Gangrene nogi

Choroba lub wrzód, który koroduje ciało z powodu gnicia (rozkład i śmierć) tkanek, Grecy nazywali gangrainą. Zatem gangrena nogi jest zniszczeniem i śmiercią jej tkanek, spowodowaną ustaniem dopływu krwi i / lub infekcją bakteryjną. To niebezpieczna choroba, która może prowadzić do amputacji lub śmierci.

Epidemiologia

Jak pokazują statystyki kliniczne, około połowa przypadków mokrej zgorzeli jest wynikiem ciężkich obrażeń kończyn, a 40% jest związanych z interwencjami chirurgicznymi. [1]

W 59–70% przypadków martwica tkanek miękkich jest spowodowana zakażeniem wielobakteryjnym. [2]

U połowy pacjentów z gazową gangreną nóg rozpoczyna się sepsa (śmiertelność wynosi 27–43%), aw prawie 80% przypadków pacjenci mieli historię cukrzycy. [3]

Według Międzynarodowej Federacji Cukrzycy (IDF) częstość powikłań związanych z cukrzycą wzrasta wraz z wiekiem pacjentów, a rozwój zgorzeli, który obserwuje się u jednej trzeciej pacjentów, gwałtownie wzrasta po 65 latach (u mężczyzn 1,7 razy częściej niż u kobiet).

Na całym świecie do 45% wszystkich amputacji nóg wykonuje się u pacjentów z cukrzycą. [4]

Przyczyny zgorzel nogi

Zgorzel nóg może rozpocząć się od głębokich oparzeń, z otwartymi złamaniami kości, z uciskiem i zmiażdżonymi obrażeniami tkanek miękkich, rany po cięciu kłutym i postrzałowym - w przypadku zakażenia hemolitycznym gronkowcem, paciorkowcem, proteusem, clostridią. Przyczyną rozkładu tkanek może być  odmrożenie  nóg. [5]

Zgorzel często wpływa na dystalne wycielenie nóg, w szczególności palców stopy. Na przykład zgorzel dużego palca lub zgorzel małego palca może być wynikiem  panaritium  i jego najcięższej postaci - pandactylitis, a także guzkowatego zapalenia tętnic.

U przewlekłych alkoholików procesy komórek nerwowych stopniowo zanikają wraz z rozwojem  alkoholowej polineuropatii , w której stopy częściowo lub całkowicie tracą wrażliwość na ból i temperaturę. Dlatego występowanie martwicy w przypadku urazu lub odmrożenia stóp u osób z długotrwałym uzależnieniem od alkoholu otrzymało nieformalną nazwę - alkoholową zgorzel nóg.

Istotą każdej gangreny jest martwica, a jej rozwój wynika z głodu tlenu w komórkach (niedokrwienie) z powodu zaprzestania dopływu krwi. Ponieważ układ krwionośny zapewnia ukrwienie, w wielu przypadkach przyczyny zgorzel nóg są związane z  angiopatią kończyn .

W przypadku ciężkiej  miażdżycy tętnic, z  powodu odkładania się cholesterolu na wewnętrznych ścianach naczyń krwionośnych, krążenie krwi w tętnicach obwodowych, zwłaszcza tętnicach kończyn dolnych, pogarsza się - wraz z rozwojem  zatarcia chorób kończyn dolnych . Zwężenie światła naczynia poważnie ogranicza przepływ krwi i można go całkowicie zablokować, a następnie dochodzi do  owrzodzeń troficznych  tętnic i zaczyna się rozwijać miażdżycowa zgorzel nogi lub obu nóg. Według ICD-10 miażdżyca tętnic natywnych kończyn z gangreną jest kodowana I70.261-I70.263. [6]

Konsekwencją postępujących przez wiele lat  problemów z krążeniem krwi w nogach , w tym niedrożności tętnic lub  przewlekłej niewydolności żylnej , jest zgorzel nóg w starszym wieku, znana jako zgorzel starcza. [7]Ponadto po 60 latach gangrena nóg jest możliwa po udarze - jeśli pacjenci mają tę samą miażdżycę i wynikające z niej choroby naczyń obwodowych, a także powikłania istniejącej cukrzycy.

