloksacyna w monoterapii, penicyliny chronione (amoksyklaw itp.) są przepisywane jako empiryczna terapia przeciwbakteryjna. Oprócz powyższych schematów, w przypadku głębokich zakażeń stopy stosuje się połączenia cefalosporyn III-IV generacji z metronidazolem, sulperazonem i karbapenemami.

Objawy krytycznego niedokrwienia są łagodzone przez różne interwencje pomostowania aortalno-wieńcowego, metody wewnątrznaczyniowe (podskórna angioplastyka transluminalna, stentowanie tętnic itp.) lub kombinację obu technik. Rewaskularyzacja kończyny jest technicznie możliwa u większości pacjentów z niedokrwienną postacią zespołu stopy cukrzycowej. Po wyeliminowaniu niedokrwienia kończyny i przywróceniu prawidłowego mikrokrążenia, przebieg procesu gojenia się rany w obszarze ubytku owrzodzenia jest taki sam u pacjentów z niedokrwienną, mieszaną i neuropatyczną postacią zespołu stopy cukrzycowej i ma korzystne rokowanie. Jeśli nie jest możliwe przywrócenie przepływu krwi poprzez rewaskularyzację kończyny, wówczas owrzodzenia troficzne w cukrzycy wiążą się z wysokim ryzykiem utraty kończyny.

Po rekonstrukcji tętnic kończyn dolnych konieczne jest zaprzestanie palenia, kontrola nadciśnienia i dyslipidemii oraz przepisanie kwasu acetylosalicylowego i dezagregantów płytek krwi. Wiele badań kontrolowanych placebo wykazało, że leczenie farmakologiczne, w tym podawanie leków prostaglandyny E: (alprostadylu), ma pozytywny wpływ na przepływ krwi obwodowej u pacjentów z krytycznym niedokrwieniem kończyn, ale obecnie nie ma przekonujących danych na temat skuteczności takiej terapii w przypadku wprowadzania niektórych leków lub schematów leczenia do codziennej praktyki.

Podobna sytuacja ma miejsce również w leczeniu neuropatii cukrzycowej. Spośród stosowanych leków stosuje się preparaty kwasu tioktowego (thioctacid), multiwitaminy (milgamma itp.), actovegin. Skuteczność tych leków w leczeniu takiej patologii, jak owrzodzenia troficzne w cukrzycy, nie została zbadana z punktu widzenia medycyny opartej na dowodach. Jednak randomizowane badania nad eliminacją objawów i przejawów neuropatii za pomocą preparatów kwasu tioktowego wykazały ich stosunkowo niską skuteczność zarówno samą w sobie, jak i w porównaniu z placebo.

W II etapie procesu gojenia się rany leczenie chirurgiczne zespołu stopy cukrzycowej powinno być zakończone operacjami rekonstrukcyjnymi i naprawczymi z wykorzystaniem różnych technik chirurgii plastycznej w celu zachowania funkcji podporowej stopy i wcześniejszej rehabilitacji pacjentów. Do leczenia operacyjnego ubytków owrzodzeń podeszwowych, obszaru końcowego kikuta stopy i obszaru pięty stosuje się różne metody przeszczepu skóry pełnej warstwy. Najczęściej stosowaną techniką jest rotacyjny przeszczep płata skórno-powięziowego, w niektórych przypadkach stosuje się dwupłatowy płata skórno-powięziowego według Zimani-Osborne'a, a także przeszczep z przesuwnymi płatami VY stopy według Dieffenbacha. Gdy patologie podeszwowe są połączone z zapaleniem kości i szpiku kostnego głowy kości śródstopia lub chorobą zwyrodnieniową stawu śródstopno-paliczkowego, stosuje się przeszczep z grzbietowym płatkiem skóry przemieszczonego palca. Do zamknięcia dużych ubytków owrzodzeń podeszwowych można zastosować rotacyjny płat skórno-powięziowy pobrany z niepodpierającej powierzchni stopy. Następnie ranę pobraną od dawcy zamyka się za pomocą rozciętego płata skórnego.

Nie przeprowadzono dotychczas dużych, wieloośrodkowych badań z randomizacją potwierdzających skuteczność metod plastycznych w zamykaniu owrzodzeń troficznych u chorych na cukrzycę w porównaniu z metodami leczenia zachowawczego, jednak eksperci zgadzają się, że leczenie chirurgiczne jest szybszym i bardziej opłacalnym sposobem wyeliminowania tych chorób.

Według niektórych badań, rokowanie w leczeniu takiej patologii, jak owrzodzenia troficzne w cukrzycy, nie zależy od czasu trwania choroby, ale wiek podeszły i starczy pacjenta ma istotny wpływ na wynik leczenia i wiąże się z dużym ryzykiem amputacji kończyny.