W młodszym wieku może rozpocząć się martwica tkanek i zgorzel nóg po paleniu, co w niektórych przypadkach prowadzi do zapalenia naczyń kończyn dolnych (tętnic i żył), tworzenia się skrzepów krwi i niedrożności -  zatarcia zapalenia zakrzepowo-naczyniowego . [8]

Okluzja zakrzepowa jest najczęstszą przyczyną ostrego niedokrwienia kończyn prowadzącego do rozwoju zgorzeli. Większość zakrzepów gromadzi się w pobliżu blaszek miażdżycowych, a po chirurgicznej rewaskularyzacji naczyń skrzepy krwi mogą tworzyć się w protezach naczyniowych z powodu koagulopatii.

Podsumowując konsekwencje patologii żył, flebolodzy zauważają wysokie potencjalne zagrożenie dla życia  zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych  (biodrowych i udowych) i ich zakrzepowo-zatorowej, z powodu której może rozwinąć się gangrena żylna krążenia obu nóg. [9],  [10], [11]

Obecność gęstego obrzęku kończyn dolnych z zakrzepicą żył głębokich, która blokuje krążenie oboczne i odpływ żylny, eksperci twierdzą pozytywną odpowiedź na pytanie: czy obrzęk nóg może prowadzić do gangreny? Ponadto tak zwany przedział cydru , który występuje z obrzękiem obwodowym tkanek miękkich kończyn dolnych, może prowadzić do martwicy tkanek .

W strefie szczególnie wysokiego ryzyka - pacjenci z cukrzycą, ponieważ gangrena nóg z cukrzycą rozwija się w wyniku  cukrzycowej angiopatii , a z reguły jest to  zgorzel stopy . [12]

Czynniki ryzyka

Określając czynniki ryzyka rozwoju zgorzel nóg, eksperci odnotowują ich urazy o różnej etiologii, cukrzycę, zmiany patologiczne w tętnicach i żyłach kończyn dolnych, a także palenie i osłabioną odporność.

Ponadto istnieje wiele stanów patologicznych i chorób, które mogą prowadzić do rozwoju zgorzeli (suchej) z powodu uszkodzenia naczyń krwionośnych. Dotyczy to ogólnoustrojowego zapalenia naczyń (w szczególności martwiczej postaci plamicy reumatycznej), ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (ziarniniakowatość Wegenera), tocznia rumieniowatego układowego, reaktywnego zapalenia stawów, zespołu antyfosfolipidowego (z tendencją do tworzenia zakrzepów krwi i groźbą niedrożności naczyń) itp.

Patogeneza

Zauważono już, że istotą zgorzeli jest  martwica , a patogeneza rozkładu tkanki zgorzeliny ma te same cechy histomorfologiczne.

W szczególności martwica niedokrwienna z suchą gangreną - przy braku infekcji bakteryjnej - na poziomie komórkowym ma wszystkie parametry krzepnięcia. Dzięki temu tkanki są odwodnione, a obszar martwicy jest suchy i zimny z powodu parowania wilgoci i zatrzymania krążenia krwi. Brązowy lub zielono-czarny kolor dotkniętego obszaru wskazuje na śmierć czerwonych krwinek wraz z uwalnianiem i transformacją biochemiczną hemoglobiny. Zgorzel typu suchego rozprzestrzenia się powoli w tkankach - do granicy, w której występuje krążenie krwi, a tkanka martwicza jest lizowana (rozpuszczana) przez makrofagi i neutrofile w dotkniętym obszarze.

Rozwój mokrej gangreny nogi jest związany z infekcją drobnoustrojową i histologicznie objawia się jako martwica kolizji. Bakterie infekujące tkanki powodują ich obrzęk (obrzęk) i rozkład, który postępuje gwałtownie z powodu ucisku naczyń przez spuchnięte tkanki i ustania crosca. Stagnacja krwi w dotkniętym obszarze sprzyja szybkiemu rozwojowi bakterii, a ropa i luźny brudny biały strup powstały w wyniku reakcji zapalnej sprawiają, że martwica jest mokra. [13]

W przypadku gangreny gazowej mechanizm martwicy tkanek związany jest z ich infekcją szczepami bakterii Clostridium spp., Dlatego gangrena nazywana jest myonecrosis Clostridium. Toksyny alfa Clostridia rozkładają białka błon komórkowych tkanki mięśniowej, rozszczepiając wiązania peptydowe aminokwasów, powodując agregację płytek krwi, zakrzepicę i uwalnianie histaminy. Toksyny Theta bezpośrednio uszkadzają naczynia krwionośne i niszczą białe krwinki, co prowadzi do reakcji zapalnej. Gazy uwalniane przez bakterie ułatwiają ich rozprzestrzenianie się do pobliskich zdrowych tkanek, a gromadzenie się tych gazów w tkance mięśniowej prowadzi do przyspieszonej martwicy tkanek. Przeczytaj także -  Zakażenie beztlenowe . [14]

Podsumowując krótki opis patogenezy, należy odpowiedzieć na pytanie: czy gangrena stóp jest zaraźliwa dla innych? Jak zauważają specjaliści od chorób zakaźnych, w przypadku zgorzeli gazowej patogeny mogą rozprzestrzeniać się przez kontakt - z obszaru kończyny dotkniętej martwicą. Dlatego w zakładach leczonych oddziały z takimi pacjentami podlegają specjalnej kontroli sanitarnej.

Ale w przypadku zakażenia bakteriami Clostridium spp. Wraz z rozwojem gangreny mikroorganizmy muszą dostać się do tkanek z niedokrwieniem (słabo nasyconym tlenem), ponieważ clostridia mogą jedynie przejść z oddychania tlenowego na enzymatyczną metodę wytwarzania ATP. Zjadliwość bakterii Clostridian zależy od produkcji tych enzymów, które są toksyczne dla tkanek.

Objawy zgorzel nogi

Jak zaczyna się gangrena nogi? Jego pierwsze objawy różnią się w zależności od konkretnego rozwoju procesu patologicznego - takiego jak martwica tkanek - i stadium zgorzeli nóg.

Sucha zgorzel nóg często zaczyna się od bólu, który zastępuje miejscowe drętwienie, blanszowanie i obniżanie temperatury skóry. Następnie zmienia się kolor dotkniętego obszaru kończyny: z jasnego na czerwonawy lub niebieskawy, a następnie na zielonkawo-brązowy i czarny. Z czasem cały ten obszar (w tym tkanka podskórna i część leżących pod nią tkanek) jest ściskany z utworzeniem wyraźnej granicy między obszarami dotkniętymi i zdrowymi; strefa martwicy ma postać zmumifikowanego mięsa. Ostatnim etapem suchej gangreny jest odrzucenie martwej tkanki. [15]

W przypadku stopy cukrzycowej pierwszym objawem są często bolesne wrzody przypominające krater z gangreną nóg - z czarną obwódką martwej skóry. W obecności  owrzodzeń troficznych z cukrzycą na nogach  zaczyna się w nich martwica. [16]

Początkowej fazie mokrej gangreny nóg zwykle towarzyszy obrzęk i przekrwienie dotkniętego obszaru. Zauważono również silny ból zgorzel nóg związany z infekcją drobnoustrojową. Najpierw na nodze tworzą się krwawiące wrzody lub pęcherze, ale bardzo szybko pojawiają się wyraźne oznaki rozkładu w tkankach miękkich: złuszczanie (złuszczanie), surowiczo-ropne wydzieliny o gnijącym zapachu - z powodu uwalniania pentano-1,5-diaminy (kadaweryny) i 1, 4-diaminobutan (putrescyna) podczas rozkładu białek tkankowych. Pozbawiona tlenu i składników odżywczych tkanka staje się wilgotna i czernieje. Temperatura z gangreną nóg wzrasta (˂ + 38 ° C), więc pacjent z mokrą gangreną stale gorączkuje. [17]

Pierwsze objawy zgorzel gazowej nóg objawiają się uczuciem ciężkości, intensywnym obrzękiem i bólem w dotkniętym obszarze. Skóra najpierw staje się blada, a następnie nabiera brązowego lub fioletowego koloru, a następnie tworzy się pęcherze (pęcherze) zawierające surowicze lub krwotoczne wydzieliny o ostrym zapachu.

W następnym etapie obrzęk rozprzestrzenia się, a objętość dotkniętej nogi znacznie wzrasta. Gazowanie zainfekowanych tkanek przez bakterie Clostridium spp. Prowadzi do powstawania krost podskórnych, a podczas dotykania skóry występuje charakterystyczny trzask (trzeszczka).

W końcowych stadiach infekcje Clostridium powodują hemolizę i niewydolność nerek. Rezultatem może być wstrząs septyczny ze śmiertelnymi konsekwencjami.

Formularze

Istnieją trzy główne rodzaje lub rodzaje gangreny: sucha, mokra i gazowa (która jest uważana za podtyp mokrej gangreny).

Sucha zgorzel nóg jest wynikiem niedrożności naczyń krwionośnych, co powoli prowadzi do zaniku tkanek, a następnie jej śmierci - stopniowe suszenie bez oznak stanu zapalnego. Ten rodzaj gangreny nazywa się aseptyczną, martwica zaczyna się w dystalnej części kończyny i może występować u osób cierpiących na miażdżycę, cukrzycę, a także u palaczy. W wyniku infekcji u pacjentów z niedoborem odporności i cukrzycą sucha zgorzel może przekształcić się w mokrą zgorzel. [18]

Mokry typ martwicy tkanek kończyny dolnej w codziennym życiu ma nazwę - gangrena mokrej stopy. Rozwój mokrej zgorzeli wiąże się z różnymi szczepami bakteryjnymi, w tym Streptococcus pyogenes (grupa β-hemolityczna Streptococcus A), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, które infekują każdą tkankę z naruszeniem integralności skóry. [19]

Zgorzel taka może wystąpić po urazie lub w wyniku jakiegokolwiek innego czynnika, który nagle powoduje miejscowe ustanie dopływu krwi do palców, stóp lub wyżej położonych obszarów nogi. W cukrzycy ten rodzaj zgorzeli również nie jest rzadki, ponieważ cukrzycy mają zwiększoną podatność na infekcje z powodu złego gojenia.

Najcięższą postacią zgorzeli jest zgorzel anaerobowa lub zgorzel gazowa,  [20]zwykle spowodowana przez bakterie fakultatywnie beztlenowe tworzące zarodniki z rodzaju Clostridium (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), które wytwarzają różnorodne egzotoksyny (enzymy i mikroorganizmy). [21]Ten rodzaj zgorzel najczęściej obserwuje się po początkowym zamknięciu ran, zwłaszcza otwartych obrażeń w wyniku zmiażdżenia, a także zanieczyszczonego podłoża. Śmiertelny stan może się nagle rozwinąć i szybko postępować. Zobacz szczegóły -  Gas Gangrene

Jatrogenna zgorzel związana z niewłaściwym stosowaniem leków wazoaktywnych, takich jak alkaloidy, adrenalina i sporysz. [22]

Komplikacje i konsekwencje

Sucha zgorzel - jeśli nie została zainfekowana i nie przekształciła się w mokrą - z reguły nie jest skomplikowana zatruciem krwią i nie powoduje śmiertelnych konsekwencji. Miejscowa martwica tkanek może jednak zakończyć się spontaniczną amputacją - odrzuceniem tkanek kończyn w dotkniętym obszarze z tworzeniem się blizn wymagających operacji rekonstrukcyjnej.

Około 15% pacjentów cierpi na bakteriemię, którą zwykle komplikuje szybkie niszczenie czerwonych krwinek z gwałtownym spadkiem hematokrytu. Typowe powikłania obejmują żółtaczkę, niedociśnienie tętnicze i ostrą niewydolność nerek.

W ciężkich przypadkach, przy zatruciu ogólnoustrojowym, sepsa rozwija się wraz z gangreną nóg, która jest śmiertelna. [23]

Diagnostyka zgorzel nogi

Rozpoznanie zgorzeli opiera się na połączeniu badania fizykalnego, wywiadu medycznego i testów.

Wykonuje się badania krwi (ogólne, biochemiczne, pod kątem infekcji); przeprowadzana jest krew bakteriologiczna i płyn z dotkniętego obszaru - w celu zidentyfikowania bakterii powodujących infekcję (i ustalenia najskuteczniejszego środka przeciwbakteryjnego). [24], [25]

Diagnostyka instrumentalna obejmuje wizualizację naczyń krwionośnych za pomocą  angiografii ; podwójne USG i  USG żył kończyn dolnych , a także CT lub MRI, w celu oceny stopnia rozprzestrzeniania się gangreny.

Można wykonać ultrasonograficzną sfigmomanometrię dopplerowską (w celu określenia lokalnego ciśnienia perfuzji kapilarnej); Przepływomierz Dopplera (do określania wskaźnika mikrokrążenia); oksymetria tkanek (pozwalająca ustawić poziom nasycenia tkanek tlenem).

Jeśli gangrena gazowa jest diagnozą kliniczną, w innych przypadkach diagnozę różnicową można przeprowadzić w przypadku chorób, które wykazują pewne podobieństwo objawów. Dotyczy to różycy, ropnia, zgorzelinowego ropnego zapalenia skóry i ektymii (powstających w wyniku okołonaczyniowego naciekania skóry nóg przez bakterię tlenową Pseudomonas aeruginosa), paciorkowcowe martwicze zapalenie powięzi).

Chociaż gangrenę gazową należy odróżnić od choroby zwyrodnieniowej, związanej z pokonaniem beztlenowej bakterii Gram-ujemnej Aeromonas hydrophila z obrażeniami penetrujących nóg otrzymanymi w słodkiej wodzie. Dlatego dokładna diagnoza zgorzeli gazowej często wymaga chirurgicznego badania rany.

Leczenie zgorzel nogi

Taktyka leczenia zgorzel stóp zależy od rodzaju martwicy, jej stadium i skali. We wczesnych stadiach zgorzeli nogi można zwykle leczyć przez radykalne usunięcie martwiczej tkanki i dożylne podanie leków przeciwbakteryjnych.

Oznacza to, że konieczne jest leczenie chirurgiczne - nekrektomia, podczas której wycinane są wszystkie nieżywotne tkanki, a ponadto płyn jest usuwany ze strefy martwicy, obrzęk zmniejsza się, a martwica kolizji przekształca się w krzepnięcie. Tę procedurę można powtórzyć. [26]

Czy można leczyć gangrenę stóp bez operacji? W przypadku gangreny mokrej i gazowej nie można obejść się bez pilnego chirurgicznego oczyszczenia dotkniętego obszaru kończyny. Ale bez amputacji jest to możliwe, ale niestety nie we wszystkich przypadkach.

Amputację nogi za pomocą gangreny przeprowadza się w przypadkach martwicy niedokrwiennej o etiologii naczyniowej i dużej objętości rozłożonych tkanek mięśni kończyny (zarówno w obszarze, jak i na głębokości zmiany) z szerokim obszarem zakaźnego zapalenia. Konieczna jest natychmiastowa amputacja z szybko postępującą mokrą gangreną i ciężką, zagrażającą posocznicą zatruciem gangreną gazową - gdy istnieje realne zagrożenie dla życia. W tych samych przypadkach konieczna jest amputacja nogi gangreną u osób starszych. [27] Poziom amputacji zależy od linii demarkacyjnej. [28]

Bezzwłocznie antybiotyki podaje się dożylnie lub domięśniowo w przypadku gangreny stóp. Są to antybiotyki o szerokim spektrum działania, takie  jak: klindamycyna, metronidazol, cyprofloksacyna,  ceftriakson , ceftazydym, amoksyklaw, klarytromycyna, amikacyna, moksyfloksacyna.

Inne leki obejmują leki przeciwbólowe na gangrenę stóp (NLPZ i leki przeciwbólowe, w niektórych przypadkach opioidy) oraz płyny przeciwwstrząsowe. 

Jak radzić sobie z gangreną nóg? Do leczenia powierzchni strefy martwicy stosuje się środki antyseptyczne i przeciwdrobnoustrojowe: nadtlenek wodoru (roztwór)  Decasan , Powidon-jod,  Jodicerin , Betadine roztwór, Dioxidine, Dioxizole.

Najbardziej odpowiednie maści z gangreny stóp (na bazie rozpuszczalnej w wodzie) obejmują: maści Sulfargin lub kremy Dermazin i Argosulfan (ze srebrowym sulfatiazolem),  antybiotyk  Baneocin, maść Steptolaven.

Ze względu na tłustą bazę  maść Vishnevsky'ego  z gangreną nogi w nowoczesnych klinikach nie jest stosowana ani przed, ani po nekrotomii.

Wspomagające fizjoterapeutyczne leczenie gangreny nóg - w celu poprawy zaopatrzenia tkanek w tlen - odbywa się za pomocą  natlenienia hiperbarycznego . [29]Chociaż, zgodnie z przeglądem Cochrane Wounds Group (2015), tlenoterapia nie wpływa na szybkość wyleczenia gangreny gazowej. [30]

Jeśli martwica tkanek to koagulacja (sucha), wówczas masaż gangreną nóg (nie dotkniętych obszarów kończyn) pomoże poprawić dopływ krwi do nienaruszonych tkanek.

W procesach patologicznych, takich jak martwica tkanek, homeopatia jest niepraktyczna, ale istnieją środki na suchą zgorzel: Secale cornatum, Arsenic Album, na mokrą zgorzel: Anthracinum, Silicea i Lachesis; zgorzel po odmrożeniu - Agaricu, a także Carbo vegetabilis - zgorzel palców u stóp w przypadku zaburzeń krążenia.

Nie wiadomo, jak skuteczne może być alternatywne leczenie zgorzel stóp, ponieważ nie przeprowadzono badań klinicznych dotyczących alternatywnych metod. Niemniej jednak zaleca się codzienne leczenie mokrej zgorzeli alkoholowym roztworem propolisu jako środka wspomagającego.

W przypadku suchej gangreny zaleca się wytwarzanie okładów z kruszonego czosnku lub cebuli; nasmaruj dotkniętą powierzchnię miodem, olejem z rokitnika, sokiem z aloesu. A także przeprowadzaj leczenie ziołami: kąpiele stóp z bulionem kolczastego tatarnika, białego melilota, glistnika, pięciornika pionowego, arniki górskiej.

Terapię larwami Fenicy larw sericata (Lucilia) można zalecić w przypadkach trudnej do usunięcia zgorzeli i zapalenia kości i szpiku, gdy leczenie antybiotykami i chirurgiczne zakończyło się niepowodzeniem. [31], [32]

Zapobieganie

Zapobieganie rozwojowi zgorzel stóp jest środkiem mającym na celu zapobieganie urazom i patologiom naczyniowym, które powodują niedokrwienie tkanek kończyn dolnych (patrz punkty - Przyczyny i czynniki ryzyka). Wczesna diagnoza i leczenie mają kluczowe znaczenie dla zapewnienia prawidłowego krążenia.

Pacjenci z cukrzycą, zapaleniem naczyń lub pacjenci z obniżoną odpornością z jakimkolwiek uszkodzeniem nóg powinni być natychmiast leczeni, aby zapobiec infekcji. A palacze najlepiej porzucić ten nawyk. Wysokotłuszczowe, niezdrowe diety mogą zaostrzyć istniejącą miażdżycę i zwiększyć ryzyko zgorzeli.[33]

Prognoza

Z reguły osoby z suchą gangreną mają największe szanse na całkowite wyleczenie, ponieważ nie jest to związane z infekcją bakteryjną i rozprzestrzenia się wolniej niż inne rodzaje gangreny.

Perspektywy powrotu do zdrowia za pomocą mokrej zgorzeli trudno nazwać dobrą - z powodu zagrożenia sepsą.

W przypadkach krytycznego niedokrwienia kończyn (późny etap angiopatii) rokowanie jest negatywne: u 12%, z powodu rozwoju zgorzeli, amputacja nogi jest wykonywana w ciągu roku od ustalenia diagnozy; po pięciu latach śmierć zgorzeli nogi występuje u 35–50% pacjentów, a po dziesięciu latach - u 70%.

W przypadku gangreny związanej ze stopą cukrzycową liczba zgonów sięga 32%. Symetryczna zgorzel obwodowa ma współczynnik umieralności od 35% do 40% i równie wysoki wskaźnik zapadalności; literatura podaje wskaźnik amputacji ponad 70%. [34],  [35] Ile żyć reszta? Według niektórych raportów wskaźnik przeżycia na jeden rok wynosi 62,7%; dwuletnie przeżycie wynosi około 49%, a pięcioletnie nie przekracza 20%.